Tribunal: TJDFT
Processo: 0715971-43.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-07-07

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. NÃO PREVISTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. NÃO DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. SUBSTITUTO TERAPEUTICO. EXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO EM GRAU DE RECURSO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Cuida-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória, julgou improcedente o pedido inicial visando condenar o plano de saúde a custear o tratamento indicado em relatório médico. 1.2. No recurso, a autora reafirma que o procedimento requerido, cirurgia intraútero, permite a correção na abertura da coluna do feto que expõe a medula ao líquido amniótico e previne a implantação de dreno que atrapalha o desenvolvimento cognitivo da criança. Aduz que a necessidade do tratamento requerido está comprovada em relatório médico e possui parecer favorável emitido pelo núcleo de apoio técnico do poder judiciário.
2. Cifra-se a controvérsia dos autos quanto ao pedido formulado pela parte autora visando compelir o plano de saúde requerido a autorizar e custear realização de cirurgia fetal intraútero, o qual teria sido negado pela requerida por não estar previsto em contrato ou no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.
3. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.1. O julgado ressaltou, ademais, que “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;”
4. Ou seja, conforme se infere do precedente qualificado, se existe outro procedimento para a cura do paciente já incorporado ao rol, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento diverso não conste no rol da ANS. 3.3. Nota-se, ademais, que somente na hipótese de não haver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e desde que a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar não tenha sido indeferida expressamente pela ANS, admite-se a cobertura do tratamento indicado, a título excepcional.
5. No caso dos autos, a situação da autora ainda é mais adversa, pois, além de o procedimento médico requerido nos autos não figurar no rol, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ao se manifestar nos autos, esclareceu que o tratamento cirúrgico da enfermidade que acomete a gestação da autora já possui cobertura no pós-natal (após nascimento do bebê), procedimento devidamente incorporado ao rol de cobertura obrigatória. 5.1. A agência ponderou, ainda, que o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde - CONITC, ao avaliar a hipótese de tratamento cirúrgico intrauterino ora requerido, recomendou pela não incorporação no rol de cobertura obrigatória “em virtude de haver necessidade de novos estudos com maior qualidade metodológica e com maior número de pacientes”, bem como por “não havendo evidências robustas que corroborem a incorporação do procedimento”.
6. Desta feita, existindo substituto terapêutico para tratamento requerido na inicial (cirurgia intraútero), consistente em cobertura obrigatória após nascimento, bem como havendo negativa expressa da incorporação do procedimento requerido no rol da Saúde Suplementar, considerada a necessidade de novos estudos com maior qualidade e número de pacientes, tais situações impedem que seja determinada, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente que acompanha a autora.
7. Do mesmo modo, embora a Lei n° 14.454/2022 tenha incluído o §13o ao art. 10 da Lei no 9.656/98, relativizando a taxatividade do Rol de cobertura obrigatória, a norma exige para assegurar a realização de procedimentos não previstos a “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”. 7.1. Contudo, o próprio relatório médico informa que a autora possui tratamento clássico e ordinário disponível a ser realizado logo após o nascimento do feto, ainda que aponte estudo realizado com 183 gestantes indicando que a cirurgia fetal contribuiria para melhora no prognóstico neurológico dos afetados.
8. Logo, identificado que o tratamento médico não foi previsto no contrato, não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tampouco fora demonstrada a excepcionalidade da imposição da cobertura do tratamento indicado, nos termos do precedente qualificado, deve ser afastada a obrigatoriedade do seu custeio, conforme reconhecido pela sentença recorrida. 8.1. Precedente: “Seguindo as novas orientações constantes na Lei de Regência, não há como deferir o uso do medicamento pleiteado pela autora, pois em que pese a eficácia do tratamento, não há a recomendação pela CONITEC ou pelos órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.” (07032815620218070020, Relator: Sandoval Oliveira, 2a Turma Cível, DJE: 27/4/2023).
9. Portanto, considerando que a requerida não está obrigada a custear o tratamento requerido pela autora, posto não incluído no Rol de cobertura obrigatória, o qual registra outro procedimento já incorporado (Resolução Normativa no 465/2021), tampouco a hipótese em tela se configura como excepcional para se determinar a cobertura (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), correta a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.
10. Em razão do improvimento do apelo, os honorários fixados pela sentença em 10% sobre o valor da causa devem ser majorados para 11%, na forma do art. 85, §11, do CPC.
11. Apelação improvida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. NÃO PREVISTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. NÃO DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. SUBSTITUTO TERAPEUTICO. EXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO EM GRAU DE RECURSO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Cuida-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória, julgou improcedente o pedido inicial visando condenar o plano de saúde a custear o tratamento indicado em relatório médico. 1.2. No recurso, a autora reafirma que o procedimento requerido, cirurgia intraútero, permite a correção na abertura da coluna do feto que expõe a medula ao líquido amniótico e previne a implantação de dreno que atrapalha o desenvolvimento cognitivo da criança. Aduz que a necessidade do tratamento requerido está comprovada em relatório médico e possui parecer favorável emitido pelo núcleo de apoio técnico do poder judiciário.
2. Cifra-se a controvérsia dos autos quanto ao pedido formulado pela parte autora visando compelir o plano de saúde requerido a autorizar e custear realização de cirurgia fetal intraútero, o qual teria sido negado pela requerida por não estar previsto em contrato ou no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.
3. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.1. O julgado ressaltou, ademais, que “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;”
4. Ou seja, conforme se infere do precedente qualificado, se existe outro procedimento para a cura do paciente já incorporado ao rol, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento diverso não conste no rol da ANS. 3.3. Nota-se, ademais, que somente na hipótese de não haver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e desde que a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar não tenha sido indeferida expressamente pela ANS, admite-se a cobertura do tratamento indicado, a título excepcional.
5. No caso dos autos, a situação da autora ainda é mais adversa, pois, além de o procedimento médico requerido nos autos não figurar no rol, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ao se manifestar nos autos, esclareceu que o tratamento cirúrgico da enfermidade que acomete a gestação da autora já possui cobertura no pós-natal (após nascimento do bebê), procedimento devidamente incorporado ao rol de cobertura obrigatória. 5.1. A agência ponderou, ainda, que o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde - CONITC, ao avaliar a hipótese de tratamento cirúrgico intrauterino ora requerido, recomendou pela não incorporação no rol de cobertura obrigatória “em virtude de haver necessidade de novos estudos com maior qualidade metodológica e com maior número de pacientes”, bem como por “não havendo evidências robustas que corroborem a incorporação do procedimento”.
6. Desta feita, existindo substituto terapêutico para tratamento requerido na inicial (cirurgia intraútero), consistente em cobertura obrigatória após nascimento, bem como havendo negativa expressa da incorporação do procedimento requerido no rol da Saúde Suplementar, considerada a necessidade de novos estudos com maior qualidade e número de pacientes, tais situações impedem que seja determinada, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente que acompanha a autora.
7. Do mesmo modo, embora a Lei n° 14.454/2022 tenha incluído o §13o ao art. 10 da Lei no 9.656/98, relativizando a taxatividade do Rol de cobertura obrigatória, a norma exige para assegurar a realização de procedimentos não previstos a “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”. 7.1. Contudo, o próprio relatório médico informa que a autora possui tratamento clássico e ordinário disponível a ser realizado logo após o nascimento do feto, ainda que aponte estudo realizado com 183 gestantes indicando que a cirurgia fetal contribuiria para melhora no prognóstico neurológico dos afetados.
8. Logo, identificado que o tratamento médico não foi previsto no contrato, não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tampouco fora demonstrada a excepcionalidade da imposição da cobertura do tratamento indicado, nos termos do precedente qualificado, deve ser afastada a obrigatoriedade do seu custeio, conforme reconhecido pela sentença recorrida. 8.1. Precedente: “Seguindo as novas orientações constantes na Lei de Regência, não há como deferir o uso do medicamento pleiteado pela autora, pois em que pese a eficácia do tratamento, não há a recomendação pela CONITEC ou pelos órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.” (07032815620218070020, Relator: Sandoval Oliveira, 2a Turma Cível, DJE: 27/4/2023).
9. Portanto, considerando que a requerida não está obrigada a custear o tratamento requerido pela autora, posto não incluído no Rol de cobertura obrigatória, o qual registra outro procedimento já incorporado (Resolução Normativa no 465/2021), tampouco a hipótese em tela se configura como excepcional para se determinar a cobertura (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), correta a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.
10. Em razão do improvimento do apelo, os honorários fixados pela sentença em 10% sobre o valor da causa devem ser majorados para 11%, na forma do art. 85, §11, do CPC.
11. Apelação improvida.