Tribunal: TJDFT
Processo: 0719696-45.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. REEMBOLSO. DESNECESSÁRIO.
1. Não se conhece do apelo quanto a questão que não foi aventada na instância de origem, configurando verdadeira inovação recursal, sob pena de supressão de instância.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ.
3. A ausência de prévio requerimento administrativo não é obstáculo para que se possa deduzir pretensão de reembolso em virtude de negativa de cobertura de tratamento médico necessário, com fulcro no art. 5o, inciso XXXV, da CF/88.
4. Na relação jurídica estabelecida entre o plano de saúde e o beneficiário, comprovado que o segurado necessita de procedimento cirúrgico especializado, e não havendo médicos credenciados na especialidade requerida, não pode o segurado, que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada, receber reembolso apenas parcial das despesas médicas que realizou, devendo receber reembolso integral.
5. No presente caso, em virtude de o tratamento médico recomendado ter ocorrido fora do domicilio do beneficiário, por falta de profissional especializado em sua região, os valores eventualmente despendidos devem ser reembolsados nos valores efetivamente solicitados pelo autor, com amparo em cálculos não especificamente impugnados pela ré.
6. Apelo parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. REEMBOLSO. DESNECESSÁRIO.
1. Não se conhece do apelo quanto a questão que não foi aventada na instância de origem, configurando verdadeira inovação recursal, sob pena de supressão de instância.
2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ.
3. A ausência de prévio requerimento administrativo não é obstáculo para que se possa deduzir pretensão de reembolso em virtude de negativa de cobertura de tratamento médico necessário, com fulcro no art. 5o, inciso XXXV, da CF/88.
4. Na relação jurídica estabelecida entre o plano de saúde e o beneficiário, comprovado que o segurado necessita de procedimento cirúrgico especializado, e não havendo médicos credenciados na especialidade requerida, não pode o segurado, que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada, receber reembolso apenas parcial das despesas médicas que realizou, devendo receber reembolso integral.
5. No presente caso, em virtude de o tratamento médico recomendado ter ocorrido fora do domicilio do beneficiário, por falta de profissional especializado em sua região, os valores eventualmente despendidos devem ser reembolsados nos valores efetivamente solicitados pelo autor, com amparo em cálculos não especificamente impugnados pela ré.
6. Apelo parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.