Tribunal: TJDFT
Processo: 0713440-30.2022.8.07.0018
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-06
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. DANO MORAL. CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedente o pedido, para confirmando a tutela de urgência, declarar o direito do autor à cirurgia já realizada na forma recomendada pelo médico, bem como, condenar a requerida ao pagamento, em favor da parte requerente, de uma indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
2.Na origem o autor, ora recorrido, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais. Alegou ser beneficiário do plano de saúde ofertado pela parte ré desde 29/04/2022. Informou que no dia 06/05/2022, foi diagnosticado com câncer de próstata de risco intermediário e, conforme relatório médico, e que seria necessária a imediata intervenção para evitar o desenvolvimento de metástases no paciente. Sustentou que teve seu pedido de autorização e custeio da cirurgia recusado, sob o argumento de que não cumpriu o período de carência estipulado em contrato. Requereu a autorização e custeio da cirurgia descrita na solicitação médica e ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Na contestação a parte ré esclareceu que o fundamento para a negativa de cirurgia foi em razão da técnica (robótica) prescrita pelo médico que além de não ter cobertura contratual, não se encontra no rol de procedimentos/técnicas da ANS.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 41802752).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na obrigatoriedade de plano de assistência, na modalidade autogestão, custear técnica robótica para realização de procedimento cirúrgico, na configuração dos elementos ensejadores para reparação por dano.
5. Em suas razões recursais, a ré alegou que o procedimento cirúrgico requerido é coberto pelo plano de assistência à saúde, entretanto, a técnica (robótica) para sua realização além de não ter cobertura contratual, não se encontra no rol de procedimentos/técnicas da ANS. Afirmou que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC), ao avaliar o uso do sistema robótico para prostatectomia em oncologia, decidiu pela sua não incorporação (Portaria no 74, de 12 de dezembro de 2018). Aduziu que o enunciado 14 da III Jornada de Direito da Saúde Conselho Nacional de Justiça: dispõe que “não comprovada a ineficácia, inefetividade ou insegurança para o paciente dos medicamentos ou tratamentos fornecidos pela rede de saúde pública ou rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, deve ser indeferido o pedido”. Defendeu que em se tratando de planos de saúde de autogestão não é cabível a ampliação do rol de cobertura contratual, uma vez que a própria lei permitiu tratamento diferenciado. Sustentou que a recusa de prestação de serviços na específica técnica requerida, devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente não é ensejadora de dano moral a justificar indenização. Caso mantida a condenação, requereu pela fixação da quantia referente à 50% do salário mínimo. Alternativamente, tendo em vista a necessidade de resguardo do equilíbrio-financeiro atuarial do plano autogestão, pugnou que fosse determinado o pagamento pelo requerente de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS. Requereu o provimento do recurso, reformando a sentença recorrida.
6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. Na hipótese, o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e foi diagnosticado com câncer de próstata (CID C61) de risco intermediário desfavorável (ID 41802182), sendo-lhe prescrito procedimento cirúrgico com tecnologia robótica (ID 41802187 - Pág. 1).
8. Prescrito tratamento à enfermidade do autor, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico.
9. Dispõe o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, §13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Logo, é direito do autor à cirurgia na forma indicada pelo médico que o acompanha, por não ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, conforme parecer técnico de ID 41802710 - Pág. 2, a tecnologia robótica confere mais precisão ao tratamento cirúrgico e resultados satisfatórios.
10. No presente caso, a negativa de cobertura superou os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de compensação, posto que nitidamente causou abalo e potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete o autor.
11. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do quantum, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O valor fixado pelo juízo singular é excessivo. Considerados os parâmetros acima explicitados, em atenção às particularidades do caso concreto e o entendimento consolidado nesta Turma Recursal, a indenização por danos morais fixada na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), é razoável e suficiente à reparação civil.
12. Recurso conhecido e provido, em parte. Sentença reformada apenas para reduzir o quantum indenizatório a título de danos morais para R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando se tratar de operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão.
13. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. DANO MORAL. CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedente o pedido, para confirmando a tutela de urgência, declarar o direito do autor à cirurgia já realizada na forma recomendada pelo médico, bem como, condenar a requerida ao pagamento, em favor da parte requerente, de uma indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
2.Na origem o autor, ora recorrido, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais. Alegou ser beneficiário do plano de saúde ofertado pela parte ré desde 29/04/2022. Informou que no dia 06/05/2022, foi diagnosticado com câncer de próstata de risco intermediário e, conforme relatório médico, e que seria necessária a imediata intervenção para evitar o desenvolvimento de metástases no paciente. Sustentou que teve seu pedido de autorização e custeio da cirurgia recusado, sob o argumento de que não cumpriu o período de carência estipulado em contrato. Requereu a autorização e custeio da cirurgia descrita na solicitação médica e ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Na contestação a parte ré esclareceu que o fundamento para a negativa de cirurgia foi em razão da técnica (robótica) prescrita pelo médico que além de não ter cobertura contratual, não se encontra no rol de procedimentos/técnicas da ANS.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 41802752).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na obrigatoriedade de plano de assistência, na modalidade autogestão, custear técnica robótica para realização de procedimento cirúrgico, na configuração dos elementos ensejadores para reparação por dano.
5. Em suas razões recursais, a ré alegou que o procedimento cirúrgico requerido é coberto pelo plano de assistência à saúde, entretanto, a técnica (robótica) para sua realização além de não ter cobertura contratual, não se encontra no rol de procedimentos/técnicas da ANS. Afirmou que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC), ao avaliar o uso do sistema robótico para prostatectomia em oncologia, decidiu pela sua não incorporação (Portaria no 74, de 12 de dezembro de 2018). Aduziu que o enunciado 14 da III Jornada de Direito da Saúde Conselho Nacional de Justiça: dispõe que “não comprovada a ineficácia, inefetividade ou insegurança para o paciente dos medicamentos ou tratamentos fornecidos pela rede de saúde pública ou rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, deve ser indeferido o pedido”. Defendeu que em se tratando de planos de saúde de autogestão não é cabível a ampliação do rol de cobertura contratual, uma vez que a própria lei permitiu tratamento diferenciado. Sustentou que a recusa de prestação de serviços na específica técnica requerida, devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente não é ensejadora de dano moral a justificar indenização. Caso mantida a condenação, requereu pela fixação da quantia referente à 50% do salário mínimo. Alternativamente, tendo em vista a necessidade de resguardo do equilíbrio-financeiro atuarial do plano autogestão, pugnou que fosse determinado o pagamento pelo requerente de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS. Requereu o provimento do recurso, reformando a sentença recorrida.
6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. Na hipótese, o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e foi diagnosticado com câncer de próstata (CID C61) de risco intermediário desfavorável (ID 41802182), sendo-lhe prescrito procedimento cirúrgico com tecnologia robótica (ID 41802187 - Pág. 1).
8. Prescrito tratamento à enfermidade do autor, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico.
9. Dispõe o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, §13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Logo, é direito do autor à cirurgia na forma indicada pelo médico que o acompanha, por não ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, conforme parecer técnico de ID 41802710 - Pág. 2, a tecnologia robótica confere mais precisão ao tratamento cirúrgico e resultados satisfatórios.
10. No presente caso, a negativa de cobertura superou os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de compensação, posto que nitidamente causou abalo e potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete o autor.
11. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do quantum, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O valor fixado pelo juízo singular é excessivo. Considerados os parâmetros acima explicitados, em atenção às particularidades do caso concreto e o entendimento consolidado nesta Turma Recursal, a indenização por danos morais fixada na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), é razoável e suficiente à reparação civil.
12. Recurso conhecido e provido, em parte. Sentença reformada apenas para reduzir o quantum indenizatório a título de danos morais para R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando se tratar de operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão.
13. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.