Tribunal: TJDFT
Processo: 0704047-35.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – STJ. ROL TAXATIVO. LEI 14.454/2022. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO OFF LABEL. EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. As normas dos artigos 6o, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes).
2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp no 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos. Em face desse novo entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento não previsto possa ser concedido judicialmente.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)"
5. Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco. Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes.
6. Do mesmo modo, o exame Pet-Scan é ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença. Ficou demonstrado que a utilização do referido exame era imprescindível para direcionar a continuidade do tratamento da doença do apelado, que estava em estado grave - tanto que veio a óbito - e com resposta insatisfatória ao tratamento oncológico.
7. Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022. Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde. O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS.
8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – STJ. ROL TAXATIVO. LEI 14.454/2022. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO OFF LABEL. EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. As normas dos artigos 6o, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes).
2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp no 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos. Em face desse novo entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento não previsto possa ser concedido judicialmente.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)"
5. Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco. Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes.
6. Do mesmo modo, o exame Pet-Scan é ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença. Ficou demonstrado que a utilização do referido exame era imprescindível para direcionar a continuidade do tratamento da doença do apelado, que estava em estado grave - tanto que veio a óbito - e com resposta insatisfatória ao tratamento oncológico.
7. Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022. Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde. O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS.
8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.