Tribunal: TJDFT
Processo: 0723871-08.2021.8.07.0003
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-04
Data de publicação: 2022-04-20

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL NÃO EXAURIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto por SAUDE SIM LTDA em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar à operadora requerida que autorize o procedimento médico indicado para a autora (implantação de dispositivo intrauterino), disponibilizando, ainda, o referido dispositivo (DIU Hormonal MIRENA), por se tratar de tratamento médico para a condição clínica da demandante, nos termos da indicação médica e do contrato de seguro saúde pactuado pelas partes, sob pena de ter que ressarcir à autora, em dobro, pelas despesas por ela suportadas com a compra e realização do procedimento, às suas expensas, em caso de recusa injustificada, e, por fim, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais). Em sede recursal, aduz a recorrente que o procedimento não possui cobertura contratual, e que não houve agressão aos direitos da personalidade da recorrida.

2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 31551302). Contrarrazões apresentadas (ID 31551313).

3. Narram os autos que a autora foi diagnosticada com endometriose, motivo pelo qual, em 04/05/2021, solicitou-se a implantação de um Dispositivo Intrauterino (DIU) da categoria Mirena, por médico, no intuito de assegurar-lhe melhores condições clínicas. Informa a autora que a solicitação foi negada por duas vezes pelo plano de saúde sob o pretexto de que tal procedimento não se enquadra como tratamento de saúde, mas como método contraceptivo.

4. A controvérsia em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois a SAUDE SIM LTDA é fornecedora de serviços, e o autor é destinatário final, arts. 2o e 3o do CDC. Ademais, consoante Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

5. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização dos procedimentos determinados por médicos, limitando, assim, a cobertura do plano. Em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.

6. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).

7. A despeito da divergência do STJ no julgamento do REsp 1733013/PR, não se pode falar em superação, já que não se trata de recurso repetitivo. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade da implantação de dispositivo intrauterino (DIU Hormonal MIRENA), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde.

8. Em relação aos danos morais, a compensação é devida porque a recorrida foi privada da cobertura assistencial a sua saúde. Logo, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor.

9. Em acordo com a jurisprudência do STJ, a recusa imotivada na obrigação de prestação relacionada à saúde, é violadora de direitos da personalidade, restando patente a obrigação de indenizar, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do recorrido. (Caso: Otávio Albuquerque Ritter dos Santos versus Sul América Aetna Seguros e Previdência S/A; REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005, p. 374). Correta a determinação de indenização por danos morais pelo juízo de origem.

10. Desse modo, a indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juízo do 3o Juizado Especial Cível de Ceilândia. Ademais, esta Turma Recursal vem consolidando o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz de 1o Grau, a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se comprovado que o arbitramento do valor restou dissociado dos parâmetros que o ensejaram.

11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL NÃO EXAURIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto por SAUDE SIM LTDA em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar à operadora requerida que autorize o procedimento médico indicado para a autora (implantação de dispositivo intrauterino), disponibilizando, ainda, o referido dispositivo (DIU Hormonal MIRENA), por se tratar de tratamento médico para a condição clínica da demandante, nos termos da indicação médica e do contrato de seguro saúde pactuado pelas partes, sob pena de ter que ressarcir à autora, em dobro, pelas despesas por ela suportadas com a compra e realização do procedimento, às suas expensas, em caso de recusa injustificada, e, por fim, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais). Em sede recursal, aduz a recorrente que o procedimento não possui cobertura contratual, e que não houve agressão aos direitos da personalidade da recorrida.

2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 31551302). Contrarrazões apresentadas (ID 31551313).

3. Narram os autos que a autora foi diagnosticada com endometriose, motivo pelo qual, em 04/05/2021, solicitou-se a implantação de um Dispositivo Intrauterino (DIU) da categoria Mirena, por médico, no intuito de assegurar-lhe melhores condições clínicas. Informa a autora que a solicitação foi negada por duas vezes pelo plano de saúde sob o pretexto de que tal procedimento não se enquadra como tratamento de saúde, mas como método contraceptivo.

4. A controvérsia em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois a SAUDE SIM LTDA é fornecedora de serviços, e o autor é destinatário final, arts. 2o e 3o do CDC. Ademais, consoante Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

5. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização dos procedimentos determinados por médicos, limitando, assim, a cobertura do plano. Em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.

6. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).

7. A despeito da divergência do STJ no julgamento do REsp 1733013/PR, não se pode falar em superação, já que não se trata de recurso repetitivo. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade da implantação de dispositivo intrauterino (DIU Hormonal MIRENA), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde.

8. Em relação aos danos morais, a compensação é devida porque a recorrida foi privada da cobertura assistencial a sua saúde. Logo, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor.

9. Em acordo com a jurisprudência do STJ, a recusa imotivada na obrigação de prestação relacionada à saúde, é violadora de direitos da personalidade, restando patente a obrigação de indenizar, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do recorrido. (Caso: Otávio Albuquerque Ritter dos Santos versus Sul América Aetna Seguros e Previdência S/A; REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005, p. 374). Correta a determinação de indenização por danos morais pelo juízo de origem.

10. Desse modo, a indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juízo do 3o Juizado Especial Cível de Ceilândia. Ademais, esta Turma Recursal vem consolidando o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz de 1o Grau, a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se comprovado que o arbitramento do valor restou dissociado dos parâmetros que o ensejaram.

11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.