Tribunal: TJDFT
Processo: 0715035-21.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. TEA. REEMBOLSO. PROFISSIONAL PARTICULAR. CABIMENTO. CLÍNICAS CONVENIADAS SEM DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO.
1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. O mesmo raciocínio aplica-se à limitação do número de sessões a serem realizadas.
2. “Somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. (Acórdão 1370044, 07157134420208070020, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 20/9/2021)”
3. Se a diminuta quantidade de clínicas conveniadas não possui condições de atender o beneficiário imediatamente (ou mesmo em curto prazo), cabe à operadora ressarcir os custos com o pagamento realizado diretamente à clínica não conveniada, evitando a cessação do tratamento, que resultaria em prejuízo significativo para o menor.
4. Recurso conhecido, em parte, e parcialmente provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. TEA. REEMBOLSO. PROFISSIONAL PARTICULAR. CABIMENTO. CLÍNICAS CONVENIADAS SEM DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO.
1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. O mesmo raciocínio aplica-se à limitação do número de sessões a serem realizadas.
2. “Somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. (Acórdão 1370044, 07157134420208070020, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 20/9/2021)”
3. Se a diminuta quantidade de clínicas conveniadas não possui condições de atender o beneficiário imediatamente (ou mesmo em curto prazo), cabe à operadora ressarcir os custos com o pagamento realizado diretamente à clínica não conveniada, evitando a cessação do tratamento, que resultaria em prejuízo significativo para o menor.
4. Recurso conhecido, em parte, e parcialmente provido.