Tribunal: TJDFT
Processo: 0710256-54.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-27
Data de publicação: 2022-11-18

Ementa:
DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, COBRANÇA, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRELIMINAR. INTEMPESTIVIDADE. REJEITADA. MÉRITO. (1) TERAPIA INSULÍNICA VIA SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SICI) ASSOCIADA AO USO DO SENSOR DE GLICOSE FLASH (FREE STYLE LIBRE). INSUMOS. USO DOMICILIAR. EXTERNO AO AMBIENTE HOSPITALAR. ART. 10, VI, DA LEI N. 9.656.1998, C/C, ART. 20, § 1o, vi, DA RN ANS N. 428/2017 (VIGENTE À EPOCA DO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO). (2) REEMBOLSO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS. INEXISTÊNCIA. ART. 373, I, DO CPC, C/C, ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656.1998, C/C, ART. 9o, CAPUT, DA RN ANS N. 259/2011. (3) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO PRINCIPAL DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. PEDIDO IMPROCEDENTE. HONORÁRIOS. FIXADOS E MAJORADOS.
1. Interposto o recurso adesivo no prazo de que a parte dispõe para responder ao recurso independente, será aquele tempestivo, ainda que as razões recursais não tenham sido protocoladas simultaneamente com as contrarrazões, inexistindo preclusão temporal, nos termos do art. 997, § 2o, I, do CPC. Preliminar rejeitada.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
3. É admissível a exclusão de cobertura de contratos de seguro de saúde do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, ressalvada a cobertura de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, bem como de fármacos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
4. Nos termos do art. 20, §1o, VI, da RN ANS n. 428/2017 (vigente à época do requerimento administrativo), “medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 [- quimioterápicos e antineoplásicos], e ressalvado o disposto no art. 14 [- internação domiciliar em substituição à internação hospitalar – “home care”]”. 4.1. Este conceito é reiterado no art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução ANS n. 465/2021, revogadora desta n. 428/2017.
5. O reembolso por seguradoras de planos de saúde está condicionado à impossibilidade da prestação do serviço por profissional médico/clínica/hospital credenciado e à apresentação de documentação comprobatória da despesa correlata, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, c/c, art. 9o, caput, da Resolução ANS n. 259/2011, sob pena do pagamento ensejar enriquecimento sem causa do segurado, de acordo com o art. 884 do Código Civil.
6. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária ensejou lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando a seguradora estava em sede de exercício regular de direito, qual seja, observância da Lei n. 9.656/1998 e dos regulamentos da ANS quanto a impossibilidade de fornecer fármaco e insumos de uso domiciliar, de acordo com os arts. 188, I e 927, caput, ambos do Código Civil.
7. Apelos conhecidos. Negado provimento à apelação principal e dado provimento ao seu recurso adesivo. Sentença parcialmente reformada. Pedido julgado improcedente. Reconhecida a sucumbência da Autora. Honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.

Inteiro teor:
DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, COBRANÇA, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRELIMINAR. INTEMPESTIVIDADE. REJEITADA. MÉRITO. (1) TERAPIA INSULÍNICA VIA SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SICI) ASSOCIADA AO USO DO SENSOR DE GLICOSE FLASH (FREE STYLE LIBRE). INSUMOS. USO DOMICILIAR. EXTERNO AO AMBIENTE HOSPITALAR. ART. 10, VI, DA LEI N. 9.656.1998, C/C, ART. 20, § 1o, vi, DA RN ANS N. 428/2017 (VIGENTE À EPOCA DO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO). (2) REEMBOLSO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS. INEXISTÊNCIA. ART. 373, I, DO CPC, C/C, ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656.1998, C/C, ART. 9o, CAPUT, DA RN ANS N. 259/2011. (3) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO PRINCIPAL DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. PEDIDO IMPROCEDENTE. HONORÁRIOS. FIXADOS E MAJORADOS.
1. Interposto o recurso adesivo no prazo de que a parte dispõe para responder ao recurso independente, será aquele tempestivo, ainda que as razões recursais não tenham sido protocoladas simultaneamente com as contrarrazões, inexistindo preclusão temporal, nos termos do art. 997, § 2o, I, do CPC. Preliminar rejeitada.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
3. É admissível a exclusão de cobertura de contratos de seguro de saúde do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, ressalvada a cobertura de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, bem como de fármacos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
4. Nos termos do art. 20, §1o, VI, da RN ANS n. 428/2017 (vigente à época do requerimento administrativo), “medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 [- quimioterápicos e antineoplásicos], e ressalvado o disposto no art. 14 [- internação domiciliar em substituição à internação hospitalar – “home care”]”. 4.1. Este conceito é reiterado no art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução ANS n. 465/2021, revogadora desta n. 428/2017.
5. O reembolso por seguradoras de planos de saúde está condicionado à impossibilidade da prestação do serviço por profissional médico/clínica/hospital credenciado e à apresentação de documentação comprobatória da despesa correlata, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, c/c, art. 9o, caput, da Resolução ANS n. 259/2011, sob pena do pagamento ensejar enriquecimento sem causa do segurado, de acordo com o art. 884 do Código Civil.
6. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária ensejou lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando a seguradora estava em sede de exercício regular de direito, qual seja, observância da Lei n. 9.656/1998 e dos regulamentos da ANS quanto a impossibilidade de fornecer fármaco e insumos de uso domiciliar, de acordo com os arts. 188, I e 927, caput, ambos do Código Civil.
7. Apelos conhecidos. Negado provimento à apelação principal e dado provimento ao seu recurso adesivo. Sentença parcialmente reformada. Pedido julgado improcedente. Reconhecida a sucumbência da Autora. Honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.