Tribunal: TJDFT
Processo: 0707705-34.2022.8.07.0012
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-17
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA. PROCEDIMENTO REALIZADO E CUSTEADO PELA PARTE. RESSARCIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela lei 9.656/98 e, também, pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o entendimento sumulado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. Ainda que seja lícita a fixação de período de carência, tratando-se de hipótese de procedimento emergencial, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". (Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça).
3. No caso concreto, a doença preexistia à contratação, sendo, pois, lícita a exigência de carência de 24 meses.
4. Depois de pouco mais de quatro meses da adesão ao plano de saúde, o autor solicitou a cobertura de cirurgia bariátrica, quando padecia de quadro acentuado de obesidade há pelo menos cinco anos.
5. Sendo inequívoco o prévio conhecimento da doença que acometia o autor (obesidade mórbida), a negativa de custeio do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde é lícita.
6. Apelação conhecida e não provida. Unânime.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA. PROCEDIMENTO REALIZADO E CUSTEADO PELA PARTE. RESSARCIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela lei 9.656/98 e, também, pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o entendimento sumulado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. Ainda que seja lícita a fixação de período de carência, tratando-se de hipótese de procedimento emergencial, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". (Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça).
3. No caso concreto, a doença preexistia à contratação, sendo, pois, lícita a exigência de carência de 24 meses.
4. Depois de pouco mais de quatro meses da adesão ao plano de saúde, o autor solicitou a cobertura de cirurgia bariátrica, quando padecia de quadro acentuado de obesidade há pelo menos cinco anos.
5. Sendo inequívoco o prévio conhecimento da doença que acometia o autor (obesidade mórbida), a negativa de custeio do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde é lícita.
6. Apelação conhecida e não provida. Unânime.