Tribunal: TJDFT
Processo: 0734258-54.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-29
Data de publicação: 2023-09-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO. MÉTODO E MATERIAIS. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED MMT–1896 COM MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE E INSUMOS. RECOMENDAÇÃO. MÉDICA ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMACA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS. EQUIDADE. CABIMENTO.
1. Ante a preclusão lógica operada com o recolhimento das custas iniciais e do preparo recursal, indefere-se o pedido de gratuidade de justiça.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (STJ, Súmula 608).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes sujeita-se à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
5. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
6. Embora a administradora do plano de saúde defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
7. Ao realizar consulta ao e-NATJUS, plataforma disponibilizada pelo CNJ para auxiliar a análise dos critérios indispensáveis ao fornecimento de medicamentos, tratamentos e terapêuticas em situações de urgência, as Notas Técnicas no 73974 e no 72531, em situações análogas, destacaram a ausência de urgência e a manifestação desfavorável ao fornecimento do aparelho (disponível em https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php, acesso em 16/11/2022).
8. O fornecimento da medicação solicitada pela apelante não possui amparo legal ou contratual. Essa situação também afasta a suposta abusividade na conduta da administradora do plano de saúde, pois o risco está fora dos limites contratuais previamente estabelecidos. O fato de a doença ter cobertura não impõe o fornecimento de insumos para tratamento fora do ambiente hospitalar.
9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.
10. O pedido único de afastar a obrigação do pagamento das despesas processuais, autoriza a redução do valor fixado dos honorários sucumbenciais (pedido menor). Precedente.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO. MÉTODO E MATERIAIS. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA MEDTRONIC MINIMED MMT–1896 COM MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE E INSUMOS. RECOMENDAÇÃO. MÉDICA ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMACA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS. EQUIDADE. CABIMENTO.
1. Ante a preclusão lógica operada com o recolhimento das custas iniciais e do preparo recursal, indefere-se o pedido de gratuidade de justiça.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (STJ, Súmula 608).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes sujeita-se à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
5. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
6. Embora a administradora do plano de saúde defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
7. Ao realizar consulta ao e-NATJUS, plataforma disponibilizada pelo CNJ para auxiliar a análise dos critérios indispensáveis ao fornecimento de medicamentos, tratamentos e terapêuticas em situações de urgência, as Notas Técnicas no 73974 e no 72531, em situações análogas, destacaram a ausência de urgência e a manifestação desfavorável ao fornecimento do aparelho (disponível em https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php, acesso em 16/11/2022).
8. O fornecimento da medicação solicitada pela apelante não possui amparo legal ou contratual. Essa situação também afasta a suposta abusividade na conduta da administradora do plano de saúde, pois o risco está fora dos limites contratuais previamente estabelecidos. O fato de a doença ter cobertura não impõe o fornecimento de insumos para tratamento fora do ambiente hospitalar.
9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.
10. O pedido único de afastar a obrigação do pagamento das despesas processuais, autoriza a redução do valor fixado dos honorários sucumbenciais (pedido menor). Precedente.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.