Tribunal: TJDFT
Processo: 0701164-92.2021.8.07.0020
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-17

Ementa:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE. NECESSIDADE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PARTO CESÁREO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. PROCEDIMENTOS OU TERAPIAS COM INTERNAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. INEXISTÊNCIA. ATO ILÍCITO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, em que a autora pretende a realização de procedimento cirúrgico e internação às expensas do plano de saúde contratado na modalidade ambulatorial.
2. A Resolução Normativa no 387/2015, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe, em seu art. 6o, que as operadoras de planos privados de assistência à saúde podem oferecer, alternativamente, planos de caráter ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, não havendo previsão, quanto ao plano ambulatorial, de “internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares”, em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98.
3. Assim, demonstrada a urgência decorrente de complicações no processo gestacional, denota-se a obrigatoriedade da cobertura do atendimento pleiteado somente até 12 (doze) horas de atendimento, considerando que a internação encontra óbice na própria natureza do contrato entabulado entre as partes.
4. As limitações quanto à internação decorrem da própria natureza do contrato entabulado e se justificam em razão do baixo custo da mensalidade paga pelo beneficiário, uma vez que o plano de saúde ambulatorial foi criado para garantir maior acessibilidade popular, não sendo crível permitir ao Poder Judiciário, sob pena de violação ao princípio da isonomia contratual, alterar ou estender os serviços contratados sem que haja o custeio da contraprestação devido pelo beneficiário.
5. Em razão da inexistência de conduta ilícita na negativa de cobertura da operadora do plano de saúde para a internação da autora decorrente de procedimento urgente de cirurgia cesariana, não há que se falar em danos morais indenizáveis.
6. Deu-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE. NECESSIDADE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PARTO CESÁREO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. PROCEDIMENTOS OU TERAPIAS COM INTERNAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. INEXISTÊNCIA. ATO ILÍCITO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, em que a autora pretende a realização de procedimento cirúrgico e internação às expensas do plano de saúde contratado na modalidade ambulatorial.
2. A Resolução Normativa no 387/2015, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe, em seu art. 6o, que as operadoras de planos privados de assistência à saúde podem oferecer, alternativamente, planos de caráter ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, não havendo previsão, quanto ao plano ambulatorial, de “internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares”, em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98.
3. Assim, demonstrada a urgência decorrente de complicações no processo gestacional, denota-se a obrigatoriedade da cobertura do atendimento pleiteado somente até 12 (doze) horas de atendimento, considerando que a internação encontra óbice na própria natureza do contrato entabulado entre as partes.
4. As limitações quanto à internação decorrem da própria natureza do contrato entabulado e se justificam em razão do baixo custo da mensalidade paga pelo beneficiário, uma vez que o plano de saúde ambulatorial foi criado para garantir maior acessibilidade popular, não sendo crível permitir ao Poder Judiciário, sob pena de violação ao princípio da isonomia contratual, alterar ou estender os serviços contratados sem que haja o custeio da contraprestação devido pelo beneficiário.
5. Em razão da inexistência de conduta ilícita na negativa de cobertura da operadora do plano de saúde para a internação da autora decorrente de procedimento urgente de cirurgia cesariana, não há que se falar em danos morais indenizáveis.
6. Deu-se provimento ao recurso.