Tribunal: TJDFT
Processo: 0738308-63.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-03-14

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE ENXAQUECA. PROCEDIMENTO. ANS. TAXATIVO.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo Lei no 9.656/98, que criou um microssistema com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. Os planos de saúde ficam submetidos a observância dos ditames constitucionais e da legislação regulamentar, cujo regime de proteção deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde.
3. Atento a essas diretrizes, a ANS, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000).
4. A ANS editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. As operadoras de plano de saúde devem oferecer, no mínimo, os procedimentos listados pela ANS, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior. Portanto, não basta a prescrição de determinado tratamento ou medicamento pelo médico assistente do paciente, para se impor a sua cobertura, mas a previsão em lei ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
5. A cobertura de fornecimento do medicamento pretendido para tratamento de enxaqueca não está previsto no rol taxativo da ANS, daí porque não se verifica qualquer ilicitude na negativa da operadora do plano de saúde.
6. Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE ENXAQUECA. PROCEDIMENTO. ANS. TAXATIVO.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo Lei no 9.656/98, que criou um microssistema com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. Os planos de saúde ficam submetidos a observância dos ditames constitucionais e da legislação regulamentar, cujo regime de proteção deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde.
3. Atento a essas diretrizes, a ANS, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000).
4. A ANS editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. As operadoras de plano de saúde devem oferecer, no mínimo, os procedimentos listados pela ANS, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior. Portanto, não basta a prescrição de determinado tratamento ou medicamento pelo médico assistente do paciente, para se impor a sua cobertura, mas a previsão em lei ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
5. A cobertura de fornecimento do medicamento pretendido para tratamento de enxaqueca não está previsto no rol taxativo da ANS, daí porque não se verifica qualquer ilicitude na negativa da operadora do plano de saúde.
6. Negou-se provimento ao recurso.