Tribunal: TJDFT
Processo: 0708645-95.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO. OFF LABEL. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). REGISTRO. ATIVO. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO MÉDICO. OPERADORA. AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESSUPOSTOS. PRESENTES. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. É ilícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico para doença coberta pelo contrato, sem demonstrar a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
3. A utilização de medicação off label não se confunde com tratamento experimental. O Superior Tribunal de Justiça entende que o tratamento experimental que permite a negativa de cobertura é aquele tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
4. A recusa ilegal de custeio de medicação para tratamento de câncer caracteriza ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde.
5. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
6. Dano moral mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO. OFF LABEL. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). REGISTRO. ATIVO. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO MÉDICO. OPERADORA. AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESSUPOSTOS. PRESENTES. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. É ilícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico para doença coberta pelo contrato, sem demonstrar a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
3. A utilização de medicação off label não se confunde com tratamento experimental. O Superior Tribunal de Justiça entende que o tratamento experimental que permite a negativa de cobertura é aquele tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
4. A recusa ilegal de custeio de medicação para tratamento de câncer caracteriza ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde.
5. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
6. Dano moral mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
7. Apelação desprovida.