Tribunal: TJDFT
Processo: 0718981-95.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-17
Data de publicação: 2023-05-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. SEGURADORA DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ADVENTO DA LEI 14.454/2022. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98. EXCEÇÃO NÃO CONFIGURADA. NATJUS. NOTA TÉCNICA. NÃO VINCULANTE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O entendimento posterior, no sentido da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS encontra-se superado, tendo em vista a recente Lei n. 14.454/2022, que assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no mencionado rol de procedimentos daquela agência reguladora. A indicação de tratamento com uso de órtese como substitutiva de procedimento cirúrgico não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e no art. 17, parágrafo único, VII, da Res. 465 da ANS.
2. A negativa de cobertura ao procedimento ortótico recomendado pelo médico é desarrazoada, pois, conquanto não diretamente associado ao procedimento cirúrgico, a órtese o substitui, evitando custos mais elevados ao plano de saúde, bem como incursão mais agressiva, dolorosa e prejudicial à saúde e à vida da criança. Ademais, não se mostra razoável aguardar-se a superveniência de quadro cirúrgico, causado pela consolidação da anomalia que acomete o bebê, para, somente então, satisfeita a condição contratual na sua literalidade, proceder-se à cirurgia que poderia ter sido evitada com o tratamento ora pleiteado.
3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. SEGURADORA DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ADVENTO DA LEI 14.454/2022. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98. EXCEÇÃO NÃO CONFIGURADA. NATJUS. NOTA TÉCNICA. NÃO VINCULANTE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O entendimento posterior, no sentido da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS encontra-se superado, tendo em vista a recente Lei n. 14.454/2022, que assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no mencionado rol de procedimentos daquela agência reguladora. A indicação de tratamento com uso de órtese como substitutiva de procedimento cirúrgico não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e no art. 17, parágrafo único, VII, da Res. 465 da ANS.
2. A negativa de cobertura ao procedimento ortótico recomendado pelo médico é desarrazoada, pois, conquanto não diretamente associado ao procedimento cirúrgico, a órtese o substitui, evitando custos mais elevados ao plano de saúde, bem como incursão mais agressiva, dolorosa e prejudicial à saúde e à vida da criança. Ademais, não se mostra razoável aguardar-se a superveniência de quadro cirúrgico, causado pela consolidação da anomalia que acomete o bebê, para, somente então, satisfeita a condição contratual na sua literalidade, proceder-se à cirurgia que poderia ter sido evitada com o tratamento ora pleiteado.
3. Recurso conhecido e desprovido.