Tribunal: TJDFT
Processo: 0700915-22.2022.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-08-22
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE CÓRNEA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida, ora recorrente, em face de sentença que, confirmando a tutela de urgência, determinou a autorização do transplante para tratamento de saúde, e a condenou a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.
2. Em suas razões recursais, a parte recorrente afirma que não houve a negativa de atendimento tendo em vista que não houve solicitação por parte do beneficiário. Aduz que eventual recusa de realização de procedimento fora do DUT não é ensejadora de dano moral a justificar a indenização. Requer seja reformada a condenação indenizatória ou, em nome do princípio da eventualidade, seja reduzido o valor aplicado e, alternativamente, pugna pelo pagamento pela recorrida de quota de coparticipação do valor total da despesa.
3. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID. 37367665).
4. De início, consigna-se que eventual cumprimento de ordem judicial que concedeu a tutela antecipada não enseja perda do objeto ou falta do interesse de agir, devendo o processo prosseguir até o julgamento final, porquanto se trata de decisão provisória que sempre depende de confirmação ou não por decisão definitiva. Precedente: (Acórdão 813728, 20120111640157APC, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/8/2014, publicado no DJE: 28/8/2014. Pág.: 83).
5. Ademais, destaca-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
6. Na espécie, portanto, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
7. Nessa linha, destaca-se que o art. 20 do Decreto no 27.231/2006, dispõe expressamente que: “Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos”.
8. Dito isso, verifica-se, que o recorrido é portador de glaucoma congênito e estava em programa de transplante de córnea para melhora da acuidade visual, conforme relatório médico (ID. 373367270). Ocorre que ao buscar informações junto ao seu plano de saúde, foi informado, via comunicação eletrônica (ID. 37367284), de que o procedimento de transplante de córnea não possuía cobertura em razão de não constar no Regulamento do Plano de Saúde do INAS.
9. Todavia, o motivo alegado pelo Plano para a recusa do custeio do transplante de córnea não encontra respaldo tendo em vista o disposto no artigo 20 do Decreto no 27.231/2006 (Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal). Além disso, não merece acolhimento a alegação de que não houve recusa na realização do procedimento tendo em vista a negativa do plano na comunicação eletrônica (ID. 37367284).
10. Assim, a situação posta nos autos é susceptível de caracterizar o dano moral, porquanto o beneficiário, acreditando estar amparado por seu plano de saúde, se vê desassistido e compelido a recorrer à Justiça para ter seu direito atendido. Logo, correta a determinação de indenização por danos morais pelo juízo de origem, pois o recorrido vivenciou transtorno que ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de seus direitos de personalidade.
11. Nesse contexto, a indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juiz de 1o Grau. Ademais, esta Turma Recursal vem consolidando o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se comprovado que o arbitramento do valor restou dissociado dos parâmetros que o ensejaram.
12. Por fim, o recorrente suscita matéria que não foi anteriormente aventada por nenhuma das partes, qual seja, a discussão sobre coparticipação do beneficiário nos procedimentos. Destaca-se que tal matéria não foi objeto de pedido específico, nem foi considerado na sentença proferida, tratando-se de indevida inovação recursal, vedada pelo ordenamento jurídico e abrangida pelo instituto da preclusão, motivo pelo qual nada há que se prover sobre esse pedido.
13. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE CÓRNEA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida, ora recorrente, em face de sentença que, confirmando a tutela de urgência, determinou a autorização do transplante para tratamento de saúde, e a condenou a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.
2. Em suas razões recursais, a parte recorrente afirma que não houve a negativa de atendimento tendo em vista que não houve solicitação por parte do beneficiário. Aduz que eventual recusa de realização de procedimento fora do DUT não é ensejadora de dano moral a justificar a indenização. Requer seja reformada a condenação indenizatória ou, em nome do princípio da eventualidade, seja reduzido o valor aplicado e, alternativamente, pugna pelo pagamento pela recorrida de quota de coparticipação do valor total da despesa.
3. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID. 37367665).
4. De início, consigna-se que eventual cumprimento de ordem judicial que concedeu a tutela antecipada não enseja perda do objeto ou falta do interesse de agir, devendo o processo prosseguir até o julgamento final, porquanto se trata de decisão provisória que sempre depende de confirmação ou não por decisão definitiva. Precedente: (Acórdão 813728, 20120111640157APC, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/8/2014, publicado no DJE: 28/8/2014. Pág.: 83).
5. Ademais, destaca-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
6. Na espécie, portanto, aplica-se a Lei Distrital n.o 3.831/2016, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, bem como, o Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
7. Nessa linha, destaca-se que o art. 20 do Decreto no 27.231/2006, dispõe expressamente que: “Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos”.
8. Dito isso, verifica-se, que o recorrido é portador de glaucoma congênito e estava em programa de transplante de córnea para melhora da acuidade visual, conforme relatório médico (ID. 373367270). Ocorre que ao buscar informações junto ao seu plano de saúde, foi informado, via comunicação eletrônica (ID. 37367284), de que o procedimento de transplante de córnea não possuía cobertura em razão de não constar no Regulamento do Plano de Saúde do INAS.
9. Todavia, o motivo alegado pelo Plano para a recusa do custeio do transplante de córnea não encontra respaldo tendo em vista o disposto no artigo 20 do Decreto no 27.231/2006 (Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal). Além disso, não merece acolhimento a alegação de que não houve recusa na realização do procedimento tendo em vista a negativa do plano na comunicação eletrônica (ID. 37367284).
10. Assim, a situação posta nos autos é susceptível de caracterizar o dano moral, porquanto o beneficiário, acreditando estar amparado por seu plano de saúde, se vê desassistido e compelido a recorrer à Justiça para ter seu direito atendido. Logo, correta a determinação de indenização por danos morais pelo juízo de origem, pois o recorrido vivenciou transtorno que ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de seus direitos de personalidade.
11. Nesse contexto, a indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juiz de 1o Grau. Ademais, esta Turma Recursal vem consolidando o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se comprovado que o arbitramento do valor restou dissociado dos parâmetros que o ensejaram.
12. Por fim, o recorrente suscita matéria que não foi anteriormente aventada por nenhuma das partes, qual seja, a discussão sobre coparticipação do beneficiário nos procedimentos. Destaca-se que tal matéria não foi objeto de pedido específico, nem foi considerado na sentença proferida, tratando-se de indevida inovação recursal, vedada pelo ordenamento jurídico e abrangida pelo instituto da preclusão, motivo pelo qual nada há que se prover sobre esse pedido.
13. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.