Tribunal: TJDFT
Processo: 0708733-70.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TBA e THS. COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LEI 12.764/2012. RECUSA PARCIAL. ILICITUDE. CLÍNICA CREDENCIADA QUE NÃO SUPRE AS PRESCRIÇÕES MÉDICAS. REEMBOLSO NA FORMA DO CONTRATO VIGENTE.
1. Diagnosticada a doença, coberta pelo plano de saúde, cabe exclusivamente ao médico que acompanha a criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a escolha do método e tratamento mais adequado à preservação da saúde e ao desenvolvimento neurológico, cognitivo, emocional, físico e social de seu paciente, o que foge ao arbítrio da seguradora.
2. Em recente julgamento dos embargos de divergência no REsp 1.889.704/SP, realizado em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em acórdão disponibilizado no DJe de 3/8/2022, em que se discutiu a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) para autismo, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, por maioria, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo e negou provimento aos embargos de divergência, ante a alteração promovida pela própria ANS na Resolução Normativa 469/2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa 465/2021, publicada em 12/7/2021, de forma a incluir diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo.
3. A ANS editou, em 11/7/2022, a Resolução Normativa 541/2022, que alterou a Resolução Normativa 465/2021 e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização, estabelecendo que os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde sem limitação quanto ao número de sessões.
4. O atendimento multiprofissional é direito subjetivo do portador de TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.746/12, e não exclui qualquer forma de terapia, dentre elas Tratamento de Habilidades Sociais (THS) e a Psicoterapia com base na Abordagem do Comportamento Aplicada (ABA).
5. A Lei n. 12.764/2012 não exclui do atendimento às pessoas com TEA os profissionais que não são da área de saúde, mas que desenvolvem a terapêutica prescrita pelo médico assistente, especializados no tratamento de pessoas com autismo.
6. Comprovado que a clínica credenciada indicada pela operadora do plano de saúde não atende integralmente os tratamentos prescritos, o consumidor pode realizá-lo fora de rede credenciada, sendo posteriormente reembolsado, de forma integral. Precedentes.
7. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TBA e THS. COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LEI 12.764/2012. RECUSA PARCIAL. ILICITUDE. CLÍNICA CREDENCIADA QUE NÃO SUPRE AS PRESCRIÇÕES MÉDICAS. REEMBOLSO NA FORMA DO CONTRATO VIGENTE.
1. Diagnosticada a doença, coberta pelo plano de saúde, cabe exclusivamente ao médico que acompanha a criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a escolha do método e tratamento mais adequado à preservação da saúde e ao desenvolvimento neurológico, cognitivo, emocional, físico e social de seu paciente, o que foge ao arbítrio da seguradora.
2. Em recente julgamento dos embargos de divergência no REsp 1.889.704/SP, realizado em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em acórdão disponibilizado no DJe de 3/8/2022, em que se discutiu a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) para autismo, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, por maioria, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo e negou provimento aos embargos de divergência, ante a alteração promovida pela própria ANS na Resolução Normativa 469/2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa 465/2021, publicada em 12/7/2021, de forma a incluir diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo.
3. A ANS editou, em 11/7/2022, a Resolução Normativa 541/2022, que alterou a Resolução Normativa 465/2021 e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização, estabelecendo que os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde sem limitação quanto ao número de sessões.
4. O atendimento multiprofissional é direito subjetivo do portador de TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.746/12, e não exclui qualquer forma de terapia, dentre elas Tratamento de Habilidades Sociais (THS) e a Psicoterapia com base na Abordagem do Comportamento Aplicada (ABA).
5. A Lei n. 12.764/2012 não exclui do atendimento às pessoas com TEA os profissionais que não são da área de saúde, mas que desenvolvem a terapêutica prescrita pelo médico assistente, especializados no tratamento de pessoas com autismo.
6. Comprovado que a clínica credenciada indicada pela operadora do plano de saúde não atende integralmente os tratamentos prescritos, o consumidor pode realizá-lo fora de rede credenciada, sendo posteriormente reembolsado, de forma integral. Precedentes.
7. Recurso conhecido e provido em parte.