Tribunal: TJDFT
Processo: 0702161-46.2019.8.07.0020
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-19
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. “FALSO COLETIVO” POR ADESÃO. FORNECEDORES. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. As apelações versam sobre a rescisão unilateral de contrato de adesão a seguro de saúde sem notificação prévia da paciente/segurada (portadora de câncer de mama), resultando em negativa de atendimento médico pelo seguro em meio a situação de emergência.
2. O caso dos autos retrata o que se conhece como plano de saúde “falso coletivo”. “Tal contratação é uma simulação de plano de saúde coletivo, em que o plano de saúde é de natureza individual, mas com roupagem de plano coletivo. Ou seja, pessoas individuais que não possuem vínculo com a empresa, associação, sindicato, etc, conseguem aderir a um plano coletivo. Dito isso, a alegação da parte ré que foi vítima de fraude não merece prosperar, porquanto a responsabilidade de verificar a legitimidade da pessoa jurídica, bem como a elegibilidade de cada beneficiário é da operadora e da administradora do plano de saúde, conforme disposição dos §§ 3o e 4o do art.9o da Resolução Normativa no 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De forma que a parte ré não agiu com a cautela necessária no momento da checagem das condições de admissão. Ademais, esta mesma resolução prevê no art. 32 que, uma vez permitido o ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade, constituir-se-á vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.” (Acórdão 1229800, 07008791220198070007, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 12/2/2020, publicado no DJE: 21/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
3. In casu, a não observância dos requisitos legais resulta na responsabilidade civil da seguradora, tendo em vista que o cancelamento indevido de contrato de plano de saúde, enquanto ato ilícito, ocasiona danos morais indenizáveis na modalidade in re ipsa. Ainda que não fossem presumidos, há violação dos atributos da personalidade da paciente que tem o contrato abruptamente cancelado, violando a expectativa de manter a cobertura assistencial contratada, especialmente quando ela está sendo submetida a tratamento de câncer de mama.
4. É ilegal o cancelamento unilateral do plano de saúde coletivo por adesão em razão de suposta fraude, sem a prévia notificação do segurado. A indenização por danos morais deve observar parâmetros de fixação, como a extensão do dano, a repercussão na esfera pessoal da vítima, a função preventiva da indenização e, por fim, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor, acrescidos da proporcionalidade e da razoabilidade que devem ser mantidas, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa da parte contemplada.
5. Apelações conhecidas e não providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. “FALSO COLETIVO” POR ADESÃO. FORNECEDORES. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. As apelações versam sobre a rescisão unilateral de contrato de adesão a seguro de saúde sem notificação prévia da paciente/segurada (portadora de câncer de mama), resultando em negativa de atendimento médico pelo seguro em meio a situação de emergência.
2. O caso dos autos retrata o que se conhece como plano de saúde “falso coletivo”. “Tal contratação é uma simulação de plano de saúde coletivo, em que o plano de saúde é de natureza individual, mas com roupagem de plano coletivo. Ou seja, pessoas individuais que não possuem vínculo com a empresa, associação, sindicato, etc, conseguem aderir a um plano coletivo. Dito isso, a alegação da parte ré que foi vítima de fraude não merece prosperar, porquanto a responsabilidade de verificar a legitimidade da pessoa jurídica, bem como a elegibilidade de cada beneficiário é da operadora e da administradora do plano de saúde, conforme disposição dos §§ 3o e 4o do art.9o da Resolução Normativa no 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De forma que a parte ré não agiu com a cautela necessária no momento da checagem das condições de admissão. Ademais, esta mesma resolução prevê no art. 32 que, uma vez permitido o ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade, constituir-se-á vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.” (Acórdão 1229800, 07008791220198070007, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 12/2/2020, publicado no DJE: 21/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
3. In casu, a não observância dos requisitos legais resulta na responsabilidade civil da seguradora, tendo em vista que o cancelamento indevido de contrato de plano de saúde, enquanto ato ilícito, ocasiona danos morais indenizáveis na modalidade in re ipsa. Ainda que não fossem presumidos, há violação dos atributos da personalidade da paciente que tem o contrato abruptamente cancelado, violando a expectativa de manter a cobertura assistencial contratada, especialmente quando ela está sendo submetida a tratamento de câncer de mama.
4. É ilegal o cancelamento unilateral do plano de saúde coletivo por adesão em razão de suposta fraude, sem a prévia notificação do segurado. A indenização por danos morais deve observar parâmetros de fixação, como a extensão do dano, a repercussão na esfera pessoal da vítima, a função preventiva da indenização e, por fim, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor, acrescidos da proporcionalidade e da razoabilidade que devem ser mantidas, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa da parte contemplada.
5. Apelações conhecidas e não providas.