Tribunal: TJDFT
Processo: 0720911-06.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-01-27
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:
EMENTA

JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. DIREITO CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condená-lo à obrigação de providenciar a autorização para cobertura dos tratamentos médicos indicados pela autora, conforme relatório médico acostado aos autos. Em suas razões, aduz que o procedimento pretendido pela autora não é compatível com aqueles previstos no regulamento do INAS/DF, por não se enquadrar na Diretriz de Utilização do Plano GDF Saúde. Ressalta que se trata de plano de assistência, na modalidade autogestão, de modo que não está obrigado a custear tratamento em desacordo com as regras próprias que o regem. Pede a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
II. O recurso é próprio e tempestivo. Preparo dispensado. Foram apresentadas as contrarrazões.
III. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato. Na espécie, o relatório de ID 41755016 especifica que a autora é portadora de disfunção de prótese biológica em posição mitral, de grau severo, além de outras comorbidades, sendo necessária a execução do procedimento de Troca Valvar Mitral Transcateter – Valve in Valve Mitral. A ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária. Nesse ponto, o art. 19 do Decreto no 27.231/GDF faz remissão ao rol de procedimentos da ANS e, a despeito de o STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo, foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão, porquanto alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol. Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade. Nesse aspecto, a natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde aplica-se aos planos constituídos sob a modalidade de autogestão. Sobre o assunto, já decidiu o STJ: A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.? (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.). Diante desse quadro, conclui-se que o procedimento almejado pela autora deve ser fornecido pela ré, uma vez que, embora seja possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, o mesmo não se dá com relação aos tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
IV. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95. Sem custas.
V. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.

Inteiro teor:
EMENTA

JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. DIREITO CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condená-lo à obrigação de providenciar a autorização para cobertura dos tratamentos médicos indicados pela autora, conforme relatório médico acostado aos autos. Em suas razões, aduz que o procedimento pretendido pela autora não é compatível com aqueles previstos no regulamento do INAS/DF, por não se enquadrar na Diretriz de Utilização do Plano GDF Saúde. Ressalta que se trata de plano de assistência, na modalidade autogestão, de modo que não está obrigado a custear tratamento em desacordo com as regras próprias que o regem. Pede a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
II. O recurso é próprio e tempestivo. Preparo dispensado. Foram apresentadas as contrarrazões.
III. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato. Na espécie, o relatório de ID 41755016 especifica que a autora é portadora de disfunção de prótese biológica em posição mitral, de grau severo, além de outras comorbidades, sendo necessária a execução do procedimento de Troca Valvar Mitral Transcateter – Valve in Valve Mitral. A ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária. Nesse ponto, o art. 19 do Decreto no 27.231/GDF faz remissão ao rol de procedimentos da ANS e, a despeito de o STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo, foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão, porquanto alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol. Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade. Nesse aspecto, a natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde aplica-se aos planos constituídos sob a modalidade de autogestão. Sobre o assunto, já decidiu o STJ: A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.? (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.). Diante desse quadro, conclui-se que o procedimento almejado pela autora deve ser fornecido pela ré, uma vez que, embora seja possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, o mesmo não se dá com relação aos tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
IV. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95. Sem custas.
V. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.