Tribunal: TJDFT
Processo: 0715076-76.2022.8.07.0003
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-13
Data de publicação: 2023-07-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Insurge-se a ré, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia que julgou procedente, em parte, o pedido para condenar o plano de saúde réu a providenciar, autorizar, custear o quanto necessário para o tratamento multidisciplinar nos exatos moldes prescritos no relatório médico. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com os devidos encargos legais. Narra o apelado, menor com apenas 2 anos de idade, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), apresentando prejuízos na comunicação social e em padrões restritivos ou repetitivos de comportamento, razão pela qual o médico prescreveu a necessidade de o autor ser inserido urgentemente em um programa de estimulação, com carga horária de 20 horas semanais. Ocorre que o plano de saúde negou o tratamento, sob a justificativa de que não há cobertura contratual para o procedimento multidisciplinar pleiteado.

2. O juízo julgou procedente, em parte, o pedido, pois entendeu que o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento correspondente, com todos os meios disponíveis, sob pena de inobservância da função social contratual, independentemente de tal tratamento não constar do rol de procedimentos básicos da ANS. Ademais, rememorou que as psicoterapias realizadas pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) estão contempladas no rol da Resolução Normativa 465/ANS e compreendeu que restou caracterizado dano à personalidade do menor, porquanto violado seu direito à saúde e à integridade física e psíquica.

3. Com o advento da Resolução Normativa 539/ANS, passou a ser obrigatória, a partir de 1o de julho de 2022, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro do Autista.

4. Não configura lesão ao direito de personalidade do paciente negativa fundada em cláusula contratual estabelecida conforme a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS e a Lei no 9.656/98, que depende de pronunciamento judicial para ser afastada.

5. Apelação conhecida e provida em parte para afastar a condenação a título de danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Insurge-se a ré, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia que julgou procedente, em parte, o pedido para condenar o plano de saúde réu a providenciar, autorizar, custear o quanto necessário para o tratamento multidisciplinar nos exatos moldes prescritos no relatório médico. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com os devidos encargos legais. Narra o apelado, menor com apenas 2 anos de idade, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), apresentando prejuízos na comunicação social e em padrões restritivos ou repetitivos de comportamento, razão pela qual o médico prescreveu a necessidade de o autor ser inserido urgentemente em um programa de estimulação, com carga horária de 20 horas semanais. Ocorre que o plano de saúde negou o tratamento, sob a justificativa de que não há cobertura contratual para o procedimento multidisciplinar pleiteado.

2. O juízo julgou procedente, em parte, o pedido, pois entendeu que o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento correspondente, com todos os meios disponíveis, sob pena de inobservância da função social contratual, independentemente de tal tratamento não constar do rol de procedimentos básicos da ANS. Ademais, rememorou que as psicoterapias realizadas pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) estão contempladas no rol da Resolução Normativa 465/ANS e compreendeu que restou caracterizado dano à personalidade do menor, porquanto violado seu direito à saúde e à integridade física e psíquica.

3. Com o advento da Resolução Normativa 539/ANS, passou a ser obrigatória, a partir de 1o de julho de 2022, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro do Autista.

4. Não configura lesão ao direito de personalidade do paciente negativa fundada em cláusula contratual estabelecida conforme a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS e a Lei no 9.656/98, que depende de pronunciamento judicial para ser afastada.

5. Apelação conhecida e provida em parte para afastar a condenação a título de danos morais.