Tribunal: TJDFT
Processo: 0718311-26.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. EVRYSDI (RIDISPLAM). INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DO CUSTEIO. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. PARÂMETRO ADEQUADO.
1. O medicamento prescrito possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Ademais, a parte agravada instruiu a petição inicial com parecer do NATJUS – DF, que apontou que a medicação recebeu a designação PRIME (Priority Medicine – Medicamento Prioritário).
2. A ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
3. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Lei n. 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso sob análise, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico.
5. Considerando-se que o valor do frasco do medicamnto, consoante afirmado pelo agravante custa R$ 80.000,00, a fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00, na hipótese de descumprimento da determinação, mostra-se compatível com a urgência da obrigação e estimula o seu cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. Ademais, o estabelecimento de limite máximo de R$ 100.000,00 afasta a configuração de enriquecimento ilícito para a parte contrária, reforçando o caráter coercitivo da multa.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. EVRYSDI (RIDISPLAM). INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DO CUSTEIO. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. PARÂMETRO ADEQUADO.
1. O medicamento prescrito possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Ademais, a parte agravada instruiu a petição inicial com parecer do NATJUS – DF, que apontou que a medicação recebeu a designação PRIME (Priority Medicine – Medicamento Prioritário).
2. A ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
3. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Lei n. 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso sob análise, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico.
5. Considerando-se que o valor do frasco do medicamnto, consoante afirmado pelo agravante custa R$ 80.000,00, a fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00, na hipótese de descumprimento da determinação, mostra-se compatível com a urgência da obrigação e estimula o seu cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. Ademais, o estabelecimento de limite máximo de R$ 100.000,00 afasta a configuração de enriquecimento ilícito para a parte contrária, reforçando o caráter coercitivo da multa.
6. Recurso conhecido e não provido.