Tribunal: TJDFT
Processo: 0712923-95.2021.8.07.0006
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ­– ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Não pode a operadora do plano de saúde se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente do paciente, cujo relatório comprova a gravidade do seu estado de saúde e a necessidade de assistência de profissional de saúde, por período integral de 24 horas diários, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana.
3. Cabe ao médico que acompanha o beneficiário do plano definir qual o melhor tratamento para o estado de saúde do paciente, sendo ilegal a restrição da assistência domiciliar ao período diário de 6h diárias, quando o paciente necessita de período integral diário de 24h.
4. A recusa injustificada de cobertura do tratamento caracteriza falha na prestação do serviço e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro de saúde, mormente quando se trata de pessoa que necessita de cuidados médicos especializados para a manutenção da própria vida, depende completamente de terceiros e se alimenta exclusivamente por gastrostomia, o que configura o dano moral, que fixo no valor de R$ 7.000,00.
5. Recursos conhecidos, provido o do Ministério Público e desprovido o da ré.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ­– ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Não pode a operadora do plano de saúde se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente do paciente, cujo relatório comprova a gravidade do seu estado de saúde e a necessidade de assistência de profissional de saúde, por período integral de 24 horas diários, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana.
3. Cabe ao médico que acompanha o beneficiário do plano definir qual o melhor tratamento para o estado de saúde do paciente, sendo ilegal a restrição da assistência domiciliar ao período diário de 6h diárias, quando o paciente necessita de período integral diário de 24h.
4. A recusa injustificada de cobertura do tratamento caracteriza falha na prestação do serviço e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro de saúde, mormente quando se trata de pessoa que necessita de cuidados médicos especializados para a manutenção da própria vida, depende completamente de terceiros e se alimenta exclusivamente por gastrostomia, o que configura o dano moral, que fixo no valor de R$ 7.000,00.
5. Recursos conhecidos, provido o do Ministério Público e desprovido o da ré.