Tribunal: TJDFT
Processo: 0722758-59.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-03-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0722758-59.2020.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: A. D. D. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA E REEMBOLSO DE ÓRTESE. INDICAÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REEMBOLSO CONFORME CONTRATADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente o pedido do autor para condenar a parte ré a restituir, integralmente os valores despendidos para a realização do tratamento médico realizado fora da rede conveniada por ausência de profissional credenciado e, a pagar indenização por danos morais. 2. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser consideradas abusivas as cláusulas contratuais que afetam significativamente a própria essência do contrato, ao impor restrições ou limitações aos procedimentos médicos, hospitalares, fisioterápicos, entre outros, como cobertura do fornecimento de órteses e próteses, limitação de tempo de internação ou de sessões de tratamento, para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde. 3. A sentença deve ser parcialmente reformada, uma vez que o ressarcimento deve ficar limitado ao valor dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. Precedente STJ: “Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1278998/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019). 4. Recurso de apelação parcialmente provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos da Lei no 9.656/98: a) artigo 12, inciso VI, sustentando ser indevido o reembolso integral das despesas do recorrido, porquanto disponibilizada rede credenciada; b) artigo 10, inciso VII, asseverando a legalidade da recusa em custear a órtese não vinculada ao ato cirúrgico. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro, por fim, o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0722758-59.2020.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: A. D. D. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA E REEMBOLSO DE ÓRTESE. INDICAÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REEMBOLSO CONFORME CONTRATADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente o pedido do autor para condenar a parte ré a restituir, integralmente os valores despendidos para a realização do tratamento médico realizado fora da rede conveniada por ausência de profissional credenciado e, a pagar indenização por danos morais. 2. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser consideradas abusivas as cláusulas contratuais que afetam significativamente a própria essência do contrato, ao impor restrições ou limitações aos procedimentos médicos, hospitalares, fisioterápicos, entre outros, como cobertura do fornecimento de órteses e próteses, limitação de tempo de internação ou de sessões de tratamento, para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde. 3. A sentença deve ser parcialmente reformada, uma vez que o ressarcimento deve ficar limitado ao valor dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde. Precedente STJ: “Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1278998/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019). 4. Recurso de apelação parcialmente provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos da Lei no 9.656/98: a) artigo 12, inciso VI, sustentando ser indevido o reembolso integral das despesas do recorrido, porquanto disponibilizada rede credenciada; b) artigo 10, inciso VII, asseverando a legalidade da recusa em custear a órtese não vinculada ao ato cirúrgico. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro, por fim, o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A024