Tribunal: TJDFT
Processo: 0713125-56.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-09
Data de publicação: 2023-01-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA/NATAÇÃO. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. AGRAVO PROVIDO.

1. As teses jurídicas desenvolvidas pelo recorrente – no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita tratamentos e/ou medicamentos que são imprescindíveis para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, prescritos por profissionais médicos; bem como o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS –, se ajustam ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, preenchendo, portanto, o requisito da probabilidade do direito alegado nas razões do recurso.

2. Ainda que o julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este entendimento não tem impacto no presente caso, que envolve paciente com Transtorno do Espetro Autista (TEA).

3. A RN no 539, da ANS, de 23.06.2022, determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

4. A RN no 469/2021, da ANS, determinou que passa a ser obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

3. Para os portadores de TEA, a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, devendo a seguradora prestar a assistência de que necessita o paciente.

4. Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA/NATAÇÃO. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. AGRAVO PROVIDO.

1. As teses jurídicas desenvolvidas pelo recorrente – no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita tratamentos e/ou medicamentos que são imprescindíveis para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, prescritos por profissionais médicos; bem como o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS –, se ajustam ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, preenchendo, portanto, o requisito da probabilidade do direito alegado nas razões do recurso.

2. Ainda que o julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este entendimento não tem impacto no presente caso, que envolve paciente com Transtorno do Espetro Autista (TEA).

3. A RN no 539, da ANS, de 23.06.2022, determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

4. A RN no 469/2021, da ANS, determinou que passa a ser obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

3. Para os portadores de TEA, a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, devendo a seguradora prestar a assistência de que necessita o paciente.

4. Agravo de instrumento provido.