Tribunal: TJDFT
Processo: 0703530-98.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-09
Data de publicação: 2023-06-27

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJULGAMENTO. REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. CONVÊNIO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONAL POSSIBILIDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PATAMAR MÍNIMO.

1. Nos termos do artigo 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil, nas hipóteses de reexame de acórdão recorrido que estiver divergente do entendimento exarado pelos Tribunais de superposição, deverá o órgão julgador local proceder ao rejulgamento e revisão da decisão proferida para adequação ao precedente vinculante.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

3. O Superior Tribunal de Justiça, quando da análise do REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

4. A Lei no 14.545, de 21/09/2022, em seu § 13, estabeleceu novos requisitos para a admitir a cobertura de medicamento não contemplado pela ANS: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Precedentes STJ e TJDFT.

6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.

7. A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada, enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

9. O caso em tela trata-se de causa dotada de relativa simplicidade em face da recorrência da matéria nos tribunais e de tramitação rápida, razão pela qual a verba sucumbencial deve ser fixada no patamar mínimo.

10. Recurso da primeira requerida conhecido e parcialmente provido.

11. Recurso da segunda requerida conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJULGAMENTO. REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. CONVÊNIO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONAL POSSIBILIDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PATAMAR MÍNIMO.

1. Nos termos do artigo 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil, nas hipóteses de reexame de acórdão recorrido que estiver divergente do entendimento exarado pelos Tribunais de superposição, deverá o órgão julgador local proceder ao rejulgamento e revisão da decisão proferida para adequação ao precedente vinculante.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

3. O Superior Tribunal de Justiça, quando da análise do REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

4. A Lei no 14.545, de 21/09/2022, em seu § 13, estabeleceu novos requisitos para a admitir a cobertura de medicamento não contemplado pela ANS: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Precedentes STJ e TJDFT.

6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.

7. A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada, enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

9. O caso em tela trata-se de causa dotada de relativa simplicidade em face da recorrência da matéria nos tribunais e de tramitação rápida, razão pela qual a verba sucumbencial deve ser fixada no patamar mínimo.

10. Recurso da primeira requerida conhecido e parcialmente provido.

11. Recurso da segunda requerida conhecido e desprovido.