Tribunal: TJDFT
Processo: 0707063-43.2022.8.07.0018
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-03-09

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. VALOR DA CAUSA. IRDR 2016.00.2.024562-9. APLICAÇÃO POR ANALOGIA. PLANOS DE AUTOGESTÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONTEÚDO ECONÔMICO MENSURÁVEL. COMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA AFASTADA. PACIENTE COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO. EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. O art. 292, § 2o, do Código de Processo Civil prevê: “O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações.”

2. Nos processos em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021).

3. Não é possível aplicar por analogia a tese fixada no IRDR no 20160020245629 aos casos em que se requer o custeio de tratamentos por plano de saúde de autogestão administrativa.

4. O êxito da demanda revela conteúdo condenatório mensurável que se traduz no custeio dos medicamentos em questão. A obrigação de cobertura do aludido tratamento possui montante aferível economicamente, nos termos da estimativa de custos apresentada pelo hospital.

5. Como o valor da causa supera em muito o limite de sessenta salários mínimos, não há que se falar em competência absoluta do Juizado Especial da Fazenda Pública, nos termos do art. 2o, caput e § 4o, da Lei 12.153/2009.

6. Na hipótese, a apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.

7. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (Súmula 597, STJ). Ademais, a própria Lei 9.656/98 prevê prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura obrigatória de tratamento ou internação em casos de urgência ou emergência.

8. No caso, o relatório médico atesta que se trata de paciente com câncer de cólon metastático para fígado e que há urgência de iniciar a quimioterapia pelo risco de rápida evolução para insuficiência hepática e óbito. Dessa forma, não há dúvida de que existe o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98. Além disso, o beneficiário é titular do plano de saúde desde 01/04/2022 e o pedido de custeio do tratamento ocorreu em 01/06/2022, ou seja, quando já ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Portanto, não merece reparo a sentença.

9. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. VALOR DA CAUSA. IRDR 2016.00.2.024562-9. APLICAÇÃO POR ANALOGIA. PLANOS DE AUTOGESTÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONTEÚDO ECONÔMICO MENSURÁVEL. COMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA AFASTADA. PACIENTE COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO. EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. O art. 292, § 2o, do Código de Processo Civil prevê: “O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações.”

2. Nos processos em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021).

3. Não é possível aplicar por analogia a tese fixada no IRDR no 20160020245629 aos casos em que se requer o custeio de tratamentos por plano de saúde de autogestão administrativa.

4. O êxito da demanda revela conteúdo condenatório mensurável que se traduz no custeio dos medicamentos em questão. A obrigação de cobertura do aludido tratamento possui montante aferível economicamente, nos termos da estimativa de custos apresentada pelo hospital.

5. Como o valor da causa supera em muito o limite de sessenta salários mínimos, não há que se falar em competência absoluta do Juizado Especial da Fazenda Pública, nos termos do art. 2o, caput e § 4o, da Lei 12.153/2009.

6. Na hipótese, a apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.

7. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (Súmula 597, STJ). Ademais, a própria Lei 9.656/98 prevê prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura obrigatória de tratamento ou internação em casos de urgência ou emergência.

8. No caso, o relatório médico atesta que se trata de paciente com câncer de cólon metastático para fígado e que há urgência de iniciar a quimioterapia pelo risco de rápida evolução para insuficiência hepática e óbito. Dessa forma, não há dúvida de que existe o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98. Além disso, o beneficiário é titular do plano de saúde desde 01/04/2022 e o pedido de custeio do tratamento ocorreu em 01/06/2022, ou seja, quando já ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Portanto, não merece reparo a sentença.

9. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.