Tribunal: TJDFT
Processo: 0711891-64.2021.8.07.0003
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-05
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) cdc. aplicação. súmula 608 stj. (2) portabilidade de prazos de carências. cirurgia bariátrica. obesidade. doença preexistente. omissão pela segurada. inexistência. (3) ilicitude. existência. súmula 609 stj. (4) declaração de saúde. alegação de preexistência de doença. desnecessidades. art. 21, caput e parágrafo único, da resolução ans n. 438/2018. previsão na proposta contratual (cláusula 7.24). art. 48 do cdc. vinculação. (5) segurada. requisitos. dut 27 do anexo ii da resolução n. 428/2017 (vigente à epoca dos fatos). comprovação. negativa de cobertura indevida. (6) dano moral. inexistência. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANO MORAL. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA NÃO EQUIVALENTE. RECONHECIDA. HONORÁRIOS FIXADOS.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, segundo a Súmula 608 do STJ. 1.1. Quando a seguradora/operadora não for constituída nesta modalidade, além da incidência das normas deste Código, deve a resolução do mérito ser empreendida à luz do Código Civil, da Lei n. 9.656/1998, bem como dos regulamentos exarados pela ANS.

2. “No exercício do direito à portabilidade de carências, não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS) e não caberá alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), [ressalvado] quando o plano de destino possuir coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem, [...] somente para [estas] coberturas”, nos termos do art. 21, caput e parágrafo único, da Resolução ANS n. 438/2018.

3. Para fins de cumprimento dos requisitos da primeira portabilidade de carências de plano de saúde, quando se tratar da cobertura contratual de cirurgia bariátrica, em tendo o segurado cumprido o prazo de permanência de 2 (dois) anos no plano de origem, não cabe ao plano de destino exigir o requisito alternativo de 3 (três) anos, sob o argumento de não cumprimento da cobertura parcial temporária, nos termos do art. 3o, III, “a” (segunda parte), da Resolução ANS n. 438/2018, notadamente, quando há proposta contratual com cláusula prevendo a cobertura do rol desta agência reguladora, nos termos do art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998, c/c, Diretriz de Utilização – DUT n.o 27, do Anexo II, da Resolução Normativa ANS n. 428/2017 (idêntico DUT e Anexo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021), c/c, art. 48 do CDC.

4. “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”, nos termos da Súmula 609 STJ.

5. O inadimplemento contratual de seguradora/operadora de plano de saúde, por si só, não enseja o dever de indenizar a título de dano moral quando inexiste aptidão para lesionar direito de personalidade, pois urgência/emergência não emerge da prescrição médica, aliado ao fato de que o segurado, conquanto não buscasse um procedimento médico estético, objetivava, somente, melhorar a sua autoestima, atingindo um peso corporal menor.

6. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte. Pedido indenizatório por danos morais julgado improcedente. Pedido cominatório mantido. Sucumbência recíproca e não equivalente reconhecida. Honorários fixados. Exigibilidade suspensa em desfavor da Autora. Gratuidade deferida na origem.

Inteiro teor:
DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) cdc. aplicação. súmula 608 stj. (2) portabilidade de prazos de carências. cirurgia bariátrica. obesidade. doença preexistente. omissão pela segurada. inexistência. (3) ilicitude. existência. súmula 609 stj. (4) declaração de saúde. alegação de preexistência de doença. desnecessidades. art. 21, caput e parágrafo único, da resolução ans n. 438/2018. previsão na proposta contratual (cláusula 7.24). art. 48 do cdc. vinculação. (5) segurada. requisitos. dut 27 do anexo ii da resolução n. 428/2017 (vigente à epoca dos fatos). comprovação. negativa de cobertura indevida. (6) dano moral. inexistência. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANO MORAL. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA NÃO EQUIVALENTE. RECONHECIDA. HONORÁRIOS FIXADOS.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, segundo a Súmula 608 do STJ. 1.1. Quando a seguradora/operadora não for constituída nesta modalidade, além da incidência das normas deste Código, deve a resolução do mérito ser empreendida à luz do Código Civil, da Lei n. 9.656/1998, bem como dos regulamentos exarados pela ANS.

2. “No exercício do direito à portabilidade de carências, não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde (DS) e não caberá alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), [ressalvado] quando o plano de destino possuir coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem, [...] somente para [estas] coberturas”, nos termos do art. 21, caput e parágrafo único, da Resolução ANS n. 438/2018.

3. Para fins de cumprimento dos requisitos da primeira portabilidade de carências de plano de saúde, quando se tratar da cobertura contratual de cirurgia bariátrica, em tendo o segurado cumprido o prazo de permanência de 2 (dois) anos no plano de origem, não cabe ao plano de destino exigir o requisito alternativo de 3 (três) anos, sob o argumento de não cumprimento da cobertura parcial temporária, nos termos do art. 3o, III, “a” (segunda parte), da Resolução ANS n. 438/2018, notadamente, quando há proposta contratual com cláusula prevendo a cobertura do rol desta agência reguladora, nos termos do art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998, c/c, Diretriz de Utilização – DUT n.o 27, do Anexo II, da Resolução Normativa ANS n. 428/2017 (idêntico DUT e Anexo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021), c/c, art. 48 do CDC.

4. “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”, nos termos da Súmula 609 STJ.

5. O inadimplemento contratual de seguradora/operadora de plano de saúde, por si só, não enseja o dever de indenizar a título de dano moral quando inexiste aptidão para lesionar direito de personalidade, pois urgência/emergência não emerge da prescrição médica, aliado ao fato de que o segurado, conquanto não buscasse um procedimento médico estético, objetivava, somente, melhorar a sua autoestima, atingindo um peso corporal menor.

6. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte. Pedido indenizatório por danos morais julgado improcedente. Pedido cominatório mantido. Sucumbência recíproca e não equivalente reconhecida. Honorários fixados. Exigibilidade suspensa em desfavor da Autora. Gratuidade deferida na origem.