Tribunal: TJDFT
Processo: 0708520-37.2022.8.07.0010
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2024-02-15

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ.
2. O plano de saúde descumpre as normas do CDC quando recusa o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário para o quadro clínico do paciente.
3. Havendo divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, cabível a instauração de junta médica, na forma da Resolução Normativa ANS no 424/17.
4. A não autorização dos procedimentos e dos materiais relacionados ao ato cirúrgico em regime hospitalar é abusiva, pois a junta médica instaurada para solucionar divergência quanto aos tratamentos prescritos ao autor não teve a participação do profissional assistente, não houve escolha em comum acordo entre o profissional assistente e o profissional da Operadora do desempatador e não houve tentativa de consenso e conciliação da divergência pelo profissional assistente do apelado-autor, na forma dos arts. 6o e 11, ambos da RN/ANS no 424/17.
5. A recusa do tratamento prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as patologias que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
6. Esse fato, por si só, já gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. No caso, ocorrências como essas extrapolam (e muito) as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.
7. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ.
2. O plano de saúde descumpre as normas do CDC quando recusa o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário para o quadro clínico do paciente.
3. Havendo divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, cabível a instauração de junta médica, na forma da Resolução Normativa ANS no 424/17.
4. A não autorização dos procedimentos e dos materiais relacionados ao ato cirúrgico em regime hospitalar é abusiva, pois a junta médica instaurada para solucionar divergência quanto aos tratamentos prescritos ao autor não teve a participação do profissional assistente, não houve escolha em comum acordo entre o profissional assistente e o profissional da Operadora do desempatador e não houve tentativa de consenso e conciliação da divergência pelo profissional assistente do apelado-autor, na forma dos arts. 6o e 11, ambos da RN/ANS no 424/17.
5. A recusa do tratamento prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as patologias que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
6. Esse fato, por si só, já gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. No caso, ocorrências como essas extrapolam (e muito) as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.
7. Apelação conhecida e desprovida.