Tribunal: TJDFT
Processo: 0702300-56.2023.8.07.0020
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-10
Data de publicação: 2023-07-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - GEAP. RECÉM-NASCIDA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO PARA OS PRIMEIROS MESES DE VIDA DA PACIENTE. PREVENÇÃO DE DANOS FUTUROS. ÓRTESE NÃO REGULAMENTADA PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO MÍNIMO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Nos termos do art. 422, CC, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

2. As preliminares de ilegitimidade passiva e de ausência de interesse processual não merecem acolhida. À luz da teoria da asserção, a legitimidade ad causam deve ser apreciada conforme o exposto na petição inicial. E nessa se observa que o autor busca a cobertura ou ressarcimento do pagamento de serviços ou produtos de assistência médica contratados com o Recorrente (ID 47744756 e 47744757). O alegado descumprimento contratual atua como marcador do interesse processual na propositura da presente ação. Rejeito, pois, as preliminares suscitadas.

3. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Nessa linha, precedentes deste colegiado[1].

4. A ordem jurídica impõe, e especialmente nas relações contratuais em que uma das partes é hipossuficiente em relação à outra, muito comum aos contratos de adesão, observar os princípios da probidade, boa-fé e da função social dos contratos (arts. 421 e 422 do Código Civil)”[2].

5. O relatório médico acostado ao (ID 47744711) comprova, de maneira satisfatória, os motivos para a prescrição do tratamento de urgência necessário e adequado para o restabelecimento da paciente, criança de um ano de idade, expondo de forma clara o risco iminente de lesões irreparáveis para a saúde ao afirmar que: “A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pela paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida”. A nota técnica 472697 (ID 47744715, p. 3), justifica a urgência do tratamento afirmando que há risco de lesão de órgão ou comprometimento de função. Para a recusa da cobertura objetou-se que "ÓRTESE CRANIANA não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, visto que a colocação ou remoção não está ligado a nenhum ato cirúrgico, conforme preconizado no Art.17 da Resolução Normativa No465/2021 da ANS e o Parecer Técnico No24/2019, além de ausência de previsão contratual expressa para o tratamento vindicado.

6. Cuida-se de procedimento indispensável ao adequado tratamento da beneficiária, mormente porque o referido procedimento, como consignado pelo médico assistente, necessita ser realizado até os 18 meses de vida, com o objetivo de evitar transtornos mais sérios no futuro.

7. O art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Assim, hão de ser consideradas abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, sob o falso pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos indispensáveis à manutenção da saúde, limitando de forma abusiva o serviço contratado em evidente desequilíbrio na relação estabelecida entre as partes. Desse modo, cláusulas contratuais que excluem ou limitam cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.

8. Não pode admitir a subsistência jurídica da recusa da cobertura lastreada em ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico, como procedimento indispensável ao tratamento adequado do beneficiário, com a utilização de órtese craniana de modo a eliminar futuras intervenções neurocirúrgicas, essas com maiores riscos e custos mais elevados. Não prevalece a negativa da cobertura, especialmente diante da obrigação legal consignada no artigo 35-C da Lei 9.656/98 - a assegurar o atendimento dos casos de urgência e emergência, o que compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, inclusive as correções com as utilizações de órteses e próteses.

9. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, principalmente após a alteração legislativa dada pela Lei 14.454/22 à Lei 9.656/98, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A esse respeito, confira-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA.

I. A restrição do fornecimento de órtese não ligada a cirurgia, contida no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e no artigo 20, § 1o, inciso VII, da Resolução ANS 428/2017, não se aplica à hipótese em que a sua utilização é indissociável do tratamento prescrito para a correção de assimetria craniana. II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conquanto constitua a referência básica para os planos de saúde, não tem caráter exaustivo, presentes as alterações na Lei 9.656/1998 instituídas pela Lei 14.454/2022. III. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Em identico sentido: (Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

10. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINARES REJEITADAS E, NO MÉRITO, IMPROVIDO

11. Súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do art. 46 da Lei no 9.099/95.

13. Nos termos do art. 55 da lei no 9.099/95, condeno a recorrente ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

[1] Acórdão 1647971, 07030762320228070010, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 16/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.

[2] FARIAS, Cristiano Chaves de. NETTO, Felipe Braga e ROSENVALD, Nelson. Manual de direito civil 8a ed. São Paulo: Editora Juspodivm, 2023, p.770/71.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - GEAP. RECÉM-NASCIDA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO PARA OS PRIMEIROS MESES DE VIDA DA PACIENTE. PREVENÇÃO DE DANOS FUTUROS. ÓRTESE NÃO REGULAMENTADA PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO MÍNIMO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Nos termos do art. 422, CC, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

2. As preliminares de ilegitimidade passiva e de ausência de interesse processual não merecem acolhida. À luz da teoria da asserção, a legitimidade ad causam deve ser apreciada conforme o exposto na petição inicial. E nessa se observa que o autor busca a cobertura ou ressarcimento do pagamento de serviços ou produtos de assistência médica contratados com o Recorrente (ID 47744756 e 47744757). O alegado descumprimento contratual atua como marcador do interesse processual na propositura da presente ação. Rejeito, pois, as preliminares suscitadas.

3. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Nessa linha, precedentes deste colegiado[1].

4. A ordem jurídica impõe, e especialmente nas relações contratuais em que uma das partes é hipossuficiente em relação à outra, muito comum aos contratos de adesão, observar os princípios da probidade, boa-fé e da função social dos contratos (arts. 421 e 422 do Código Civil)”[2].

5. O relatório médico acostado ao (ID 47744711) comprova, de maneira satisfatória, os motivos para a prescrição do tratamento de urgência necessário e adequado para o restabelecimento da paciente, criança de um ano de idade, expondo de forma clara o risco iminente de lesões irreparáveis para a saúde ao afirmar que: “A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pela paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida”. A nota técnica 472697 (ID 47744715, p. 3), justifica a urgência do tratamento afirmando que há risco de lesão de órgão ou comprometimento de função. Para a recusa da cobertura objetou-se que "ÓRTESE CRANIANA não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, visto que a colocação ou remoção não está ligado a nenhum ato cirúrgico, conforme preconizado no Art.17 da Resolução Normativa No465/2021 da ANS e o Parecer Técnico No24/2019, além de ausência de previsão contratual expressa para o tratamento vindicado.

6. Cuida-se de procedimento indispensável ao adequado tratamento da beneficiária, mormente porque o referido procedimento, como consignado pelo médico assistente, necessita ser realizado até os 18 meses de vida, com o objetivo de evitar transtornos mais sérios no futuro.

7. O art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Assim, hão de ser consideradas abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, sob o falso pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos indispensáveis à manutenção da saúde, limitando de forma abusiva o serviço contratado em evidente desequilíbrio na relação estabelecida entre as partes. Desse modo, cláusulas contratuais que excluem ou limitam cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.

8. Não pode admitir a subsistência jurídica da recusa da cobertura lastreada em ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico, como procedimento indispensável ao tratamento adequado do beneficiário, com a utilização de órtese craniana de modo a eliminar futuras intervenções neurocirúrgicas, essas com maiores riscos e custos mais elevados. Não prevalece a negativa da cobertura, especialmente diante da obrigação legal consignada no artigo 35-C da Lei 9.656/98 - a assegurar o atendimento dos casos de urgência e emergência, o que compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, inclusive as correções com as utilizações de órteses e próteses.

9. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, principalmente após a alteração legislativa dada pela Lei 14.454/22 à Lei 9.656/98, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A esse respeito, confira-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA.

I. A restrição do fornecimento de órtese não ligada a cirurgia, contida no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e no artigo 20, § 1o, inciso VII, da Resolução ANS 428/2017, não se aplica à hipótese em que a sua utilização é indissociável do tratamento prescrito para a correção de assimetria craniana. II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conquanto constitua a referência básica para os planos de saúde, não tem caráter exaustivo, presentes as alterações na Lei 9.656/1998 instituídas pela Lei 14.454/2022. III. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Em identico sentido: (Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

10. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINARES REJEITADAS E, NO MÉRITO, IMPROVIDO

11. Súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do art. 46 da Lei no 9.099/95.

13. Nos termos do art. 55 da lei no 9.099/95, condeno a recorrente ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

[1] Acórdão 1647971, 07030762320228070010, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 16/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.

[2] FARIAS, Cristiano Chaves de. NETTO, Felipe Braga e ROSENVALD, Nelson. Manual de direito civil 8a ed. São Paulo: Editora Juspodivm, 2023, p.770/71.