Tribunal: TJDFT
Processo: 0701042-17.2023.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-28

Ementa:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465 DA ANS. DANO MORAL. INEXISTENTE. SUCUMBÊNCIA PARCIAL DO AUTOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Sinopse fática: A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de a ré custear os tratamentos e equipamentos prescritos pelo médico assistente do autor, bem como à existência de danos morais indenizáveis.

1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar a ré ao custeio das despesas integrais da cirurgia para correção da valva tricúspide do autor e ao pagamento aos requerentes no importe de R$ 5.000,00, a título de danos morais. Ademais, a demandada foi condenada ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação (R$ 5.000,00), nos termos do art. 85, §2o, do CPC. 1.1. Nesta sede recursal, o réu busca a reforma da sentença a fim de que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes.
2. Preliminares. Pedido de reconhecimento de error in procedendo, sob entendimento de que a sentença se baseou em lei posterior ao ato da operadora, infringindo o princípio da irretroatividade da norma. 2.1. Em que pese tais alegações, é possível verificar, por meio dos documentos acostados à inicial, a ordem cronológica dos fatos: em 24/1/2023, houve a solicitação de internação do autor e os documentos referentes ao laudo fisioterápico e demais exames realizados anteriormente na clínica médica. 2.2. Em 7/2/2023, houve a negativa de cobertura do tratamento médico indicado para o autor sob a justificativa de que não teria cobertura no rol vigente. Assim, o ato de negativa da ré ocorreu após a publicação da Lei n. 14.454/2022, de 22/9/2022, que alterou a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e dispôs sobre os planos privados de assistência à saúde. 2.3. Portanto, a negativa de cobertura ocorreu no presente ano, em fevereiro de 2023, não havendo se falar em erro de procedimento do juízo. 2.4. Cerceamento de defesa, sob argumento de que há diferença no conceito de ‘urgência’ e ‘emergência’. Sem razão o recorrente. 2.5. Após avaliação médica, foi indicada a cirurgia para correção da valva tricúspide em caráter de urgência, bem como contraindicação para realização de cirurgia para troca valvar tricúspide por tracostomia, devido ao risco do procedimento. Portanto, o laudo médico indica cirurgia cardíaca complexa, com risco de morte, nos termos do artigo 1o, parágrafo único, da Resolução no 1.451/95, enquadrando-se no conceito de emergência/urgência.
3. A ré sustentou que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e, como os procedimentos cirúrgicos solicitados dele não constavam, a negativa teria se mostrado legítima. Ocorre que o STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Porém, ao contrário do alegado pela ré, os procedimentos cirúrgicos solicitados para a parte autora estão previstos no rol de procedimentos da ANS. 3.1. A cirurgia de plastia valvar, prevista no subgrupo de valvopatias e no grupo de sistema cardiocirculatório, está contida no Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, sem que haja qualquer diretriz de utilização. Desse modo, a plastia valvar é procedimento de cobertura obrigatória para os planos de saúde. Dessa forma, está claro que os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos indicados pelo médico, não cabendo às operadoras de assistência à saúde eleger a modalidade de tratamento do paciente. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento. 3.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 3.3. Na realidade, a ré fez uma restrição indevida da cobertura obrigatória definida pela ANS, o que não lhe é deferido, consoante jurisprudência deste Tribunal de Justiça: “(...) 1. "É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021, grifou-se). 1.1. No caso, a autora tinha a indicação de cirurgias de plastia valvar e de oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos, cujos procedimentos cirúrgicos estão previstos no Anexo I da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. 1.2. Na previsão de tais procedimentos não consta qualquer limitação ou restrição por parte do órgão regulatório por meio de Diretriz de Utilização, de modo que o médico assistente pode aplicar a técnica mais adequada à condição específica do paciente, sem qualquer embaraço por parte do plano de saúde. 1.3. O médico assistente da paciente, em razão de sua condição clínica e do elevado risco de morte com a realização da plastia valvar por meio de toracotomia, sugeriu que o procedimento fosse efetivado por meio de implante de Mitralclip, o que era indicado pela literatura médica especializada. 1.3. Contudo, houve a negativa equivocada de autorização do procedimento, sob a alegação de que não constantes do Rol da ANS, o que se mostrou manifestamente ilegítimo. [...]” (07015816820228070001, Relator: Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, DJE: 28/2/2023).
4. Do dano moral. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 4.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 4.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio do risco que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade de o plano jamais negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica. 4.3. Esse é o entendimento prestigiado pela Corte Superior: “(...) 2. Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. 3. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido da impossibilidade de configuração automática do dano moral quando a operadora de plano de saúde, com base em interpretação contratual, nega cobertura de tratamento médico requerido por beneficiário. (grifei) (...) (AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, " (.....) 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp 1717629/SP, Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 17/05/2019).
5. Do atento exame dos fatos que envolveram a lide, verifica-se que a negativa do réu não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS. 5.1. Na hipótese, embora não haja dúvidas de que o autor tenha sofrido aborrecimentos, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral.
6. Diante do provimento parcial do apelo da ré e considerando a sucumbência parcial da parte autora, condeno ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios no valor de R$ 5.000,00 cada uma, nos termos do art. 86 do CPC, vedada a compensação e observada a gratuidade de justiça concedida ao autor.
7. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465 DA ANS. DANO MORAL. INEXISTENTE. SUCUMBÊNCIA PARCIAL DO AUTOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Sinopse fática: A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de a ré custear os tratamentos e equipamentos prescritos pelo médico assistente do autor, bem como à existência de danos morais indenizáveis.

1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar a ré ao custeio das despesas integrais da cirurgia para correção da valva tricúspide do autor e ao pagamento aos requerentes no importe de R$ 5.000,00, a título de danos morais. Ademais, a demandada foi condenada ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação (R$ 5.000,00), nos termos do art. 85, §2o, do CPC. 1.1. Nesta sede recursal, o réu busca a reforma da sentença a fim de que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes.
2. Preliminares. Pedido de reconhecimento de error in procedendo, sob entendimento de que a sentença se baseou em lei posterior ao ato da operadora, infringindo o princípio da irretroatividade da norma. 2.1. Em que pese tais alegações, é possível verificar, por meio dos documentos acostados à inicial, a ordem cronológica dos fatos: em 24/1/2023, houve a solicitação de internação do autor e os documentos referentes ao laudo fisioterápico e demais exames realizados anteriormente na clínica médica. 2.2. Em 7/2/2023, houve a negativa de cobertura do tratamento médico indicado para o autor sob a justificativa de que não teria cobertura no rol vigente. Assim, o ato de negativa da ré ocorreu após a publicação da Lei n. 14.454/2022, de 22/9/2022, que alterou a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e dispôs sobre os planos privados de assistência à saúde. 2.3. Portanto, a negativa de cobertura ocorreu no presente ano, em fevereiro de 2023, não havendo se falar em erro de procedimento do juízo. 2.4. Cerceamento de defesa, sob argumento de que há diferença no conceito de ‘urgência’ e ‘emergência’. Sem razão o recorrente. 2.5. Após avaliação médica, foi indicada a cirurgia para correção da valva tricúspide em caráter de urgência, bem como contraindicação para realização de cirurgia para troca valvar tricúspide por tracostomia, devido ao risco do procedimento. Portanto, o laudo médico indica cirurgia cardíaca complexa, com risco de morte, nos termos do artigo 1o, parágrafo único, da Resolução no 1.451/95, enquadrando-se no conceito de emergência/urgência.
3. A ré sustentou que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e, como os procedimentos cirúrgicos solicitados dele não constavam, a negativa teria se mostrado legítima. Ocorre que o STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Porém, ao contrário do alegado pela ré, os procedimentos cirúrgicos solicitados para a parte autora estão previstos no rol de procedimentos da ANS. 3.1. A cirurgia de plastia valvar, prevista no subgrupo de valvopatias e no grupo de sistema cardiocirculatório, está contida no Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, sem que haja qualquer diretriz de utilização. Desse modo, a plastia valvar é procedimento de cobertura obrigatória para os planos de saúde. Dessa forma, está claro que os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos indicados pelo médico, não cabendo às operadoras de assistência à saúde eleger a modalidade de tratamento do paciente. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento. 3.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 3.3. Na realidade, a ré fez uma restrição indevida da cobertura obrigatória definida pela ANS, o que não lhe é deferido, consoante jurisprudência deste Tribunal de Justiça: “(...) 1. "É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021, grifou-se). 1.1. No caso, a autora tinha a indicação de cirurgias de plastia valvar e de oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos, cujos procedimentos cirúrgicos estão previstos no Anexo I da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. 1.2. Na previsão de tais procedimentos não consta qualquer limitação ou restrição por parte do órgão regulatório por meio de Diretriz de Utilização, de modo que o médico assistente pode aplicar a técnica mais adequada à condição específica do paciente, sem qualquer embaraço por parte do plano de saúde. 1.3. O médico assistente da paciente, em razão de sua condição clínica e do elevado risco de morte com a realização da plastia valvar por meio de toracotomia, sugeriu que o procedimento fosse efetivado por meio de implante de Mitralclip, o que era indicado pela literatura médica especializada. 1.3. Contudo, houve a negativa equivocada de autorização do procedimento, sob a alegação de que não constantes do Rol da ANS, o que se mostrou manifestamente ilegítimo. [...]” (07015816820228070001, Relator: Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, DJE: 28/2/2023).
4. Do dano moral. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 4.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 4.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio do risco que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade de o plano jamais negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica. 4.3. Esse é o entendimento prestigiado pela Corte Superior: “(...) 2. Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. 3. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido da impossibilidade de configuração automática do dano moral quando a operadora de plano de saúde, com base em interpretação contratual, nega cobertura de tratamento médico requerido por beneficiário. (grifei) (...) (AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, " (.....) 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp 1717629/SP, Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 17/05/2019).
5. Do atento exame dos fatos que envolveram a lide, verifica-se que a negativa do réu não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS. 5.1. Na hipótese, embora não haja dúvidas de que o autor tenha sofrido aborrecimentos, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral.
6. Diante do provimento parcial do apelo da ré e considerando a sucumbência parcial da parte autora, condeno ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios no valor de R$ 5.000,00 cada uma, nos termos do art. 86 do CPC, vedada a compensação e observada a gratuidade de justiça concedida ao autor.
7. Recurso parcialmente provido.