Tribunal: TJDFT
Processo: 0716711-04.2022.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-04
Data de publicação: 2022-08-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. UNIMED. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. ASTREINTES. NATUREZA INIBITÓRIA E COERCITIVA. NÃO CABIMENTO. EXCLUSÃO.
1. O art. 300 do CPC estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, conforme entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1733013/PR e reafirmado recentemente pela Segunda Seção (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).
3. Segundo entendimento do STJ, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode ocorrer, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
4. Demonstrada a necessidade de intervenção cirúrgica em regime de urgência, em razão do “quadro de síndrome da cauda equina em franca evolução - CID: G83.4 M54.4 M54.5”, a probabilidade do direito não pode ser afastada em juízo de cognição sumária, tampouco o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.
5. Não cabe imposição de multa por descumprimento de obrigação (astreinte) quando a recusa da operadora foi legítima.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. UNIMED. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. ASTREINTES. NATUREZA INIBITÓRIA E COERCITIVA. NÃO CABIMENTO. EXCLUSÃO.
1. O art. 300 do CPC estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, conforme entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1733013/PR e reafirmado recentemente pela Segunda Seção (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).
3. Segundo entendimento do STJ, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode ocorrer, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
4. Demonstrada a necessidade de intervenção cirúrgica em regime de urgência, em razão do “quadro de síndrome da cauda equina em franca evolução - CID: G83.4 M54.4 M54.5”, a probabilidade do direito não pode ser afastada em juízo de cognição sumária, tampouco o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.
5. Não cabe imposição de multa por descumprimento de obrigação (astreinte) quando a recusa da operadora foi legítima.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.