Tribunal: TJDFT
Processo: 0709619-79.2021.8.07.0009
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-26
Data de publicação: 2023-08-08

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EXCEÇÃO CONFIGURADA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Por ocasião do julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, o colendo Superior Tribunal de Justiça concluiu que a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa, mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no rol da ANS.
2. A Lei de Planos de Saúde (no 14.454/2022) veio confirmar o entendimento de que, na ausência de previsão de determinado procedimento no rol da ANS, desde que atendidas, alternativamente, determinadas condicionantes, devem os planos de saúde autorizar o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente.
3. Na hipótese, o laudo médico atesta a imprescindibilidade do tratamento e a ineficácia de outros procedimentos médicos previstos para a patologia que acomete a paciente, razão pela qual a cobertura dos procedimentos indicados - “sinusotomia frontal intranasal por vídeoendoscopia” (código 30502357) e “sinusotomia esfenoidal por vídeoendoscopia” (código 30502349) -, mesmo que não previstos no rol da ANS, encontra-se nas exceções que autorizam a condenação do plano de saúde a cobri-lo.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EXCEÇÃO CONFIGURADA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Por ocasião do julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, o colendo Superior Tribunal de Justiça concluiu que a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa, mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no rol da ANS.
2. A Lei de Planos de Saúde (no 14.454/2022) veio confirmar o entendimento de que, na ausência de previsão de determinado procedimento no rol da ANS, desde que atendidas, alternativamente, determinadas condicionantes, devem os planos de saúde autorizar o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente.
3. Na hipótese, o laudo médico atesta a imprescindibilidade do tratamento e a ineficácia de outros procedimentos médicos previstos para a patologia que acomete a paciente, razão pela qual a cobertura dos procedimentos indicados - “sinusotomia frontal intranasal por vídeoendoscopia” (código 30502357) e “sinusotomia esfenoidal por vídeoendoscopia” (código 30502349) -, mesmo que não previstos no rol da ANS, encontra-se nas exceções que autorizam a condenação do plano de saúde a cobri-lo.
4. Recurso conhecido e provido.