Tribunal: TJDFT
Processo: 0754216-15.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-22
Data de publicação: 2022-05-17

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A COBERTURA DE MATERIAL. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de autorizar o procedimento cirúrgico médico indicado e disponibilizar o material, bem como indenizatória por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência dos pedidos.
2 – Cobertura de tratamento. Procedimento não previsto no rol da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998 e art. 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000), de modo que a ausência da lista não constitui obstáculo absoluto. É possível reconhecer o direito do paciente à cobertura quando o caso concreto contenha particularidades que recomendam o procedimento e a técnica prescrita pelo médico assistente (Acórdão n. 1402736, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA). A autora apresenta quadro de catarata senil nuclear e glaucoma conforme relatório médico de ID. 33681287, com recomendação médica para realização de cirurgia fistulizante antiglaucomatosa e cirurgia a laser (facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação), combinado com implante de iStent, o qual é implantado durante a mesma cirurgia de catarata. A despeito de o réu autorizar a realização dos procedimentos, negou-se a cobertura da utilização do iStent, sob o fundamento de que o material não está previsto no rol da ANS, ao contrário das cirurgias autorizadas. A realização do procedimento cirúrgico com a utilização do material é indicada devido à dificuldade de controle pressórico mesmo com o uso de colírios, com a possibilidade de aumento do risco de piora da lesão do nervo óptico, assim como para evitar procedimentos invasivos múltiplos e reduzir a dependência de medicamentos para glaucoma com internação, conforme demonstra o relatório técnico. Dessa forma, é abusiva a negativa do réu. Conclui-se, portanto, pela obrigação do réu de autorizar o procedimento cirúrgico com a cobertura do material indicado. Precedentes (Acórdão 1407491, 07576691820218070016, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 11/3/2022).
3 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A negativa do réu refere-se à cobertura de material para a cirurgia, a qual foi suprida por determinação judicial pouco menos de um mês após a resposta do plano de saúde sobre a ausência de liberação do material para realização da cirurgia. “O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.” (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se nos demais pontos.
4 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante o que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A COBERTURA DE MATERIAL. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de autorizar o procedimento cirúrgico médico indicado e disponibilizar o material, bem como indenizatória por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência dos pedidos.
2 – Cobertura de tratamento. Procedimento não previsto no rol da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998 e art. 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000), de modo que a ausência da lista não constitui obstáculo absoluto. É possível reconhecer o direito do paciente à cobertura quando o caso concreto contenha particularidades que recomendam o procedimento e a técnica prescrita pelo médico assistente (Acórdão n. 1402736, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA). A autora apresenta quadro de catarata senil nuclear e glaucoma conforme relatório médico de ID. 33681287, com recomendação médica para realização de cirurgia fistulizante antiglaucomatosa e cirurgia a laser (facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação), combinado com implante de iStent, o qual é implantado durante a mesma cirurgia de catarata. A despeito de o réu autorizar a realização dos procedimentos, negou-se a cobertura da utilização do iStent, sob o fundamento de que o material não está previsto no rol da ANS, ao contrário das cirurgias autorizadas. A realização do procedimento cirúrgico com a utilização do material é indicada devido à dificuldade de controle pressórico mesmo com o uso de colírios, com a possibilidade de aumento do risco de piora da lesão do nervo óptico, assim como para evitar procedimentos invasivos múltiplos e reduzir a dependência de medicamentos para glaucoma com internação, conforme demonstra o relatório técnico. Dessa forma, é abusiva a negativa do réu. Conclui-se, portanto, pela obrigação do réu de autorizar o procedimento cirúrgico com a cobertura do material indicado. Precedentes (Acórdão 1407491, 07576691820218070016, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 11/3/2022).
3 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A negativa do réu refere-se à cobertura de material para a cirurgia, a qual foi suprida por determinação judicial pouco menos de um mês após a resposta do plano de saúde sobre a ausência de liberação do material para realização da cirurgia. “O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.” (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se nos demais pontos.
4 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante o que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.

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