Tribunal: TJDFT
Processo: 0721883-21.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721883-21.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: MARIA AMÉLIA SANTANA DE SOUSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. LEI No 9.656/1998. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DE COMPROVAR A RECUSA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO AO NOVO REGRAMENTO VIGENTE. NÃO OCORRÊNCIA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRÓTESE ENDOVASCULAR PARA TRATAR ANEURISMAS INTRACRANIANOS (STENT DIVERSOR DE FLUXO). RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA DO EQUIPAMENTO NO TRATAMENTO. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A operadora de saúde apelante atua no mercado de saúde na modalidade de autogestão e não aufere lucro com sua atividade, tratando-se de entidade sem fins econômicos, razão pela qual se mostra adequada a incidência da súmula 608 do STJ no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. A autora/apelada é beneficiária do Plano de Saúde desde 27/12/1998, ou seja, a contratação se deu em data posterior ao início da vigência da Lei no 9.656/1998, em 03/09/1998. 2.1. Apesar de a apelante sustentar que o artigo 35 da Lei 9.656/98 disciplinou a necessidade de os beneficiários de contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999 optarem pela adaptação ao sistema previsto na referida Lei, do exame dos autos, evidencia-se que as divulgações publicitárias não comprovam, de maneira indene de dúvidas, o fato de que foi oportunizada à beneficiária a possibilidade de adaptação ao novo sistema, sequer havendo prova da respectiva recusa de migração, principalmente quando existe cláusula contratual estabelecendo a necessidade de que qualquer alteração só será válida se feita por escrito e com a concordância das partes interessadas, razão pela qual se presume a incidência na espécie das regras da Lei no 9.656/98. 3. A configuração de urgência/emergência afasta a necessidade de aprovação da junta médica para a disponibilização do material cirúrgico exigido pelo médico assistente (art. 3o da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar no 424, de 26 de junho de 2017). 3.1. O médico assistente, que acompanha o tratamento da paciente, justificou, fundamentadamente, a necessidade de utilização do aparelho específico ao argumento de que a doença apresentada tem alta taxa de cura com diversões de fluxo e que o uso de outros tipos de stents e/ou micromolas tem alta taxa de recidiva e necessidade de novos tratamentos, sendo, inclusive, apresentado artigo internacional elaborado por vários médicos posicionando-se pela aceitação do aparelho para tratamento da comorbidade apresentada pela paciente. 4. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil. 5. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde da segurada, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes. 6. A beneficiária, ao realizar a contratação de assistência à saúde, espera que, na eventualidade de piora do quadro clínico, receberá o devido amparo em serviços de saúde. A frustração da expectativa de receber o tratamento mais indicado desencadeia sensível abalo, principalmente no momento em que as pessoas naturalmente tendem a se sentir mais fragilizadas, o que ofende a dignidade e o equilíbrio emocional, não se tratando de mero dissabor ou aborrecimento decorrente de relações cotidianas. 7. O valor fixado em sentença (R$ 10.000,00) a título de danos morais mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, atendendo, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, sem provocar o enriquecimento sem causa da parte. 8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou os artigos 6o da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, 35 da Lei 9.656/1998 e 3o da Lei 10.850/2004, porque a aplicação da Lei 9.656/1998 aos contratos planos antigos e não adaptados viola veementemente o princípio da segurança jurídica, devendo ser analisado com base exclusivamente nas cláusulas contratuais. Acrescenta que não há previsão contratual e nem legal para cobertura do procedimento solicitado. Nesse sentido, aponta divergência jurisprudencial com amparo em julgado do STF. Requer no ID 50392634 – Pág. 21 que as futuras publicações sejam realizadas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à indicada ofensa ao artigo 6o da LINDB, pois “os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil (LINDB) - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, não podem ser analisados em Recurso Especial, pois são institutos de natureza eminentemente constitucional”. (AgInt no REsp n. 2.066.957/RN, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023). Melhor sorte não colhe a defendida contrariedade aos artigos 35 da Lei 9.656/1998 e 3o da Lei 10.850/2004, porquanto a turma julgadora assim se pronunciou sobre o tema, verbis: Verifica-se que a autora/apelada é beneficiária do Plano de Saúde desde 27/12/1998 (ID 40747042), ou seja, a contratação se deu em data posterior ao início da vigência da Lei no 9.656/1998, em 03/09/1998. A adesão da Requerente ao Plano de Saúde se deu, portanto, após a entrada em vigor da Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. Apesar de a apelante sustentar que o artigo 35 da Lei 9.656/98 disciplinou a necessidade de os beneficiários de contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999 optarem pela adaptação ao sistema previsto na referida Lei, do exame dos autos, evidencia-se que as divulgações publicitárias (ID 40748463, págs. 08/13) não comprovam, de maneira indene de dúvidas, o fato de que foi oportunizada à beneficiária a possibilidade de adaptação ao novo sistema, sequer havendo prova da respectiva recusa de migração, principalmente quando existe cláusula contratual estabelecendo a necessidade de que qualquer alteração só será válida se feita por escrito e com a concordância das partes interessadas. Desse modo, inexistindo efetiva prova da notificação pessoal da beneficiária ou da recusa do exercício do direito à adaptação do contrato, ou ainda a opção por manter o plano antigo inalterado, constata-se que apelante não se desincumbiu do ônus, nos termos do artigo 373, inciso II, do CPC[1], de demonstrar, de forma clara, a efetiva opção da beneficiária de permanecer sob regramento do antigo contrato, razão pela qual se presume a incidência na espécie das regras da Lei no 9.656/98. De outra parte, como os contratos de plano de saúde são renováveis periodicamente, cada renovação deve corresponder a um novo contrato firmado, de modo que o plano atual deve estar em conformidade com a legislação atual vigente. (...) Frise-se, ainda, como reforço de argumentação, que há previsão contratual expressa (cláusula 28a, ID 40748463, pág. 07), quanto à renovação automática por períodos sucessivos de 12 (doze) meses, o que reforça ainda mais a tese que o plano atual deve estar em conformidade com a legislação atual vigente. Diante disso, aplicam-se ao caso em apreço todas as disposições contidas na Lei n° 9.656/98, estando o contrato de saúde obrigado a fornecer, no mínimo, o plano referência de assistência à saúde, cujas coberturas mínimas são estipuladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ademais, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa-fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana. Está evidente que, para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, é indispensável reapreciar cláusulas dos instrumentos negociais celebrados entre as partes e o acervo fático e probatório, procedimentos vedados pelos verbetes sumulares 5 e 7, ambos do Superior Tribunal de Justiça. Acrescente-se que os óbices ditados pelos enunciados epigrafados também se aplicam ao apelo fundamentado na divergência interpretativa (AgInt no AREsp n. 2.153.625/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado subscritor do recurso, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721883-21.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: MARIA AMÉLIA SANTANA DE SOUSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. LEI No 9.656/1998. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DE COMPROVAR A RECUSA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO AO NOVO REGRAMENTO VIGENTE. NÃO OCORRÊNCIA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRÓTESE ENDOVASCULAR PARA TRATAR ANEURISMAS INTRACRANIANOS (STENT DIVERSOR DE FLUXO). RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA DO EQUIPAMENTO NO TRATAMENTO. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A operadora de saúde apelante atua no mercado de saúde na modalidade de autogestão e não aufere lucro com sua atividade, tratando-se de entidade sem fins econômicos, razão pela qual se mostra adequada a incidência da súmula 608 do STJ no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. A autora/apelada é beneficiária do Plano de Saúde desde 27/12/1998, ou seja, a contratação se deu em data posterior ao início da vigência da Lei no 9.656/1998, em 03/09/1998. 2.1. Apesar de a apelante sustentar que o artigo 35 da Lei 9.656/98 disciplinou a necessidade de os beneficiários de contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999 optarem pela adaptação ao sistema previsto na referida Lei, do exame dos autos, evidencia-se que as divulgações publicitárias não comprovam, de maneira indene de dúvidas, o fato de que foi oportunizada à beneficiária a possibilidade de adaptação ao novo sistema, sequer havendo prova da respectiva recusa de migração, principalmente quando existe cláusula contratual estabelecendo a necessidade de que qualquer alteração só será válida se feita por escrito e com a concordância das partes interessadas, razão pela qual se presume a incidência na espécie das regras da Lei no 9.656/98. 3. A configuração de urgência/emergência afasta a necessidade de aprovação da junta médica para a disponibilização do material cirúrgico exigido pelo médico assistente (art. 3o da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar no 424, de 26 de junho de 2017). 3.1. O médico assistente, que acompanha o tratamento da paciente, justificou, fundamentadamente, a necessidade de utilização do aparelho específico ao argumento de que a doença apresentada tem alta taxa de cura com diversões de fluxo e que o uso de outros tipos de stents e/ou micromolas tem alta taxa de recidiva e necessidade de novos tratamentos, sendo, inclusive, apresentado artigo internacional elaborado por vários médicos posicionando-se pela aceitação do aparelho para tratamento da comorbidade apresentada pela paciente. 4. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil. 5. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde da segurada, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes. 6. A beneficiária, ao realizar a contratação de assistência à saúde, espera que, na eventualidade de piora do quadro clínico, receberá o devido amparo em serviços de saúde. A frustração da expectativa de receber o tratamento mais indicado desencadeia sensível abalo, principalmente no momento em que as pessoas naturalmente tendem a se sentir mais fragilizadas, o que ofende a dignidade e o equilíbrio emocional, não se tratando de mero dissabor ou aborrecimento decorrente de relações cotidianas. 7. O valor fixado em sentença (R$ 10.000,00) a título de danos morais mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, atendendo, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, sem provocar o enriquecimento sem causa da parte. 8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou os artigos 6o da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, 35 da Lei 9.656/1998 e 3o da Lei 10.850/2004, porque a aplicação da Lei 9.656/1998 aos contratos planos antigos e não adaptados viola veementemente o princípio da segurança jurídica, devendo ser analisado com base exclusivamente nas cláusulas contratuais. Acrescenta que não há previsão contratual e nem legal para cobertura do procedimento solicitado. Nesse sentido, aponta divergência jurisprudencial com amparo em julgado do STF. Requer no ID 50392634 – Pág. 21 que as futuras publicações sejam realizadas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à indicada ofensa ao artigo 6o da LINDB, pois “os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil (LINDB) - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, não podem ser analisados em Recurso Especial, pois são institutos de natureza eminentemente constitucional”. (AgInt no REsp n. 2.066.957/RN, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023). Melhor sorte não colhe a defendida contrariedade aos artigos 35 da Lei 9.656/1998 e 3o da Lei 10.850/2004, porquanto a turma julgadora assim se pronunciou sobre o tema, verbis: Verifica-se que a autora/apelada é beneficiária do Plano de Saúde desde 27/12/1998 (ID 40747042), ou seja, a contratação se deu em data posterior ao início da vigência da Lei no 9.656/1998, em 03/09/1998. A adesão da Requerente ao Plano de Saúde se deu, portanto, após a entrada em vigor da Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. Apesar de a apelante sustentar que o artigo 35 da Lei 9.656/98 disciplinou a necessidade de os beneficiários de contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999 optarem pela adaptação ao sistema previsto na referida Lei, do exame dos autos, evidencia-se que as divulgações publicitárias (ID 40748463, págs. 08/13) não comprovam, de maneira indene de dúvidas, o fato de que foi oportunizada à beneficiária a possibilidade de adaptação ao novo sistema, sequer havendo prova da respectiva recusa de migração, principalmente quando existe cláusula contratual estabelecendo a necessidade de que qualquer alteração só será válida se feita por escrito e com a concordância das partes interessadas. Desse modo, inexistindo efetiva prova da notificação pessoal da beneficiária ou da recusa do exercício do direito à adaptação do contrato, ou ainda a opção por manter o plano antigo inalterado, constata-se que apelante não se desincumbiu do ônus, nos termos do artigo 373, inciso II, do CPC[1], de demonstrar, de forma clara, a efetiva opção da beneficiária de permanecer sob regramento do antigo contrato, razão pela qual se presume a incidência na espécie das regras da Lei no 9.656/98. De outra parte, como os contratos de plano de saúde são renováveis periodicamente, cada renovação deve corresponder a um novo contrato firmado, de modo que o plano atual deve estar em conformidade com a legislação atual vigente. (...) Frise-se, ainda, como reforço de argumentação, que há previsão contratual expressa (cláusula 28a, ID 40748463, pág. 07), quanto à renovação automática por períodos sucessivos de 12 (doze) meses, o que reforça ainda mais a tese que o plano atual deve estar em conformidade com a legislação atual vigente. Diante disso, aplicam-se ao caso em apreço todas as disposições contidas na Lei n° 9.656/98, estando o contrato de saúde obrigado a fornecer, no mínimo, o plano referência de assistência à saúde, cujas coberturas mínimas são estipuladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ademais, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa-fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana. Está evidente que, para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, é indispensável reapreciar cláusulas dos instrumentos negociais celebrados entre as partes e o acervo fático e probatório, procedimentos vedados pelos verbetes sumulares 5 e 7, ambos do Superior Tribunal de Justiça. Acrescente-se que os óbices ditados pelos enunciados epigrafados também se aplicam ao apelo fundamentado na divergência interpretativa (AgInt no AREsp n. 2.153.625/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado subscritor do recurso, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015