Tribunal: TJDFT
Processo: 0702599-77.2020.8.07.0007
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-05-12

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. TRANSFERÊNCIA DA DÍVIDA NÃO ADIMPLIDA PELO PLANO DE SAÚDE PARA O CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO.
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida em ação condenatória, que julgou procedente o pedido autoral para condenar a ré AMIL, ao pagamento de todas as despesas médicas decorrentes da internação da autora e ao pagamento de danos morais, na importância de R$ 5.000,00, bem como julgou procedente o pedido reconvencional para condenar a autora no pagamento das despesas hospitalares ao Hospital Santa Marta. 1.1. No seu apelo, a AMIL requer a reforma da sentença. Afirma que a recusa de cobertura se deu de forma motivada, em razão do período de carência estabelecido no contrato. Sustenta a ausência de dano moral indenizável, uma vez que não há provas de que a parte tenha sofrido lesão à honra. 1.2. Em seu recurso, a autora requer a reforma da sentença. Afirma que é desnecessário o pagamento do valor para o hospital para, tão somente após realizado, utilizar-se do direito de regresso garantido no título judicial.
2. A relação jurídica negocial entre usuário e plano de saúde é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como estabelecem os artigos 2o e 3o do CDC. O enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2.1. A regra prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece que é obrigatória a prestação de serviço médico-hospitalar nos casos de emergência. 2.2. Além disso, o art. 12, inc. V, alínea “c”, do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a prestação dos respectivos serviços nos casos e urgência e emergência. 2.3. Assim, diante de situações graves, de urgência e emergência, é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência.
3. Na hipótese dos autos, não há dano moral porquanto não houve recusa de atendimento, apenas recusa de internação, a qual não se deu de forma arbitrária e sim em consonância com a cláusula do contrato entabulado entre as partes. 3.2. Não se verifica, portanto, a ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pela autora, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré, que não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da requerente. 3.3. Mostra-se essencial a comprovação dos requisitos ensejadores do dano moral para sua configuração, quais sejam, quais sejam, a conduta ilícita, o nexo de causalidade, o dano ou prejuízo. Inexistentes tais elementos, não há que se falar em dano moral. 3.4. Precedente desta Corte: “4. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral, sobretudo quando o paciente consegue, liminarmente e sem prejuízo à sua saúde, a cobertura pleiteada.” (07012415520218070003, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 27/7/2021).
4. A regra prevista no art. 14, caput, cumulada com o parágrafo 3o, inc. II, do mesmo artigo do Código de Defesa do Consumidor determina que a responsabilidade do fornecedor é objetiva e será afastada somente nas hipóteses de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros. 4.1 No caso em deslinde, a consumidora não contribuiu para o descumprimento contratual e, portanto, não pode ser compelida ao pagamento de dívida cuja responsabilidade é exclusiva do plano de saúde. 4.2. Comprovado que o serviço prestado pelo hospital encontra-se previsto nas hipóteses de cobertura pelo plano de saúde é obrigação da operadora custear o procedimento médico aludido, podendo o consumidor inclusive exercer o direito de regresso contra a operadora de plano de saúde em caso de haver realizado pagamentos ao nosocômio. 4.3. Precedente: “(...) 8. Incabível a cobrança de despesas médicas em face de paciente beneficiário de plano de saúde, mormente quando a entrada no hospital se deu mediante guia de convênio sem a assinatura de termo de responsabilidade do segurado em caso de negativa de cobertura do seguro. 9. Estando o paciente coberto pelo plano de saúde no momento da entrada no hospital, há a presunção de que as despesas médicas e hospitalares serão cobertas pela seguradora. (...) (07251746820188070001, Relator: Gislene Pinheiro, 7a Turma Cível, DJE: 24/8/2021).
5. Recurso interposto pela operadora de plano de saúde parcialmente provido e recurso manejado pela autora provido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. TRANSFERÊNCIA DA DÍVIDA NÃO ADIMPLIDA PELO PLANO DE SAÚDE PARA O CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO.
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida em ação condenatória, que julgou procedente o pedido autoral para condenar a ré AMIL, ao pagamento de todas as despesas médicas decorrentes da internação da autora e ao pagamento de danos morais, na importância de R$ 5.000,00, bem como julgou procedente o pedido reconvencional para condenar a autora no pagamento das despesas hospitalares ao Hospital Santa Marta. 1.1. No seu apelo, a AMIL requer a reforma da sentença. Afirma que a recusa de cobertura se deu de forma motivada, em razão do período de carência estabelecido no contrato. Sustenta a ausência de dano moral indenizável, uma vez que não há provas de que a parte tenha sofrido lesão à honra. 1.2. Em seu recurso, a autora requer a reforma da sentença. Afirma que é desnecessário o pagamento do valor para o hospital para, tão somente após realizado, utilizar-se do direito de regresso garantido no título judicial.
2. A relação jurídica negocial entre usuário e plano de saúde é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como estabelecem os artigos 2o e 3o do CDC. O enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2.1. A regra prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece que é obrigatória a prestação de serviço médico-hospitalar nos casos de emergência. 2.2. Além disso, o art. 12, inc. V, alínea “c”, do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a prestação dos respectivos serviços nos casos e urgência e emergência. 2.3. Assim, diante de situações graves, de urgência e emergência, é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência.
3. Na hipótese dos autos, não há dano moral porquanto não houve recusa de atendimento, apenas recusa de internação, a qual não se deu de forma arbitrária e sim em consonância com a cláusula do contrato entabulado entre as partes. 3.2. Não se verifica, portanto, a ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pela autora, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré, que não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da requerente. 3.3. Mostra-se essencial a comprovação dos requisitos ensejadores do dano moral para sua configuração, quais sejam, quais sejam, a conduta ilícita, o nexo de causalidade, o dano ou prejuízo. Inexistentes tais elementos, não há que se falar em dano moral. 3.4. Precedente desta Corte: “4. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral, sobretudo quando o paciente consegue, liminarmente e sem prejuízo à sua saúde, a cobertura pleiteada.” (07012415520218070003, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 27/7/2021).
4. A regra prevista no art. 14, caput, cumulada com o parágrafo 3o, inc. II, do mesmo artigo do Código de Defesa do Consumidor determina que a responsabilidade do fornecedor é objetiva e será afastada somente nas hipóteses de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros. 4.1 No caso em deslinde, a consumidora não contribuiu para o descumprimento contratual e, portanto, não pode ser compelida ao pagamento de dívida cuja responsabilidade é exclusiva do plano de saúde. 4.2. Comprovado que o serviço prestado pelo hospital encontra-se previsto nas hipóteses de cobertura pelo plano de saúde é obrigação da operadora custear o procedimento médico aludido, podendo o consumidor inclusive exercer o direito de regresso contra a operadora de plano de saúde em caso de haver realizado pagamentos ao nosocômio. 4.3. Precedente: “(...) 8. Incabível a cobrança de despesas médicas em face de paciente beneficiário de plano de saúde, mormente quando a entrada no hospital se deu mediante guia de convênio sem a assinatura de termo de responsabilidade do segurado em caso de negativa de cobertura do seguro. 9. Estando o paciente coberto pelo plano de saúde no momento da entrada no hospital, há a presunção de que as despesas médicas e hospitalares serão cobertas pela seguradora. (...) (07251746820188070001, Relator: Gislene Pinheiro, 7a Turma Cível, DJE: 24/8/2021).
5. Recurso interposto pela operadora de plano de saúde parcialmente provido e recurso manejado pela autora provido.