Tribunal: TJDFT
Processo: 0704761-88.2019.8.07.0004
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-09-13

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DE SAUDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO.
1. Dupla apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear tratamento domiciliar (home care) e danos morais no valor de R$ 5.000,00. 1.1. O requerido, em seu recurso, pede a reforma da sentença e a improcedência da demanda alegando impossibilidade de fornecimento do tratamento ante a ausência de previsão contratual e por não ser de cobertura obrigatória prevista em rol da ANS. 1.2. A parte autora, de sua vez, almeja a majoração do valor dos danos morais.
2. O relatório elaborado pelo médico que acompanha o paciente atesta a necessidade do tratamento de saúde domiciliar via home care. 2.1. Ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário para tratamento domiciliar.
3. Em que pese a operadora de saúde alegar que o tratamento domiciliar não foi contemplado pelo contrato e cuja cobertura não seria obrigatória (Lei no 9656/98 e RN n° 465/21), a obrigação do custeio decorre justamente da razão da substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, aliado ao fato da indicação médica e a ausente prova do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde, porquanto não comprovado que o custo do atendimento domiciliar poderia superar a despesa hospitalar. 3.1. Outrossim, a obrigatoriedade do serviço de home care constitui, na realidade, desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, se revelando em uma etapa do tratamento anterior, conforme jurisprudência do STJ. 3.2. Precedente: “O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. (REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, DJe 26/5/2015).
4. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 4.1. Em que pese a obrigação da ré em custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por ser necessário ao controle da patologia que acomete a autora entende-se, no entanto, que assiste razão ao plano de saúde, diante da ausência de ato ilícito, e por isso a improcedência da indenização por danos morais. 4.2. A determinação de prestação de serviço domiciliar deriva de construção jurisprudencial, não sendo possível verificar a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa do tratamento restou justificada pela ausência de previsão contratual.
5. Recurso do plano de saúde parcialmente provido. 5.1. Apelação da autora não provida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DE SAUDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO.
1. Dupla apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear tratamento domiciliar (home care) e danos morais no valor de R$ 5.000,00. 1.1. O requerido, em seu recurso, pede a reforma da sentença e a improcedência da demanda alegando impossibilidade de fornecimento do tratamento ante a ausência de previsão contratual e por não ser de cobertura obrigatória prevista em rol da ANS. 1.2. A parte autora, de sua vez, almeja a majoração do valor dos danos morais.
2. O relatório elaborado pelo médico que acompanha o paciente atesta a necessidade do tratamento de saúde domiciliar via home care. 2.1. Ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário para tratamento domiciliar.
3. Em que pese a operadora de saúde alegar que o tratamento domiciliar não foi contemplado pelo contrato e cuja cobertura não seria obrigatória (Lei no 9656/98 e RN n° 465/21), a obrigação do custeio decorre justamente da razão da substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, aliado ao fato da indicação médica e a ausente prova do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde, porquanto não comprovado que o custo do atendimento domiciliar poderia superar a despesa hospitalar. 3.1. Outrossim, a obrigatoriedade do serviço de home care constitui, na realidade, desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, se revelando em uma etapa do tratamento anterior, conforme jurisprudência do STJ. 3.2. Precedente: “O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. (REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, DJe 26/5/2015).
4. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 4.1. Em que pese a obrigação da ré em custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por ser necessário ao controle da patologia que acomete a autora entende-se, no entanto, que assiste razão ao plano de saúde, diante da ausência de ato ilícito, e por isso a improcedência da indenização por danos morais. 4.2. A determinação de prestação de serviço domiciliar deriva de construção jurisprudencial, não sendo possível verificar a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa do tratamento restou justificada pela ausência de previsão contratual.
5. Recurso do plano de saúde parcialmente provido. 5.1. Apelação da autora não provida.