Tribunal: TJDFT
Processo: 0707167-08.2021.8.07.0006
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. PARCIAL CONHECIMENTO DO RECURSO. ÔNUS DA DIALETICIDADE RECURSAL NÃO ATENDIDO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. SENTENÇA CONGRUENTE COM O PEDIDO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS. DECISÃO NÃO INFIRMADA COM FUNDAMENTOS RELATIVOS A NORMAS CONTRATUAIS E REGULAMENTARES QUE DISCIPLINAM O REEMBOLSO. APELAÇÃO. FUNDAMENTOS DE FATO E DE DIREITO NESSA PARTE SEM CONEXÃO COM O JULGADO RECORRIDO. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE PARCIALMENTE FIRMADO II - PLANO DE SAÚDE CONTRATADO COM ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. DOENÇA PSIQUIÁTRICA. INTERNAÇÃO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE E DE TERCEIROS. CARÊNCIA. URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA. RECUSA ILEGAL. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. APLICABILIDADE. CUSTEIO PARTICULAR DO TRATAMENTO PELA FAMÍLIA. RESSARCIMENTO DEVIDO.

III – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. Juízo de admissibilidade. Claramente desatendem ao ônus da dialeticidade as razões recursais no capítulo em que sustentam a necessidade de observância das regras contratuais e regulamentares para efetivação de reembolso, uma vez que alegados pelo autor fatos e fundamentos jurídicos a embasar pretensão indenizatória, a qual foi apreciada pelo julgador monocrático, que, em fundamentada resposta à postulação deduzida ao Poder Judiciário, considerou a afirmada prática de ato ilícito segundo disciplina legalmente estabelecida para a reparação de danos (artigos 186 e 944 do Código Civil).

2. Sendo a apelante GEAP, operadora de saúde constituída para atuar sob a modalidade de autogestão, manifesto que a natureza da relação negocial que constituiu com o beneficiário autor/apelado não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, I e V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259 da ANS. Os marcos legais assim estabelecidos tornam ilegal a estipulação de prazo superior de carência e consequente limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis ao segurado e a terceiros.

4. É ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 90 (noventa) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à expectativa criada pelo autor/segurado ao contratar plano de saúde com a entidade de autogestão que, assumindo obrigações contratuais, só o pode fazer de conformidade à legislação específica. Tampouco a determinação expressa na sentença recorrida ultrapassa o limite do ajustado em contrato de prestação de serviços em que figura a apelante como operadora de plano de saúde, afinal, assumiu ela compromisso formal de disponibilizar ao apelado serviços de assistência, proteção e pronta recuperação da saúde.

4. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. PARCIAL CONHECIMENTO DO RECURSO. ÔNUS DA DIALETICIDADE RECURSAL NÃO ATENDIDO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. SENTENÇA CONGRUENTE COM O PEDIDO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS. DECISÃO NÃO INFIRMADA COM FUNDAMENTOS RELATIVOS A NORMAS CONTRATUAIS E REGULAMENTARES QUE DISCIPLINAM O REEMBOLSO. APELAÇÃO. FUNDAMENTOS DE FATO E DE DIREITO NESSA PARTE SEM CONEXÃO COM O JULGADO RECORRIDO. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE PARCIALMENTE FIRMADO II - PLANO DE SAÚDE CONTRATADO COM ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. DOENÇA PSIQUIÁTRICA. INTERNAÇÃO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE E DE TERCEIROS. CARÊNCIA. URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA. RECUSA ILEGAL. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. APLICABILIDADE. CUSTEIO PARTICULAR DO TRATAMENTO PELA FAMÍLIA. RESSARCIMENTO DEVIDO.

III – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. Juízo de admissibilidade. Claramente desatendem ao ônus da dialeticidade as razões recursais no capítulo em que sustentam a necessidade de observância das regras contratuais e regulamentares para efetivação de reembolso, uma vez que alegados pelo autor fatos e fundamentos jurídicos a embasar pretensão indenizatória, a qual foi apreciada pelo julgador monocrático, que, em fundamentada resposta à postulação deduzida ao Poder Judiciário, considerou a afirmada prática de ato ilícito segundo disciplina legalmente estabelecida para a reparação de danos (artigos 186 e 944 do Código Civil).

2. Sendo a apelante GEAP, operadora de saúde constituída para atuar sob a modalidade de autogestão, manifesto que a natureza da relação negocial que constituiu com o beneficiário autor/apelado não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, I e V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259 da ANS. Os marcos legais assim estabelecidos tornam ilegal a estipulação de prazo superior de carência e consequente limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis ao segurado e a terceiros.

4. É ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 90 (noventa) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à expectativa criada pelo autor/segurado ao contratar plano de saúde com a entidade de autogestão que, assumindo obrigações contratuais, só o pode fazer de conformidade à legislação específica. Tampouco a determinação expressa na sentença recorrida ultrapassa o limite do ajustado em contrato de prestação de serviços em que figura a apelante como operadora de plano de saúde, afinal, assumiu ela compromisso formal de disponibilizar ao apelado serviços de assistência, proteção e pronta recuperação da saúde.

4. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido. Honorários majorados.