Tribunal: TJDFT
Processo: 0706258-23.2022.8.07.0008
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-19
Data de publicação: 2024-01-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA.

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se, destarte, às normas do Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.

2. É indevida a recusa na cobertura quanto ao fornecimento do Sistema Contínuo de Infusão de Insulina e demais insumos, sob fundamento de que estão excluídos do contrato e do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação terapêutica recomendada ao segurado.

3. Os planos privados de assistência à saúde estão submetidos ao regramento da Lei 9.656/98, a qual estabelece em seu art. 35-C que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que impliquem risco de morte, evidenciado em relatório médico.

4. A teor do que dispõe o artigo 85, §2o, do CPC, e havendo condenação a obrigação de fazer, o percentual fixado a título de honorários advocatícios deve incidir sobre o valor atualizado da causa, que corresponde ao proveito econômico perseguido.

5. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA.

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se, destarte, às normas do Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.

2. É indevida a recusa na cobertura quanto ao fornecimento do Sistema Contínuo de Infusão de Insulina e demais insumos, sob fundamento de que estão excluídos do contrato e do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação terapêutica recomendada ao segurado.

3. Os planos privados de assistência à saúde estão submetidos ao regramento da Lei 9.656/98, a qual estabelece em seu art. 35-C que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que impliquem risco de morte, evidenciado em relatório médico.

4. A teor do que dispõe o artigo 85, §2o, do CPC, e havendo condenação a obrigação de fazer, o percentual fixado a título de honorários advocatícios deve incidir sobre o valor atualizado da causa, que corresponde ao proveito econômico perseguido.

5. Apelação conhecida e parcialmente provida.