Tribunal: TJDFT
Processo: 0704713-07.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL (1711) PROCESSO: 0704713-07.2020.8.07.0001 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: RAIANA OLIVEIRA DA CUNHA DECISÃO Esta Presidência, em decisão de ID 23259298, inadmitiu o recurso especial, situação que ensejou a interposição de agravo direcionado à Corte Superior. O STJ determinou a devolução dos autos à origem para observância do rito dos repetitivos, tendo em vista o decidido no REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069) (ID 32140449). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 18548012): (...) 2. Pretensão da requerida de reforma da sentença, afirmando que o quadro clínico relatado pelo médico da apelada não permite a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado. Alega que o procedimento não possui previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) constantes do rol da ANS, que afirma ser “taxativo”. A autora, por sua vez, requer a majoração da indenização e a correção da condenação a partir do evento danoso. 3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem definir ou limitar o tratamento indicado, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. Do trecho transcrito, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. De outro lado, considerando que o apelo constitucional traz outras teses não abarcadas pelo mencionado precedente, bem como o que dispõe o artigo 1.042 do CPC, remetam-se os autos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA para análise da pretensão da parte recorrente. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL (1711) PROCESSO: 0704713-07.2020.8.07.0001 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: RAIANA OLIVEIRA DA CUNHA DECISÃO Esta Presidência, em decisão de ID 23259298, inadmitiu o recurso especial, situação que ensejou a interposição de agravo direcionado à Corte Superior. O STJ determinou a devolução dos autos à origem para observância do rito dos repetitivos, tendo em vista o decidido no REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069) (ID 32140449). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 18548012): (...) 2. Pretensão da requerida de reforma da sentença, afirmando que o quadro clínico relatado pelo médico da apelada não permite a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado. Alega que o procedimento não possui previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) constantes do rol da ANS, que afirma ser “taxativo”. A autora, por sua vez, requer a majoração da indenização e a correção da condenação a partir do evento danoso. 3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem definir ou limitar o tratamento indicado, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. Do trecho transcrito, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. De outro lado, considerando que o apelo constitucional traz outras teses não abarcadas pelo mencionado precedente, bem como o que dispõe o artigo 1.042 do CPC, remetam-se os autos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA para análise da pretensão da parte recorrente. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019