Tribunal: TJDFT
Processo: 0707044-07.2021.8.07.0007
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-07-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR AS DESPESAS COM MEDICAMENTOS E INTERNAÇÕES HOSPITALARES. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO E A CIRCUNSTÂNCIA EMERGENCIAL. DANOS MORAIS. REDUÇÃO INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A redação da Súmula 597-STJ traz o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data de contratação.” (SJT, 2a Seção. Aprovada em 08/10/2017)
2. O Rol de Procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo. Portanto, não esgotam os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelo Plano de Saúde, em especial nas circunstâncias emergenciais e de caráter urgente, em que o paciente está com risco de perder a vida.
3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social e a boa-fé objetiva dos contratos de plano de saúde.
4. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em custear as despesas de medicamentos indispensáveis ao tratamento do paciente sem o integral cumprimento do período de carência do contrato, se restou demonstrado por laudos, exames e prescrição médica o atendimento emergencial de que necessitava o paciente.
5. Os danos morais foram adequadamente fixados pelo magistrado, com fulcro no princípio da razoabilidade e proporcionalidade, bem como observou o caráter punitivo da medida, de forma a evitar o enriquecimento ilícito.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR AS DESPESAS COM MEDICAMENTOS E INTERNAÇÕES HOSPITALARES. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO E A CIRCUNSTÂNCIA EMERGENCIAL. DANOS MORAIS. REDUÇÃO INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A redação da Súmula 597-STJ traz o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data de contratação.” (SJT, 2a Seção. Aprovada em 08/10/2017)
2. O Rol de Procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo. Portanto, não esgotam os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelo Plano de Saúde, em especial nas circunstâncias emergenciais e de caráter urgente, em que o paciente está com risco de perder a vida.
3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social e a boa-fé objetiva dos contratos de plano de saúde.
4. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em custear as despesas de medicamentos indispensáveis ao tratamento do paciente sem o integral cumprimento do período de carência do contrato, se restou demonstrado por laudos, exames e prescrição médica o atendimento emergencial de que necessitava o paciente.
5. Os danos morais foram adequadamente fixados pelo magistrado, com fulcro no princípio da razoabilidade e proporcionalidade, bem como observou o caráter punitivo da medida, de forma a evitar o enriquecimento ilícito.
6. Recurso conhecido e desprovido.