Tribunal: TJDFT
Processo: 0730521-37.2022.8.07.0003
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-06
Data de publicação: 2023-11-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PTOSE DA PÁLPEBRA SUPERIOR. BLEFAROPLASTIA (PÁLPEBRA INFERIOR). NECESSIDADE DE CORREÇÃO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. SIMPLES NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DO HOSPITAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Insurgem-se as recorrentes em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora para condená-las, de forma solidária, a pagarem o valor de R$10.375,00 relativo aos danos materiais, e R$1.200,00 pelos danos morais. Nas razões recursais o Hospital sustenta que o procedimento de blefaroplastia está fora do rol de procedimentos da ANS, e que não há dano moral a ser indenizado. Por sua vez, a operadora apresenta teses não submetidas ao juízo de origem, porquanto deixou de apresentar defesa.
2. Recursos tempestivos. Preparo devidamente recolhidos por ambas as recorrentes.
3. Recurso da SUL AMÉRICA. A teor do que dispõe o art. 20 da Lei 9099/95, a revelia somente se opera diante da ausência da parte à audiência para a qual foi devidamente intimada. No caso, em que pese a presença na audiência de conciliação, a parte requerida deixou de se contrapor às alegações aduzidas pela parte requerente, induzindo à presunção relativa de veracidade dos fatos narrados na inicial, e levando o Juízo de origem a concluir pela procedência do pedido. Acrescente-se que, a parte ré tem o ônus de alegar na contestação todas as matérias de defesa que possuir, mesmo que contraditórias (princípio da eventualidade), bem como apresentar os respectivos documentos comprobatórios (CPC, art. 336). Não o fazendo, opera-se a preclusão, salvo se provar que deixou de fazê-lo por motivo de força maior (CPC, art. 1.014). Em sede de recurso, somente se admite discussão de matérias de ordem pública que não ficam acobertadas pela preclusão. Desse modo, em respeito ao princípio do duplo grau de jurisdição e ao princípio da oportunidade, é defeso ao réu inovar em sede recursal, suscitando questões que não foram deduzidas a tempo e modo junto ao Juízo de origem, sob pena de supressão de instância. Impõe, nesse descortino, o não conhecimento do recurso.
4. Recurso do Hospital Oftalmológico de Brasília. Como participante da cadeia de consumo, o Hospital responde solidariamente com a operadora do plano perante os consumidores pelos defeitos na prestação dos serviços contratados, inclusive por falha decorrente de eventual negativa indevida de cobertura, porquanto ambos atuam como fornecedores e auferem lucro com os serviços prestados.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
6. Na espécie, houve a recomendação médica para que a recorrida fosse submetida a procedimento cirúrgico para correção de ptose nas pálpebras superiores e blefaroplastia nas inferiores, de modo a recuperar o campo visual da paciente. Nesse ponto, importante salientar que não se trata de procedimento de natureza estética, o que tornaria lícita a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. O relatório médico emitido pela médica Oftamologista Dra. Ivelise Theresa Araújo Balby, diante do quadro de cansaço visual e peso nas pálpebras, com comprometimento de campo visual, indica a necessidade de correção de ptose em pálpebras superiores em ambos os olhos e blefaroplastia de pálpebras inferiores, id 52363666. Portanto, não se trata de procedimento estético, pois demonstrou-se a necessidade de correção dos problemas para a manutenção da saúde da paciente.
7. No tocante ao dano moral, é certo que o mero inadimplemento não rende ensejo à ocorrência de dano moral, salvo quando as circunstâncias excedem o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade do consumidor, resta configurado o ilícito. Na hipótese, a despeito da recusa, não se evidenciaram maiores desdobramentos, já que a cirurgia foi realizada e o reembolso já foi efetuado. Nesse aspecto, merece reforma a sentença para afastar o dano moral.
8. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. Condenada ao pagamento de honorários que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
9. RECURSO DO HOSPITAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para afastar o dano moral. Mantidos os demais termos. Sem honorários ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PTOSE DA PÁLPEBRA SUPERIOR. BLEFAROPLASTIA (PÁLPEBRA INFERIOR). NECESSIDADE DE CORREÇÃO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. SIMPLES NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DO HOSPITAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Insurgem-se as recorrentes em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora para condená-las, de forma solidária, a pagarem o valor de R$10.375,00 relativo aos danos materiais, e R$1.200,00 pelos danos morais. Nas razões recursais o Hospital sustenta que o procedimento de blefaroplastia está fora do rol de procedimentos da ANS, e que não há dano moral a ser indenizado. Por sua vez, a operadora apresenta teses não submetidas ao juízo de origem, porquanto deixou de apresentar defesa.
2. Recursos tempestivos. Preparo devidamente recolhidos por ambas as recorrentes.
3. Recurso da SUL AMÉRICA. A teor do que dispõe o art. 20 da Lei 9099/95, a revelia somente se opera diante da ausência da parte à audiência para a qual foi devidamente intimada. No caso, em que pese a presença na audiência de conciliação, a parte requerida deixou de se contrapor às alegações aduzidas pela parte requerente, induzindo à presunção relativa de veracidade dos fatos narrados na inicial, e levando o Juízo de origem a concluir pela procedência do pedido. Acrescente-se que, a parte ré tem o ônus de alegar na contestação todas as matérias de defesa que possuir, mesmo que contraditórias (princípio da eventualidade), bem como apresentar os respectivos documentos comprobatórios (CPC, art. 336). Não o fazendo, opera-se a preclusão, salvo se provar que deixou de fazê-lo por motivo de força maior (CPC, art. 1.014). Em sede de recurso, somente se admite discussão de matérias de ordem pública que não ficam acobertadas pela preclusão. Desse modo, em respeito ao princípio do duplo grau de jurisdição e ao princípio da oportunidade, é defeso ao réu inovar em sede recursal, suscitando questões que não foram deduzidas a tempo e modo junto ao Juízo de origem, sob pena de supressão de instância. Impõe, nesse descortino, o não conhecimento do recurso.
4. Recurso do Hospital Oftalmológico de Brasília. Como participante da cadeia de consumo, o Hospital responde solidariamente com a operadora do plano perante os consumidores pelos defeitos na prestação dos serviços contratados, inclusive por falha decorrente de eventual negativa indevida de cobertura, porquanto ambos atuam como fornecedores e auferem lucro com os serviços prestados.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
6. Na espécie, houve a recomendação médica para que a recorrida fosse submetida a procedimento cirúrgico para correção de ptose nas pálpebras superiores e blefaroplastia nas inferiores, de modo a recuperar o campo visual da paciente. Nesse ponto, importante salientar que não se trata de procedimento de natureza estética, o que tornaria lícita a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. O relatório médico emitido pela médica Oftamologista Dra. Ivelise Theresa Araújo Balby, diante do quadro de cansaço visual e peso nas pálpebras, com comprometimento de campo visual, indica a necessidade de correção de ptose em pálpebras superiores em ambos os olhos e blefaroplastia de pálpebras inferiores, id 52363666. Portanto, não se trata de procedimento estético, pois demonstrou-se a necessidade de correção dos problemas para a manutenção da saúde da paciente.
7. No tocante ao dano moral, é certo que o mero inadimplemento não rende ensejo à ocorrência de dano moral, salvo quando as circunstâncias excedem o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade do consumidor, resta configurado o ilícito. Na hipótese, a despeito da recusa, não se evidenciaram maiores desdobramentos, já que a cirurgia foi realizada e o reembolso já foi efetuado. Nesse aspecto, merece reforma a sentença para afastar o dano moral.
8. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. Condenada ao pagamento de honorários que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
9. RECURSO DO HOSPITAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para afastar o dano moral. Mantidos os demais termos. Sem honorários ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/95.