Tribunal: TJDFT
Processo: 0711236-37.2022.8.07.0010
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE FRAUDE. BENEFICIÁRIA INELEGÍVEL. TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. PRESERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A lei 9.656/1998 prevê em seu art. 13, parágrafo único, II que “a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.”
2. No caso em apreço, o plano de saúde da autora foi cancelado pela administradora de benefícios por motivo de fraude, ao argumento de que foi apurado pelo Comitê Antifraudes interno que houve divergência a respeito da elegibilidade da titular.
3. Independentemente da existência de fraude, não se admite a rescisão unilateral de convênios coletivos de saúde enquanto o paciente estiver internado ou submetido a tratamento durante o quadro de emergência ou urgência. Nesses casos, deve-se aguardar a alta hospitalar e/ou conclusão do tratamento médico ou a superação do quadro agudo, tudo em nome do princípio social do contratado e a preservação do direito fundamental à vida e à saúde.
4. Não há dano moral se a parte lesada é a única responsável pela conduta ilícita e que levaria, como de fato levou, à administradora e plano de saúde a excluí-la da carteira em razão de fraude na sua ilegibilidade. A contratante sabia que seu quadro clínico era grave e que, quando descoberta a falsa declaração de elegibilidade, seria excluída da cobertura, logo não pode alegar surpresa ou teve sua saúde colocada em risco. É regra de direito de que ninguém pode se aproveitar a própria torpeza, o que ocorreria se, apesar do seu comportamento, fosse reconhecido o direito da autora de perceber indenização pelo dano que causou ou concorreu.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE FRAUDE. BENEFICIÁRIA INELEGÍVEL. TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. PRESERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A lei 9.656/1998 prevê em seu art. 13, parágrafo único, II que “a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.”
2. No caso em apreço, o plano de saúde da autora foi cancelado pela administradora de benefícios por motivo de fraude, ao argumento de que foi apurado pelo Comitê Antifraudes interno que houve divergência a respeito da elegibilidade da titular.
3. Independentemente da existência de fraude, não se admite a rescisão unilateral de convênios coletivos de saúde enquanto o paciente estiver internado ou submetido a tratamento durante o quadro de emergência ou urgência. Nesses casos, deve-se aguardar a alta hospitalar e/ou conclusão do tratamento médico ou a superação do quadro agudo, tudo em nome do princípio social do contratado e a preservação do direito fundamental à vida e à saúde.
4. Não há dano moral se a parte lesada é a única responsável pela conduta ilícita e que levaria, como de fato levou, à administradora e plano de saúde a excluí-la da carteira em razão de fraude na sua ilegibilidade. A contratante sabia que seu quadro clínico era grave e que, quando descoberta a falsa declaração de elegibilidade, seria excluída da cobertura, logo não pode alegar surpresa ou teve sua saúde colocada em risco. É regra de direito de que ninguém pode se aproveitar a própria torpeza, o que ocorreria se, apesar do seu comportamento, fosse reconhecido o direito da autora de perceber indenização pelo dano que causou ou concorreu.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.