Tribunal: TJDFT
Processo: 0701285-75.2020.8.07.0014
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-10-25

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE CÂNCER. PLANO DE SAÚDE. REJULGAMENTO RESP 1.889.704/SP E 1.886.929/SP.

II - PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA.

III - PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE SINDROME MIELODISPLÁTICA (SMD). RELATÓRIOS SUBSCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DOCUMENTOS QUE JUSTIFICAM A NECESSIDADE DO FÁRMACO PRESCRITO. EFICÁCIA APONTADA. QUADRO CLÍNICO INDICATIVO DE SE TRATAR DA ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFETIVA. CUSTEIO NEGADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. EFETIVIDADE CONTESTADA PELA OPERADORA. ESFORÇO ARGUMENTATIVO INCAPAZ DE FORMAR CONVENCIMENTO QUANTO A SE TRATAR DE PRESCRIÇÃO INADEQUADA DE MEDICAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA E EFETIVIDADE MOTIVADAMENTE INDICADAS EM RELATÓRIO MÉDICO. RECUSA TAMBÉM AMPARADA NO ENTENDIMENTO DE QUE TAXATIVO O ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS DA ANS. ALEGAÇÃO MERAMENTE RETÓRICA. CONTRATO QUE DÁ COBERTURA A TRATAMENTO DE CÂNCER. OPERADORA E ADMINISTRADORA QUE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO DO SEGURO-SAÚDE TIVERAM CONHECIMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA/ADERENTE. INGRESSO ADMITIDO EM PLANO COLETIVO DE BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO DE SAÚDE QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS E CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ADESÃO.LIMITES DA CONTRATAÇÃO NÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT.

IV - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE DEVE SERVIR COMO BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA. FORNECIMENTO DE REMÉDIO. EXPRESSÃO ECONÔMICA AFERIDA PELO TEMPO MÍNIMO DE USO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

V - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Nos termos do artigo 1.040, II, do Código de Processo Civil, divergindo o acórdão recorrido de orientação firmada por Tribunal Superior, necessário será o reexame da causa pelo órgão julgador local.

2.Cabe ao magistradoaferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à resolução do mérito da causa, de acordo com a dicção do art. 370 do CPC.2.1Assim,não caracteriza cerceamento de defesa o indeferimento da postulada avaliação técnica pelo NATJUS, quando suficiente a prova reunida aos autos a certificar a imprescindibilidade da medicação pleiteada porque devidamente esclarecida a eficácia e efetividade do fármaco prescrito. 2.2Mácula por cerceamento de defesa não caracterizada, porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação da fase de instrução do feito. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada.

3.Arelação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).

4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

5. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”

6. Resolução Normativa 465/2021-ANS. Regramento que atualiza a Resolução Normativa 428/2017-ANS ampliando a lista de eventos e procedimento em saúde que desse normativo constava. Novo ato administrativo normativo que inclui o medicamento pleiteado pela autora/apelada com base em relatório médico com justificativa para a solicitação do medicamento, esclarecimentos quanto à conduta adotada e conclusão clara e objetiva.

7. Caso concreto em que desnecessária observância dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, porquanto o medicamento pleiteado pela parte autora/apelada está incluído no rol de medicamentos da ANS por força Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, tratando-se de medicamento com cobertura contratada. Ademais, é o caso de fornecimento de medicamento indicado em bula para tratamento de anemia sintomática em pacientes adultos com câncer em tratamento quimioterápico, enfermidade que acomete a autora/apelada, ou seja, há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

8. A condenação relativa à obrigação de fazer imposta a plano de saúde, por indevida negativa de cobertura, deve compor a base de cálculo da verba honorária sucumbencial. Considerando o grau de zelo profissional, anatureza, a complexidade da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço, autoriza-se a manutenção da condenação ao pagamento de honorários advocatícios no patamar máximo.

9. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada. Em rejulgamento recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE CÂNCER. PLANO DE SAÚDE. REJULGAMENTO RESP 1.889.704/SP E 1.886.929/SP.

II - PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA.

III - PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE SINDROME MIELODISPLÁTICA (SMD). RELATÓRIOS SUBSCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DOCUMENTOS QUE JUSTIFICAM A NECESSIDADE DO FÁRMACO PRESCRITO. EFICÁCIA APONTADA. QUADRO CLÍNICO INDICATIVO DE SE TRATAR DA ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFETIVA. CUSTEIO NEGADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. EFETIVIDADE CONTESTADA PELA OPERADORA. ESFORÇO ARGUMENTATIVO INCAPAZ DE FORMAR CONVENCIMENTO QUANTO A SE TRATAR DE PRESCRIÇÃO INADEQUADA DE MEDICAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA E EFETIVIDADE MOTIVADAMENTE INDICADAS EM RELATÓRIO MÉDICO. RECUSA TAMBÉM AMPARADA NO ENTENDIMENTO DE QUE TAXATIVO O ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS DA ANS. ALEGAÇÃO MERAMENTE RETÓRICA. CONTRATO QUE DÁ COBERTURA A TRATAMENTO DE CÂNCER. OPERADORA E ADMINISTRADORA QUE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO DO SEGURO-SAÚDE TIVERAM CONHECIMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA/ADERENTE. INGRESSO ADMITIDO EM PLANO COLETIVO DE BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO DE SAÚDE QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS E CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ADESÃO.LIMITES DA CONTRATAÇÃO NÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT.

IV - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE DEVE SERVIR COMO BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA. FORNECIMENTO DE REMÉDIO. EXPRESSÃO ECONÔMICA AFERIDA PELO TEMPO MÍNIMO DE USO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

V - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Nos termos do artigo 1.040, II, do Código de Processo Civil, divergindo o acórdão recorrido de orientação firmada por Tribunal Superior, necessário será o reexame da causa pelo órgão julgador local.

2.Cabe ao magistradoaferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à resolução do mérito da causa, de acordo com a dicção do art. 370 do CPC.2.1Assim,não caracteriza cerceamento de defesa o indeferimento da postulada avaliação técnica pelo NATJUS, quando suficiente a prova reunida aos autos a certificar a imprescindibilidade da medicação pleiteada porque devidamente esclarecida a eficácia e efetividade do fármaco prescrito. 2.2Mácula por cerceamento de defesa não caracterizada, porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação da fase de instrução do feito. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada.

3.Arelação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).

4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

5. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”

6. Resolução Normativa 465/2021-ANS. Regramento que atualiza a Resolução Normativa 428/2017-ANS ampliando a lista de eventos e procedimento em saúde que desse normativo constava. Novo ato administrativo normativo que inclui o medicamento pleiteado pela autora/apelada com base em relatório médico com justificativa para a solicitação do medicamento, esclarecimentos quanto à conduta adotada e conclusão clara e objetiva.

7. Caso concreto em que desnecessária observância dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, porquanto o medicamento pleiteado pela parte autora/apelada está incluído no rol de medicamentos da ANS por força Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, tratando-se de medicamento com cobertura contratada. Ademais, é o caso de fornecimento de medicamento indicado em bula para tratamento de anemia sintomática em pacientes adultos com câncer em tratamento quimioterápico, enfermidade que acomete a autora/apelada, ou seja, há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

8. A condenação relativa à obrigação de fazer imposta a plano de saúde, por indevida negativa de cobertura, deve compor a base de cálculo da verba honorária sucumbencial. Considerando o grau de zelo profissional, anatureza, a complexidade da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço, autoriza-se a manutenção da condenação ao pagamento de honorários advocatícios no patamar máximo.

9. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada. Em rejulgamento recurso conhecido e desprovido.