Tribunal: TJDFT
Processo: 0718837-98.2021.8.07.0020
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-23
Data de publicação: 2023-04-19

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTOS INDICADOS. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. MÉDICO ASSISTENTE. RESSARCIMENTO INTEGRAL.
1. Nos termos do enunciado 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. Segundo entendimento albergado pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente. AgInt no REsp n. 1.924.587/DF.
3. Comprovada a necessidade de tratamentos médicos para a melhor evolução do caso, deve-se determinar seu fornecimento, consoante relatório clínico do paciente.
4. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.
5. Se é descabida a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento indicado, este deve ressarcir integralmente as despesas decorrentes da terapia realizada às expensas do beneficiário.
6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTOS INDICADOS. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. MÉDICO ASSISTENTE. RESSARCIMENTO INTEGRAL.
1. Nos termos do enunciado 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. Segundo entendimento albergado pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente. AgInt no REsp n. 1.924.587/DF.
3. Comprovada a necessidade de tratamentos médicos para a melhor evolução do caso, deve-se determinar seu fornecimento, consoante relatório clínico do paciente.
4. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.
5. Se é descabida a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento indicado, este deve ressarcir integralmente as despesas decorrentes da terapia realizada às expensas do beneficiário.
6. Apelo não provido.