Tribunal: TJDFT
Processo: 0732454-22.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-20

Ementa:
I – APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II - BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC – LEI 8.078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA RECONHECIDA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA FUNDADA NO ARGUMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPROPRIEDADE DA TESE LEVANTADA. CONTRATO FIRMADO COM BENEFICIÁRIA/ADERENTE PORTADORA DE CIRROSE HEPÁTICA. INTERESSE DE OBTER TRATAMENTO PARA A DOENÇA VÁLIDA E LEGITIMAMENTE ESTABELECIDO. INTERESSE ANTAGÔNICO DA OPERADORA DE NÃO OFERECER O TRATAMENTO PREVISTO PARA O ESTÁGIO MAIS GRAVE DA DOENÇA NÃO ESCLARECIDO. OPÇÃO NÃO CONCEDIDA À CONTRATANTE/ADERENTE DE BUSCAR PLANO DE SAÚDE QUE MELHOR ATENDESSE A SUAS NECESSIDADES. SIMPLES MENÇÃO A LIMITES ESTABELECIDOS EM ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CLAREZA E OBJETIVIDADE QUE VIOLA O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. POSTURA LEAL E SINCERA AO TEMPO DAS TRATATIVAS NÃO OBSERVADA. VIOLAÇÃO CARACTERIZADA A DEVERES ANEXOS DO CONTRATO: LEALDADE, CONFIANÇA, COOPERAÇÃO, COLABORAÇÃO E TRANSPARÊNCIA. DANO À CONFIANÇA CONFIGURADO. RECUSA INJUSTIFICADA RECONHECIDA PARA O CASO CONCRETO.
III – TRANSPLANTE DE FÍGADO. ROL DA ANS. INCLUSÃO.
IV - DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. DIAGNÓSTICO DE CIRROSE HEPÁTICA E TUMOR MALIGNO NO FÍGADO. NECESSIDADE FUNDAMENTADA. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DESESPERO, ANGÚSTIA E FRUSTRA EXPECTATIVA CRIADA COM A CONTRATAÇÃO DE SEGURO-SAÚDE. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO.
V – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL. BASE DE CÁLCULO EM DEMANDA EM QUE HÁ CONDENAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRANDEZA RESULTANTE DO SOMATÓRIO DA DUPLA CONDENAÇÃO. VALOR SOBRE QUE DEVE INCIDIR O PERCENTUAL ARBITRADO A TÍTULO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.
VI - RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DOS PATRONOS DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Se bem que não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 2.1 Podendo o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, cumpre-lhe cientificar com clareza e objetividade o beneficiário/aderente quanto aos limites da cobertura contratada, especialmente quando admite pessoa já portadora de doença em grupo com cobertura que exclui terapêuticas para fases mais avançadas de que sabe ser portador o segurado. 2.2 Hipótese em que verificado desrespeito a deveres anexos ou secundários do contrato, visto que gerada expectativa em relação à execução do contrato de saúde quando da formação do ajuste, conquanto não revelado pela operadora interesse antagônico impeditivo da concretização de amparo para fornecimento de terapêuticas em caso de agravamento da doença. Princípio da boa-fé objetiva não observado. Ferimento à confiabilidade que gera danos à beneficiária. Postura desleal no momento das tratativas que torna indevida a recusa apresentada com base em cláusulas genéricas, que não deram à consumidora plena consciência das limitações a que estava sujeita. Abuso configurado.
3. Não está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça entendimento quanto à natureza do rol previsto na Resolução Normativa n. 428/2017-ANS, atualizada pela RN 439/2018, uma vez que não superadas as posições divergentes das 3a e 4a Turmas daquele e. Colegiado. Inocorrente, portanto, no âmbito da Corte Superior, a técnica de superação de precedente identificada como overruling, mesmo porque nenhuma orientação foi assentada sob a sistemática de recursos repetitivos.
4. O procedimento do transplante de fígado foi incluído no rol da ANS como de cobertura obrigatória.
5. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde da beneficiária portadora de tumor maligno no fígado. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. 5.1 Reparação patrimonial. Quantum. Indenização por dano moral mantida conforme quantificação estabelecia pelo juízo de origem. Arbitramento razoável porque consideradas as peculiaridades do caso concreto sem configurar enriquecimento sem causa da autora.
6. Em se tratando de provimento judicial condenatório, parece razoável a consideração do conjunto das prestações a que submetido o litigante vencido porque, em princípio, não há o que juridicamente possa sustentar que pela dupla condenação apenas uma delas sirva a orientar o cálculo dos honorários sucumbenciais. Assim, deve incidir a verba honorária sucumbencial sobre a grandeza que resulta do somatório do valor arbitrado a título de indenização extrapatrimonial mais o que corresponde à obrigação de fazer, a qual veio quantificada pela autora em importância não especificamente impugnada pela ré.
7. Recurso da ré conhecido e desprovido. Honorários majorados. Recurso dos patronos da autora conhecido e provido.

Inteiro teor:
I – APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II - BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC – LEI 8.078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA RECONHECIDA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA FUNDADA NO ARGUMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPROPRIEDADE DA TESE LEVANTADA. CONTRATO FIRMADO COM BENEFICIÁRIA/ADERENTE PORTADORA DE CIRROSE HEPÁTICA. INTERESSE DE OBTER TRATAMENTO PARA A DOENÇA VÁLIDA E LEGITIMAMENTE ESTABELECIDO. INTERESSE ANTAGÔNICO DA OPERADORA DE NÃO OFERECER O TRATAMENTO PREVISTO PARA O ESTÁGIO MAIS GRAVE DA DOENÇA NÃO ESCLARECIDO. OPÇÃO NÃO CONCEDIDA À CONTRATANTE/ADERENTE DE BUSCAR PLANO DE SAÚDE QUE MELHOR ATENDESSE A SUAS NECESSIDADES. SIMPLES MENÇÃO A LIMITES ESTABELECIDOS EM ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE CLAREZA E OBJETIVIDADE QUE VIOLA O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. POSTURA LEAL E SINCERA AO TEMPO DAS TRATATIVAS NÃO OBSERVADA. VIOLAÇÃO CARACTERIZADA A DEVERES ANEXOS DO CONTRATO: LEALDADE, CONFIANÇA, COOPERAÇÃO, COLABORAÇÃO E TRANSPARÊNCIA. DANO À CONFIANÇA CONFIGURADO. RECUSA INJUSTIFICADA RECONHECIDA PARA O CASO CONCRETO.
III – TRANSPLANTE DE FÍGADO. ROL DA ANS. INCLUSÃO.
IV - DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. DIAGNÓSTICO DE CIRROSE HEPÁTICA E TUMOR MALIGNO NO FÍGADO. NECESSIDADE FUNDAMENTADA. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DESESPERO, ANGÚSTIA E FRUSTRA EXPECTATIVA CRIADA COM A CONTRATAÇÃO DE SEGURO-SAÚDE. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PREVENTIVO, COMPENSATÓRIO E PUNITIVO.
V – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL. BASE DE CÁLCULO EM DEMANDA EM QUE HÁ CONDENAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRANDEZA RESULTANTE DO SOMATÓRIO DA DUPLA CONDENAÇÃO. VALOR SOBRE QUE DEVE INCIDIR O PERCENTUAL ARBITRADO A TÍTULO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.
VI - RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DOS PATRONOS DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Se bem que não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 2.1 Podendo o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, cumpre-lhe cientificar com clareza e objetividade o beneficiário/aderente quanto aos limites da cobertura contratada, especialmente quando admite pessoa já portadora de doença em grupo com cobertura que exclui terapêuticas para fases mais avançadas de que sabe ser portador o segurado. 2.2 Hipótese em que verificado desrespeito a deveres anexos ou secundários do contrato, visto que gerada expectativa em relação à execução do contrato de saúde quando da formação do ajuste, conquanto não revelado pela operadora interesse antagônico impeditivo da concretização de amparo para fornecimento de terapêuticas em caso de agravamento da doença. Princípio da boa-fé objetiva não observado. Ferimento à confiabilidade que gera danos à beneficiária. Postura desleal no momento das tratativas que torna indevida a recusa apresentada com base em cláusulas genéricas, que não deram à consumidora plena consciência das limitações a que estava sujeita. Abuso configurado.
3. Não está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça entendimento quanto à natureza do rol previsto na Resolução Normativa n. 428/2017-ANS, atualizada pela RN 439/2018, uma vez que não superadas as posições divergentes das 3a e 4a Turmas daquele e. Colegiado. Inocorrente, portanto, no âmbito da Corte Superior, a técnica de superação de precedente identificada como overruling, mesmo porque nenhuma orientação foi assentada sob a sistemática de recursos repetitivos.
4. O procedimento do transplante de fígado foi incluído no rol da ANS como de cobertura obrigatória.
5. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde da beneficiária portadora de tumor maligno no fígado. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. 5.1 Reparação patrimonial. Quantum. Indenização por dano moral mantida conforme quantificação estabelecia pelo juízo de origem. Arbitramento razoável porque consideradas as peculiaridades do caso concreto sem configurar enriquecimento sem causa da autora.
6. Em se tratando de provimento judicial condenatório, parece razoável a consideração do conjunto das prestações a que submetido o litigante vencido porque, em princípio, não há o que juridicamente possa sustentar que pela dupla condenação apenas uma delas sirva a orientar o cálculo dos honorários sucumbenciais. Assim, deve incidir a verba honorária sucumbencial sobre a grandeza que resulta do somatório do valor arbitrado a título de indenização extrapatrimonial mais o que corresponde à obrigação de fazer, a qual veio quantificada pela autora em importância não especificamente impugnada pela ré.
7. Recurso da ré conhecido e desprovido. Honorários majorados. Recurso dos patronos da autora conhecido e provido.