Tribunal: TJDFT
Processo: 0722721-77.2021.8.07.0007
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-04-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. HOME CARE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. PRECEDENTES DO STJ E DO TJDFT.REFORMA DA SENTENÇA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
2. As operadoras de planos de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não o tratamento a ser seguido pelo paciente, atribuição privativa do médico assistente deste.
3. O c. STJ entende ser "abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp 1994152 / SP, Rel. Min. MARCO BUZZI, Quarta Turma, j. 22/08/2022). O acórdão resultante do mencionado julgamento ressaltou expressamente que "o entendimento desta Corte Superior sobre o dever de cobertura do serviço de home care como alternativa à internação hospitalar não restou em nada alterado pelo julgamento do Recuso Especial no 1.733.013/PR, em 10/12/2019, pela Quarta Turma do STJ, que passou entender pela taxatividade do rol da ANS".
4. Assim, permanece hígida a compreensão, naquele Tribunal Superior, de que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
5. Embora o STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando, desse modo, o caráter exemplificativo do mencionado rol. Assim, atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
6. Especificamente em relação ao home care, assentou recentemente este e. TJDFT que "Em se tratando de internação domiciliar, a ausência de inclusão no rol da ANS nem de previsão contratual, tampouco os novos critérios constantes da Lei 14.454/22, não impedem a autorização do procedimento, uma vez que, de acordo com o entendimento adotado pelo STJ, mantido, inclusive, após a definição da natureza taxativa do rol da ANS, o home care constitui desdobramento da internação hospitalar contratada. Portanto, a recusa das operadoras dos planos de saúde em custearem a internação domiciliar é ilegítima e afronta a própria natureza do contrato" (07191641920208070007 - (0719164-19.2020.8.07.0007 - Res. 65 CNJ), Acórdão no 1631283, j. 19/10/2022, 7a Turma Cível, Rel. LEILA ARLANCH, Publicado no PJe : 04/11/2022 . Pág.: Sem Página Cadastrada.).
7. APELO CONHECIDO E PROVIDO. ENCARGOS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. HOME CARE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. PRECEDENTES DO STJ E DO TJDFT.REFORMA DA SENTENÇA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
2. As operadoras de planos de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não o tratamento a ser seguido pelo paciente, atribuição privativa do médico assistente deste.
3. O c. STJ entende ser "abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp 1994152 / SP, Rel. Min. MARCO BUZZI, Quarta Turma, j. 22/08/2022). O acórdão resultante do mencionado julgamento ressaltou expressamente que "o entendimento desta Corte Superior sobre o dever de cobertura do serviço de home care como alternativa à internação hospitalar não restou em nada alterado pelo julgamento do Recuso Especial no 1.733.013/PR, em 10/12/2019, pela Quarta Turma do STJ, que passou entender pela taxatividade do rol da ANS".
4. Assim, permanece hígida a compreensão, naquele Tribunal Superior, de que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
5. Embora o STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando, desse modo, o caráter exemplificativo do mencionado rol. Assim, atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
6. Especificamente em relação ao home care, assentou recentemente este e. TJDFT que "Em se tratando de internação domiciliar, a ausência de inclusão no rol da ANS nem de previsão contratual, tampouco os novos critérios constantes da Lei 14.454/22, não impedem a autorização do procedimento, uma vez que, de acordo com o entendimento adotado pelo STJ, mantido, inclusive, após a definição da natureza taxativa do rol da ANS, o home care constitui desdobramento da internação hospitalar contratada. Portanto, a recusa das operadoras dos planos de saúde em custearem a internação domiciliar é ilegítima e afronta a própria natureza do contrato" (07191641920208070007 - (0719164-19.2020.8.07.0007 - Res. 65 CNJ), Acórdão no 1631283, j. 19/10/2022, 7a Turma Cível, Rel. LEILA ARLANCH, Publicado no PJe : 04/11/2022 . Pág.: Sem Página Cadastrada.).
7. APELO CONHECIDO E PROVIDO. ENCARGOS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS.