Tribunal: TJDFT
Processo: 0722718-88.2022.8.07.0007
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-09
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. ROL ANS. CONDUTA ILÍCITA COMPROVADA. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS PELA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pela beneficiária e pelo plano de saúde em face de sentença proferida pelo Juízo do 1 Juizado Cível de Taguatinga que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária/autora para condenar a ré a pagar à parte autora a quantia total de R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais), referente ao reembolso do exame de angiotomografia coronariana recusado indevidamente, corrigida monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, e julgou improcedente o dano moral requerido.
2. Na origem, relata a autora que é pessoa idosa (70 anos) e possui diagnóstico de HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica e de DAC – Doença Arterial Coronariana. Alega, em síntese, falha na prestação dos serviços prestados pela requerida em razão da negativa de cobertura para a realização do exame de angiotomografia computadorizada coronária com contraste. e requereu a restituição dos valores desembolsados para arcar com o procedimento, no valor de R$ 1.600,00, e indenização por danos morais. A ré alegou, em sua defesa, a legalidade da recusa de cobertura para o exame pretendido pela autora, sob o argumento de inobservância das Diretrizes de Utilização – DUT previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
3. Recursos próprios e tempestivos. Recurso do plano de saúde preparado. Dispensado de preparo o recurso da beneficiária, diante da gratuidade de justiça ora deferida. Contrarrazões apresentas pelas partes.
3. Aduz a GEAP, em sede recursal, inexistência do ato ilícito pela operadora de saúde, considerando que não foram preenchidas as diretrizes de utilização, conforme exames médicos da autora e hipótese descrita no relatório médico, sustenta que a autora já possuía diagnóstico de isquemia e sintomas de insuficiência cardíaca grave, e de que a conduta clínica correta seria proceder internação de pronto – atendimento (emergência) para proceder investigação e tratamento, razão pela qual não tem o dever de reembolsar o exame realizado.
4. A autora traz como fundamentos do pedido de reforma da sentença, em síntese, que compete ao médico responsável indicar os exames adequados para o caso, que aderiu ao plano há mais de 20 anos e que sempre cumpriu com suas obrigações contratuais, que se viu no momento de fragilidade e angústia desamparada do plano, e requer a fixação no valor de R$ 6.000,00 a título de danos morais.
5. Com relação ao fundamento trazido pela GEAP de que a solicitação do exame não era a conduta médica adequada, extrai-se da sentença que “incumbe ao médico que assiste o paciente, com base no quadro clínico e no conjunto de resultados avaliados, a indicação dos procedimentos necessários e da conduta mais adequada à patologia acompanhada”. Não cabe ao plano de saúde questionar o protocolo adotado pelo médico quando permanece dúvida quanto ao tratamento. Ademais, há previsão expressa do caso dos presentes autos no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que elenca cinco hipóteses para a obrigatoriedade de cobertura do exame de angiotomografia coronariana (disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536.pdf), incluindo “pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia”. Dessa forma, a sentença não merece reforma quanto à condenação em restituição dos valores desembolsados pela autora para realização do exame.
6. Quanto ao pedido de fixação em danos morais, a recusa da realização do exame caracterizou-se como ilícito contratual, conforme reconhecido na sentença, e a sujeição da autora, senhora de idade e com sintomas de insuficiência cardíaca grave, a realização do exame com seus próprios recursos, não é um mero aborrecimento, podendo, inclusive, piorar o estado de saúde da paciente. No sentido da fixação do dano moral, acórdão 1732979, Relatora Juíza Giselle Rocha Raposo, desta Segunda Turma Recursal, publicado em 24/07/2023. O valor da indenização deve pautar-se pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes, o dano e sua extensão, a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, de modo ainda a ser vedado o enriquecimento sem causa, razão pela qual fixo o valor de R$ 1.500,00 a título de dano moral.
7. RECURSO DO PLANO DE CONHECIDO E IMPROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação.
8. RECURSO DA BENEFICIÁRIA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para reformar a sentença e fixar o dano moral em R$ 1.500,00. Sem custas e sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
9. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. ROL ANS. CONDUTA ILÍCITA COMPROVADA. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS PELA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pela beneficiária e pelo plano de saúde em face de sentença proferida pelo Juízo do 1 Juizado Cível de Taguatinga que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária/autora para condenar a ré a pagar à parte autora a quantia total de R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais), referente ao reembolso do exame de angiotomografia coronariana recusado indevidamente, corrigida monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, e julgou improcedente o dano moral requerido.
2. Na origem, relata a autora que é pessoa idosa (70 anos) e possui diagnóstico de HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica e de DAC – Doença Arterial Coronariana. Alega, em síntese, falha na prestação dos serviços prestados pela requerida em razão da negativa de cobertura para a realização do exame de angiotomografia computadorizada coronária com contraste. e requereu a restituição dos valores desembolsados para arcar com o procedimento, no valor de R$ 1.600,00, e indenização por danos morais. A ré alegou, em sua defesa, a legalidade da recusa de cobertura para o exame pretendido pela autora, sob o argumento de inobservância das Diretrizes de Utilização – DUT previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
3. Recursos próprios e tempestivos. Recurso do plano de saúde preparado. Dispensado de preparo o recurso da beneficiária, diante da gratuidade de justiça ora deferida. Contrarrazões apresentas pelas partes.
3. Aduz a GEAP, em sede recursal, inexistência do ato ilícito pela operadora de saúde, considerando que não foram preenchidas as diretrizes de utilização, conforme exames médicos da autora e hipótese descrita no relatório médico, sustenta que a autora já possuía diagnóstico de isquemia e sintomas de insuficiência cardíaca grave, e de que a conduta clínica correta seria proceder internação de pronto – atendimento (emergência) para proceder investigação e tratamento, razão pela qual não tem o dever de reembolsar o exame realizado.
4. A autora traz como fundamentos do pedido de reforma da sentença, em síntese, que compete ao médico responsável indicar os exames adequados para o caso, que aderiu ao plano há mais de 20 anos e que sempre cumpriu com suas obrigações contratuais, que se viu no momento de fragilidade e angústia desamparada do plano, e requer a fixação no valor de R$ 6.000,00 a título de danos morais.
5. Com relação ao fundamento trazido pela GEAP de que a solicitação do exame não era a conduta médica adequada, extrai-se da sentença que “incumbe ao médico que assiste o paciente, com base no quadro clínico e no conjunto de resultados avaliados, a indicação dos procedimentos necessários e da conduta mais adequada à patologia acompanhada”. Não cabe ao plano de saúde questionar o protocolo adotado pelo médico quando permanece dúvida quanto ao tratamento. Ademais, há previsão expressa do caso dos presentes autos no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que elenca cinco hipóteses para a obrigatoriedade de cobertura do exame de angiotomografia coronariana (disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536.pdf), incluindo “pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia”. Dessa forma, a sentença não merece reforma quanto à condenação em restituição dos valores desembolsados pela autora para realização do exame.
6. Quanto ao pedido de fixação em danos morais, a recusa da realização do exame caracterizou-se como ilícito contratual, conforme reconhecido na sentença, e a sujeição da autora, senhora de idade e com sintomas de insuficiência cardíaca grave, a realização do exame com seus próprios recursos, não é um mero aborrecimento, podendo, inclusive, piorar o estado de saúde da paciente. No sentido da fixação do dano moral, acórdão 1732979, Relatora Juíza Giselle Rocha Raposo, desta Segunda Turma Recursal, publicado em 24/07/2023. O valor da indenização deve pautar-se pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes, o dano e sua extensão, a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, de modo ainda a ser vedado o enriquecimento sem causa, razão pela qual fixo o valor de R$ 1.500,00 a título de dano moral.
7. RECURSO DO PLANO DE CONHECIDO E IMPROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação.
8. RECURSO DA BENEFICIÁRIA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO para reformar a sentença e fixar o dano moral em R$ 1.500,00. Sem custas e sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
9. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.