Tribunal: TJDFT
Processo: 0718500-35.2022.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. ESPECTRO AUTISTA. SEQUELA. PARALISIA CEREBRAL BILATERAL ESPÁSTICA. MEMBROS INFERIORES. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539. LEI No 14.454/2022. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. Na relação jurídica que reclama a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

3. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.”

4. Importante a prática do distinguishing no caso do presente processo. 4.1. O colendo STJ consolidou entendimento especificamente pela exclusão de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, quanto à fisioterapia pelo método THERASUIT. 4.2 Tal entendimento foi adotado em data anterior à de vigência da mencionada Lei 14.454, a partir de sua publicação, em 22/09/2022, quando foi incluído à Lei 9656/98, o §12, atribuindo ao rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS. 4.3. No que diz respeito ao caso concreto em apreciação, quando a ANS regulamentou a questão da cobertura obrigatória, entre outros, de tratamentos e exames solicitados pelos médicos assistentes de pessoas portadoras de TEA, com vigência a partir de 01/07/2022, dessume-se não ser aplicável esses precedentes do colendo STJ ao caso deste processo, porque afasta-se da situação fática ora em tela, cuja novas normas de regência tornam obrigatórias as referidas coberturas.

5. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição da RN no 539, de 23/06/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 5.1. Pela dicção dessa Lei no 14.454, constitui referência básica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja atualização é atribuída à ANS. 5.2. De seu lado, a RN 465 ANS, com a redação do §4o, artigo 6o, imprimida pela RN 539 ANS, torna obrigatória a cobertura de procedimentos solicitados pelo médico assistente, também aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 5.3. No item 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, anexo II, da RN 465 ANS encontra-se a cobertura obrigatória para pacientes com TEA que apresentem ao menos um dos critérios do Grupo I, sendo expressamente declarado no caso dos autos, pelo menos Crises convulsivas, descritas na letra “b” desse Grupo I.

6. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico a criança acometida de transtorno do espectro autista com comprometimento da linguagem expressiva e receptiva, epilepsia focal estrutural com crises mioclônicas, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor global de partida e encefalopatia da prematuridade e encefalopatia hipóxico-isquêmica, causa angústia e aflição na paciente a ensejar a compensação por dano moral.

7. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibindo a reiteração da conduta que ensejou o dano.

8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. ESPECTRO AUTISTA. SEQUELA. PARALISIA CEREBRAL BILATERAL ESPÁSTICA. MEMBROS INFERIORES. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539. LEI No 14.454/2022. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. Na relação jurídica que reclama a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

3. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.”

4. Importante a prática do distinguishing no caso do presente processo. 4.1. O colendo STJ consolidou entendimento especificamente pela exclusão de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, quanto à fisioterapia pelo método THERASUIT. 4.2 Tal entendimento foi adotado em data anterior à de vigência da mencionada Lei 14.454, a partir de sua publicação, em 22/09/2022, quando foi incluído à Lei 9656/98, o §12, atribuindo ao rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS. 4.3. No que diz respeito ao caso concreto em apreciação, quando a ANS regulamentou a questão da cobertura obrigatória, entre outros, de tratamentos e exames solicitados pelos médicos assistentes de pessoas portadoras de TEA, com vigência a partir de 01/07/2022, dessume-se não ser aplicável esses precedentes do colendo STJ ao caso deste processo, porque afasta-se da situação fática ora em tela, cuja novas normas de regência tornam obrigatórias as referidas coberturas.

5. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição da RN no 539, de 23/06/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 5.1. Pela dicção dessa Lei no 14.454, constitui referência básica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja atualização é atribuída à ANS. 5.2. De seu lado, a RN 465 ANS, com a redação do §4o, artigo 6o, imprimida pela RN 539 ANS, torna obrigatória a cobertura de procedimentos solicitados pelo médico assistente, também aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 5.3. No item 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, anexo II, da RN 465 ANS encontra-se a cobertura obrigatória para pacientes com TEA que apresentem ao menos um dos critérios do Grupo I, sendo expressamente declarado no caso dos autos, pelo menos Crises convulsivas, descritas na letra “b” desse Grupo I.

6. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico a criança acometida de transtorno do espectro autista com comprometimento da linguagem expressiva e receptiva, epilepsia focal estrutural com crises mioclônicas, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor global de partida e encefalopatia da prematuridade e encefalopatia hipóxico-isquêmica, causa angústia e aflição na paciente a ensejar a compensação por dano moral.

7. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibindo a reiteração da conduta que ensejou o dano.

8. Recurso conhecido e desprovido.