Tribunal: TJDFT
Processo: 0752425-74.2022.8.07.0016
Órgão julgador: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-24
Data de publicação: 2023-08-01

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. LEI No 9656/98. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA INDICADO PARA OS PRIMEIROS 18 MESES DE VIDA DO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 13.800,00 (treze mil e oitocentos reais) à recorrida.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID n° 46835537). Contrarrazões apresentadas (ID n° 46835544).
3. Em suas razões recursais a recorrente defende que o uso de órteses cranianas (capacete) é controverso e que o parecer técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, no que concerne à cobertura da órtese requerida, dispõe sobre a possibilidade de exclusão do aludido procedimento. A Resolução Normativa no 465 da ANS permitiria a exclusão assistencial do fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, como é o caso do autor. Requer a reforma da sentença para serem julgads improcedentes os pedidos iniciais.
4. O presente feito deve ser analisado à luz da Lei no 9.656/98, bem como do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviço, constante dos artigos 2o e 3o do CDC.
5. A finalidade da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligada aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente, devendo-se observar o princípio da probidade, boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
6. No caso dos autos, o filho do recorrido foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo Braquicefalia Posicional (CID-10: Q67.3), com indicação de uso de órtese craniana sob medida e sessões de acompanhamento para ajustes da mesma com o fisioterapeuta responsável, conforme a evolução clínica da correção craniana (ID n° 46833785). Diante da negativa do plano de saúde de pagar o tratamento, o recorrido optou por arcar com os custos, sendo necessário o ajuizamento da presente ação para restituição da quantia.
7. Conforme relatório do neurocirurgião a situação do paciente “quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior, com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais”. Afirma, ainda, que “o reposicionamento é a primeira medida a ser adotada, mas em muitos casos não é suficiente para corrigir a assimetria craniana, sendo então indicada a correção da mesma através do uso de uma órtese craniana sob medida. (...) A indicação da órtese em questão segue diretrizes internacionais. (...) “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores”. (ID n° 46833785 - Pág. 2)
8. A exclusão do fornecimento de próteses, órteses e materiais especiais, não ligados ao ato cirúrgico, prevista no regulamento do plano de saúde em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. (Precedente: acórdão 1397984, 07098841120218070000, relator Juiz JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 03/02/2022, publicado no DJE de 08/03/2022).
9. Além disso, o rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. A ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento do beneficiário. Outrossim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
10. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não procedimentos imprescindíveis e passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
11. Portanto, demonstrada a necessidade urgente do tratamento de órtese craniana (ID n° 46833785), sob pena de risco de lesões irreparáveis, não é possível aos planos de saúde a imposição de limitação à cobertura de tratamento, sob a alegação de que a ANS não prevê, em seu rol, os procedimentos requeridos no caso concreto.
12. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura do tratamento, quando for o meio mais eficaz e indispensável à saúde do paciente. A situação descrita nos autos justifica a excepcional cobertura pretendida, estando correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas médicas.
13. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Custas recolhidas. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. LEI No 9656/98. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA INDICADO PARA OS PRIMEIROS 18 MESES DE VIDA DO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 13.800,00 (treze mil e oitocentos reais) à recorrida.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID n° 46835537). Contrarrazões apresentadas (ID n° 46835544).
3. Em suas razões recursais a recorrente defende que o uso de órteses cranianas (capacete) é controverso e que o parecer técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, no que concerne à cobertura da órtese requerida, dispõe sobre a possibilidade de exclusão do aludido procedimento. A Resolução Normativa no 465 da ANS permitiria a exclusão assistencial do fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, como é o caso do autor. Requer a reforma da sentença para serem julgads improcedentes os pedidos iniciais.
4. O presente feito deve ser analisado à luz da Lei no 9.656/98, bem como do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviço, constante dos artigos 2o e 3o do CDC.
5. A finalidade da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligada aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente, devendo-se observar o princípio da probidade, boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
6. No caso dos autos, o filho do recorrido foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo Braquicefalia Posicional (CID-10: Q67.3), com indicação de uso de órtese craniana sob medida e sessões de acompanhamento para ajustes da mesma com o fisioterapeuta responsável, conforme a evolução clínica da correção craniana (ID n° 46833785). Diante da negativa do plano de saúde de pagar o tratamento, o recorrido optou por arcar com os custos, sendo necessário o ajuizamento da presente ação para restituição da quantia.
7. Conforme relatório do neurocirurgião a situação do paciente “quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior, com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais”. Afirma, ainda, que “o reposicionamento é a primeira medida a ser adotada, mas em muitos casos não é suficiente para corrigir a assimetria craniana, sendo então indicada a correção da mesma através do uso de uma órtese craniana sob medida. (...) A indicação da órtese em questão segue diretrizes internacionais. (...) “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores”. (ID n° 46833785 - Pág. 2)
8. A exclusão do fornecimento de próteses, órteses e materiais especiais, não ligados ao ato cirúrgico, prevista no regulamento do plano de saúde em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. (Precedente: acórdão 1397984, 07098841120218070000, relator Juiz JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 03/02/2022, publicado no DJE de 08/03/2022).
9. Além disso, o rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. A ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento do beneficiário. Outrossim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
10. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não procedimentos imprescindíveis e passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
11. Portanto, demonstrada a necessidade urgente do tratamento de órtese craniana (ID n° 46833785), sob pena de risco de lesões irreparáveis, não é possível aos planos de saúde a imposição de limitação à cobertura de tratamento, sob a alegação de que a ANS não prevê, em seu rol, os procedimentos requeridos no caso concreto.
12. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura do tratamento, quando for o meio mais eficaz e indispensável à saúde do paciente. A situação descrita nos autos justifica a excepcional cobertura pretendida, estando correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas médicas.
13. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Custas recolhidas. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.