Tribunal: TJDFT
Processo: 0703992-84.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-05-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703992-84.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ANTÔNIO CARLOS DE ANDRADE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Não é cabível a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por Junta Médica do plano de saúde e sem a análise do quadro clínico do paciente. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de outras alternativas para o tratamento do beneficiário. 5. Apelação conhecida e desprovida. A recorrente alega que o acórdão recorrido violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, expondo que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000; 1o, §1o, 10, §4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998, sustentando ser legítima a exclusão de cobertura securitária para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste; c) artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, asseverando a inexistência de ato ilícito indenizável. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000; 1o, §1o, 10, §4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703992-84.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ANTÔNIO CARLOS DE ANDRADE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Não é cabível a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por Junta Médica do plano de saúde e sem a análise do quadro clínico do paciente. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de outras alternativas para o tratamento do beneficiário. 5. Apelação conhecida e desprovida. A recorrente alega que o acórdão recorrido violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, expondo que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000; 1o, §1o, 10, §4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998, sustentando ser legítima a exclusão de cobertura securitária para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste; c) artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, asseverando a inexistência de ato ilícito indenizável. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000; 1o, §1o, 10, §4o, e 12, estes da Lei 9.656/1998. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010