Tribunal: TJDFT
Processo: 0717086-76.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DISFUNÇÃO VENTRICULAR. TRATAMENTO. ABLAÇÃO. REQUISIÇÃO DE EXAMES E MATERIAL PARA PROCEDIMENTO MÉDICO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. RECUSA BASEADA EM CRITÉRIOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pelo réu, operador de contrato de assistência à saúde, que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de material e autorização de procedimento médico combinada com pedido de indenização por danos morais foi condenado a custear o tratamento, conforme indicação médica, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que o beneficiário de contrato de assistência à saúde, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pelo réu, ora apelante, foi diagnosticado com “disfunção ventricular, evoluindo com piora de classe funcional e dispneia aos moderados esforços”, conforme relatório médico.
4. Referido relatório aponta a necessidade de realização de procedimento denominado “ablação”, a fim de evitar piora na função cardíaca (insuficiência cardíaca) e risco de evolução para quadro clínico grave de disfunção de órgãos. Para realização do procedimento, solicitou a realização de exame denominado “ecocardiograma intracardíaco”. Em 2/9/2021, houve a incontroversa negativa de custeio do procedimento e dos materiais necessários para o tratamento do paciente, sob o argumento de que estariam supostamente à margem do contrato e também do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
5. O contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde – OMS, obedecido o referido Rol da ANS.
6. É fato que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade de se albergar o entendimento segundo o qual o rol da ANS seria exemplificativo. Esse entendimento, a propósito, foi reafirmado, em 7/6/2021, pela Quarta Turma do c. STJ, em mais um precedente de Relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, no julgamento do Agravo Interno no AREsp n. 1.694.822/SP.
7. No entanto, os referidos precedentes não foram julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores e recentes da Terceira Turma do c. STJ, reiterando o prévio posicionamento, no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo. Não há falar, assim, que se teria operado overruling quanto à aludida temática.
8. A propósito, confira-se, no ponto, precedente específico do c. STJ sobre o tema: “Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
9. Diante da clara divergência entre as 3a e 4a Turmas do c. STJ sobre a questão, a matéria está pendente, até a presente data, de uniformização pela 2a Seção da c. Corte Superior no julgamento do EResp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, em razão de um pedido de vistas realizado pela eminente Min. Nancy Andrighi em 16/9/2021. Assim, enquanto não unificado o entendimento do c. STJ sobre o tema, é inviável concluir pela ocorrência de overruling, de modo que deve prevalecer o entendimento consolidado desta 2a Turma sobre a matéria, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo. Assim, a ausência de previsão de procedimento/material médico em sua listagem não configura, por si só, fato suficiente para obstar o fornecimento de terapia ao beneficiário, revelando-se ilegítima a negativa de custeio levada a efeito pelo réu/apelante.
10. A negativa de custeio de tratamento para disfunção ventricular pela operadora de seguro saúde, considerada a urgência do quadro e o risco de piora funcional cardíaca e de evolução para quadro clínico grave de disfunção de órgãos do autor/apelado, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física, o que autoriza a reparação civil por danos morais.
11. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DISFUNÇÃO VENTRICULAR. TRATAMENTO. ABLAÇÃO. REQUISIÇÃO DE EXAMES E MATERIAL PARA PROCEDIMENTO MÉDICO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. RECUSA BASEADA EM CRITÉRIOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pelo réu, operador de contrato de assistência à saúde, que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de material e autorização de procedimento médico combinada com pedido de indenização por danos morais foi condenado a custear o tratamento, conforme indicação médica, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que o beneficiário de contrato de assistência à saúde, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pelo réu, ora apelante, foi diagnosticado com “disfunção ventricular, evoluindo com piora de classe funcional e dispneia aos moderados esforços”, conforme relatório médico.
4. Referido relatório aponta a necessidade de realização de procedimento denominado “ablação”, a fim de evitar piora na função cardíaca (insuficiência cardíaca) e risco de evolução para quadro clínico grave de disfunção de órgãos. Para realização do procedimento, solicitou a realização de exame denominado “ecocardiograma intracardíaco”. Em 2/9/2021, houve a incontroversa negativa de custeio do procedimento e dos materiais necessários para o tratamento do paciente, sob o argumento de que estariam supostamente à margem do contrato e também do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
5. O contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde – OMS, obedecido o referido Rol da ANS.
6. É fato que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade de se albergar o entendimento segundo o qual o rol da ANS seria exemplificativo. Esse entendimento, a propósito, foi reafirmado, em 7/6/2021, pela Quarta Turma do c. STJ, em mais um precedente de Relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, no julgamento do Agravo Interno no AREsp n. 1.694.822/SP.
7. No entanto, os referidos precedentes não foram julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores e recentes da Terceira Turma do c. STJ, reiterando o prévio posicionamento, no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo. Não há falar, assim, que se teria operado overruling quanto à aludida temática.
8. A propósito, confira-se, no ponto, precedente específico do c. STJ sobre o tema: “Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
9. Diante da clara divergência entre as 3a e 4a Turmas do c. STJ sobre a questão, a matéria está pendente, até a presente data, de uniformização pela 2a Seção da c. Corte Superior no julgamento do EResp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, em razão de um pedido de vistas realizado pela eminente Min. Nancy Andrighi em 16/9/2021. Assim, enquanto não unificado o entendimento do c. STJ sobre o tema, é inviável concluir pela ocorrência de overruling, de modo que deve prevalecer o entendimento consolidado desta 2a Turma sobre a matéria, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo. Assim, a ausência de previsão de procedimento/material médico em sua listagem não configura, por si só, fato suficiente para obstar o fornecimento de terapia ao beneficiário, revelando-se ilegítima a negativa de custeio levada a efeito pelo réu/apelante.
10. A negativa de custeio de tratamento para disfunção ventricular pela operadora de seguro saúde, considerada a urgência do quadro e o risco de piora funcional cardíaca e de evolução para quadro clínico grave de disfunção de órgãos do autor/apelado, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física, o que autoriza a reparação civil por danos morais.
11. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.