Tribunal: TJDFT
Processo: 0711895-78.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711895-78.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: MÁRCIA ALINE GUEDES DE LIMA DECISÃO O tema que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito ao custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (REsp 1.870.834/SP - Tema 1.069). A ementa do referido paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial,desde que arque com os honorários dosrespectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médicoassistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão combatido decidiu que (ID 19069220): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA. EMAGRECIMENTO ACENTUADO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NATUREZA REPARADORA. ROL DA ANS NÃO É TAXATIVO. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A necessidade de cirurgia de mama após emagrecimento excessivo, em consequência de submissão a prévia cirurgia bariátrica, tem natureza reparadora e deve ser considerada como extensão do tratamento anterior. 2. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de saúde. 3. Havendo indicação de profissional médico para a realização de cirurgia reparadora após realização de cirurgia bariátrica, é obrigação do plano de saúde custear o procedimento, como continuidade do tratamento anterior. 4. A recusa do plano de saúde em custear tratamento requerido pelo beneficiário, com fundamento em cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais. 5. Recurso de ambas as partes desprovido. Da ementa transcrita, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil,NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A014

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711895-78.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: MÁRCIA ALINE GUEDES DE LIMA DECISÃO O tema que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito ao custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (REsp 1.870.834/SP - Tema 1.069). A ementa do referido paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial,desde que arque com os honorários dosrespectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médicoassistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão combatido decidiu que (ID 19069220): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA. EMAGRECIMENTO ACENTUADO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NATUREZA REPARADORA. ROL DA ANS NÃO É TAXATIVO. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A necessidade de cirurgia de mama após emagrecimento excessivo, em consequência de submissão a prévia cirurgia bariátrica, tem natureza reparadora e deve ser considerada como extensão do tratamento anterior. 2. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de saúde. 3. Havendo indicação de profissional médico para a realização de cirurgia reparadora após realização de cirurgia bariátrica, é obrigação do plano de saúde custear o procedimento, como continuidade do tratamento anterior. 4. A recusa do plano de saúde em custear tratamento requerido pelo beneficiário, com fundamento em cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar reparação por danos morais. 5. Recurso de ambas as partes desprovido. Da ementa transcrita, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil,NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A014