Tribunal: TJDFT
Processo: 0706942-60.2022.8.07.0003
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-10
Data de publicação: 2022-11-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESÁREO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA Lei No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. GRAVIDEZ AO TEMPO DE CONTRATAÇÃO. PRÉVIA CIÊNCIA DE EXIGÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA O PROCEDIMENTO. AFLIÇÃO E SOFRIMENTO PSICOLÓGICOS ESPERADOS E INCAPAZES DE AGRAVAR O QUADRO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência no processo gestacional e estabelece que “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende da narrativa inicial, a autora aderiu ao plano quando estava no 2o mês de gestação, com início da vigência do benefício em agosto/2021. Em março/2022, com 40 (quarenta) semanas de gestação, foi recomendado cesariana de emergência, por apresentar desproporção cefalo-pélvica e pre-eclampsia descompensada.
4. Nesse contexto, inegável que a contratante sabia previamente dos prazos de carência que precisaria cumprir, das características de sua gestação e que, caso precisasse de cobertura antes do cumprimento daquele termo, haveria negativa pelo Plano de Saúde. Desse modo, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou abalo psicológico ou agravou seu estado de sofrimento, porque já era esperada essa resposta da operadora. Interpretação conforme o princípio da boa-fé nos negócios jurídicos. Diante desse contexto, não se mostra razoável, tampouco legítimo que, embora deva prevalecer a regra de exceção prevista em lei, quanto à cobertura de atendimento de emergência, independentemente do cumprimento de prazo de carência previsto contratualmente, se possa igualmente penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESÁREO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA Lei No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. GRAVIDEZ AO TEMPO DE CONTRATAÇÃO. PRÉVIA CIÊNCIA DE EXIGÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA O PROCEDIMENTO. AFLIÇÃO E SOFRIMENTO PSICOLÓGICOS ESPERADOS E INCAPAZES DE AGRAVAR O QUADRO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência no processo gestacional e estabelece que “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende da narrativa inicial, a autora aderiu ao plano quando estava no 2o mês de gestação, com início da vigência do benefício em agosto/2021. Em março/2022, com 40 (quarenta) semanas de gestação, foi recomendado cesariana de emergência, por apresentar desproporção cefalo-pélvica e pre-eclampsia descompensada.
4. Nesse contexto, inegável que a contratante sabia previamente dos prazos de carência que precisaria cumprir, das características de sua gestação e que, caso precisasse de cobertura antes do cumprimento daquele termo, haveria negativa pelo Plano de Saúde. Desse modo, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou abalo psicológico ou agravou seu estado de sofrimento, porque já era esperada essa resposta da operadora. Interpretação conforme o princípio da boa-fé nos negócios jurídicos. Diante desse contexto, não se mostra razoável, tampouco legítimo que, embora deva prevalecer a regra de exceção prevista em lei, quanto à cobertura de atendimento de emergência, independentemente do cumprimento de prazo de carência previsto contratualmente, se possa igualmente penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.