Tribunal: TJDFT
Processo: 0702609-42.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. SÚMULA 608 DO STJ. PRELIMINAR. NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REJEIÇÃO. CÂNCER DE RIM. LENVATINIBE. MEDICAMENTO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. REQUISITOS. PREENCHIMENTO. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.
1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Não há cerceamento de defesa quando as provas produzidas nos autos são suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a convicção do julgador.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
7. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. SÚMULA 608 DO STJ. PRELIMINAR. NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REJEIÇÃO. CÂNCER DE RIM. LENVATINIBE. MEDICAMENTO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. REQUISITOS. PREENCHIMENTO. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.
1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Não há cerceamento de defesa quando as provas produzidas nos autos são suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a convicção do julgador.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
7. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido.