Tribunal: TJDFT
Processo: 0701117-69.2021.8.07.0004
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-06
Data de publicação: 2023-07-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR DA CAUSA. CUMULAÇÃO DE PEDIDOS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. COLECISTITE. DISPNEIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Tratando-se de ação que cumula pedido de obrigação de fazer com pleito indenizatório por danos morais, o valor da causa deve retratar a cumulação dos pedidos, nos termos do art. 292, inciso VI, do CPC, sendo aferível o valor correspondente ao primeiro pedido.
2. No termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).
5. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência.
6. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade da autora, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando a beneficiária internação hospitalar de emergência, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.
8. Os honorários de sucumbência incidem sobre a condenação ao pagamento de quantia certa somado à quantia equivalente à obrigação de fazer.
9. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR DA CAUSA. CUMULAÇÃO DE PEDIDOS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. COLECISTITE. DISPNEIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Tratando-se de ação que cumula pedido de obrigação de fazer com pleito indenizatório por danos morais, o valor da causa deve retratar a cumulação dos pedidos, nos termos do art. 292, inciso VI, do CPC, sendo aferível o valor correspondente ao primeiro pedido.
2. No termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).
5. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência.
6. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade da autora, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando a beneficiária internação hospitalar de emergência, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.
8. Os honorários de sucumbência incidem sobre a condenação ao pagamento de quantia certa somado à quantia equivalente à obrigação de fazer.
9. Apelação conhecida e desprovida.