Tribunal: TJDFT
Processo: 0703972-02.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-10-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO. OFF LABEL. RECUSA COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. REQUISITOS COMPROVADOS. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. PROVEITO ECONÔMICO ELEVADO. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.076 DO STJ.
1. A relação jurídica firmada entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, e pelo Código Civil, ficando afastada a incidência do CDC, com fundamento no Enunciado de Súmula no 608 do STJ, por se tratar a apelante de entidade de autogestão.
2. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, consoante EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704.
3. Para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol o interessado deve demonstrar, entre outros: (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.
4. A apreciação equitativa não é possível quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados (Tema 1076 STJ).
5. Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO. OFF LABEL. RECUSA COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. REQUISITOS COMPROVADOS. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. PROVEITO ECONÔMICO ELEVADO. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.076 DO STJ.
1. A relação jurídica firmada entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, e pelo Código Civil, ficando afastada a incidência do CDC, com fundamento no Enunciado de Súmula no 608 do STJ, por se tratar a apelante de entidade de autogestão.
2. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, consoante EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704.
3. Para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol o interessado deve demonstrar, entre outros: (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.
4. A apreciação equitativa não é possível quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados (Tema 1076 STJ).
5. Negou-se provimento ao recurso.