Tribunal: TJDFT
Processo: 0737067-17.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-10-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO COM SOMATROPINA. HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (GH). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CABIMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTES NÃO VINCULANTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar.

3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).

5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.

6. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.

7. A recusa indevida do plano de saúde à autorização e custeio do tratamento prescrito pelo médico responsável, acarreta a necessidade de reembolso integral dos gastos efetuados pelo segurado.

8. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o tratamento necessário ao segurado é passível de gerar danos morais.

9. Apelo provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO COM SOMATROPINA. HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (GH). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CABIMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTES NÃO VINCULANTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar.

3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).

5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.

6. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.

7. A recusa indevida do plano de saúde à autorização e custeio do tratamento prescrito pelo médico responsável, acarreta a necessidade de reembolso integral dos gastos efetuados pelo segurado.

8. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o tratamento necessário ao segurado é passível de gerar danos morais.

9. Apelo provido.