Tribunal: TJDFT
Processo: 0753499-66.2022.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-14
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CREDENCIADA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS À SAÚDE DA SEGURADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para condenar a Empresa ré a pagar para a autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais e a pagar para a autora o valor de R$ 12.070,58 (doze mil, setenta reais e cinquenta e oito centavos), a título de complementação de reembolso.

2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação de reembolso de despesas médicas no valor de R$ 12.070,58 e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Narrou que no dia 27 de junho de 2022 foi ao pronto socorro com fortes dores nas mamas, edema e drenagem de líquido espesso bilateral. Afirmou que teve de ser submetida à cirurgia de urgência para retirada de ambas as próteses, com colheita de material para pesquisa no dia posterior (28/06/2022). Aduziu ter sido verifica se tratar de uma coleção subcutânea bilateral, abaixo das cicatrizes submamárias. Sustentou que o procedimento de urgência gerou um custo de despesas médicas de R$ 15.000,00, no entanto, em contato com a requerida para que realizasse o reembolso das despesas com a cirurgia de urgência, foi lhe informado que o valor a ser reembolsado seria de somente R$ 2.929,42. Ante a negativa de reembolso integral, em razão da urgência e risco à vida da requerente, bem como para ser ressarcida pelos prejuízos extrapatrimoniais suportados, ajuizou a presente ação.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (IDs 48914605 e 48914607). Foram ofertadas contrarrazões (ID 48914610).

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à licitude da conduta da ré; à responsabilidade de custeio integral dos honorários médicos; à ocorrência de dano moral indenizável e à proporcionalidade e razoabilidade do quantum fixado.

5. Em suas razões recursais, a Seguradora afirmou ter autorizado a retirada das próteses mamárias, por se tratar de uma complicação de procedimento, entretanto, uma vez que não foi evidenciada neoplasia das mamas, não foi autorizada a solicitação para realização de reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, procedimento estético não coberto no contrato. Alegou que a recusa é lícita, porquanto respaldada no contrato firmado entre as partes e dentro dos limites legais. Argumentou que não se trata de plano de saúde, mas de seguro saúde, cujo objeto consiste em garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares efetuadas pelos segurados com seus tratamentos em estabelecimentos de sua livre escolha, porém os honorários serão pagos nos limites do contrato. Sustentou que não houve ato ilícito que possa ser atribuído à conduta da seguradora, de forma que inexistente dano moral indenizável. Aduziu que, no caso de procedência do pedido, que o valor fixado a título de dano moral observe os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Requereu a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado (art. 47 do CDC).

7. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).

8. No caso em exame, os relatórios médicos (IDs 48914564, 48914565) e as fotografias das lesões nas mamas da autora (ID 48914572), respaldam a necessidade urgente da realização do procedimento cirúrgico para retirada das próteses mamárias como medida adequada para restabelecer a saúde da segurada. Na hipótese, tal procedimento foi autorizado pela seguradora de saúde, conforme expressamente afirmado pela recorrente (ID 48914603 - Pág. 7).

9. Ao contrário do alegado pela recorrente, no presente caso, não houve reconstrução da mama com inclusão de novas próteses, conforme atestaram os médicos que realizaram o procedimento cirúrgico em regime de urgência (IDs 48914593 e 48914594), cujas declarações não foram objeto de impugnação pela seguradora. Não se tratou de procedimento estético não coberto pelo contrato, sendo a seguradora responsável pelo custeio do tratamento.

10. Comprovada a situação de urgência/emergência e havendo custeio por parte da segurada, deve a seguradora efetuar o ressarcimento das despesas que dispendeu a consumidora em sua integralidade.

11. Para caracterização do dano moral indenizável é indispensável a demonstração de violação à liberdade, honra, saúde mental ou física, imagem ou quando imprimem sofrimento ou abalo psíquico relevante, o que não ocorreu na hipótese. O descumprimento contratual, por si só, não é suficiente para caracterizar o dano moral, porquanto, ainda que tenha ocorrido a negativa da seguradora de efetuar o reembolso integral de despesas médico-hospitalares, não verificada, na hipótese, situações aptas a extrapolar aborrecimento cotidiano. Não houve impedimento à realização do procedimento médico, mas a simples negativa extrajudicial de ressarcimento integral, com autorização de reembolso parcial. Não comprovada violação das esferas de intimidades ou honra da recorrida a ensejar a condenação da Seguradora.

12. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos.

13. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CREDENCIADA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS À SAÚDE DA SEGURADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para condenar a Empresa ré a pagar para a autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais e a pagar para a autora o valor de R$ 12.070,58 (doze mil, setenta reais e cinquenta e oito centavos), a título de complementação de reembolso.

2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação de reembolso de despesas médicas no valor de R$ 12.070,58 e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Narrou que no dia 27 de junho de 2022 foi ao pronto socorro com fortes dores nas mamas, edema e drenagem de líquido espesso bilateral. Afirmou que teve de ser submetida à cirurgia de urgência para retirada de ambas as próteses, com colheita de material para pesquisa no dia posterior (28/06/2022). Aduziu ter sido verifica se tratar de uma coleção subcutânea bilateral, abaixo das cicatrizes submamárias. Sustentou que o procedimento de urgência gerou um custo de despesas médicas de R$ 15.000,00, no entanto, em contato com a requerida para que realizasse o reembolso das despesas com a cirurgia de urgência, foi lhe informado que o valor a ser reembolsado seria de somente R$ 2.929,42. Ante a negativa de reembolso integral, em razão da urgência e risco à vida da requerente, bem como para ser ressarcida pelos prejuízos extrapatrimoniais suportados, ajuizou a presente ação.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (IDs 48914605 e 48914607). Foram ofertadas contrarrazões (ID 48914610).

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à licitude da conduta da ré; à responsabilidade de custeio integral dos honorários médicos; à ocorrência de dano moral indenizável e à proporcionalidade e razoabilidade do quantum fixado.

5. Em suas razões recursais, a Seguradora afirmou ter autorizado a retirada das próteses mamárias, por se tratar de uma complicação de procedimento, entretanto, uma vez que não foi evidenciada neoplasia das mamas, não foi autorizada a solicitação para realização de reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, procedimento estético não coberto no contrato. Alegou que a recusa é lícita, porquanto respaldada no contrato firmado entre as partes e dentro dos limites legais. Argumentou que não se trata de plano de saúde, mas de seguro saúde, cujo objeto consiste em garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares efetuadas pelos segurados com seus tratamentos em estabelecimentos de sua livre escolha, porém os honorários serão pagos nos limites do contrato. Sustentou que não houve ato ilícito que possa ser atribuído à conduta da seguradora, de forma que inexistente dano moral indenizável. Aduziu que, no caso de procedência do pedido, que o valor fixado a título de dano moral observe os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Requereu a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado (art. 47 do CDC).

7. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).

8. No caso em exame, os relatórios médicos (IDs 48914564, 48914565) e as fotografias das lesões nas mamas da autora (ID 48914572), respaldam a necessidade urgente da realização do procedimento cirúrgico para retirada das próteses mamárias como medida adequada para restabelecer a saúde da segurada. Na hipótese, tal procedimento foi autorizado pela seguradora de saúde, conforme expressamente afirmado pela recorrente (ID 48914603 - Pág. 7).

9. Ao contrário do alegado pela recorrente, no presente caso, não houve reconstrução da mama com inclusão de novas próteses, conforme atestaram os médicos que realizaram o procedimento cirúrgico em regime de urgência (IDs 48914593 e 48914594), cujas declarações não foram objeto de impugnação pela seguradora. Não se tratou de procedimento estético não coberto pelo contrato, sendo a seguradora responsável pelo custeio do tratamento.

10. Comprovada a situação de urgência/emergência e havendo custeio por parte da segurada, deve a seguradora efetuar o ressarcimento das despesas que dispendeu a consumidora em sua integralidade.

11. Para caracterização do dano moral indenizável é indispensável a demonstração de violação à liberdade, honra, saúde mental ou física, imagem ou quando imprimem sofrimento ou abalo psíquico relevante, o que não ocorreu na hipótese. O descumprimento contratual, por si só, não é suficiente para caracterizar o dano moral, porquanto, ainda que tenha ocorrido a negativa da seguradora de efetuar o reembolso integral de despesas médico-hospitalares, não verificada, na hipótese, situações aptas a extrapolar aborrecimento cotidiano. Não houve impedimento à realização do procedimento médico, mas a simples negativa extrajudicial de ressarcimento integral, com autorização de reembolso parcial. Não comprovada violação das esferas de intimidades ou honra da recorrida a ensejar a condenação da Seguradora.

12. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos.

13. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.