Tribunal: TJDFT
Processo: 0732394-78.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA. 539/2022. COBERTURA. PEDIASUIT. ÓRTESE. COBERTURA NÃO OBRIATÓRIA. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO LEGISLATIVA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. REPARAÇÃO. AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.
3. No caso em análise, a parte diagnosticada com Paralisia Cerebral requer a cobertura de tratamento de hidroterapia e equoterapia. Considerando a ampliação da cobertura nos casos de transtornos globais do desenvolvimento trazida pela Resolução Normativa no 539/2022, deve ser reconhecido o direito à cobertura.
4. Apesar da ampliação legislativa citada, o método PediaSuit consiste em uma órtese dinâmica ajustada conforme as necessidades do paciente. Apesar do relatório médico indicar a necessidade, o artigo 10, VII da Lei no 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão contratual de órtese não cirúrgica. Assim, considerando que o contrato estabelece expressamente tal exclusão, legítima a negativa de cobertura do plano de saúde.
5. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em reparar moralmente a parte autora em razão da negativa de cobertura das terapias indicadas.
5.1. A negativa de cobertura decorrera de interpretação da Resolução Normativa e do contrato entabulado entre as partes, não sendo possível verificar qualquer abusividade ou ilegalidade.
5.2. Nem toda ordem de abalo psíquico ou perturbação emocional é apta a configurar dano moral, porque este não há de se confundir com os percalços, aborrecimentos e alterações momentâneas ou tênues do normal estado psicológico, sob pena de banalizar-se e desvirtuar-se a concepção e finalidade de tão destacado instituto jurídico.
5.3. No caso, a recusa foi fundada no contrato, a que foi dado interpretação diversa, causou apenas aborrecimentos ao autor, impossibilitando o reconhecimento de abalo moral que alega ter sofrido.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA. 539/2022. COBERTURA. PEDIASUIT. ÓRTESE. COBERTURA NÃO OBRIATÓRIA. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO LEGISLATIVA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. REPARAÇÃO. AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.
3. No caso em análise, a parte diagnosticada com Paralisia Cerebral requer a cobertura de tratamento de hidroterapia e equoterapia. Considerando a ampliação da cobertura nos casos de transtornos globais do desenvolvimento trazida pela Resolução Normativa no 539/2022, deve ser reconhecido o direito à cobertura.
4. Apesar da ampliação legislativa citada, o método PediaSuit consiste em uma órtese dinâmica ajustada conforme as necessidades do paciente. Apesar do relatório médico indicar a necessidade, o artigo 10, VII da Lei no 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão contratual de órtese não cirúrgica. Assim, considerando que o contrato estabelece expressamente tal exclusão, legítima a negativa de cobertura do plano de saúde.
5. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em reparar moralmente a parte autora em razão da negativa de cobertura das terapias indicadas.
5.1. A negativa de cobertura decorrera de interpretação da Resolução Normativa e do contrato entabulado entre as partes, não sendo possível verificar qualquer abusividade ou ilegalidade.
5.2. Nem toda ordem de abalo psíquico ou perturbação emocional é apta a configurar dano moral, porque este não há de se confundir com os percalços, aborrecimentos e alterações momentâneas ou tênues do normal estado psicológico, sob pena de banalizar-se e desvirtuar-se a concepção e finalidade de tão destacado instituto jurídico.
5.3. No caso, a recusa foi fundada no contrato, a que foi dado interpretação diversa, causou apenas aborrecimentos ao autor, impossibilitando o reconhecimento de abalo moral que alega ter sofrido.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.