Tribunal: TJDFT
Processo: 0705584-69.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-10-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATIVIDADES FÍSICAS E INSCLUSÃO ESCOLAR MONITORADA. AUSÊNCIA DE COBERTURA SECURITÁRIA.
1. A tutela provisória de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
2. A jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do beneficiário do plano, pois podem limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas. Precedentes.
3. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento.
4. Lado outro, as atividades físicas – como: dança, natação, capoeira, judô, orientadas por educador físico e/ou “profissional com experiência curricular em crianças especiais” – e a inclusão escolar monitorada fogem do escopo de tutela do plano assistencial de saúde, à vista da sua natureza educacional stricto sensu, na forma da Nota Técnica n. 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO; tampouco resta cabal nos autos que tais atribuições seriam exercidas no âmbito de especialidades clínicas.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido em parte. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATIVIDADES FÍSICAS E INSCLUSÃO ESCOLAR MONITORADA. AUSÊNCIA DE COBERTURA SECURITÁRIA.
1. A tutela provisória de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
2. A jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do beneficiário do plano, pois podem limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias para a cura e/ou cuidados da enfermidade incluída no rol de coberturas. Precedentes.
3. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento.
4. Lado outro, as atividades físicas – como: dança, natação, capoeira, judô, orientadas por educador físico e/ou “profissional com experiência curricular em crianças especiais” – e a inclusão escolar monitorada fogem do escopo de tutela do plano assistencial de saúde, à vista da sua natureza educacional stricto sensu, na forma da Nota Técnica n. 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO; tampouco resta cabal nos autos que tais atribuições seriam exercidas no âmbito de especialidades clínicas.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido em parte. Agravo interno prejudicado.