Tribunal: TJDFT
Processo: 0707029-47.2021.8.07.0004
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-13

Ementa:
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARALISIA CEREBRAL. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. PROCOLOLO PEDIASUIT/THERASUIT. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. NOTA TÉCNICA NATJUS NACIONAL DESFAVORÁVEL. CONDICIONANTES NÃO SATISFEITAS. FORNECIMENTO DE ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. COBERTURA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Com a entrada em vigor da Lei no 14.454/2022, em 22 de setembro de 2022, a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o chamado rol da ANS, passou a ser considerado, agora, por força de lei, exemplificativo, nos moldes do §12 do art. 10 da Lei no 9.656/98.
2. À luz do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, adicionado pela Lei no 14.454/2022, caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente não se encontre no rol da ANS, a cobertura ainda deverá ser autorizada pela operadora do plano de saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
3. Na espécie, ante à constatação de não preenchimento das condicionantes dispostas no §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, reputa-se ausente a obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia pelo protocolo Therasuit/Pediasuit por parte do plano de saúde réu.
4. Nos termos do inciso VII, do art. 10, da Lei 9.656/98, excetua-se da cobertura obrigatória oferecida pelo plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Norma que se repete no art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021, da ANS.
5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARALISIA CEREBRAL. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. PROCOLOLO PEDIASUIT/THERASUIT. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. NOTA TÉCNICA NATJUS NACIONAL DESFAVORÁVEL. CONDICIONANTES NÃO SATISFEITAS. FORNECIMENTO DE ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. COBERTURA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Com a entrada em vigor da Lei no 14.454/2022, em 22 de setembro de 2022, a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o chamado rol da ANS, passou a ser considerado, agora, por força de lei, exemplificativo, nos moldes do §12 do art. 10 da Lei no 9.656/98.
2. À luz do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, adicionado pela Lei no 14.454/2022, caso o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente não se encontre no rol da ANS, a cobertura ainda deverá ser autorizada pela operadora do plano de saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
3. Na espécie, ante à constatação de não preenchimento das condicionantes dispostas no §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, reputa-se ausente a obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia pelo protocolo Therasuit/Pediasuit por parte do plano de saúde réu.
4. Nos termos do inciso VII, do art. 10, da Lei 9.656/98, excetua-se da cobertura obrigatória oferecida pelo plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Norma que se repete no art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021, da ANS.
5. Recurso conhecido e provido.