Tribunal: TJDFT
Processo: 0709991-52.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-11-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709991-52.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LEONARDO MIRANDA SANTANA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE EVENTOS DA ANS. PREVISÃO EXPRESSA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.INEXISTÊNCIA. AFASTAMENTO DOS DANOS MORAIS. 1. O Rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa Agência Nacional de Saúde - ANS n. 465/2021 lista a sinovectomia como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória, sem qualquer condicionante e referência à imprescindibilidade do “derrame articular” para autorização da cirurgia em sistema músculo-esquelético. 2. O descumprimento contratual, sem repercussão maior na esfera da personalidade do indivíduo, não gera a obrigação de indenizar. 3. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso do autor conhecido e não provido. O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000 e 1o, § 1o, 10 e 12, todos da Lei 9.656/1998, alegando, em suma, que cabe às operadoras a observância do rol de procedimento e eventos em saúde, que constituem referência básica para cobertura assistencial, possuindo, inclusive, a faculdade nessa ampliação, desde que observados esses parâmetros mínimos. Assevera que constitui seu direito a exigência de comprovação da pertinência técnica para fins de autorização e custeio do procedimento vindicado. Acrescenta que, considerar o rol de procedimentos e eventos em saúde como meramente exemplificativo seria negar a existência do mesmo e desconsiderar a vontade do legislador e o comando legal, e que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Invoca divergência jurisprudencial com julgado do STJ; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando inobservância à boa-fé contratual. Requer que as futuras publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000 e 1o, § 1o, 10 e 12, todos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como quanto ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após sopesar todo acervo fático-probatório dos autos, concluiu que: “Na espécie, é incontroverso que o tratamento prescrito se direcionou à situação clínica com risco de dano progressivo e irreparável ao autor apelado, assim como os materiais escolhidos estão integralmente vinculados à probabilidade de sucesso do tipo de intervenção médica. Por conseguinte, a argumentação genérica da seguradora de que a ocorrência do “derrame articular” é imprescindível para a autorização da cirurgia pleiteada não é suficiente para obstar a cobertura no bojo do tratamento prescrito” (ID Num. 39057205 - Pág. 6). “A uma, o rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 lista sete vezes a sinovectomia como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória. Todavia, diversamente do que defende a ré apelante, em nenhuma das hipóteses, seja de ‘artroscopia e articulações’, ‘membros superiores’ ou de ‘tendões, bursas e sinóvias’, há condicionante e referência à imprescindibilidade do ‘derrame articular’ para autorização da cirurgia em sistema músculo-esquelético. Ao contrário, a previsão expressa da intervenção cirúrgica em normativo elaborado pela agência reguladora possui o condão de atrair a cobertura pleiteada, cujo ônus de comprovar a excepcionalidade à regra a ré apelante não se desincumbiu nos autos, visto que sequer requereu prova técnica adicional na fase de especificação de provas (id. 29291836)” (ID Num. 39057205 - Pág. 6). “Ademais, não existe no contrato pactuado entre as partes cláusula que exclua da cobertura a doença acometida pelo segurado, tampouco condicionante para atendimento integral da prescrição em tela. Nada obstante, ao recusar a autorização integral da solicitação médica, a operadora do plano de saúde não indicou qualquer procedimento alternativo que pudesse satisfazer eventual cláusula limitativa e simultaneamente representar a melhor assistência ao segurado, tampouco realizou junta médica para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, nos termos do art. 2o, inc. II, da Resolução ANS n. 424/2017” (ID Num. 39057205 - Pág. 7). “Lado outro, o relatório médico é imperativo em frisar a necessidade do procedimento diante do quadro clínico específico do paciente. Ao colocar limitações à cobertura de espécies de cirurgia, a seguradora substitui-se ao médico, que é o profissional habilitado, como visto, para definir a melhor conduta médica ao caso do segurado, que não se cinge à enfermidade imediata, mas engloba também todo o histórico médico e circunstâncias perpassadas anteriormente pelo paciente” (ID Num. 39057205 - Pág. 7). Assim, rever a decisão colegiada nesses aspectos é providência que esbarra nos óbices dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional. (AgInt no AREsp n. 1.978.665/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022). Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pelo recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709991-52.2021.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LEONARDO MIRANDA SANTANA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE EVENTOS DA ANS. PREVISÃO EXPRESSA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.INEXISTÊNCIA. AFASTAMENTO DOS DANOS MORAIS. 1. O Rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa Agência Nacional de Saúde - ANS n. 465/2021 lista a sinovectomia como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória, sem qualquer condicionante e referência à imprescindibilidade do “derrame articular” para autorização da cirurgia em sistema músculo-esquelético. 2. O descumprimento contratual, sem repercussão maior na esfera da personalidade do indivíduo, não gera a obrigação de indenizar. 3. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso do autor conhecido e não provido. O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000 e 1o, § 1o, 10 e 12, todos da Lei 9.656/1998, alegando, em suma, que cabe às operadoras a observância do rol de procedimento e eventos em saúde, que constituem referência básica para cobertura assistencial, possuindo, inclusive, a faculdade nessa ampliação, desde que observados esses parâmetros mínimos. Assevera que constitui seu direito a exigência de comprovação da pertinência técnica para fins de autorização e custeio do procedimento vindicado. Acrescenta que, considerar o rol de procedimentos e eventos em saúde como meramente exemplificativo seria negar a existência do mesmo e desconsiderar a vontade do legislador e o comando legal, e que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Invoca divergência jurisprudencial com julgado do STJ; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando inobservância à boa-fé contratual. Requer que as futuras publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000 e 1o, § 1o, 10 e 12, todos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como quanto ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após sopesar todo acervo fático-probatório dos autos, concluiu que: “Na espécie, é incontroverso que o tratamento prescrito se direcionou à situação clínica com risco de dano progressivo e irreparável ao autor apelado, assim como os materiais escolhidos estão integralmente vinculados à probabilidade de sucesso do tipo de intervenção médica. Por conseguinte, a argumentação genérica da seguradora de que a ocorrência do “derrame articular” é imprescindível para a autorização da cirurgia pleiteada não é suficiente para obstar a cobertura no bojo do tratamento prescrito” (ID Num. 39057205 - Pág. 6). “A uma, o rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 lista sete vezes a sinovectomia como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória. Todavia, diversamente do que defende a ré apelante, em nenhuma das hipóteses, seja de ‘artroscopia e articulações’, ‘membros superiores’ ou de ‘tendões, bursas e sinóvias’, há condicionante e referência à imprescindibilidade do ‘derrame articular’ para autorização da cirurgia em sistema músculo-esquelético. Ao contrário, a previsão expressa da intervenção cirúrgica em normativo elaborado pela agência reguladora possui o condão de atrair a cobertura pleiteada, cujo ônus de comprovar a excepcionalidade à regra a ré apelante não se desincumbiu nos autos, visto que sequer requereu prova técnica adicional na fase de especificação de provas (id. 29291836)” (ID Num. 39057205 - Pág. 6). “Ademais, não existe no contrato pactuado entre as partes cláusula que exclua da cobertura a doença acometida pelo segurado, tampouco condicionante para atendimento integral da prescrição em tela. Nada obstante, ao recusar a autorização integral da solicitação médica, a operadora do plano de saúde não indicou qualquer procedimento alternativo que pudesse satisfazer eventual cláusula limitativa e simultaneamente representar a melhor assistência ao segurado, tampouco realizou junta médica para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, nos termos do art. 2o, inc. II, da Resolução ANS n. 424/2017” (ID Num. 39057205 - Pág. 7). “Lado outro, o relatório médico é imperativo em frisar a necessidade do procedimento diante do quadro clínico específico do paciente. Ao colocar limitações à cobertura de espécies de cirurgia, a seguradora substitui-se ao médico, que é o profissional habilitado, como visto, para definir a melhor conduta médica ao caso do segurado, que não se cinge à enfermidade imediata, mas engloba também todo o histórico médico e circunstâncias perpassadas anteriormente pelo paciente” (ID Num. 39057205 - Pág. 7). Assim, rever a decisão colegiada nesses aspectos é providência que esbarra nos óbices dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional. (AgInt no AREsp n. 1.978.665/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022). Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pelo recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A017