Tribunal: TJDFT
Processo: 0719495-76.2021.8.07.0003
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-01-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719495-76.2021.8.07.0003 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE LEGAL: JULIANA DE CÁSSIA BISPO DE PAULA RECORRIDO: L. D. P. V. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO DA RÉ. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. AMIL. CRIANÇA PORTADORA DE DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA GRAVE E COMPLEXA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENFERMIDADE E PROCEDIMENTO COBERTOS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA POR PROFISSIONAL E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. CASO CONCRETO. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. APELO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Tratando-se de fundamentação inédita nos autos, que busca amparar pretensão sobre aduzido direito disponível da parte, não suscitado no Juízo a quo, e, por isso mesmo, não examinada na sentença, nem mesmo mediante embargos de declaração, tendo sido apresentada apenas na apelação e sem qualquer justificativa plausível, não pode ser admitida por esta Corte Revisora, para não se incorrer em inadmissível supressão de instância e em violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL RECONHECIDA DE OFÍCIO. CONHECIMENTO PARCIAL DO APELO. 2. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Prevista a cobertura do procedimento pela regulamentação então vigente (Resolução Normativa 211/10 da ANS), bem como pelo próprio instrumento contratual, existe a obrigação do custeio integral do procedimento cirúrgico recomendado pelos médicos assistentes, os quais elencaram os únicos três hospitais brasileiros, todos situados na cidade de São Paulo, com estrutura e profissional habilitados para realizar o complexo procedimento cirúrgico cardiológico de que necessitava a paciente (cirurgia de correção “fontan”) e o adequado acompanhamento pós-operatório, em caráter emergencial. 4. Configurada situação excepcional pela qual, em face da inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, quando se buscou amparo para tratar enfermidade acobertada pela apólice, reconhece-se o direito da beneficiária ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada. 5. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia que acomete a autora, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da saúde da segurada. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando a negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, defendendo ser indevido o custeio de procedimento por médico e em hospital não credenciados. Por fim, pugna para que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 41493230). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto ao apontado malferimento ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, porquanto “não há que falar em violação ao art. 1022 Código de Processo Civil/15 quando a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada ainda que em sentido diverso à pretensão da agravante” (AgInt no AREsp 2030763/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 1/7/2022). Melhor sorte não colhe a insurgente em relação à alegada negativa de vigência ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. A respeito, verifica-se que o acórdão impugnado se encontra em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, também aplicável à hipótese da letra “a” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 1951098/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 24/6/2022). Vale citar: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. 1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente. 3. Agravo interno não provido (AgInt nos EDcl no REsp 1.946.403/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe de 30/3/2022, grifou-se). Ademais, cumpre acrescentar que a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: (...) configurada situação excepcional pela qual, em face da inconteste inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, quando a beneficiária buscou amparo para tratar enfermidade acobertada pela apólice, reconhece-se o direito desta ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada (ID 38114627). Assim, infirmar fundamento dessa natureza é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por derradeiro, quanto ao pedido de publicação exclusiva, nada a prover, considerando que o advogado indicado já se encontra devidamente cadastrado. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A005

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719495-76.2021.8.07.0003 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE LEGAL: JULIANA DE CÁSSIA BISPO DE PAULA RECORRIDO: L. D. P. V. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO DA RÉ. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. AMIL. CRIANÇA PORTADORA DE DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA GRAVE E COMPLEXA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENFERMIDADE E PROCEDIMENTO COBERTOS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA POR PROFISSIONAL E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. CASO CONCRETO. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. APELO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Tratando-se de fundamentação inédita nos autos, que busca amparar pretensão sobre aduzido direito disponível da parte, não suscitado no Juízo a quo, e, por isso mesmo, não examinada na sentença, nem mesmo mediante embargos de declaração, tendo sido apresentada apenas na apelação e sem qualquer justificativa plausível, não pode ser admitida por esta Corte Revisora, para não se incorrer em inadmissível supressão de instância e em violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL RECONHECIDA DE OFÍCIO. CONHECIMENTO PARCIAL DO APELO. 2. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Prevista a cobertura do procedimento pela regulamentação então vigente (Resolução Normativa 211/10 da ANS), bem como pelo próprio instrumento contratual, existe a obrigação do custeio integral do procedimento cirúrgico recomendado pelos médicos assistentes, os quais elencaram os únicos três hospitais brasileiros, todos situados na cidade de São Paulo, com estrutura e profissional habilitados para realizar o complexo procedimento cirúrgico cardiológico de que necessitava a paciente (cirurgia de correção “fontan”) e o adequado acompanhamento pós-operatório, em caráter emergencial. 4. Configurada situação excepcional pela qual, em face da inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, quando se buscou amparo para tratar enfermidade acobertada pela apólice, reconhece-se o direito da beneficiária ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada. 5. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de procedimento cirúrgico para o tratamento da patologia que acomete a autora, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da saúde da segurada. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando a negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, defendendo ser indevido o custeio de procedimento por médico e em hospital não credenciados. Por fim, pugna para que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 41493230). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto ao apontado malferimento ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, porquanto “não há que falar em violação ao art. 1022 Código de Processo Civil/15 quando a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada ainda que em sentido diverso à pretensão da agravante” (AgInt no AREsp 2030763/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 1/7/2022). Melhor sorte não colhe a insurgente em relação à alegada negativa de vigência ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. A respeito, verifica-se que o acórdão impugnado se encontra em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, também aplicável à hipótese da letra “a” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 1951098/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 24/6/2022). Vale citar: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. 1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente. 3. Agravo interno não provido (AgInt nos EDcl no REsp 1.946.403/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe de 30/3/2022, grifou-se). Ademais, cumpre acrescentar que a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: (...) configurada situação excepcional pela qual, em face da inconteste inexistência de profissional habilitado dentro da rede conveniada do plano de saúde, quando a beneficiária buscou amparo para tratar enfermidade acobertada pela apólice, reconhece-se o direito desta ao custeio integral do aludido tratamento realizado com profissional não integrante da rede credenciada (ID 38114627). Assim, infirmar fundamento dessa natureza é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por derradeiro, quanto ao pedido de publicação exclusiva, nada a prover, considerando que o advogado indicado já se encontra devidamente cadastrado. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A005