Tribunal: TJDFT
Processo: 0738266-74.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDORA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. JUNTADA DE DOCUMENTO NOVO. POSSIBILIDADE. CONTRADITÓRIO. OBSERVÂNCIA. ENDOMETRIOSE PROFUNDA. CUSTEIO DOS PROCEDIMENTO CIRÚRGICOS E DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CASO CONCRETO. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. CUSTEIO DO ATENDIMENTO POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL. CABIMENTO. DANO MORAL. AUSÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. É admitida a juntada extemporânea de novo documento desde que esse não seja indispensável à propositura da ação, bem como assegurado o exercício do contraditório e demonstrada a ausência de má-fé da parte. Precedentes do c. STJ.

2. A controvérsia cinge-se em aferir a possibilidade de condenar a parte ré a custear o procedimento e os honorários médicos da cirurgia da Autora (cirurgia de endometriose profunda via laparoscópica, com ligamentopexia, neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral, ureterólise, epipoplastia, liberação laparoscópica de aderências e ooforoplastia laparoscópica), bem como a pagar indenização por danos morais.

3. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.

4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.

5. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

6. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.

7. No caso concreto, sequer há que falar em ausência de previsão dos procedimentos prescritos à Requerente no rol de cobertura obrigatória da ANS, conforme consulta realizada na página da internet disponibilizada pela agência reguladora, razão pela qual não se reputa razoável a negativa do plano de saúde.

8. Na indisponibilidade de prestador credenciado que ofereça o serviço, a operadora deverá garantir o atendimento do beneficiário em prestador não integrante da rede assistencial (Inteligência do art. 4o da Resolução Normativa da ANS no 566, de 29/12/2022).

9. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.

10. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

11. Demonstrado que a redução da cobertura do tratamento não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

12. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Prejudicado o Recurso adesivo da Autora.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDORA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. JUNTADA DE DOCUMENTO NOVO. POSSIBILIDADE. CONTRADITÓRIO. OBSERVÂNCIA. ENDOMETRIOSE PROFUNDA. CUSTEIO DOS PROCEDIMENTO CIRÚRGICOS E DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CASO CONCRETO. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. CUSTEIO DO ATENDIMENTO POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL. CABIMENTO. DANO MORAL. AUSÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. É admitida a juntada extemporânea de novo documento desde que esse não seja indispensável à propositura da ação, bem como assegurado o exercício do contraditório e demonstrada a ausência de má-fé da parte. Precedentes do c. STJ.

2. A controvérsia cinge-se em aferir a possibilidade de condenar a parte ré a custear o procedimento e os honorários médicos da cirurgia da Autora (cirurgia de endometriose profunda via laparoscópica, com ligamentopexia, neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral, ureterólise, epipoplastia, liberação laparoscópica de aderências e ooforoplastia laparoscópica), bem como a pagar indenização por danos morais.

3. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.

4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.

5. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

6. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.

7. No caso concreto, sequer há que falar em ausência de previsão dos procedimentos prescritos à Requerente no rol de cobertura obrigatória da ANS, conforme consulta realizada na página da internet disponibilizada pela agência reguladora, razão pela qual não se reputa razoável a negativa do plano de saúde.

8. Na indisponibilidade de prestador credenciado que ofereça o serviço, a operadora deverá garantir o atendimento do beneficiário em prestador não integrante da rede assistencial (Inteligência do art. 4o da Resolução Normativa da ANS no 566, de 29/12/2022).

9. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.

10. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

11. Demonstrado que a redução da cobertura do tratamento não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

12. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Prejudicado o Recurso adesivo da Autora.