Tribunal: TJDFT
Processo: 0767198-61.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-11
Data de publicação: 2022-10-19

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DE MAMA DIREITA (PRÓTESES BILATERAIS) E NEOPLASIA DE CÓLON (MASTECTOMIA ESQUERDA). RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMNETO “LYNPARZA (OLAPARIB)”. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DODANOEXTRAPATRIMONIAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a condenação da requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento LYNPARZA (Olaparib), produzido pelo laboratório AstraZeneca, prescrito por médico especialista, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Insurgência da BRADESCO SAUDE S/A contra a sentença de procedência.
II. A recorrente sustenta, em síntese, que: (a) “a apólice da qual a recorrida é beneficiária é posterior à Lei 9656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS”; (b) “as Diretrizes da ANS são imprescindíveis para que se defina objetivamente quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos, sob pena de se obrigar as Seguradoras a cobrirem todo e qualquer procedimento prescrito, independente da lei e do contrato firmado entre as partes, o que em si só já é um absurdo”; (c) “não há cobertura contratual para tratamento com o medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE), pois trata-se de quimioterápico de uso via oral em ambiente domiciliar e que não é contemplado pela Diretriz de Utilização de ANS, a qual elenca as substâncias quimioterápicas de uso oral de cobertura obrigatória”; (d) “toda vez que a seguradora é coagida a arcar com riscos expressamente excluídos, na verdade, estará ela dilapidando, injustificadamente e sem a necessária provisão, o fundo comum dos segurados, fundo este do qual é mera gestora”; (e) conforme “jurisprudência consolidada”, o rol da ANS seria taxativo, para tato colaciona julgados que entende corroborar a tese de defesa; (f) ausência de configuração dos danos morais, ante a inexistência de ato ilícito por parte da requerida.
III. Pois bem. Respeitante à alegação de que o fornecimento de medicamento para tratamento quimioterápico de uso via oral, em ambiente domiciliar, não está previsto no rol da ANS, certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
IV. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas as excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
V. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (a) “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”; (b) “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”; (c) “É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol”; (d) “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
VI. No caso concreto, é de se pontuar que: (a) a requerente é beneficiária do plano de saúde da Bradesco Saúde S/A, administrado pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A desde agosto de 2015; (b) nos termos do relatório médico elaborado em 21.12.2021 (ID 38803385): a paciente com diagnóstico de Neoplasia de mama direita [próteses bilaterais] e neoplasia de cólon [mastectomia esquerda], já teria completado seis ciclos de quimioterapia e necessitaria de manutenção com Olaparib baseando-se em estudo; não existiria outra medicação que a substituísse no SUS e a não realização da medicação por parte da paciente, aumentará o risco de progressão de doença e óbito pela doença; (c) a requerente possui cobertura contratual para o tratamento da doença (câncer), e o medicamento indicado pelo médico assistente é aprovado pela ANVISA para o referido tratamento (Bula - ID 30803383); (d) o recente relatório médico (30.3.2022) atesta que (...) A paciente se encontra em uso da medicação desde o término da quimioterapia com melhora clínica e normalização dos marcadores tumorais (CEA , CA 15.3 e CA 125) em exames laboratoriais de fevereiro deste ano, ou seja , compatível com o não surgimento de progressão de doença.
VII. Nesse quadro fático-jurídico, presentes os elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado, e comprovada a imprescindibilidade do fornecimento do medicamento LYNPARZA (Olaparib), prescrito por médico especialista (relatório médico detalhado), não se revela razoável a negativa de cobertura.
VIII. Nesse particular, ressalta-se que eventual cláusula restritiva (tratamento quimioterápico de uso via oral) não merece prevalecer sobre o circunstanciado relatório do médico assistente, notadamente porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico com mesmo grau de eficácia e segurança, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar (a negativa de cobertura estaria centrada tão somente na ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS).
IX. Desse modo, tem-se por impositiva a obrigação da recorrente em fornecer à requerente o medicamento LYNPARZA (Olaparib), nos termos da sentença.
X. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica dos direitos inerentes à personalidade (CC, arts. 12 e 186).
XI. Em relação ao quantum da condenação, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 5.500,00 – cinco mil e quinhentos reais), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido. Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
XII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DE MAMA DIREITA (PRÓTESES BILATERAIS) E NEOPLASIA DE CÓLON (MASTECTOMIA ESQUERDA). RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMNETO “LYNPARZA (OLAPARIB)”. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DODANOEXTRAPATRIMONIAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a condenação da requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento LYNPARZA (Olaparib), produzido pelo laboratório AstraZeneca, prescrito por médico especialista, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Insurgência da BRADESCO SAUDE S/A contra a sentença de procedência.
II. A recorrente sustenta, em síntese, que: (a) “a apólice da qual a recorrida é beneficiária é posterior à Lei 9656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS”; (b) “as Diretrizes da ANS são imprescindíveis para que se defina objetivamente quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos, sob pena de se obrigar as Seguradoras a cobrirem todo e qualquer procedimento prescrito, independente da lei e do contrato firmado entre as partes, o que em si só já é um absurdo”; (c) “não há cobertura contratual para tratamento com o medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE), pois trata-se de quimioterápico de uso via oral em ambiente domiciliar e que não é contemplado pela Diretriz de Utilização de ANS, a qual elenca as substâncias quimioterápicas de uso oral de cobertura obrigatória”; (d) “toda vez que a seguradora é coagida a arcar com riscos expressamente excluídos, na verdade, estará ela dilapidando, injustificadamente e sem a necessária provisão, o fundo comum dos segurados, fundo este do qual é mera gestora”; (e) conforme “jurisprudência consolidada”, o rol da ANS seria taxativo, para tato colaciona julgados que entende corroborar a tese de defesa; (f) ausência de configuração dos danos morais, ante a inexistência de ato ilícito por parte da requerida.
III. Pois bem. Respeitante à alegação de que o fornecimento de medicamento para tratamento quimioterápico de uso via oral, em ambiente domiciliar, não está previsto no rol da ANS, certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
IV. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas as excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
V. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (a) “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”; (b) “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”; (c) “É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol”; (d) “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
VI. No caso concreto, é de se pontuar que: (a) a requerente é beneficiária do plano de saúde da Bradesco Saúde S/A, administrado pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A desde agosto de 2015; (b) nos termos do relatório médico elaborado em 21.12.2021 (ID 38803385): a paciente com diagnóstico de Neoplasia de mama direita [próteses bilaterais] e neoplasia de cólon [mastectomia esquerda], já teria completado seis ciclos de quimioterapia e necessitaria de manutenção com Olaparib baseando-se em estudo; não existiria outra medicação que a substituísse no SUS e a não realização da medicação por parte da paciente, aumentará o risco de progressão de doença e óbito pela doença; (c) a requerente possui cobertura contratual para o tratamento da doença (câncer), e o medicamento indicado pelo médico assistente é aprovado pela ANVISA para o referido tratamento (Bula - ID 30803383); (d) o recente relatório médico (30.3.2022) atesta que (...) A paciente se encontra em uso da medicação desde o término da quimioterapia com melhora clínica e normalização dos marcadores tumorais (CEA , CA 15.3 e CA 125) em exames laboratoriais de fevereiro deste ano, ou seja , compatível com o não surgimento de progressão de doença.
VII. Nesse quadro fático-jurídico, presentes os elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado, e comprovada a imprescindibilidade do fornecimento do medicamento LYNPARZA (Olaparib), prescrito por médico especialista (relatório médico detalhado), não se revela razoável a negativa de cobertura.
VIII. Nesse particular, ressalta-se que eventual cláusula restritiva (tratamento quimioterápico de uso via oral) não merece prevalecer sobre o circunstanciado relatório do médico assistente, notadamente porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico com mesmo grau de eficácia e segurança, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar (a negativa de cobertura estaria centrada tão somente na ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS).
IX. Desse modo, tem-se por impositiva a obrigação da recorrente em fornecer à requerente o medicamento LYNPARZA (Olaparib), nos termos da sentença.
X. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica dos direitos inerentes à personalidade (CC, arts. 12 e 186).
XI. Em relação ao quantum da condenação, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 5.500,00 – cinco mil e quinhentos reais), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido. Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
XII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).