Tribunal: TJDFT
Processo: 0722632-72.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-02
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. LEI 9.656/98 E CDC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N. 465/2021 DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS. EXEMPLIFICATIVO. REFERÊNCIA BÁSICA. COMPETÊNCIA DA AGÊNCIA ADSTRITA AO DISPOSTO NO ART. 4o, INCISO III, DA LEI QUE A CRIA (N. 9.961/2000). ILEGALIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. DANO MORAL CONFIGURADO. PREQUESTIONAMENTO. MATÉRIA SUFICIENTEMENTE ANALISADA.
1. No que concerne à prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre a Lei n. 8.078/1990, vale pontuar que, embora o art. 35-G da citada Lei especial disponha ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, tem-se que o diploma consumerista é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula 608, do STJ.
2. Compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados, elaborando o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que é exemplificativo, e constituirá referência básica, para os fins prescritos na Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, nos termos da Lei n. 9.961/2000 (ART. 4o, Inc. III), que cria a ANS e dá outras providências.
3. Não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da própria natureza do contrato de assistência à saúde.
4. As operadoras de plano de saúde podem até limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico, como sendo o mais adequado à preservação da integridade física do paciente, cabendo ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado.
5. Portanto, é ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade de se submeter às sessões de equoterapia, dentre outras, prescritas pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado global de saúde.
6. A negativa de cobertura de tratamento necessário ao desenvolvimento neurológio, cognitivo, físico, emocional e social do paciente equivale a subtrair-lhe parte importante da terapêutica a ele prescrita por seus médicos, e viola o princípio da boa-fé (art. 51, IV, do CDC), frustrando a expectativa do consumidor, e colocando-o em desvantagem exagerada, já que resulta no esvaziamento da própria garantia inerente à avença, causando angústia, frustração e inquietação psíquica, que violam os seus direitos de personalidade e configuram o dano moral
7. Quanto ao prequestionamento explícito de normas constitucionais e infraconstitucionais suscitadas pelo réu/apelante, fica atendido nas razões de decidir desta decisão, na medida em que se dispensa a manifestação específica sobre cada artigo de lei invocado, cabendo ao julgador tão somente expor a sua compreensão acerca do tema e proceder à correspondente fundamentação, consoante artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal.
8. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. LEI 9.656/98 E CDC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N. 465/2021 DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS. EXEMPLIFICATIVO. REFERÊNCIA BÁSICA. COMPETÊNCIA DA AGÊNCIA ADSTRITA AO DISPOSTO NO ART. 4o, INCISO III, DA LEI QUE A CRIA (N. 9.961/2000). ILEGALIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. DANO MORAL CONFIGURADO. PREQUESTIONAMENTO. MATÉRIA SUFICIENTEMENTE ANALISADA.
1. No que concerne à prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre a Lei n. 8.078/1990, vale pontuar que, embora o art. 35-G da citada Lei especial disponha ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, tem-se que o diploma consumerista é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula 608, do STJ.
2. Compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados, elaborando o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que é exemplificativo, e constituirá referência básica, para os fins prescritos na Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, nos termos da Lei n. 9.961/2000 (ART. 4o, Inc. III), que cria a ANS e dá outras providências.
3. Não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da própria natureza do contrato de assistência à saúde.
4. As operadoras de plano de saúde podem até limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico, como sendo o mais adequado à preservação da integridade física do paciente, cabendo ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado.
5. Portanto, é ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade de se submeter às sessões de equoterapia, dentre outras, prescritas pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado global de saúde.
6. A negativa de cobertura de tratamento necessário ao desenvolvimento neurológio, cognitivo, físico, emocional e social do paciente equivale a subtrair-lhe parte importante da terapêutica a ele prescrita por seus médicos, e viola o princípio da boa-fé (art. 51, IV, do CDC), frustrando a expectativa do consumidor, e colocando-o em desvantagem exagerada, já que resulta no esvaziamento da própria garantia inerente à avença, causando angústia, frustração e inquietação psíquica, que violam os seus direitos de personalidade e configuram o dano moral
7. Quanto ao prequestionamento explícito de normas constitucionais e infraconstitucionais suscitadas pelo réu/apelante, fica atendido nas razões de decidir desta decisão, na medida em que se dispensa a manifestação específica sobre cada artigo de lei invocado, cabendo ao julgador tão somente expor a sua compreensão acerca do tema e proceder à correspondente fundamentação, consoante artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal.
8. Apelação conhecida e não provida.