Tribunal: TJDFT
Processo: 0718413-28.2022.8.07.0018
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-31
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM "GLIOBLASTOMA IDH SELVAGEM (GRAU IV, WHO)”. INDICAÇÃO DE SESSÕES DE RADIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACO DENOMINADO TEMOZOLAMIDA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença (ID 45801929) que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de contrato de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar o réu "a cobrir as sessões de radioterapia e o fornecimento de temozolamida, nos termos das exigências médicas”, sob pena "de multa diária a ser fixada por este Juízo, sem prejuízo das perdas e danos”. O Juízo de origem ainda condenou a parte ré, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais), “corrigidos monetariamente desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação, conforme artigo 405 do Código Civil”.
2. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2o da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.
3. O art. 1o, caput, §§ 1o e 2o, da Lei n. 9.656/98, inclui as cooperativas, empresas ou entidades que operem contratos de assistência à saúde, inclusive sob o regime de autogestão ou de administração, no escopo seu de regulamentação, razão por que não assiste qualquer razão à apelante ao sublinhar que não estaria submetida à regulação declinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. É incontroverso nos autos que a autora, ora apelada, é beneficiária do Plano GDF-Saúde desde 18/10/2022, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Após biópsia realizada em 26/10/2022, a paciente foi diagnosticada com “Glioblastoma IDH selvagem (Grau IV, WHO) - CID C.71”, conforme relatório médico de ID 45801897. O mesmo relatório médico apontou que a paciente, desde então, “vem apresentando deterioração clínica rapidamente”, com “nova internação nesse período por crises convulsivas”, tendo realizado “nova RM de crânio em 23/11/2022 que mostrou aumento das lesões cerebrais” (ID 45801897).
5. Diante da gravidade do quadro manifestado pela paciente, a médica assistente, por meio do relatório médico de ID 45801897, indicou, em caráter emergencial, tratamento mediante sessões de radioterapia combinadas com a administração do fármaco denominado “temozolomida”, o qual teve seu custeio negado pela apelante, sob o argumento de que o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes estaria no prazo de carência contratual.
6. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. O art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
7. Conforme o enunciado de Súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
8. Na espécie, constata-se a emergência do quadro oncológico manifestado pela apelada, diante da existência de risco de morte ou de lesões irreparáveis à paciente, em decorrência do agravamento das crises convulsivas por ela apresentadas e, ainda, diante da progressão e expansão das lesões cerebrais causadas pela patologia, devidamente atestadas pelo relatório médico de ID 45801897. É imperioso concluir, portanto, à luz dos arts. art. 12, V, “c” e 35-C, ambos da Lei n. 9.656/98, que se revela ilegítima a recusa, pela parte apelante, de cobertura da terapia emergencialmente indicada à paciente.
9. A negativa, pela apelante, de custeio de tratamento oncológico emergencial expôs a risco a integridade física e a vida da paciente, sobretudo se considerada a gravidade do seu quadro clínico, amplamente documentada nos autos aos IDs 45801897, 45801899, 45801900 e 45801896. Cabível, portanto, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.
10. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Em atenção às circunstâncias específicas do caso concreto, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, conclui-se que o valor fixado pela r. sentença a título de indenização por danos morais, longe de se revelar excessivo, afigura-se adequado e não comporta a redução pretendida pelo apelante.
11. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM "GLIOBLASTOMA IDH SELVAGEM (GRAU IV, WHO)”. INDICAÇÃO DE SESSÕES DE RADIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACO DENOMINADO TEMOZOLAMIDA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença (ID 45801929) que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de contrato de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar o réu "a cobrir as sessões de radioterapia e o fornecimento de temozolamida, nos termos das exigências médicas”, sob pena "de multa diária a ser fixada por este Juízo, sem prejuízo das perdas e danos”. O Juízo de origem ainda condenou a parte ré, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais), “corrigidos monetariamente desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação, conforme artigo 405 do Código Civil”.
2. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2o da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.
3. O art. 1o, caput, §§ 1o e 2o, da Lei n. 9.656/98, inclui as cooperativas, empresas ou entidades que operem contratos de assistência à saúde, inclusive sob o regime de autogestão ou de administração, no escopo seu de regulamentação, razão por que não assiste qualquer razão à apelante ao sublinhar que não estaria submetida à regulação declinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. É incontroverso nos autos que a autora, ora apelada, é beneficiária do Plano GDF-Saúde desde 18/10/2022, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Após biópsia realizada em 26/10/2022, a paciente foi diagnosticada com “Glioblastoma IDH selvagem (Grau IV, WHO) - CID C.71”, conforme relatório médico de ID 45801897. O mesmo relatório médico apontou que a paciente, desde então, “vem apresentando deterioração clínica rapidamente”, com “nova internação nesse período por crises convulsivas”, tendo realizado “nova RM de crânio em 23/11/2022 que mostrou aumento das lesões cerebrais” (ID 45801897).
5. Diante da gravidade do quadro manifestado pela paciente, a médica assistente, por meio do relatório médico de ID 45801897, indicou, em caráter emergencial, tratamento mediante sessões de radioterapia combinadas com a administração do fármaco denominado “temozolomida”, o qual teve seu custeio negado pela apelante, sob o argumento de que o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes estaria no prazo de carência contratual.
6. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. O art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
7. Conforme o enunciado de Súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
8. Na espécie, constata-se a emergência do quadro oncológico manifestado pela apelada, diante da existência de risco de morte ou de lesões irreparáveis à paciente, em decorrência do agravamento das crises convulsivas por ela apresentadas e, ainda, diante da progressão e expansão das lesões cerebrais causadas pela patologia, devidamente atestadas pelo relatório médico de ID 45801897. É imperioso concluir, portanto, à luz dos arts. art. 12, V, “c” e 35-C, ambos da Lei n. 9.656/98, que se revela ilegítima a recusa, pela parte apelante, de cobertura da terapia emergencialmente indicada à paciente.
9. A negativa, pela apelante, de custeio de tratamento oncológico emergencial expôs a risco a integridade física e a vida da paciente, sobretudo se considerada a gravidade do seu quadro clínico, amplamente documentada nos autos aos IDs 45801897, 45801899, 45801900 e 45801896. Cabível, portanto, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.
10. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Em atenção às circunstâncias específicas do caso concreto, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, conclui-se que o valor fixado pela r. sentença a título de indenização por danos morais, longe de se revelar excessivo, afigura-se adequado e não comporta a redução pretendida pelo apelante.
11. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.