Tribunal: TJDFT
Processo: 0721662-38.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-13
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. NUTRICIONISTA. PSICOPEDAGOGIA. LIMITE. QUANTIDADE DE SESSÕES. POSSIBILIDADE. MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento para infantes com espectro autista, por qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.
2. O tratamento de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia são de prestação obrigatória e em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento.
3. A musicoterapia está incluída na obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, além de estar incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção
básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde).
4. O tratamento de nutrição e psicoterapia obedece a limitação disposta na resolução normativa da ANS.
5. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Ou seja, se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
6. Recursos de apelação parcialmente providos.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. NUTRICIONISTA. PSICOPEDAGOGIA. LIMITE. QUANTIDADE DE SESSÕES. POSSIBILIDADE. MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento para infantes com espectro autista, por qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.
2. O tratamento de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia são de prestação obrigatória e em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento.
3. A musicoterapia está incluída na obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, além de estar incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção
básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde).
4. O tratamento de nutrição e psicoterapia obedece a limitação disposta na resolução normativa da ANS.
5. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Ou seja, se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
6. Recursos de apelação parcialmente providos.