Tribunal: TJDFT
Processo: 0708226-46.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-03
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CDC. LEI 9.656/98. APLICABILIDADE. PLANO ANTERIOR Á LEI. PRAZO INDETERMINADO. TRATO SUCESSIVO. CONTRATO DE ADESÃO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE EXAME. NEGATIVA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO.
1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão.
2. Aplica-se a Lei 9.656/98 aos contratos de plano de saúde firmados anteriormente a seu advento, se verificado que tal ajuste é de trato sucessivo, por prazo indeterminado (Precedente do TJDFT).
3. Em contratos de adesão, não havendo clareza suficiente, que permita a imediata compreensão de suas cláusulas, devem estas ser interpretadas da forma mais favorável ao aderente (art. 423, do CC).
4. Viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato a negativa de cobertura do exame necessário e indicado ao paciente pelo médico que o assiste (angiotomografia de vasos), sobretudo se há previsão contratual de tratamento da moléstia que o acomete (AVC e aneurisma), bem como se tal exame consta do Rol de procedimentos da Resolução Normativa n. 428/2017, da ANS.
5. A negativa de autorização e custeio do exame essencial para controle e preservação da saúde, viola direitos da personalidade do paciente, gerando para a operadora do plano o dever de indenizá-lo, por dano moral.
6. Mantém-se o valor da indenização fixado na sentença (R$ 10.000,00), quando verificado que é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CDC. LEI 9.656/98. APLICABILIDADE. PLANO ANTERIOR Á LEI. PRAZO INDETERMINADO. TRATO SUCESSIVO. CONTRATO DE ADESÃO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE EXAME. NEGATIVA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO.
1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão.
2. Aplica-se a Lei 9.656/98 aos contratos de plano de saúde firmados anteriormente a seu advento, se verificado que tal ajuste é de trato sucessivo, por prazo indeterminado (Precedente do TJDFT).
3. Em contratos de adesão, não havendo clareza suficiente, que permita a imediata compreensão de suas cláusulas, devem estas ser interpretadas da forma mais favorável ao aderente (art. 423, do CC).
4. Viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato a negativa de cobertura do exame necessário e indicado ao paciente pelo médico que o assiste (angiotomografia de vasos), sobretudo se há previsão contratual de tratamento da moléstia que o acomete (AVC e aneurisma), bem como se tal exame consta do Rol de procedimentos da Resolução Normativa n. 428/2017, da ANS.
5. A negativa de autorização e custeio do exame essencial para controle e preservação da saúde, viola direitos da personalidade do paciente, gerando para a operadora do plano o dever de indenizá-lo, por dano moral.
6. Mantém-se o valor da indenização fixado na sentença (R$ 10.000,00), quando verificado que é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
7. Recurso conhecido e desprovido.