Tribunal: TJDFT
Processo: 0700617-60.2022.8.07.0006
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-06-20
Data de publicação: 2022-06-27

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBRIR A INTEGRALIDADE DAS DESPESAS MÉDICO/HOSPITALARES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRELIMINAR DE NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por GEAP em face a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la na obrigação de fazer consistente em arcar integralmente com os custos relacionados à internação da autora em UTI, além de reparação por danos morais no importe de R$ 3.000,00. Em seu recurso, suscita preliminar de incompetência dos juizados especiais por necessidade de perícia. No mérito, alega que não cometeu ato ilícito, uma vez que a negativa foi decorrente da autora ainda estar no período de carência. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 35513685 e 35513687). Sem contrarrazões.
3. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais. Não há necessidade de perícia, uma vez que a declaração do médico assistente é suficiente para atestar o estado da paciente (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98). Além disso, não há como realizar perícia, uma vez que o estado clínico da paciente já se alterou. Cabia à recorrente refutar o relatório médico que atestou a situação de emergência por meio de outros documentos ou, no momento da negativa, enviar junta médica para avaliar o caso, o que não ocorreu. Preliminar rejeitada.
4. Os documentos juntados aos autos demonstram que o atendimento da autora ocorreu em situação de urgência, uma vez que apresentou quadro de infecção por sepse, sendo solicitado pelo médico assistente internação em leito de UTI (ID 35513431).
5. Conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, ainda que o segurado esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Precedente: Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central versus IBBCA 2008 Gestão em Saúde Ltda e Leidiane Denise Pierote Silva;
6. Dessa forma, constatado que a internação foi decorrente de situação de urgência, resta afastada a cláusula de exclusão contratual. Além disso, a cláusula contratual que limita a urgência ao atendimento de 12 horas também é abusiva, já que a cessação do estado de emergência/urgência somente pode ser definida pelo médico responsável pelo tratamento. Correta a sentença que determinou à recorrida cobrir os custos da internação e do tratamento dela decorrente.
7. Lado outro, razão assiste à parte ré quanto ao pleito para afastar a reparação por danos morais. Embora a recorrente tenha suscitado a cláusula de carência, a recorrida foi devidamente atendida no momento em que ingressou no hospital. Além disso, a negativa se amparou em cláusula contratual que somente foi declarada abusiva no julgamento da demanda. No caso, entendo que a situação vivida pela recorrida não atingiu direitos fundamentais aptos a gerar danos morais. Sentença reformada para afastar a reparação por danos morais.
8. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Preliminar rejeitada. Sentença reformada para afastar a reparação por danos morais. Mantidos os demais termos da sentença. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários em razão da ausência de recorrente vencido.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBRIR A INTEGRALIDADE DAS DESPESAS MÉDICO/HOSPITALARES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRELIMINAR DE NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por GEAP em face a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la na obrigação de fazer consistente em arcar integralmente com os custos relacionados à internação da autora em UTI, além de reparação por danos morais no importe de R$ 3.000,00. Em seu recurso, suscita preliminar de incompetência dos juizados especiais por necessidade de perícia. No mérito, alega que não cometeu ato ilícito, uma vez que a negativa foi decorrente da autora ainda estar no período de carência. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 35513685 e 35513687). Sem contrarrazões.
3. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais. Não há necessidade de perícia, uma vez que a declaração do médico assistente é suficiente para atestar o estado da paciente (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98). Além disso, não há como realizar perícia, uma vez que o estado clínico da paciente já se alterou. Cabia à recorrente refutar o relatório médico que atestou a situação de emergência por meio de outros documentos ou, no momento da negativa, enviar junta médica para avaliar o caso, o que não ocorreu. Preliminar rejeitada.
4. Os documentos juntados aos autos demonstram que o atendimento da autora ocorreu em situação de urgência, uma vez que apresentou quadro de infecção por sepse, sendo solicitado pelo médico assistente internação em leito de UTI (ID 35513431).
5. Conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, ainda que o segurado esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Precedente: Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central versus IBBCA 2008 Gestão em Saúde Ltda e Leidiane Denise Pierote Silva;
6. Dessa forma, constatado que a internação foi decorrente de situação de urgência, resta afastada a cláusula de exclusão contratual. Além disso, a cláusula contratual que limita a urgência ao atendimento de 12 horas também é abusiva, já que a cessação do estado de emergência/urgência somente pode ser definida pelo médico responsável pelo tratamento. Correta a sentença que determinou à recorrida cobrir os custos da internação e do tratamento dela decorrente.
7. Lado outro, razão assiste à parte ré quanto ao pleito para afastar a reparação por danos morais. Embora a recorrente tenha suscitado a cláusula de carência, a recorrida foi devidamente atendida no momento em que ingressou no hospital. Além disso, a negativa se amparou em cláusula contratual que somente foi declarada abusiva no julgamento da demanda. No caso, entendo que a situação vivida pela recorrida não atingiu direitos fundamentais aptos a gerar danos morais. Sentença reformada para afastar a reparação por danos morais.
8. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Preliminar rejeitada. Sentença reformada para afastar a reparação por danos morais. Mantidos os demais termos da sentença. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários em razão da ausência de recorrente vencido.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.