Tribunal: TJDFT
Processo: 0709781-33.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-27
Data de publicação: 2023-08-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SERVIÇO DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM DETERMINADOS CASOS. COMPROVAÇÃO DE FALHA NO TRATAMENTO CLÍNICO. PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA QUE NÃO DENOTA O ATENDIMENTO AO PRESSUPOSTO. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.
1. As partes estão vinculadas por serviço de prestação de assistência médica, regulado tanto pelas cláusulas contratuais quanto pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – órgão estatal incumbido de regulamentar e fiscalizar os planos de saúde.
2. A Diretriz de Utilização – DUT – prevista no anexo II, do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde, da ANS, prevê que a gastroplastia tem cobertura obrigatória em determinados casos. A autora tem 31 anos de idade e os relatórios anexados aos autos atestam que apresenta IMC 38.09kg/m2, o que supostamente a enquadraria nos grupos I, “a” e II, “a” da DUT.
3. Contudo, a diretriz de utilização impõe a necessidade de comprovação de falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos. Nesse quesito, a prova pré-constituída não denota o atendimento do pressuposto para a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SERVIÇO DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM DETERMINADOS CASOS. COMPROVAÇÃO DE FALHA NO TRATAMENTO CLÍNICO. PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA QUE NÃO DENOTA O ATENDIMENTO AO PRESSUPOSTO. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.
1. As partes estão vinculadas por serviço de prestação de assistência médica, regulado tanto pelas cláusulas contratuais quanto pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – órgão estatal incumbido de regulamentar e fiscalizar os planos de saúde.
2. A Diretriz de Utilização – DUT – prevista no anexo II, do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde, da ANS, prevê que a gastroplastia tem cobertura obrigatória em determinados casos. A autora tem 31 anos de idade e os relatórios anexados aos autos atestam que apresenta IMC 38.09kg/m2, o que supostamente a enquadraria nos grupos I, “a” e II, “a” da DUT.
3. Contudo, a diretriz de utilização impõe a necessidade de comprovação de falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos. Nesse quesito, a prova pré-constituída não denota o atendimento do pressuposto para a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.