Tribunal: TJDFT
Processo: 0730271-73.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PROVA PERICIAL. INDEFERIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO. SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. VÁLVULA MITRAL. MITRACLIP. URGÊNCIA. IDOSA. NEGATIVA. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. OCORÊNCIA.
1. O cerceamento ao direito de defesa deriva da não observância pelo Juízo da norma constitucional que garante às partes o direito ao contraditório e à ampla defesa (art. 5o, inc. LV, da Constituição Federal).
2. O indeferimento de produção de prova pericial quando identificada a tentativa da parte de transferir ao Juízo o ônus probatório que lhe compete não caracteriza cerceamento de defesa.
3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
5. A recusa injustificada de autorização de procedimento cirúrgico de urgência, sob a justificativa de ausência de previsão no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma que é devida a reparação por danos morais quando identificada a lesão.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
7. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
8. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PROVA PERICIAL. INDEFERIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO. SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. VÁLVULA MITRAL. MITRACLIP. URGÊNCIA. IDOSA. NEGATIVA. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. OCORÊNCIA.
1. O cerceamento ao direito de defesa deriva da não observância pelo Juízo da norma constitucional que garante às partes o direito ao contraditório e à ampla defesa (art. 5o, inc. LV, da Constituição Federal).
2. O indeferimento de produção de prova pericial quando identificada a tentativa da parte de transferir ao Juízo o ônus probatório que lhe compete não caracteriza cerceamento de defesa.
3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
5. A recusa injustificada de autorização de procedimento cirúrgico de urgência, sob a justificativa de ausência de previsão no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma que é devida a reparação por danos morais quando identificada a lesão.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
7. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
8. Apelação desprovida.