Tribunal: TJDFT
Processo: 0736878-62.2020.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DEPLANODESAÚDE. ADESÃO HÁ MAIS DE VINTE E QUATRO ANOS. PACIENTE IDOSA COM DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA ASSOCIADO A OUTRAS COMORBIDADES. NEGATIVADE REEMBOLSO DE MEDICAÇÃO E OXIGÊNIO UTILIZADOS EM ASSISTÊNCIA “HOME CARE”. CIRCUNSTANCIADO RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DOS INSUMOS INERENTES AO ATENDIMENTO DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA, À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DODANOEXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.
I. A requerente postula a condenação da requerida ao fornecimento de medicamentos, equipamentos e materiais de apoio, como oxigênio, bem como a restituição do valor de R$ 10.416,68, referente às despesas com medicamentos, insumos e procedimentos necessários para o seu tratamento de saúde, além de reparação extrapatrimonial. Sustenta em síntese, que: (a) está em tratamento de neoplasia maligna (adenocarcinoma de pulmão metastático para osso – CID C34), desde 2017, e necessita de medicamentos e oxigênio de uso externo (para ir à quimioterapia); (b) o plano de saúde negou o fornecimento dos medicamentos e do oxigênio necessários para o tratamento da requerente, razão pela qual teve de arcar com essas despesas.
II. A recorrente insurge-se contra a sentença de procedência. Alega que: (a) o plano de saúde contratado pela recorrida não é submetido aos ditames da Lei. 9.656/98, razão pela qual devem ser aplicada tão somente as disposições contratuais; (b) a requerente escolheu não migrar para outro plano de saúde, sujeito à legislação citada, e que, por essa razão, não há previsão legal ou contratual de cobertura de serviços de “home care” pelo período de doze horas, “a equipe multidisciplinar do Plano de Saúde constatou que a recorrida não era elegível, preenchendo apenas os requisitos para: (i) visita médica mensal; (ii) supervisão de enfermagem; (iii) fisioterapia motora e respiratória 3x por semana; e (iv) fonoterapia 1x por semana”; (c) ainda que fosse aplicada a Lei 9.656/98, o procedimento pleiteado (internação domiciliar) não está previsto no rol da ANS; (d) “a recorrida foi admitida no PAD (Programa de Assistência Domiciliar), uma modalidade diferente do home care, mas que atendia de forma personalizada no caso dos autos após a ocorrência da evolução do quadro clínico”; (e) o laudo médico apresentado pela requerente para justificar a necessidade dos medicamentos seria posterior (24.02.2021) à aquisição destes (2019 e 2020); (f) ausente ato ilícito apto a subsidiar a reparação por danos extrapatrimoniais.
III. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à observância da dignidade da pessoa humana.
IV. Respeitante ao custeio dos medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento da neoplasia maligna da paciente (idosa, 70 anos, adesão ao plano em 28.12.1998), destaca-se que existiria expressa menção no termo contratual (cláusula 6a, “d”) acerca da cobertura de exames complementares, serviços auxiliares de diagnose e de terapia e tratamentos especializados, quando feitos por recomendação médica expressa e específica. Nesse particular, a cláusula restritiva (§ 3o Os serviços auxiliares de diagnose e de terapia e os tratamentos especializados estão limitados às espécies e valores constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO) não prevalece sobre o circunstanciado relatório do médico assistente, notadamente se a recorrente sequer esclareceu quais os procedimentos e medicamentos constantes da mencionada tabela que poderiam substituir aqueles indicados pelo profissional de saúde.
V. No ponto, a par da inconsistência da única resposta da empresa ao pedido de fornecimento de medicação para tratamento oncológico via oral (limitou-se a informar a necessidade de encaminhamento de receita médica e relatório – ID 36204903 - Pág. 1), não merece ser conhecida a superveniente alegação de que o laudo médico apresentado teria data posterior (2021) à aquisição dos medicamentos, por se tratar de inovação recursal, pois caberia à recorrente apresentar todas as alegações hábeis em momento oportuno; não o fazendo, tem-se operada a preclusão. Ressalta-se que, ao ser intimada para se manifestar sobre os documentos acostados pela requerente (inclusive o laudo atualizado a atestar a necessidade dos medicamentos), em observância ao contraditório, não apresentou oposição (ID. 36204920 e 36204925).
VI. No que concerne à alegação de que o tratamento de home care (internação domiciliar) nos moldes pleiteados não está previsto no rol da ANS, certo é que órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
VII. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
VIII. Para tanto, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (a) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (b) operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (c) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; (d) 4.Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, odiálogo interinstitucional do magistradocomentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída aComissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
IX. No caso concreto, encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado (cobertura completa o tratamento do câncer que vem acometendo à beneficiária ora autora, nos moldes indicados pelo médico assistente, garantindo a cobertura do oxigênio de uso interno e externo, dos medicamentos, das consultas com os médicos assistentes para acompanhamento, dos exames para diagnóstico e prognóstico da doença, e demais procedimentos que se fizerem necessários ao tratamento, incluindo os utensílios do home care em que está inserido).
X. Com efeito, a própria recorrente reconheceu, em sua contestação, que a recorrida “usufrui do serviço de Home Care por meio do Programa de Atenção Domiciliar (PAD) desde 13/02/2017 na modalidade Assistência Domiciliar” (Id 36204875 - Pág. 4), sendo que os relatórios da equipe multidisciplinar colacionados pela empresa (datados de 2020) atestam expressamente a necessidade de continuidade do atendimento (paciente geriátrica com comprometimentos generalizados importantes), de sorte que não se revela razoável a negativa de fornecimento dos insumos necessários (oxigênio, fraldas geriátricas, entre outros) expressamente indicados pela equipe médica assistente, notadamente se a recorrente não de desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico no caso concreto, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do atendimento) ao rol da saúde suplementar.
XI. Entrementes, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), quando o médico indica um tratamento está buscando a cura do paciente doente ou evitar que ele adoeça ou, ainda, minimizar os riscos de ele voltar a adoecer, em perfeita sintonia com o Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana. Tal cuidado faz parte, inclusive, do juramento que os médicos prestam quando são diplomados. Desta forma, a Empresa ré, ao negar o fornecimento da medicação para tratamento oncológico e demais enfermidades de que padece a requerente (doença pulmonar obstrutiva crônica, hipotireoidismo, doença do refluxo gastroesofágico, diabetes, depressão e obesidade mórbida, conforme relatório médico de ID . 36204916 - Pág. 1), assim como o fornecimento de oxigênio para uso externo, violou o Princípio Constitucional básico do direito à vida e à saúde, o que configura um ato ilícito, em face da abusividade da sua odiosa conduta”.
XII. Demonstrada, pois, a necessidade do tratamento indicado à paciente que corria risco de agravamento de seu estado de saúde, ante a comprovada recusa de cobertura do plano de saúde(nos moldes descritos pelo profissional que acompanhava a paciente), e sem a demonstração de que existiria tratamento substituto eficaz ao tratamento da paciente e constante do rol da ANS (ou que teria sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento indicado ao rol da saúde suplementar), deve a recorrente ressarcir o valor despendido, nos exatos moldes da sentença ora revista.
XIII.. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação por danos morais, por afetação à integridade moral dos direitos inerentes à personalidade (CC, art. 12 e 186). Destaca-se que a recorrida, que aderiu ao plano há mais de vinte e quatro anos, já se viu obrigada, por mais de uma vez, a bater às portas do Judiciário para ver garantidos seu direito à cobertura do tratamento de doença grave.
XIV. E. com relação ao quantum da condenação, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução
XV. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DEPLANODESAÚDE. ADESÃO HÁ MAIS DE VINTE E QUATRO ANOS. PACIENTE IDOSA COM DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA ASSOCIADO A OUTRAS COMORBIDADES. NEGATIVADE REEMBOLSO DE MEDICAÇÃO E OXIGÊNIO UTILIZADOS EM ASSISTÊNCIA “HOME CARE”. CIRCUNSTANCIADO RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DOS INSUMOS INERENTES AO ATENDIMENTO DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA, À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DODANOEXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.
I. A requerente postula a condenação da requerida ao fornecimento de medicamentos, equipamentos e materiais de apoio, como oxigênio, bem como a restituição do valor de R$ 10.416,68, referente às despesas com medicamentos, insumos e procedimentos necessários para o seu tratamento de saúde, além de reparação extrapatrimonial. Sustenta em síntese, que: (a) está em tratamento de neoplasia maligna (adenocarcinoma de pulmão metastático para osso – CID C34), desde 2017, e necessita de medicamentos e oxigênio de uso externo (para ir à quimioterapia); (b) o plano de saúde negou o fornecimento dos medicamentos e do oxigênio necessários para o tratamento da requerente, razão pela qual teve de arcar com essas despesas.
II. A recorrente insurge-se contra a sentença de procedência. Alega que: (a) o plano de saúde contratado pela recorrida não é submetido aos ditames da Lei. 9.656/98, razão pela qual devem ser aplicada tão somente as disposições contratuais; (b) a requerente escolheu não migrar para outro plano de saúde, sujeito à legislação citada, e que, por essa razão, não há previsão legal ou contratual de cobertura de serviços de “home care” pelo período de doze horas, “a equipe multidisciplinar do Plano de Saúde constatou que a recorrida não era elegível, preenchendo apenas os requisitos para: (i) visita médica mensal; (ii) supervisão de enfermagem; (iii) fisioterapia motora e respiratória 3x por semana; e (iv) fonoterapia 1x por semana”; (c) ainda que fosse aplicada a Lei 9.656/98, o procedimento pleiteado (internação domiciliar) não está previsto no rol da ANS; (d) “a recorrida foi admitida no PAD (Programa de Assistência Domiciliar), uma modalidade diferente do home care, mas que atendia de forma personalizada no caso dos autos após a ocorrência da evolução do quadro clínico”; (e) o laudo médico apresentado pela requerente para justificar a necessidade dos medicamentos seria posterior (24.02.2021) à aquisição destes (2019 e 2020); (f) ausente ato ilícito apto a subsidiar a reparação por danos extrapatrimoniais.
III. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à observância da dignidade da pessoa humana.
IV. Respeitante ao custeio dos medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento da neoplasia maligna da paciente (idosa, 70 anos, adesão ao plano em 28.12.1998), destaca-se que existiria expressa menção no termo contratual (cláusula 6a, “d”) acerca da cobertura de exames complementares, serviços auxiliares de diagnose e de terapia e tratamentos especializados, quando feitos por recomendação médica expressa e específica. Nesse particular, a cláusula restritiva (§ 3o Os serviços auxiliares de diagnose e de terapia e os tratamentos especializados estão limitados às espécies e valores constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO) não prevalece sobre o circunstanciado relatório do médico assistente, notadamente se a recorrente sequer esclareceu quais os procedimentos e medicamentos constantes da mencionada tabela que poderiam substituir aqueles indicados pelo profissional de saúde.
V. No ponto, a par da inconsistência da única resposta da empresa ao pedido de fornecimento de medicação para tratamento oncológico via oral (limitou-se a informar a necessidade de encaminhamento de receita médica e relatório – ID 36204903 - Pág. 1), não merece ser conhecida a superveniente alegação de que o laudo médico apresentado teria data posterior (2021) à aquisição dos medicamentos, por se tratar de inovação recursal, pois caberia à recorrente apresentar todas as alegações hábeis em momento oportuno; não o fazendo, tem-se operada a preclusão. Ressalta-se que, ao ser intimada para se manifestar sobre os documentos acostados pela requerente (inclusive o laudo atualizado a atestar a necessidade dos medicamentos), em observância ao contraditório, não apresentou oposição (ID. 36204920 e 36204925).
VI. No que concerne à alegação de que o tratamento de home care (internação domiciliar) nos moldes pleiteados não está previsto no rol da ANS, certo é que órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
VII. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
VIII. Para tanto, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (a) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (b) operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (c) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; (d) 4.Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, odiálogo interinstitucional do magistradocomentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída aComissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
IX. No caso concreto, encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado (cobertura completa o tratamento do câncer que vem acometendo à beneficiária ora autora, nos moldes indicados pelo médico assistente, garantindo a cobertura do oxigênio de uso interno e externo, dos medicamentos, das consultas com os médicos assistentes para acompanhamento, dos exames para diagnóstico e prognóstico da doença, e demais procedimentos que se fizerem necessários ao tratamento, incluindo os utensílios do home care em que está inserido).
X. Com efeito, a própria recorrente reconheceu, em sua contestação, que a recorrida “usufrui do serviço de Home Care por meio do Programa de Atenção Domiciliar (PAD) desde 13/02/2017 na modalidade Assistência Domiciliar” (Id 36204875 - Pág. 4), sendo que os relatórios da equipe multidisciplinar colacionados pela empresa (datados de 2020) atestam expressamente a necessidade de continuidade do atendimento (paciente geriátrica com comprometimentos generalizados importantes), de sorte que não se revela razoável a negativa de fornecimento dos insumos necessários (oxigênio, fraldas geriátricas, entre outros) expressamente indicados pela equipe médica assistente, notadamente se a recorrente não de desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico no caso concreto, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do atendimento) ao rol da saúde suplementar.
XI. Entrementes, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), quando o médico indica um tratamento está buscando a cura do paciente doente ou evitar que ele adoeça ou, ainda, minimizar os riscos de ele voltar a adoecer, em perfeita sintonia com o Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana. Tal cuidado faz parte, inclusive, do juramento que os médicos prestam quando são diplomados. Desta forma, a Empresa ré, ao negar o fornecimento da medicação para tratamento oncológico e demais enfermidades de que padece a requerente (doença pulmonar obstrutiva crônica, hipotireoidismo, doença do refluxo gastroesofágico, diabetes, depressão e obesidade mórbida, conforme relatório médico de ID . 36204916 - Pág. 1), assim como o fornecimento de oxigênio para uso externo, violou o Princípio Constitucional básico do direito à vida e à saúde, o que configura um ato ilícito, em face da abusividade da sua odiosa conduta”.
XII. Demonstrada, pois, a necessidade do tratamento indicado à paciente que corria risco de agravamento de seu estado de saúde, ante a comprovada recusa de cobertura do plano de saúde(nos moldes descritos pelo profissional que acompanhava a paciente), e sem a demonstração de que existiria tratamento substituto eficaz ao tratamento da paciente e constante do rol da ANS (ou que teria sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento indicado ao rol da saúde suplementar), deve a recorrente ressarcir o valor despendido, nos exatos moldes da sentença ora revista.
XIII.. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação por danos morais, por afetação à integridade moral dos direitos inerentes à personalidade (CC, art. 12 e 186). Destaca-se que a recorrida, que aderiu ao plano há mais de vinte e quatro anos, já se viu obrigada, por mais de uma vez, a bater às portas do Judiciário para ver garantidos seu direito à cobertura do tratamento de doença grave.
XIV. E. com relação ao quantum da condenação, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução
XV. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).