Tribunal: TJDFT
Processo: 0707912-27.2022.8.07.0014
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-25
Data de publicação: 2023-10-04

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LEI No 9.656/1998. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela primeira requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. Nas suas razões recursais, afirma que não houve ilicitude na negativa de internação e que não há que se falar em danos morais. Pugna pelo provimento recursal.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 50539828). Custas e preparo recolhidos (ID 50539829 a 50539832). Contrarrazões apresentadas (ID 50539835).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
4. Depreende-se dos autos que a recorrente, quando solicitada, não prestou atendimento ao autor em decorrência do não cumprimento do período de carência do plano de saúde.
5. Nos termos do artigo 35-C, da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
6. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).
7. No caso, a negativa para o procedimento foi comprovada (ID 50539551), assim como a urgência (ID 50539550). A internação solicitada no dia 26/08/22 decorreu dos mesmos fatores do dia 13/08/22 e estão interligadas entre si. Dessa forma, constatado que a internação foi decorrente de situação de urgência, resta afastada a cláusula de exclusão contratual. Além disso, a cláusula contratual que limita a urgência ao atendimento de 12 horas também é abusiva, já que a cessação do estado de emergência/urgência somente pode ser definida pelo médico responsável pelo tratamento.
8. A negativa de cobertura do seguro de saúde em situação claramente protegida pela Lei representa descaso para com a situação do consumidor, o que gera a obrigação de indenizar o dano moral. Precedentes nesta Turma (Acórdão n.633072, 20110910132884ACJ, Relator: JOAO FISCHER, Relator Designado:ISABEL PINTO, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Publicado no DJE: 12/11/2012. Pág.: 204).
9. Para a adequada fixação do valor da indenização por dano moral, há que se levar em conta, entre outros fatores, a gravidade do dano, os incômodos e os constrangimentos experimentados por aquele que foi lesado, o poder econômico daquele que lesou e o caráter educativo da sanção. Sopesados esses elementos, há que se estar atento, ainda, para o fato de não transformar a dor moral sofrida em instrumento de captação de vantagem.
10. O valor arbitrado na origem é justo e proporcional. Ademais, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger os critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica no presente caso.
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Condenada a recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios em favor do patrono do recorrido, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).
12. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LEI No 9.656/1998. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela primeira requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. Nas suas razões recursais, afirma que não houve ilicitude na negativa de internação e que não há que se falar em danos morais. Pugna pelo provimento recursal.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 50539828). Custas e preparo recolhidos (ID 50539829 a 50539832). Contrarrazões apresentadas (ID 50539835).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
4. Depreende-se dos autos que a recorrente, quando solicitada, não prestou atendimento ao autor em decorrência do não cumprimento do período de carência do plano de saúde.
5. Nos termos do artigo 35-C, da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
6. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).
7. No caso, a negativa para o procedimento foi comprovada (ID 50539551), assim como a urgência (ID 50539550). A internação solicitada no dia 26/08/22 decorreu dos mesmos fatores do dia 13/08/22 e estão interligadas entre si. Dessa forma, constatado que a internação foi decorrente de situação de urgência, resta afastada a cláusula de exclusão contratual. Além disso, a cláusula contratual que limita a urgência ao atendimento de 12 horas também é abusiva, já que a cessação do estado de emergência/urgência somente pode ser definida pelo médico responsável pelo tratamento.
8. A negativa de cobertura do seguro de saúde em situação claramente protegida pela Lei representa descaso para com a situação do consumidor, o que gera a obrigação de indenizar o dano moral. Precedentes nesta Turma (Acórdão n.633072, 20110910132884ACJ, Relator: JOAO FISCHER, Relator Designado:ISABEL PINTO, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Publicado no DJE: 12/11/2012. Pág.: 204).
9. Para a adequada fixação do valor da indenização por dano moral, há que se levar em conta, entre outros fatores, a gravidade do dano, os incômodos e os constrangimentos experimentados por aquele que foi lesado, o poder econômico daquele que lesou e o caráter educativo da sanção. Sopesados esses elementos, há que se estar atento, ainda, para o fato de não transformar a dor moral sofrida em instrumento de captação de vantagem.
10. O valor arbitrado na origem é justo e proporcional. Ademais, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger os critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica no presente caso.
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Condenada a recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios em favor do patrono do recorrido, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).
12. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.