Tribunal: TJDFT
Processo: 0701296-91.2021.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL COM PEDIDO LIMINAR DE NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SEM FINS ESTÉTICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. OCULTAÇÃO COMPROVADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. TERMO DE COMUNICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. COMPROVANTE DE ENVIO AUSENTE. CANCELAMENTO UNILATERAL INDEVIDO.
1. As doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ).
2. No relatório médico foi atestado estar a ré apelante em tratamento para quadro de obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde prestada pela beneficiária, omitiu o quadro de obesidade já conhecido.
3. Conforme o art. 15 da Resolução Normativa n. 558/2022 da ANS, identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente (DLP) na Declaração de Saúde, preenchida pelo segurado ou seu representante, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer cobertura parcial temporária (CPT) ao segurado pelos meses restantes, a partir da data de recebimento da notificação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
4. À míngua de comprovação de efetivo envio do Termo de Comunicação do Beneficiário, uma vez que a seguradora não se certificou da regularidade do endereço da remetente na notificação obrigatória vis-à-vis os dados da segurada constantes em sua própria base de dados, não agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito.
5. Não se deve olvidar que o caso está balizado pelo crivo da legislação consumerista – em especial, o direito à informação adequada e à cooperação e o dever de proteção ao consumidor (art. 6o, inc. II, CDC e Súmula 608 do STJ) – e pela incidência, como os demais contratos, do Código Civil (art. 150 e 422, da norma civilista), cujo ethos em torno da função social do contrato, equidade, probidade e boa-fé objetiva deve estar garantido na formação e no cumprimento dos pactos privados. Logo, a existência de eventual fraude cometida pela consumidora, por si só, não afasta o dever de boa-fé da operadora do plano de saúde e a necessidade de regular notificação.
6. Apelação conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL COM PEDIDO LIMINAR DE NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SEM FINS ESTÉTICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. OCULTAÇÃO COMPROVADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. TERMO DE COMUNICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. COMPROVANTE DE ENVIO AUSENTE. CANCELAMENTO UNILATERAL INDEVIDO.
1. As doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ).
2. No relatório médico foi atestado estar a ré apelante em tratamento para quadro de obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde prestada pela beneficiária, omitiu o quadro de obesidade já conhecido.
3. Conforme o art. 15 da Resolução Normativa n. 558/2022 da ANS, identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente (DLP) na Declaração de Saúde, preenchida pelo segurado ou seu representante, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer cobertura parcial temporária (CPT) ao segurado pelos meses restantes, a partir da data de recebimento da notificação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
4. À míngua de comprovação de efetivo envio do Termo de Comunicação do Beneficiário, uma vez que a seguradora não se certificou da regularidade do endereço da remetente na notificação obrigatória vis-à-vis os dados da segurada constantes em sua própria base de dados, não agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito.
5. Não se deve olvidar que o caso está balizado pelo crivo da legislação consumerista – em especial, o direito à informação adequada e à cooperação e o dever de proteção ao consumidor (art. 6o, inc. II, CDC e Súmula 608 do STJ) – e pela incidência, como os demais contratos, do Código Civil (art. 150 e 422, da norma civilista), cujo ethos em torno da função social do contrato, equidade, probidade e boa-fé objetiva deve estar garantido na formação e no cumprimento dos pactos privados. Logo, a existência de eventual fraude cometida pela consumidora, por si só, não afasta o dever de boa-fé da operadora do plano de saúde e a necessidade de regular notificação.
6. Apelação conhecida e provida em parte.