Tribunal: TJDFT
Processo: 0705338-70.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-03-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705338-70.2022.8.07.0001 RECORRENTE: RITA DE CÁSSIA MELO LONDE REPRESENTANTE LEGAL: VANTUIL LONDE RECORRIDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTIGO. APERFEIÇOAMENTO ANTES DA EDIÇÃO E VIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO ANS 63/2003 E DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. ADAPTAÇÃO. OPÇÃO. EXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO À NOVA REGULAÇÃO LEGAL. POSSIBILIDADE. ATO JURÍDICO PERFEITO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL EM SEDE DE CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE (ADIN 1931/DF). SEGURADA ACOMETIDA DE CEC DE PALATO DURO. EXAMES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PET-CT FDG. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13; RN/ANS 465/21). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11). 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 2. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encarta negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico mas tendo sofrido adaptação ao novo regramento, está sujeito à incidência da lei nova, pois, como cediço, conquanto o ato jurídico perfeito seja resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional, tratando-se de contrato antigo em que as partes optaram por adaptá-lo, está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), ainda que posterior à celebração da avença. 3. O contrato de plano de saúde que, conquanto celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98, fora objeto de aditamento de forma a ser adaptado à nova regulação positiva, consoante, ademais, difundido pela própria operadora por se tratar de plano coletivo, está sujeito à incidência do nela disposto, pois, embora o legislador constituinte, como garantia e direito fundamental, resguarde o ato jurídico perfeito e o direito adquirido, às partes negociais é assegurada a faculdade de modularem e aditar o que restara convencionado como expressão da autonomia de vontade assegurada aos contratantes, de sorte a atrair a aplicabilidade do regramento novo. 4. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o exame, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 5. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário – CEC de palato duro - sua submissão ao exame PET-CT FDG, único com possibilidade de diagnóstico diferencial para escolha do tratamento da enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 6. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do exame prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423). 7. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 8. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do exame fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 9. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 10. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear exame não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 12. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc). 13. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento realizado sob a fórmula dos recursos repetitivos, fixara tese vinculante no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 14. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de exame em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 15. Desprovido o recurso, a resolução implica a sucumbência do recorrente no grau recursal e determina a majoração dos honorários advocatícios que originalmente lhe foram imputados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11 e 98, § 3o). 16. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Ressalta o caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS. Aduz que o plano de saúde não pode impor limitações ao tratamento. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do STJ; b) artigos 186, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, afirmando que deve ser reconhecido o direito à reparação por danos morais, ao argumento de que a negativa de cobertura, ilícita e abusiva, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Em sede de contrarrazões, a recorrida pede que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade artigos 35-F da Lei 9.656/98, e 186, 188, inciso I, 421, 422 e 927, todos do Código Civil, bem como no que se refere ao indicado dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela ré em assegurar o procedimento diagnóstico recomendado ao paciente, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria [...] Alinhavadas essas considerações, aferida a ausência de inadimplemento contratual ou de prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde contratado pela demandante, evidenciado pela correta adequação às normas de regência e em vassalagem ao contrato firmado, ressaindo lídima a limitação para o exame médico perseguido, mormente pela não observância, pelos médicos assistentes, quanto aos requisitos mínimos daquilo que se convencionara como de cobertura obrigatória, deve o provimento singular ser mantido para a rejeição integral dos pedidos autorais. A improcedência do pedido, por sua vez, decorre do fato de que os pedidos formulados não se direcionaram meramente a assegurar a cobertura daquilo que fora concertado contratualmente, mas à modulação da avença de modo a adequá-la à postulação formulada. Assim, tendo sido o pedido direcionado tão-somente para ampliar a extensão das coberturas asseguradas, a rejeição integral dos pedidos é inexorável. Ademais, não havendo ilícito contratual, não sobeja fato gerador de danos de natureza patrimonial e moral passíveis de serem imputado à ré, pois a recusa de cobertura que externa se qualificara como simples e regular exercício dos direitos que a assistem de não cobrir procedimentos à margem do contratado e da regulação normativa vigorante, afastando a ilicitude da postura que assumira e infirmando sua qualificado como fato gerador de ofensa aos direitos da personalidade do apelado, porquanto sem ilícito não subsiste responsabilidade civil (CC, arts. 186, 188, I, e 927)” (ID. 38604471). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também se aplicam aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no REsp n. 1.892.085/SP, relator Ministro OG FERNANDES, DJe de 24/8/2022). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625, tendo em vista convênio firmado pela recorrida com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705338-70.2022.8.07.0001 RECORRENTE: RITA DE CÁSSIA MELO LONDE REPRESENTANTE LEGAL: VANTUIL LONDE RECORRIDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTIGO. APERFEIÇOAMENTO ANTES DA EDIÇÃO E VIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO ANS 63/2003 E DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. ADAPTAÇÃO. OPÇÃO. EXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO À NOVA REGULAÇÃO LEGAL. POSSIBILIDADE. ATO JURÍDICO PERFEITO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL EM SEDE DE CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE (ADIN 1931/DF). SEGURADA ACOMETIDA DE CEC DE PALATO DURO. EXAMES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PET-CT FDG. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13; RN/ANS 465/21). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11). 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 2. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encarta negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico mas tendo sofrido adaptação ao novo regramento, está sujeito à incidência da lei nova, pois, como cediço, conquanto o ato jurídico perfeito seja resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional, tratando-se de contrato antigo em que as partes optaram por adaptá-lo, está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), ainda que posterior à celebração da avença. 3. O contrato de plano de saúde que, conquanto celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98, fora objeto de aditamento de forma a ser adaptado à nova regulação positiva, consoante, ademais, difundido pela própria operadora por se tratar de plano coletivo, está sujeito à incidência do nela disposto, pois, embora o legislador constituinte, como garantia e direito fundamental, resguarde o ato jurídico perfeito e o direito adquirido, às partes negociais é assegurada a faculdade de modularem e aditar o que restara convencionado como expressão da autonomia de vontade assegurada aos contratantes, de sorte a atrair a aplicabilidade do regramento novo. 4. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o exame, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 5. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário – CEC de palato duro - sua submissão ao exame PET-CT FDG, único com possibilidade de diagnóstico diferencial para escolha do tratamento da enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 6. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do exame prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423). 7. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 8. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do exame fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 9. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 10. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear exame não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 12. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc). 13. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento realizado sob a fórmula dos recursos repetitivos, fixara tese vinculante no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 14. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de exame em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 15. Desprovido o recurso, a resolução implica a sucumbência do recorrente no grau recursal e determina a majoração dos honorários advocatícios que originalmente lhe foram imputados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11 e 98, § 3o). 16. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 35-F da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Ressalta o caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS. Aduz que o plano de saúde não pode impor limitações ao tratamento. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do STJ; b) artigos 186, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, afirmando que deve ser reconhecido o direito à reparação por danos morais, ao argumento de que a negativa de cobertura, ilícita e abusiva, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Em sede de contrarrazões, a recorrida pede que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade artigos 35-F da Lei 9.656/98, e 186, 188, inciso I, 421, 422 e 927, todos do Código Civil, bem como no que se refere ao indicado dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela ré em assegurar o procedimento diagnóstico recomendado ao paciente, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria [...] Alinhavadas essas considerações, aferida a ausência de inadimplemento contratual ou de prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde contratado pela demandante, evidenciado pela correta adequação às normas de regência e em vassalagem ao contrato firmado, ressaindo lídima a limitação para o exame médico perseguido, mormente pela não observância, pelos médicos assistentes, quanto aos requisitos mínimos daquilo que se convencionara como de cobertura obrigatória, deve o provimento singular ser mantido para a rejeição integral dos pedidos autorais. A improcedência do pedido, por sua vez, decorre do fato de que os pedidos formulados não se direcionaram meramente a assegurar a cobertura daquilo que fora concertado contratualmente, mas à modulação da avença de modo a adequá-la à postulação formulada. Assim, tendo sido o pedido direcionado tão-somente para ampliar a extensão das coberturas asseguradas, a rejeição integral dos pedidos é inexorável. Ademais, não havendo ilícito contratual, não sobeja fato gerador de danos de natureza patrimonial e moral passíveis de serem imputado à ré, pois a recusa de cobertura que externa se qualificara como simples e regular exercício dos direitos que a assistem de não cobrir procedimentos à margem do contratado e da regulação normativa vigorante, afastando a ilicitude da postura que assumira e infirmando sua qualificado como fato gerador de ofensa aos direitos da personalidade do apelado, porquanto sem ilícito não subsiste responsabilidade civil (CC, arts. 186, 188, I, e 927)” (ID. 38604471). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também se aplicam aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no REsp n. 1.892.085/SP, relator Ministro OG FERNANDES, DJe de 24/8/2022). Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625, tendo em vista convênio firmado pela recorrida com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A016