Tribunal: TJDFT
Processo: 0711572-05.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA. ROL TAXATIVO. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. APELO DA AUTORA PREJUDICADO. SENTENÇA REFORMADA.

1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.

3. No caso em análise, a parte diagnosticada com Hipertrofia Mamária requer cirurgia de Mamoplastia, contudo, o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê a cobertura apenas nos casos de traumas e tumores, não sendo o caso dos autos e prevista a exclusão no contrato, legítima a negativa de cobertura.

4. Legítima a negativa do plano de saúde considerando a legislação de regência e contrato entabulado entre as partes, afastada a pretensão de indenização moral.

5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA. ROL TAXATIVO. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. APELO DA AUTORA PREJUDICADO. SENTENÇA REFORMADA.

1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.

3. No caso em análise, a parte diagnosticada com Hipertrofia Mamária requer cirurgia de Mamoplastia, contudo, o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê a cobertura apenas nos casos de traumas e tumores, não sendo o caso dos autos e prevista a exclusão no contrato, legítima a negativa de cobertura.

4. Legítima a negativa do plano de saúde considerando a legislação de regência e contrato entabulado entre as partes, afastada a pretensão de indenização moral.

5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Sentença reformada.