Tribunal: TJDFT
Processo: 0718196-54.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-25
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – CATETER VIEWFLEX. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO NO REGULAMENTO. DECRETO 27231/2006. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, INAS/DF, em face da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e o condenou a efetivar a cobertura da cirurgia cardíaca com a utilização do Cateter ViewFlex. Em suas razões recursais, suscita preliminar de nulidade uma vez que a condenação teve lastro unicamente no relatório médico apresentado. Sustenta ser imprescindível a manifestação do NATJUS para solucionar a controvérsia. No mérito, afirma que o procedimento não consta no rol da ANS, e que não foram apresentadas informações que afastem a realização da cirurgia pela técnica convencional. Sustenta, por fim, que o agravante deve arcar com a coparticipação estipulada no regulamento do plano de saúde. Contrarrazões apresentadas. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Apresentadas as contrarrazões (ID 51082445).
III. Preliminar. Não há que se falar em nulidade da sentença. No caso, o Juízo de origem decidiu a lide nos exatos limites definidos pelo autor, adotando os fundamentos jurídicos que entendeu pertinentes para o julgamento de procedência do pedido, notadamente o minudente relatório elaborado pelo médico assistente. Em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, o Juízo não está vinculado aos fundamentos jurídicos abordados pelas partes. Preliminar de nulidade rejeitada.
IV. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
V. Na espécie, portanto, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
VI. A despeito de instituído como plano de saúde na modalidade de autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006).
VII. Restou incontroverso que o requerente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF, desde 30/03/2022 (carteirinha inserida no id 51082418).
VIII. Da análise dos autos, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com Taquicardia Ventricular, e vinha fazendo tratamento com uso de medicamentos, mas teve uma ocorrência e foi atendido em caráter emergencial, quando realizou novos exames que indicaram a necessidade de intervenção cirúrgica, tendo em vista que, a despeito do uso da medicação, o problema persistiu. Ressalte-se que o Anexo IV do Decreto 27231/2006 exclui o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética. Não é o caso dos autos, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Para mais, os documentos que instruem os autos evidenciam que o recorrido é portador de Doença Reumatológica com histórico de palpitações taquicárdicas de longa data e, apresentou nova crise que impôs a internação hospitalar visando à cardioversão.
IX. Cumpre observar que a tese defendida pelo recorrente não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, desnecessária a complementação da prova. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença.
X. Por fim, no que tange à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06). Assim, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano.
XI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
XII. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa.
XIII. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – CATETER VIEWFLEX. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO NO REGULAMENTO. DECRETO 27231/2006. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, INAS/DF, em face da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e o condenou a efetivar a cobertura da cirurgia cardíaca com a utilização do Cateter ViewFlex. Em suas razões recursais, suscita preliminar de nulidade uma vez que a condenação teve lastro unicamente no relatório médico apresentado. Sustenta ser imprescindível a manifestação do NATJUS para solucionar a controvérsia. No mérito, afirma que o procedimento não consta no rol da ANS, e que não foram apresentadas informações que afastem a realização da cirurgia pela técnica convencional. Sustenta, por fim, que o agravante deve arcar com a coparticipação estipulada no regulamento do plano de saúde. Contrarrazões apresentadas. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Apresentadas as contrarrazões (ID 51082445).
III. Preliminar. Não há que se falar em nulidade da sentença. No caso, o Juízo de origem decidiu a lide nos exatos limites definidos pelo autor, adotando os fundamentos jurídicos que entendeu pertinentes para o julgamento de procedência do pedido, notadamente o minudente relatório elaborado pelo médico assistente. Em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, o Juízo não está vinculado aos fundamentos jurídicos abordados pelas partes. Preliminar de nulidade rejeitada.
IV. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
V. Na espécie, portanto, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
VI. A despeito de instituído como plano de saúde na modalidade de autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006).
VII. Restou incontroverso que o requerente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF, desde 30/03/2022 (carteirinha inserida no id 51082418).
VIII. Da análise dos autos, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com Taquicardia Ventricular, e vinha fazendo tratamento com uso de medicamentos, mas teve uma ocorrência e foi atendido em caráter emergencial, quando realizou novos exames que indicaram a necessidade de intervenção cirúrgica, tendo em vista que, a despeito do uso da medicação, o problema persistiu. Ressalte-se que o Anexo IV do Decreto 27231/2006 exclui o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética. Não é o caso dos autos, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Para mais, os documentos que instruem os autos evidenciam que o recorrido é portador de Doença Reumatológica com histórico de palpitações taquicárdicas de longa data e, apresentou nova crise que impôs a internação hospitalar visando à cardioversão.
IX. Cumpre observar que a tese defendida pelo recorrente não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, desnecessária a complementação da prova. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença.
X. Por fim, no que tange à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06). Assim, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano.
XI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
XII. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa.
XIII. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.