Tribunal: TJDFT
Processo: 0715964-36.2022.8.07.0006
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/1998. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA E DOENÇA DE CHAGAS. PROCEDIMENTO MÉDICO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
1. A condição de plano contratado em meados de 1997, portanto, antigo, e não adaptado às regras da Lei no 9.656/98 é incontroversa nos autos, o que afasta o rol de cobertura mínima determinado pelo art. 12 da Lei no 9.656/98, materializado na RN-ANS no 465/2021, bem como também incontroversa a inaplicabilidade das normas consumeristas em razão de seu caráter de autogestão, em observância à Súmula no 608 do STJ.
2. Ao contrato celebrado entre as partes incide exclusivamente as regras civilistas, orientadas pelos princípios e normas previstas no Código Civil. No que tange a este assunto, cumpre ressaltar a subsunção do caso dos autos aos art. 113, § 1o, III e IV e art. 422 do referido diploma legal, devendo observar os deveres de lealdade, boa-fé e informação em face dos sujeitos da relação jurídica.
3. A busca da verdade real é indispensável para que o julgador possa dar o correto deslinde à causa e, no caso específico, o ônus da prova deverá seguir a regra do art. 373, incs. I e II do CPC, ou seja, cabe à parte Autora fazer prova dos fatos constitutivos de seu direito, e à parte Ré a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. 3.1) Com efeito, o Autor, ora Apelado, demonstrou ser beneficiário do plano de saúde, não estar em mora à época da solicitação do procedimento, bem como a necessidade de realizar os procedimentos em comento, conforme prescrição médica devidamente assinada por profissional habilitado. Por outro lado, 3.2) o plano de saúde Réu não trouxe aos autos o contrato efetivamente entabulado entre as partes, muito menos a TGA – Tabela Geral de Auxílio, ligada ao referido contrato à época de sua assinatura. Mesmo que se admita o contrato geral trazido aos autos como válido, resta ausente comprovação da correspondente TGA na época da assinatura da avença. Portanto, não há documento hábil para embasar a tese de que o procedimento solicitado pelo Autor, ora Apelado, não estava abarcado pela TGA da época da assinatura, o que torna a negativa em autorizá-lo e custeá-lo manifestamente ilegal.
4. Restou demonstrado que o procedimento médico indicado pelo médico assistente é imprescindível ou que apresenta melhor chance de resultado positivo para o tratamento da doença que acomete o Autor, o que não foi objeto de contradita pelo plano de saúde Réu, vez que ao negar cobertura ao tratamento indicado, o fez por negativa geral, pois não apontou melhor solução ou a desnecessidade do referido procedimento para o tratamento da doença. Inequívoco assim que houve por parte da contratada a quebra da boa-fé objetiva.
5. Apelação desprovida. Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/1998. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA E DOENÇA DE CHAGAS. PROCEDIMENTO MÉDICO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
1. A condição de plano contratado em meados de 1997, portanto, antigo, e não adaptado às regras da Lei no 9.656/98 é incontroversa nos autos, o que afasta o rol de cobertura mínima determinado pelo art. 12 da Lei no 9.656/98, materializado na RN-ANS no 465/2021, bem como também incontroversa a inaplicabilidade das normas consumeristas em razão de seu caráter de autogestão, em observância à Súmula no 608 do STJ.
2. Ao contrato celebrado entre as partes incide exclusivamente as regras civilistas, orientadas pelos princípios e normas previstas no Código Civil. No que tange a este assunto, cumpre ressaltar a subsunção do caso dos autos aos art. 113, § 1o, III e IV e art. 422 do referido diploma legal, devendo observar os deveres de lealdade, boa-fé e informação em face dos sujeitos da relação jurídica.
3. A busca da verdade real é indispensável para que o julgador possa dar o correto deslinde à causa e, no caso específico, o ônus da prova deverá seguir a regra do art. 373, incs. I e II do CPC, ou seja, cabe à parte Autora fazer prova dos fatos constitutivos de seu direito, e à parte Ré a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. 3.1) Com efeito, o Autor, ora Apelado, demonstrou ser beneficiário do plano de saúde, não estar em mora à época da solicitação do procedimento, bem como a necessidade de realizar os procedimentos em comento, conforme prescrição médica devidamente assinada por profissional habilitado. Por outro lado, 3.2) o plano de saúde Réu não trouxe aos autos o contrato efetivamente entabulado entre as partes, muito menos a TGA – Tabela Geral de Auxílio, ligada ao referido contrato à época de sua assinatura. Mesmo que se admita o contrato geral trazido aos autos como válido, resta ausente comprovação da correspondente TGA na época da assinatura da avença. Portanto, não há documento hábil para embasar a tese de que o procedimento solicitado pelo Autor, ora Apelado, não estava abarcado pela TGA da época da assinatura, o que torna a negativa em autorizá-lo e custeá-lo manifestamente ilegal.
4. Restou demonstrado que o procedimento médico indicado pelo médico assistente é imprescindível ou que apresenta melhor chance de resultado positivo para o tratamento da doença que acomete o Autor, o que não foi objeto de contradita pelo plano de saúde Réu, vez que ao negar cobertura ao tratamento indicado, o fez por negativa geral, pois não apontou melhor solução ou a desnecessidade do referido procedimento para o tratamento da doença. Inequívoco assim que houve por parte da contratada a quebra da boa-fé objetiva.
5. Apelação desprovida. Honorários advocatícios majorados.