Tribunal: TJDFT
Processo: 0703620-84.2022.8.07.0018
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-21

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO. 24 HORAS. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSENCIA DE EXIGÊNCIA DE EXAMES COMPLEMENTARES. DANOS MORAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o réu a autorizar e a custear o tratamento oncológico indicado pelo médico assistente, submetendo a autora ao procedimento de quimioterapia com o uso das medicações pertinentes, com o pagamento pela parte requerente de quota de coparticipação de 5% do valor total da despesa, observado o limite de R$ 5.000,00.
2. Segundo a jurisprudência do STJ, “É inviável a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde ou a recusa à cobertura de tratamento quando a seguradora não se precaveu mediante a realização de exames para admissão do segurado no plano, nem se desincumbiu de comprovar a má-fé por parte do adquirente da cobertura.” (AgRg no AREsp 694.631/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).
3. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 – que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde –, nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento
4. A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar, essencial para a manutenção da saúde do segurado, gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa de recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, sendo capazes de ensejar compensação por dano moral.
5. A fixação do valor devido a título de danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de modo a atender ao caráter compensatório e, ao mesmo tempo, desestimular a prática de novas condutas.
6. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso do réu desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO. 24 HORAS. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSENCIA DE EXIGÊNCIA DE EXAMES COMPLEMENTARES. DANOS MORAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o réu a autorizar e a custear o tratamento oncológico indicado pelo médico assistente, submetendo a autora ao procedimento de quimioterapia com o uso das medicações pertinentes, com o pagamento pela parte requerente de quota de coparticipação de 5% do valor total da despesa, observado o limite de R$ 5.000,00.
2. Segundo a jurisprudência do STJ, “É inviável a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde ou a recusa à cobertura de tratamento quando a seguradora não se precaveu mediante a realização de exames para admissão do segurado no plano, nem se desincumbiu de comprovar a má-fé por parte do adquirente da cobertura.” (AgRg no AREsp 694.631/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).
3. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 – que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde –, nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento
4. A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar, essencial para a manutenção da saúde do segurado, gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa de recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, sendo capazes de ensejar compensação por dano moral.
5. A fixação do valor devido a título de danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de modo a atender ao caráter compensatório e, ao mesmo tempo, desestimular a prática de novas condutas.
6. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso do réu desprovido.