Tribunal: TJDFT
Processo: 0708997-35.2023.8.07.0007
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-20
Data de publicação: 2023-11-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME DE IMAGEM. PET/CT. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PREENCHIMENTO DA DUT PREVISTA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora ré – GEAP - em face da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e a condenou a cobrir as despesas de realização do exame PET/CT, além de impor condenação ao pagamento de compensação por danos morais. Em suas razões recursais, argui preliminar de incompetência por necessidade de perícia médica. No mérito, afirma que a realização do exame no caso não é coberta pelo plano, uma vez que não foram preenchidas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS. Sustenta que não houve negativa ilegítima e que não há dano moral ser indenizado. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões não apresentadas.

II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.

III. Preliminar. Não há que se falar em incompetência dos Juizados Especiais, uma vez que a prova pericial é desnecessária para o deslinde da causa. A ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS não é fato controvertido na demanda. Preliminar rejeitada.

IV. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.

V. Da análise dos autos, verifica-se que a recorrida tem histórico de câncer de mama. Em razão da alteração de marcador tumoral em exame de laboratório, foi indicada pelo médico assistente a realização da exame PET/CT, com o objetivo de investigar a ocorrência de metástases. A recorrente negou a cobertura ao exame porque não preenchidas as Diretrizes de Utilização da previstas no Rol da ANS.

VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, desnecessária a complementação da prova. Indevida, assim, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença.

VII. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de procedimento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.

VIII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

IX. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

X. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME DE IMAGEM. PET/CT. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PREENCHIMENTO DA DUT PREVISTA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora ré – GEAP - em face da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida e a condenou a cobrir as despesas de realização do exame PET/CT, além de impor condenação ao pagamento de compensação por danos morais. Em suas razões recursais, argui preliminar de incompetência por necessidade de perícia médica. No mérito, afirma que a realização do exame no caso não é coberta pelo plano, uma vez que não foram preenchidas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS. Sustenta que não houve negativa ilegítima e que não há dano moral ser indenizado. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões não apresentadas.

II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.

III. Preliminar. Não há que se falar em incompetência dos Juizados Especiais, uma vez que a prova pericial é desnecessária para o deslinde da causa. A ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS não é fato controvertido na demanda. Preliminar rejeitada.

IV. De início, consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.

V. Da análise dos autos, verifica-se que a recorrida tem histórico de câncer de mama. Em razão da alteração de marcador tumoral em exame de laboratório, foi indicada pelo médico assistente a realização da exame PET/CT, com o objetivo de investigar a ocorrência de metástases. A recorrente negou a cobertura ao exame porque não preenchidas as Diretrizes de Utilização da previstas no Rol da ANS.

VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, desnecessária a complementação da prova. Indevida, assim, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado, nos termos da sentença.

VII. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de procedimento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.

VIII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

IX. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

X. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.