Tribunal: TJDFT
Processo: 0707501-22.2019.8.07.0003
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-13
Data de publicação: 2023-07-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. RECUSA DE COBERTURA. RETORNO DOS AUTOS PARA REAPRECIAÇÃO DA APELAÇÃO CONSOANTE OS REQUISITOS ELENCADOS NO TEMA 106 STJ. SUPERVENIENTE PROMULGAÇÃO DA LEI 14.454/2022 E RN 456/2022. INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUMPLEMENTAR. NECESSIDADE DE CONSIDERAR A NOVA REALIDADE NORMATIVA PELO JULGADOR. ART. 493 DO CPC. REALIZAÇÃO DO DISTINGUISHING EM RAZÃO DA ALTERAÇÃO DAS PREMISSAS JURÍDICAS PARA FORMÇÃO DO PRECEDENTE. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DA MORAL. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA AO TEMPO DO REGRAMENTO VIGENTE. ATO ILÍCITO AFASTADO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.
1. Com o julgamento do recurso especial, os autos retornaram a esta 3a Turma para reapreciação da apelação da operadora de plano de saúde, de forma a avaliar se estão presentes as exceções definidas pela Segunda Seção do STJ e para cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS.
2. A superveniência da Lei no. 14.454/2022, declarando o rol de procedimentos da ANS como exemplificativo, e a edição da RN 456/2022, incorporando o transplante hepático no respectivo rol., devem ser considerados à luz do art. 493 do Código de Processo Civil. Necessidade de se realizar o distinguishing em razão da mudança dos parâmetros normativos ao tempo da formação do precedente.
3. Preenchidos os requisitos elencados na Lei no. 14.454/2022, para obrigar o plano de saúde efetuar a cobertura do transplante hepático até então não previsto no rol da ANS e sobrevindo a incorporação do procedimento no respetivo rol, por força da RN 456/2022, mantém-se o acolhimento do pedido inicial e o desprovimento da pretensão recursal, ainda que por fundamento diverso.
4. Constatando-se que à época da formulação do pedido e recusa de cobertura pelo plano de saúde, existia justo motivo para indeferir a pretensão do beneficiário do plano de saúde, segundo os requisitos fixados no tema 106/STJ, ou seja, expressa recusa de incorporação do procedimento no rol da ANS (Consulta no. 61), afasta-se a caracterização do ato ilícito e, consequentemente, a pretensão de reparação do dano imaterial.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. RECUSA DE COBERTURA. RETORNO DOS AUTOS PARA REAPRECIAÇÃO DA APELAÇÃO CONSOANTE OS REQUISITOS ELENCADOS NO TEMA 106 STJ. SUPERVENIENTE PROMULGAÇÃO DA LEI 14.454/2022 E RN 456/2022. INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUMPLEMENTAR. NECESSIDADE DE CONSIDERAR A NOVA REALIDADE NORMATIVA PELO JULGADOR. ART. 493 DO CPC. REALIZAÇÃO DO DISTINGUISHING EM RAZÃO DA ALTERAÇÃO DAS PREMISSAS JURÍDICAS PARA FORMÇÃO DO PRECEDENTE. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DA MORAL. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA AO TEMPO DO REGRAMENTO VIGENTE. ATO ILÍCITO AFASTADO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.
1. Com o julgamento do recurso especial, os autos retornaram a esta 3a Turma para reapreciação da apelação da operadora de plano de saúde, de forma a avaliar se estão presentes as exceções definidas pela Segunda Seção do STJ e para cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS.
2. A superveniência da Lei no. 14.454/2022, declarando o rol de procedimentos da ANS como exemplificativo, e a edição da RN 456/2022, incorporando o transplante hepático no respectivo rol., devem ser considerados à luz do art. 493 do Código de Processo Civil. Necessidade de se realizar o distinguishing em razão da mudança dos parâmetros normativos ao tempo da formação do precedente.
3. Preenchidos os requisitos elencados na Lei no. 14.454/2022, para obrigar o plano de saúde efetuar a cobertura do transplante hepático até então não previsto no rol da ANS e sobrevindo a incorporação do procedimento no respetivo rol, por força da RN 456/2022, mantém-se o acolhimento do pedido inicial e o desprovimento da pretensão recursal, ainda que por fundamento diverso.
4. Constatando-se que à época da formulação do pedido e recusa de cobertura pelo plano de saúde, existia justo motivo para indeferir a pretensão do beneficiário do plano de saúde, segundo os requisitos fixados no tema 106/STJ, ou seja, expressa recusa de incorporação do procedimento no rol da ANS (Consulta no. 61), afasta-se a caracterização do ato ilícito e, consequentemente, a pretensão de reparação do dano imaterial.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.