Tribunal: TJDFT
Processo: 0723015-82.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2024-01-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE. FORNECIMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PACIENTE. CRIANÇA ACOMETIDA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. UTILIZAÇÃO TEMPORÁRIA DE ÓRTESE CRANIANA. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. EXCLUSÃO NORMATIVA. PREVISÃO (LEI N° 9.656/1988, ARTIGO 10, INCISO VII; RN 465/2021, ART. 17, INCISO II). CUSTEIO DE ÓRTESE. LIMITAÇÃO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. HIPÓTESE FÁTICA DIVERSA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. EXTENSÃO. NEGATIVA CONSOANTE O LEGISLADO. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. INDEFERIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
1. Conquanto o contrato celebrado entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, emoldure-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.
2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
3. A Lei n° 9.656/1988, em seu artigo 10, inciso VII, e § 1o, ao enunciar o chamado plano-referência de assistência à saúde, estabelecera ser mandatório apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios quando estritamente ligados ao ato cirúrgico, circunstância em que a cobertura deverá observar as normas regulamentares pertinentes (RN n° 465/2021/ANS e Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021), ressalvada a possibilidade de extensão do espectro de cobertura pela via negocial, em atenção à liberdade contratual, que permite a aludida ampliação do rol mínimo de eventos já reputados por sujeitados a cobertura obrigatória.
4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado.
5. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
6. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
7. A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, não se revestindo daqueles atributos alegações desenvolvidas no ambiente de ação cominatória cujo desiderato é o alcance de cobertura à margem do contratado e do expressamente disposto pela Lei dos Planos de Saúde (CPC, art. 300).
8. Agravo conhecido e desprovido. Maioria.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE. FORNECIMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PACIENTE. CRIANÇA ACOMETIDA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. UTILIZAÇÃO TEMPORÁRIA DE ÓRTESE CRANIANA. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. EXCLUSÃO NORMATIVA. PREVISÃO (LEI N° 9.656/1988, ARTIGO 10, INCISO VII; RN 465/2021, ART. 17, INCISO II). CUSTEIO DE ÓRTESE. LIMITAÇÃO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. HIPÓTESE FÁTICA DIVERSA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. EXTENSÃO. NEGATIVA CONSOANTE O LEGISLADO. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. INDEFERIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
1. Conquanto o contrato celebrado entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, emoldure-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.
2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
3. A Lei n° 9.656/1988, em seu artigo 10, inciso VII, e § 1o, ao enunciar o chamado plano-referência de assistência à saúde, estabelecera ser mandatório apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios quando estritamente ligados ao ato cirúrgico, circunstância em que a cobertura deverá observar as normas regulamentares pertinentes (RN n° 465/2021/ANS e Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021), ressalvada a possibilidade de extensão do espectro de cobertura pela via negocial, em atenção à liberdade contratual, que permite a aludida ampliação do rol mínimo de eventos já reputados por sujeitados a cobertura obrigatória.
4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado.
5. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
6. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
7. A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, não se revestindo daqueles atributos alegações desenvolvidas no ambiente de ação cominatória cujo desiderato é o alcance de cobertura à margem do contratado e do expressamente disposto pela Lei dos Planos de Saúde (CPC, art. 300).
8. Agravo conhecido e desprovido. Maioria.