Tribunal: TJDFT
Processo: 0731718-85.2022.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-04-03

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS. CUSTAS PROCESSUAIS E PREPARO NÃO RECOLHIDOS. RECURSO DO AUTOR DESERTO. COMPETÊNCIA. COMPLEXIDADE INEXISTENTE. PERÍCIA DESNECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. RECUSA DE COBERTURA. PAGAMENTO PELO PACIENTE. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. PROPRIEDADE DO QUANTUM. SENTENÇA MANTIDA.
1. Implica imediata deserção a não comprovação nos autos, dentro do prazo de quarenta e oito horas, do pagamento das custas e do preparo, em duas guias distintas e vinculadas aos dados do processo em que é interposto o recurso (art. 31, § 1o, do Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais do Distrito Federal).
2. Desnecessária a realização de perícia quando os elementos de prova constantes nos autos permitem o bom julgamento do feito. Preliminar de complexidade rejeitada.
3. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar seria, em regra, taxativo. Todavia, a tese foi superada pela recente Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, incluiu o §12 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, para considerar que o rol é indicativo mínimo de cobertura.
4. Para além disso, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
5. Se o exame PET/CT, os procedimentos e materiais cirúrgicos foram solicitados pelo médico assistente, credenciado pelo plano, para investigação de possível metástase e para o tratamento do câncer de próstata, já diagnosticado, mostra-se abusivo o indeferimento de cobertura pelo plano de saúde.
6. Equivoca-se a recorrente ao usar o artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98 para fundamentar o reembolso parcial. Isso porque o ressarcimento limitado previsto no referido artigo ocorrerá somente quando o serviço for prestado por estabelecimento não credenciado. Na hipótese, o procedimento foi realizado em clínica credenciada e por médico igualmente credenciado, donde se conclui que o ressarcimento deve ser integral.
7. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
8. A angústia experimentada pelo autor compõe cenário apto à configuração do dano moral, cujo valor fixado na origem (R$ 3.000,00), se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
9. Recurso do autor não conhecido pela deserção. Recurso do réu conhecido e desprovido.
10. Recorrentes condenados a pagar as custas processuais e os honorários à parte contrária que fixo em R$ 800,00 (oitocentos reais).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS. CUSTAS PROCESSUAIS E PREPARO NÃO RECOLHIDOS. RECURSO DO AUTOR DESERTO. COMPETÊNCIA. COMPLEXIDADE INEXISTENTE. PERÍCIA DESNECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. RECUSA DE COBERTURA. PAGAMENTO PELO PACIENTE. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. PROPRIEDADE DO QUANTUM. SENTENÇA MANTIDA.
1. Implica imediata deserção a não comprovação nos autos, dentro do prazo de quarenta e oito horas, do pagamento das custas e do preparo, em duas guias distintas e vinculadas aos dados do processo em que é interposto o recurso (art. 31, § 1o, do Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais do Distrito Federal).
2. Desnecessária a realização de perícia quando os elementos de prova constantes nos autos permitem o bom julgamento do feito. Preliminar de complexidade rejeitada.
3. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar seria, em regra, taxativo. Todavia, a tese foi superada pela recente Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, incluiu o §12 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, para considerar que o rol é indicativo mínimo de cobertura.
4. Para além disso, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
5. Se o exame PET/CT, os procedimentos e materiais cirúrgicos foram solicitados pelo médico assistente, credenciado pelo plano, para investigação de possível metástase e para o tratamento do câncer de próstata, já diagnosticado, mostra-se abusivo o indeferimento de cobertura pelo plano de saúde.
6. Equivoca-se a recorrente ao usar o artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98 para fundamentar o reembolso parcial. Isso porque o ressarcimento limitado previsto no referido artigo ocorrerá somente quando o serviço for prestado por estabelecimento não credenciado. Na hipótese, o procedimento foi realizado em clínica credenciada e por médico igualmente credenciado, donde se conclui que o ressarcimento deve ser integral.
7. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
8. A angústia experimentada pelo autor compõe cenário apto à configuração do dano moral, cujo valor fixado na origem (R$ 3.000,00), se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
9. Recurso do autor não conhecido pela deserção. Recurso do réu conhecido e desprovido.
10. Recorrentes condenados a pagar as custas processuais e os honorários à parte contrária que fixo em R$ 800,00 (oitocentos reais).