Tribunal: TJDFT
Processo: 0712658-59.2022.8.07.0006
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-25
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. APENDICITE AGUDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MATERIAL. DEVER DE INDENIZAR.
1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico.
2. A urgência/emergência do tratamento se justifica diante da gravidade e da necessidade da realização do procedimento cirúrgico para o restabelecimento da saúde da autora, tendo em vista que a demora no tratamento de apendicite aguda pode determinar risco de desenvolvimento de sepse abdominal e levar o paciente a óbito.
3. O descumprimento injustificado do contrato pela apelante determina o seu dever de indenizar integralmente as despesas realizadas para garantia do tratamento de urgência (CC, arts. 475 e 927).
4. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. APENDICITE AGUDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MATERIAL. DEVER DE INDENIZAR.
1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico.
2. A urgência/emergência do tratamento se justifica diante da gravidade e da necessidade da realização do procedimento cirúrgico para o restabelecimento da saúde da autora, tendo em vista que a demora no tratamento de apendicite aguda pode determinar risco de desenvolvimento de sepse abdominal e levar o paciente a óbito.
3. O descumprimento injustificado do contrato pela apelante determina o seu dever de indenizar integralmente as despesas realizadas para garantia do tratamento de urgência (CC, arts. 475 e 927).
4. Recurso conhecido e não provido.