Tribunal: TJDFT
Processo: 0707516-44.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-06
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. INFORMAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE CONSTANTE DO CONTRATO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a Bradesco Saúde contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, condenando-a a arcar com os custos da troca de gerador do marca-passo da parte autora, conforme descrito no relatório médico, bem como com as despesas médicas e hospitalares necessárias para tal finalidade, até o limite de alçada dos Juizados Especiais; e, bem como a condenando a pagar indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.
2. Em recurso inominado, alegou que a apólice da parte autora prevê uma carência de 24 meses para cobertura de doenças preexistentes, o que deve ser cumprido, porque a apólice dela foi implementada com Cobertura Parcial Temporária para procedimentos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, devida à existência de “arritmia cardíaca com marcapasso”, implantado em razão de bloqueio atrioventricular após ablação de fibrilação atrial paroxística. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas.
3. Os planos coletivos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde e pela Lei no 9.656/98, aplicando-se subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35-G da Lei no 9.656/98.
4. A sentença não merece reforma. Embora a parte autora tenha doença preexistente, o caso dos autos se tratou de procedimento de urgência/emergência, tanto é que houve o deferimento de tutela de urgência para que a parte autora pudesse realizar intervenção cirúrgica de troca de gerador do marca-passo, sob pena de morte súbita. A regra a ser aplicada é a constantes do item 13, atendimento de urgência e emergência, gerando a necessidade de intervenção cirúrgica, prevista no Contrato de Adesão (Id. Num. 41814232).
5. Noutro ponto, conforme previsto no art. 47 do CDC, as cláusula contratuais devem ser analisadas de modo mais favorável à parte autora, isso porque o item 14 do mencionado Termo de Adesão é genérico, inexistindo informação sobre qual o tempo necessário que a parte autora deveria cumprir a título de carência. Consta no contrato a seguinte informação: “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
6. O contratado deveria ter providenciado perícia médica na parte autora para determinar o período necessário de carência e, no caso, relacionar quais os procedimentos suspensos, item a item, no período de 24 meses. O procedimento de urgência realizado na parte autora está previsto no rol obrigatória de cobertura pela Agência Nacional de Saúde e não é considerado complexo.
7. O problema vivenciado pela parte autor requeria atendimeno de urgência e a ré não o providenciou, de forma imediata, a cobertura médico-assistencial contratada para o evento. Ao contrário, restou demonstrado nos autos que a ré negou a execução do procedimento pelo convênio, alegando descumprimento do período de carência. Tal situação afronta o determinado nas normas que regem a espécie (art. 12, Inciso V, letra "c", da lei 9.656/98); que dispõe que a carência para procedimentos e exames referentes a atendimento médico de urgência/emergência, é de 24h(vinte e quatro horas). Comprovada a recusa indevida da parte ré em autorizar a cobertura de atendimento de urgência, mostra-se correta à condenação da empresa ré.
8. Dano moral. O valor fixado em 5.000,00 (cinco mil reais) está em sintonia com outros julgados desta Turma, inexistindo falar em enriquecimento ou empobrecimento ilícito. Embora o descumprimento contratual, por sí só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de emissão de autorização para procedimento cirúrgico na situação de urgência, para troca de gerador de marcapasso, sob risco iminente de morte súbita, colocou a parte autora em situação de vulnerabilidade. Como se vê dos autos, houve considerável transcurso de tempo entre o requerimento em dezembro de 2021 e a realização parcial do procedimento no final de abril de 2022, isso em cumprimento a deferimentio de antecipação de tutela, inclusive a recusa na autorização da internação não foi de imediato, diferentemente de outros casos julgados pela Turma. O sentimento de desamparo físico e psicológico causou sofrimento, devendo ser compensado com a indenização por danos morais, razoavelmente fixada na sentença.
9. Registre-se que nesse sentido o STJ entende que a recusa à cobertura de tratamento de urgência/emergência é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: (AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014).
10. Precedentes da Turma: (Acórdão 1200605, 07003331820198070019, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Acórdão no 1.055.990, Proc. 0700737-64.2017.8.07.0011, Caso: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico versus João José das Chagas, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 30/10/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
13. A Súmula de julgamento servirá como acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. INFORMAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE CONSTANTE DO CONTRATO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a Bradesco Saúde contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, condenando-a a arcar com os custos da troca de gerador do marca-passo da parte autora, conforme descrito no relatório médico, bem como com as despesas médicas e hospitalares necessárias para tal finalidade, até o limite de alçada dos Juizados Especiais; e, bem como a condenando a pagar indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.
2. Em recurso inominado, alegou que a apólice da parte autora prevê uma carência de 24 meses para cobertura de doenças preexistentes, o que deve ser cumprido, porque a apólice dela foi implementada com Cobertura Parcial Temporária para procedimentos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, devida à existência de “arritmia cardíaca com marcapasso”, implantado em razão de bloqueio atrioventricular após ablação de fibrilação atrial paroxística. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas.
3. Os planos coletivos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde e pela Lei no 9.656/98, aplicando-se subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35-G da Lei no 9.656/98.
4. A sentença não merece reforma. Embora a parte autora tenha doença preexistente, o caso dos autos se tratou de procedimento de urgência/emergência, tanto é que houve o deferimento de tutela de urgência para que a parte autora pudesse realizar intervenção cirúrgica de troca de gerador do marca-passo, sob pena de morte súbita. A regra a ser aplicada é a constantes do item 13, atendimento de urgência e emergência, gerando a necessidade de intervenção cirúrgica, prevista no Contrato de Adesão (Id. Num. 41814232).
5. Noutro ponto, conforme previsto no art. 47 do CDC, as cláusula contratuais devem ser analisadas de modo mais favorável à parte autora, isso porque o item 14 do mencionado Termo de Adesão é genérico, inexistindo informação sobre qual o tempo necessário que a parte autora deveria cumprir a título de carência. Consta no contrato a seguinte informação: “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
6. O contratado deveria ter providenciado perícia médica na parte autora para determinar o período necessário de carência e, no caso, relacionar quais os procedimentos suspensos, item a item, no período de 24 meses. O procedimento de urgência realizado na parte autora está previsto no rol obrigatória de cobertura pela Agência Nacional de Saúde e não é considerado complexo.
7. O problema vivenciado pela parte autor requeria atendimeno de urgência e a ré não o providenciou, de forma imediata, a cobertura médico-assistencial contratada para o evento. Ao contrário, restou demonstrado nos autos que a ré negou a execução do procedimento pelo convênio, alegando descumprimento do período de carência. Tal situação afronta o determinado nas normas que regem a espécie (art. 12, Inciso V, letra "c", da lei 9.656/98); que dispõe que a carência para procedimentos e exames referentes a atendimento médico de urgência/emergência, é de 24h(vinte e quatro horas). Comprovada a recusa indevida da parte ré em autorizar a cobertura de atendimento de urgência, mostra-se correta à condenação da empresa ré.
8. Dano moral. O valor fixado em 5.000,00 (cinco mil reais) está em sintonia com outros julgados desta Turma, inexistindo falar em enriquecimento ou empobrecimento ilícito. Embora o descumprimento contratual, por sí só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de emissão de autorização para procedimento cirúrgico na situação de urgência, para troca de gerador de marcapasso, sob risco iminente de morte súbita, colocou a parte autora em situação de vulnerabilidade. Como se vê dos autos, houve considerável transcurso de tempo entre o requerimento em dezembro de 2021 e a realização parcial do procedimento no final de abril de 2022, isso em cumprimento a deferimentio de antecipação de tutela, inclusive a recusa na autorização da internação não foi de imediato, diferentemente de outros casos julgados pela Turma. O sentimento de desamparo físico e psicológico causou sofrimento, devendo ser compensado com a indenização por danos morais, razoavelmente fixada na sentença.
9. Registre-se que nesse sentido o STJ entende que a recusa à cobertura de tratamento de urgência/emergência é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: (AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014).
10. Precedentes da Turma: (Acórdão 1200605, 07003331820198070019, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Acórdão no 1.055.990, Proc. 0700737-64.2017.8.07.0011, Caso: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico versus João José das Chagas, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 30/10/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
13. A Súmula de julgamento servirá como acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.