Tribunal: TJDFT
Processo: 0709674-60.2022.8.07.0020
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-15
Data de publicação: 2023-06-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NECESSÁRIO. PRODUTO À BASE DE CANABIDIOL. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL PARA IMPORTAÇÃO. TEMA REPETITIVO N. 990 DO STJ. DISTINÇÃO. RECUSA BASEADA NA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO EM ATO NORMATIVO DA ANS. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, assentou, em regra, a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos forneçam procedimentos ou tratamentos não previstos na lista, como, por exemplo, terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
2. Com base no § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022 – que estabelece critérios para cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar –, verifica-se, no caso, elementos capazes de evidenciar a adequação e a necessidade de realização da terapia medicamentosa indicada pelo profissional de saúde que assiste o apelado, pois o relatório médico juntado aos autos atesta que o medicamento é essencial para melhorar sua qualidade de vida e que não houve resposta a outros tratamentos testados para controle de suas crises, provenientes do quadro de transtorno do espectro autista.
3. Realizada a devida distinção (distinguishing), é incabível aplicar ao caso concreto a tese fixada pelo STJ no julgamento do Tema n. 990 (sob o rito dos recursos repetitivos), pois, na situação destes autos, embora o medicamento pleiteado não esteja registrado na Anvisa, a agência concedeu à representante legal do apelante, autorização excepcional para importação, válida por dois anos.
4. É indevida a negativa de cobertura de terapia medicamentosa considerada como a mais adequada para tratamento da doença relatada, a qual, frise-se, está incluída entre as patologias abrangidas pelo contrato de assistência à saúde firmado entre as partes. Como se sabe, a seguradora pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
5. Não demonstrada abusividade ou desproporcionalidade da multa cominatória fixada para a hipótese de descumprimento injustificado do comando judicial, devem ser mantidos os termos expostos na origem, conforme art. 537 do CPC.
6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o medicamento necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais.
7. Negou-se provimento ao apelo da ré.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NECESSÁRIO. PRODUTO À BASE DE CANABIDIOL. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL PARA IMPORTAÇÃO. TEMA REPETITIVO N. 990 DO STJ. DISTINÇÃO. RECUSA BASEADA NA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO EM ATO NORMATIVO DA ANS. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, assentou, em regra, a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos forneçam procedimentos ou tratamentos não previstos na lista, como, por exemplo, terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
2. Com base no § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022 – que estabelece critérios para cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar –, verifica-se, no caso, elementos capazes de evidenciar a adequação e a necessidade de realização da terapia medicamentosa indicada pelo profissional de saúde que assiste o apelado, pois o relatório médico juntado aos autos atesta que o medicamento é essencial para melhorar sua qualidade de vida e que não houve resposta a outros tratamentos testados para controle de suas crises, provenientes do quadro de transtorno do espectro autista.
3. Realizada a devida distinção (distinguishing), é incabível aplicar ao caso concreto a tese fixada pelo STJ no julgamento do Tema n. 990 (sob o rito dos recursos repetitivos), pois, na situação destes autos, embora o medicamento pleiteado não esteja registrado na Anvisa, a agência concedeu à representante legal do apelante, autorização excepcional para importação, válida por dois anos.
4. É indevida a negativa de cobertura de terapia medicamentosa considerada como a mais adequada para tratamento da doença relatada, a qual, frise-se, está incluída entre as patologias abrangidas pelo contrato de assistência à saúde firmado entre as partes. Como se sabe, a seguradora pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
5. Não demonstrada abusividade ou desproporcionalidade da multa cominatória fixada para a hipótese de descumprimento injustificado do comando judicial, devem ser mantidos os termos expostos na origem, conforme art. 537 do CPC.
6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o medicamento necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais.
7. Negou-se provimento ao apelo da ré.