Tribunal: TJDFT
Processo: 0720320-55.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-07
Data de publicação: 2023-12-20

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CARÊNCIA DA AÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE FRAUDE POR INELEGIBILIDADE. SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTOS POR E-MAIL. INEFETIVIDADE DA COMUNICAÇÃO. ELEGIBILIDADE COMPROVADA. TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. PRESERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REDUÇÃO CABÍVEL. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.
1. O interesse de agir pressupõe a necessidade de buscar o Poder Judiciário para obter o bem jurídico pretendido, a utilidade da prestação jurisdicional e a adequação da via pela qual a pretensão é exercida. Preliminar de ausência de interesse de agir rejeitada.
2. A lei 9.656/1998 prevê em seu art. 13, parágrafo único, II que “a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.”
3. No caso em apreço, o plano de saúde da autora foi cancelado pela administradora de benefícios por motivo de fraude, ao argumento de que a beneficiária não comprovou sua elegibilidade ao plano coletivo.
4. Diante da inefetividade da comunicação à beneficiária, a comprovação da elegibilidade se deu após o prazo solicitado.
5. Independentemente da existência de fraude, não se admite a rescisão unilateral de convênios coletivos de saúde enquanto o paciente estiver internado ou submetido a tratamento durante o quadro de emergência ou urgência. Nesses casos, deve-se aguardar a alta hospitalar e/ou conclusão do tratamento médico ou a superação do quadro agudo, tudo em nome do princípio social do contratado e a preservação do direito fundamental à vida e à saúde.
6. Há dano moral quando o plano de saúde se recusa a manter a cobertura médico-hospitalar do paciente em tratamento médico ao tempo do cancelamento. Tal comportamento é capaz de aumentar o abalo psicológico e a aflição do beneficiário, presentes por conta da necessidade de se manter em ambiente hospitalar para receber os devidos cuidados e atendimento médico.
7. A indenização por danos morais deve ser arbitrada com razoabilidade e proporcionalidade à gravidade e às consequências do ilícito, observando-se a capacidade econômica das partes envolvidas e os propósitos compensador punitivo e preventivo. In casu, cabível a redução da reparação para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e leva em consideração os demais critérios pedagógicos e punitivos que reveste a indenização.
8. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. CARÊNCIA DA AÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE FRAUDE POR INELEGIBILIDADE. SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTOS POR E-MAIL. INEFETIVIDADE DA COMUNICAÇÃO. ELEGIBILIDADE COMPROVADA. TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. PRESERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REDUÇÃO CABÍVEL. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.
1. O interesse de agir pressupõe a necessidade de buscar o Poder Judiciário para obter o bem jurídico pretendido, a utilidade da prestação jurisdicional e a adequação da via pela qual a pretensão é exercida. Preliminar de ausência de interesse de agir rejeitada.
2. A lei 9.656/1998 prevê em seu art. 13, parágrafo único, II que “a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.”
3. No caso em apreço, o plano de saúde da autora foi cancelado pela administradora de benefícios por motivo de fraude, ao argumento de que a beneficiária não comprovou sua elegibilidade ao plano coletivo.
4. Diante da inefetividade da comunicação à beneficiária, a comprovação da elegibilidade se deu após o prazo solicitado.
5. Independentemente da existência de fraude, não se admite a rescisão unilateral de convênios coletivos de saúde enquanto o paciente estiver internado ou submetido a tratamento durante o quadro de emergência ou urgência. Nesses casos, deve-se aguardar a alta hospitalar e/ou conclusão do tratamento médico ou a superação do quadro agudo, tudo em nome do princípio social do contratado e a preservação do direito fundamental à vida e à saúde.
6. Há dano moral quando o plano de saúde se recusa a manter a cobertura médico-hospitalar do paciente em tratamento médico ao tempo do cancelamento. Tal comportamento é capaz de aumentar o abalo psicológico e a aflição do beneficiário, presentes por conta da necessidade de se manter em ambiente hospitalar para receber os devidos cuidados e atendimento médico.
7. A indenização por danos morais deve ser arbitrada com razoabilidade e proporcionalidade à gravidade e às consequências do ilícito, observando-se a capacidade econômica das partes envolvidas e os propósitos compensador punitivo e preventivo. In casu, cabível a redução da reparação para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e leva em consideração os demais critérios pedagógicos e punitivos que reveste a indenização.
8. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.