Tribunal: TJDFT
Processo: 0701733-22.2021.8.07.9000
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-06
Data de publicação: 2022-04-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE, NA ORIGEM, INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO – AUSÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Por ocasião do exame do pedido de antecipação da pretensão recursal foi proferida a seguinte decisão durante o plantão judicial:
“Agravo de instrumento interposto por MARCELA TOSCANO MANNING contra decisão do 3o Juizado Especial Fazendário do DF, de indeferimento de medida de urgência, para determinar ao agravado que: (...)Autorize e custeie, diretamente a clínica da dor todos os custos necessários à realização e prosseguimento de forma imediata do tratamento prescrito em favor da autora (tratamento de dor, inclusive com a terapia de ondas de choque e agulhamento seco, neuromodulação, aplicação de toxina botulínica) em quantas sessões e pelo período necessário até a alta médica, a ser realizado pelo Dr. Carlos Gropen (CRM-DF n.13013) na Clínica da Dor”; e ii) “defira o auxílio-medicação no valor de 297,11 (duzentos e noventa e sete reais e onze centavos) mensais, e ainda forneça as medicações necessárias para tratamento das doenças [...].
A decisão revista foi prolatada nos seguintes termos:
[...] A parte autora alega que é servidora da CLDF e tem diagnóstico de Síndrome deEhlers-Danos. Aduz que o Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal – FASCAL se recusa a conceder autorização para o tratamento e os medicamentos prescritos pelo seu médico assistente.Pede, em sede de tutela provisória, provimento judicial que determine ao Distrito Federal que:i) “Autorize e custeie, diretamente a clínica da dor todos os custos necessários à realização e prosseguimento de forma imediata do tratamento prescrito em favor da autora (tratamento de dor, inclusive com a terapia de ondas de choque e agulhamento seco, neuromodulação, aplicação de toxina butolínica) em quantas sessões e pelo período necessário até a alta médica, a ser realizado pelo Dr. Carlos Gropen (CRM-DF n.13013) na Clínica da Dor”; e ii) “defira o auxílio-medicação no valor de 297,11 (duzentos e noventa e sete reais e onze centavos) mensais, e ainda forneça as medicações necessárias para tratamento das doenças”. Na hipótese dos autos, em juízo de cognição sumária, entendo ausentes os pressupostos autorizadores da tutela de urgência. Inicio a fundamentação com a ressalva de que a causa de pedir e o pedido se relacionam não com o direito fundamental à saúde previsto no artigo 196 da Constituição Federal e concretizado, majoritariamente, por ações amparadas pelo SUS, cujo escopo é a prestação integral de serviços à saúde, mas sim com a assistência médica ao servidor da CLDF, prevista e regulamentada por atos próprios do aludido órgão. Quero com isso dizer que o alegado direito que a parte autora aduz ter deve necessariamente ser analisado sob o crivo das regras próprias do plano de assistência médico-hospitalar específico do órgão público ao qual pertence. Esse é o mandamento legal que extraio da Resolução n.o 320/2020 – CLDF, que regulamenta o funcionamento e a estrutura do FASCAL. Transcrevo: Art. 1.o. A assistência à saúde suplementar dos deputados distritais, dos servidores efetivos ativos e inativos, dos servidores ocupantes de cargos de livre provimento, dos ex-servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal – CLDF e dos seus respectivos dependentes e pensionistas é prestadana forma disciplinada nesta Resolução.(grifei) Conforme se extrai da redação do dispositivo legal acima colacionado, o direito à assistência à saúde suplementar do servidor público da CLDF se submete àscondições ou limitações impostas em sua regulamentação específicas. Ainda, é de bom alvitre ressaltar quea relação jurídica deduzida nos autos não se submete às normas cogentes do CDC, conforme dispõe a Súmula 608/STJ, que tem a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No que se refere ao pedido de autorização e custeio dos tratamentos a serem realizados especificamente pelo Dr. Carlos Gropen (CRM-DF n.13013) na Clínica da Dor, o indeferimento é medida que se impõe. Afinal, a especificação das clínicas onde os procedimentos podem ser realizados é assunto que se insere no mérito administrativo, haja vista que depende de vários fatores que devem ser levados em consideração pela administração, tais quais a previsão e disponibilidade orçamentária e financeira, qualidade dos serviços prestados e outros critérios técnicos, inclusive de localização geográfica. Não incumbe ao Judiciário, pois, ordenar à administração que autorize e custeie determinado tratamento em clínica e médico específicos, mormente quando inexiste previsão no ato regulamentar que permita ao beneficiado essa pretendida escolha direcionada do profissional e clínica. Com efeito, verifico que todas as solicitações foram submetidas a exame pericial. O agulhamento seco foi autorizado, consoante parecer técnico de ID 110917720). Já a terapia de ondas de choque, a neuromodulação e a aplicação de toxina butolínica foram fundamentadamente rejeitados com base nos pareceres técnicos de ID 111372111, ID 110917719 e ID 111372109, pelos motivos neles consignados, inclusive ausência de cobertura contratual. Em relação ao pedido do auxílio-medicação e fornecimento dos fármacos para o tratamento das doenças, consigno que o benefício é previsto pelo artigo 22, inciso X da Resolução n.o 320/2020 – CLDF e regulamentado peloAto da Mesa Diretora de n.o 141/2019, a qual, em seu artigo 3.o, estipula textualmente as patologias consideradas crônicas para efeito de concessão do benefício. E, nesse ponto, o documento de ID 111372103 me permite verificar que as patologias e os respectivos medicamentos que foram objeto de pedido do auxílio-medicamento, com exceção para oatrovent spray,euthyroxealenia, não estão amparados no Ato da Mesa Diretora de n.o 141/2019. Tal recusa administrativa se baseia no parecer técnico de ID 111372102, o qual, fundamentadamente, sugere o indeferimento do reembolso solicitado para os fármacos nele discriminados por “não serem indicados para o tratamento de doenças crônicas listadas pela Fascal” (ID 111372102 - Pág. 4). Como se vê, nada há a reparar no ato administrativo impugnado, o qual, ao menos em sede de juízo de cognição sumária, parece-me hígido e consoante com a regulamentação do FASCAL. É sabido que o demandado é regido pelas regras e princípios da administração pública, assim, até prova em contrário, seus atos possuem relativa presunção de legalidade e legitimidade, a qual somente é infirmada por prova cabal em contrário. Tenho, pois, que o caso concreto demanda o efetivo exercício do contraditório pelo réu para que os autos sejam instruídos com documentação bastante a possibilitar uma decisão segura e adequada às especificidades apresentadas. Por fim, há que se registrar que o pedido de tutela de urgência esgota totalmente o objeto da ação, o que deve ser reservado para o mérito. Dessarte, sem embargo de melhor análise da questão após o estabelecimento do contraditório, por ora não vislumbro a probabilidade do direito alegado pela parte autora e tampouco o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, motivo pelo qualINDEFIROa tutela provisória pretendida [...].
A parte agravante informa que, em razão do diagnósticode doença rara, permanente e incurável, no tecido conjuntivo, iniciou tratamento na Clínica da Dor com o Dr. Carlos Gropen CRM-DF 1303, sendo que seu quadro clínico teria apresentado progressiva melhora desde então.
Nas palavras aviadas pela agravante, [...] Embora tal tratamento não conste descrito no Rol da ANS, a operadora administrada pela Agravada, vinha autorizando e custeando o procedimento (neuromodulação e tratamento da dor - com ondas de choque, agulhamento a seco), na Clínica da Dor com o Dr. Carlos Gropen, através da modalidade reembolso direto a Agravante (doc03). Inclusive, a Agravante passou pela perícia médica da operadora administrada pela Agravada que comprovou a doença da Agravante e necessidade do tratamento. Ocorre que, desde junho de 2021, com a terceirização da perícia médica, a nova equipe da operadora administrada Agravada vem, repetidamente e remotamente, indeferindo os pedidos de continuidade do tratamento na Clínica da Dor com o Dr. Carlos Gropen, embora ciente das autorizações anteriores, sob alegação de que tal tratamento “não consta descrito no Rol da ANS”, conforme negativas anexas (doc. 12/13/14). Com isso, os gastos para realização e manutenção do tratamento e compra de medicações estão recaindo para a Agravante, o que põe em risco sua continuidade, uma vez que o custo financeiro do tratamento, dada sua complexidade, superou sua condição financeira [...].
Sustenta que[...] sem o devido tratamento e medicações prescritas, a Agravante não mais conseguirá realizar suas atividades seculares, sendo sentenciada ao sofrimento, incapacitação e complicações ao longo da vida, de elevado custo físico, financeiro e emocional para si mesma e para o marido e o filho de oito anos. Há de se somar que, com a interrupção do protocolo em andamento, a melhoria sindrômica até então vivenciada, muito provavelmente, irá se perder e regredir a estágios anteriores, sob risco de lesões incuráveis, inclusive, com consequências físicas e emocionais incalculáveis.
Alegaque o caráter emergencial do tratamento médico, em face da gravidade da patologia, impõe a cobertura contratual obrigatória. Além disso, o acompanhamento médico da Agravante em clínica especializada, constam dentre as coberturas legais (art. 12, I, a) e b) da Lei 9.656/98).
Respeitante ao recebimento do auxílio-medicação, afirma que os relatórios médicos colacionados atestam a necessidade das medicações,sendo que juntou aos autos a planilha de gastos que mantém mensalmente custeando o tratamento em questão, valores que para a operadora representada pela Agravada podem parecer insignificantes, mas que para a Agravante sobressai o orçamento mensal, diante de tantos gastos em busca do melhor tratamento.
Pugna (liminar e mérito) pelo deferimento das medidas de urgência.
É o breve relato.
Em meticulosa análise dos elementos probatórios, hei por bem, por ora, manter a decisão (ora revista), por seus sólidos fundamentos.
Conquanto a situação de saúde da agravante possa se revelar delicada, os elementos carreados aos autos não permitem, em juízo de cognição sumária e superficial, a concessão das medidasinaudita altera pars.
De plano, a decisão revista bem destacou quea causa de pedir e o pedido se relacionam não com o direito fundamental à saúde previsto no artigo 196 da Constituição Federal e concretizado, majoritariamente, por ações amparadas pelo SUS, cujo escopo é a prestação integral de serviços à saúde, mas sim com a assistência médica ao servidor da CLDF, prevista e regulamentada por atos próprios do aludido órgão.
Nesse quadro jurídico, a agravante não comprovou situação de urgência, emergência ou risco de morte a legitimar a pronta intervenção do Poder Judiciário nas normas próprias de regência do plano de saúde (Resolução 320/2020), notadamente em período de plantão judicial, em que os requerimentos sujeitos à análise pelo juiz plantonista são aqueles que correm risco de perecimento do direito, o que não é o caso dos autos.
Entrementes, a par da ausência de previsão à autorização dos procedimentos em clínica e médico específicos, o indeferimento administrativo das pretendidas coberturas (e reembolsos) estaria devidamente fundamentado em pareceres técnicos contundentes, cuja presunção de legitimidade somente poderia ser ilidida mediante prova robusta da abusividade da recusa. E, nesse ponto, poderia, inclusive, se revelar necessária a produção de prova técnica pericial, notadamente diante da alegada divergência entre as perícias realizadas por equipes distintas.
Nesse sentido (“mutatis mutandis”):
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. ROL DA ANS. INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). 3. O relatório médico que instrui o pedido não destaca a necessidade de urgência ou emergência na realização da terapêutica pleiteada - seja para evitar prejuízo irreparável à saúde da agravante ou para preservá-la de iminente dano ao seu desenvolvimento - o que afasta a ocorrência de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 4. Recurso conhecido e não provido (TJDFT, 8a Turma Cível, acórdão 1345307, PJe: 14/6/2021).
Nesse diapasão, a autorização anterior (revista e negada por outro profissional da saúde) reforçaria a necessidade de maior dilação probatória, exatamente para se apurar a extensão da alegada gravidade e do proporcional atendimento médico.
Desse modo, a intervenção liminar do Judiciário nas regras estabelecidas do plano de saúde de autogestão, para atender exclusivamente os interesses da agravante, e sem a robusta demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano (modalidade de reembolso direto à parte agravante), poderia implicar violação do princípio da isonomia e rompimento do equilíbrio econômico-financeiro do agravado.
Indefiro o pedido liminar (ausentes os requisitos do artigo 300, "caput" do CPC).
Findo o período de recesso,remetam-se os autos ao juízo natural regular processamento do agravo.”
2. A parte agravante interpôs Agravo Interno visando a reforma da decisão unipessoal do juiz plantonista que indeferiu a antecipação da pretensão recursal. O Distrito Federal não apresentou contrarrazões.
3. O contexto jurídico não sofreu qualquer alteração, porque como dito linhas acima, não se encontra presente a probabilidade do direito em razão da necessidade de se estabelecer o contraditório e, se o caso, comprovar com segurança a eficácia do tratamento médico indicado. Somente com todos esses elementos presentes é que se poderá confrontar a pretensão deduzida na inicial com o Regulamento da FASCAL e os atos de indeferimento de tratamento e custeio de medicamento. É o caso então, de se manter o mesmo entendimento adotado quando da decisão que indeferiu a antecipação da pretensão recursal.
4. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.
5. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
6. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios em razão da ausência de contrarrazões.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE, NA ORIGEM, INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO – AUSÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Por ocasião do exame do pedido de antecipação da pretensão recursal foi proferida a seguinte decisão durante o plantão judicial:
“Agravo de instrumento interposto por MARCELA TOSCANO MANNING contra decisão do 3o Juizado Especial Fazendário do DF, de indeferimento de medida de urgência, para determinar ao agravado que: (...)Autorize e custeie, diretamente a clínica da dor todos os custos necessários à realização e prosseguimento de forma imediata do tratamento prescrito em favor da autora (tratamento de dor, inclusive com a terapia de ondas de choque e agulhamento seco, neuromodulação, aplicação de toxina botulínica) em quantas sessões e pelo período necessário até a alta médica, a ser realizado pelo Dr. Carlos Gropen (CRM-DF n.13013) na Clínica da Dor”; e ii) “defira o auxílio-medicação no valor de 297,11 (duzentos e noventa e sete reais e onze centavos) mensais, e ainda forneça as medicações necessárias para tratamento das doenças [...].
A decisão revista foi prolatada nos seguintes termos:
[...] A parte autora alega que é servidora da CLDF e tem diagnóstico de Síndrome deEhlers-Danos. Aduz que o Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal – FASCAL se recusa a conceder autorização para o tratamento e os medicamentos prescritos pelo seu médico assistente.Pede, em sede de tutela provisória, provimento judicial que determine ao Distrito Federal que:i) “Autorize e custeie, diretamente a clínica da dor todos os custos necessários à realização e prosseguimento de forma imediata do tratamento prescrito em favor da autora (tratamento de dor, inclusive com a terapia de ondas de choque e agulhamento seco, neuromodulação, aplicação de toxina butolínica) em quantas sessões e pelo período necessário até a alta médica, a ser realizado pelo Dr. Carlos Gropen (CRM-DF n.13013) na Clínica da Dor”; e ii) “defira o auxílio-medicação no valor de 297,11 (duzentos e noventa e sete reais e onze centavos) mensais, e ainda forneça as medicações necessárias para tratamento das doenças”. Na hipótese dos autos, em juízo de cognição sumária, entendo ausentes os pressupostos autorizadores da tutela de urgência. Inicio a fundamentação com a ressalva de que a causa de pedir e o pedido se relacionam não com o direito fundamental à saúde previsto no artigo 196 da Constituição Federal e concretizado, majoritariamente, por ações amparadas pelo SUS, cujo escopo é a prestação integral de serviços à saúde, mas sim com a assistência médica ao servidor da CLDF, prevista e regulamentada por atos próprios do aludido órgão. Quero com isso dizer que o alegado direito que a parte autora aduz ter deve necessariamente ser analisado sob o crivo das regras próprias do plano de assistência médico-hospitalar específico do órgão público ao qual pertence. Esse é o mandamento legal que extraio da Resolução n.o 320/2020 – CLDF, que regulamenta o funcionamento e a estrutura do FASCAL. Transcrevo: Art. 1.o. A assistência à saúde suplementar dos deputados distritais, dos servidores efetivos ativos e inativos, dos servidores ocupantes de cargos de livre provimento, dos ex-servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal – CLDF e dos seus respectivos dependentes e pensionistas é prestadana forma disciplinada nesta Resolução.(grifei) Conforme se extrai da redação do dispositivo legal acima colacionado, o direito à assistência à saúde suplementar do servidor público da CLDF se submete àscondições ou limitações impostas em sua regulamentação específicas. Ainda, é de bom alvitre ressaltar quea relação jurídica deduzida nos autos não se submete às normas cogentes do CDC, conforme dispõe a Súmula 608/STJ, que tem a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No que se refere ao pedido de autorização e custeio dos tratamentos a serem realizados especificamente pelo Dr. Carlos Gropen (CRM-DF n.13013) na Clínica da Dor, o indeferimento é medida que se impõe. Afinal, a especificação das clínicas onde os procedimentos podem ser realizados é assunto que se insere no mérito administrativo, haja vista que depende de vários fatores que devem ser levados em consideração pela administração, tais quais a previsão e disponibilidade orçamentária e financeira, qualidade dos serviços prestados e outros critérios técnicos, inclusive de localização geográfica. Não incumbe ao Judiciário, pois, ordenar à administração que autorize e custeie determinado tratamento em clínica e médico específicos, mormente quando inexiste previsão no ato regulamentar que permita ao beneficiado essa pretendida escolha direcionada do profissional e clínica. Com efeito, verifico que todas as solicitações foram submetidas a exame pericial. O agulhamento seco foi autorizado, consoante parecer técnico de ID 110917720). Já a terapia de ondas de choque, a neuromodulação e a aplicação de toxina butolínica foram fundamentadamente rejeitados com base nos pareceres técnicos de ID 111372111, ID 110917719 e ID 111372109, pelos motivos neles consignados, inclusive ausência de cobertura contratual. Em relação ao pedido do auxílio-medicação e fornecimento dos fármacos para o tratamento das doenças, consigno que o benefício é previsto pelo artigo 22, inciso X da Resolução n.o 320/2020 – CLDF e regulamentado peloAto da Mesa Diretora de n.o 141/2019, a qual, em seu artigo 3.o, estipula textualmente as patologias consideradas crônicas para efeito de concessão do benefício. E, nesse ponto, o documento de ID 111372103 me permite verificar que as patologias e os respectivos medicamentos que foram objeto de pedido do auxílio-medicamento, com exceção para oatrovent spray,euthyroxealenia, não estão amparados no Ato da Mesa Diretora de n.o 141/2019. Tal recusa administrativa se baseia no parecer técnico de ID 111372102, o qual, fundamentadamente, sugere o indeferimento do reembolso solicitado para os fármacos nele discriminados por “não serem indicados para o tratamento de doenças crônicas listadas pela Fascal” (ID 111372102 - Pág. 4). Como se vê, nada há a reparar no ato administrativo impugnado, o qual, ao menos em sede de juízo de cognição sumária, parece-me hígido e consoante com a regulamentação do FASCAL. É sabido que o demandado é regido pelas regras e princípios da administração pública, assim, até prova em contrário, seus atos possuem relativa presunção de legalidade e legitimidade, a qual somente é infirmada por prova cabal em contrário. Tenho, pois, que o caso concreto demanda o efetivo exercício do contraditório pelo réu para que os autos sejam instruídos com documentação bastante a possibilitar uma decisão segura e adequada às especificidades apresentadas. Por fim, há que se registrar que o pedido de tutela de urgência esgota totalmente o objeto da ação, o que deve ser reservado para o mérito. Dessarte, sem embargo de melhor análise da questão após o estabelecimento do contraditório, por ora não vislumbro a probabilidade do direito alegado pela parte autora e tampouco o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, motivo pelo qualINDEFIROa tutela provisória pretendida [...].
A parte agravante informa que, em razão do diagnósticode doença rara, permanente e incurável, no tecido conjuntivo, iniciou tratamento na Clínica da Dor com o Dr. Carlos Gropen CRM-DF 1303, sendo que seu quadro clínico teria apresentado progressiva melhora desde então.
Nas palavras aviadas pela agravante, [...] Embora tal tratamento não conste descrito no Rol da ANS, a operadora administrada pela Agravada, vinha autorizando e custeando o procedimento (neuromodulação e tratamento da dor - com ondas de choque, agulhamento a seco), na Clínica da Dor com o Dr. Carlos Gropen, através da modalidade reembolso direto a Agravante (doc03). Inclusive, a Agravante passou pela perícia médica da operadora administrada pela Agravada que comprovou a doença da Agravante e necessidade do tratamento. Ocorre que, desde junho de 2021, com a terceirização da perícia médica, a nova equipe da operadora administrada Agravada vem, repetidamente e remotamente, indeferindo os pedidos de continuidade do tratamento na Clínica da Dor com o Dr. Carlos Gropen, embora ciente das autorizações anteriores, sob alegação de que tal tratamento “não consta descrito no Rol da ANS”, conforme negativas anexas (doc. 12/13/14). Com isso, os gastos para realização e manutenção do tratamento e compra de medicações estão recaindo para a Agravante, o que põe em risco sua continuidade, uma vez que o custo financeiro do tratamento, dada sua complexidade, superou sua condição financeira [...].
Sustenta que[...] sem o devido tratamento e medicações prescritas, a Agravante não mais conseguirá realizar suas atividades seculares, sendo sentenciada ao sofrimento, incapacitação e complicações ao longo da vida, de elevado custo físico, financeiro e emocional para si mesma e para o marido e o filho de oito anos. Há de se somar que, com a interrupção do protocolo em andamento, a melhoria sindrômica até então vivenciada, muito provavelmente, irá se perder e regredir a estágios anteriores, sob risco de lesões incuráveis, inclusive, com consequências físicas e emocionais incalculáveis.
Alegaque o caráter emergencial do tratamento médico, em face da gravidade da patologia, impõe a cobertura contratual obrigatória. Além disso, o acompanhamento médico da Agravante em clínica especializada, constam dentre as coberturas legais (art. 12, I, a) e b) da Lei 9.656/98).
Respeitante ao recebimento do auxílio-medicação, afirma que os relatórios médicos colacionados atestam a necessidade das medicações,sendo que juntou aos autos a planilha de gastos que mantém mensalmente custeando o tratamento em questão, valores que para a operadora representada pela Agravada podem parecer insignificantes, mas que para a Agravante sobressai o orçamento mensal, diante de tantos gastos em busca do melhor tratamento.
Pugna (liminar e mérito) pelo deferimento das medidas de urgência.
É o breve relato.
Em meticulosa análise dos elementos probatórios, hei por bem, por ora, manter a decisão (ora revista), por seus sólidos fundamentos.
Conquanto a situação de saúde da agravante possa se revelar delicada, os elementos carreados aos autos não permitem, em juízo de cognição sumária e superficial, a concessão das medidasinaudita altera pars.
De plano, a decisão revista bem destacou quea causa de pedir e o pedido se relacionam não com o direito fundamental à saúde previsto no artigo 196 da Constituição Federal e concretizado, majoritariamente, por ações amparadas pelo SUS, cujo escopo é a prestação integral de serviços à saúde, mas sim com a assistência médica ao servidor da CLDF, prevista e regulamentada por atos próprios do aludido órgão.
Nesse quadro jurídico, a agravante não comprovou situação de urgência, emergência ou risco de morte a legitimar a pronta intervenção do Poder Judiciário nas normas próprias de regência do plano de saúde (Resolução 320/2020), notadamente em período de plantão judicial, em que os requerimentos sujeitos à análise pelo juiz plantonista são aqueles que correm risco de perecimento do direito, o que não é o caso dos autos.
Entrementes, a par da ausência de previsão à autorização dos procedimentos em clínica e médico específicos, o indeferimento administrativo das pretendidas coberturas (e reembolsos) estaria devidamente fundamentado em pareceres técnicos contundentes, cuja presunção de legitimidade somente poderia ser ilidida mediante prova robusta da abusividade da recusa. E, nesse ponto, poderia, inclusive, se revelar necessária a produção de prova técnica pericial, notadamente diante da alegada divergência entre as perícias realizadas por equipes distintas.
Nesse sentido (“mutatis mutandis”):
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. ROL DA ANS. INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). 3. O relatório médico que instrui o pedido não destaca a necessidade de urgência ou emergência na realização da terapêutica pleiteada - seja para evitar prejuízo irreparável à saúde da agravante ou para preservá-la de iminente dano ao seu desenvolvimento - o que afasta a ocorrência de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 4. Recurso conhecido e não provido (TJDFT, 8a Turma Cível, acórdão 1345307, PJe: 14/6/2021).
Nesse diapasão, a autorização anterior (revista e negada por outro profissional da saúde) reforçaria a necessidade de maior dilação probatória, exatamente para se apurar a extensão da alegada gravidade e do proporcional atendimento médico.
Desse modo, a intervenção liminar do Judiciário nas regras estabelecidas do plano de saúde de autogestão, para atender exclusivamente os interesses da agravante, e sem a robusta demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano (modalidade de reembolso direto à parte agravante), poderia implicar violação do princípio da isonomia e rompimento do equilíbrio econômico-financeiro do agravado.
Indefiro o pedido liminar (ausentes os requisitos do artigo 300, "caput" do CPC).
Findo o período de recesso,remetam-se os autos ao juízo natural regular processamento do agravo.”
2. A parte agravante interpôs Agravo Interno visando a reforma da decisão unipessoal do juiz plantonista que indeferiu a antecipação da pretensão recursal. O Distrito Federal não apresentou contrarrazões.
3. O contexto jurídico não sofreu qualquer alteração, porque como dito linhas acima, não se encontra presente a probabilidade do direito em razão da necessidade de se estabelecer o contraditório e, se o caso, comprovar com segurança a eficácia do tratamento médico indicado. Somente com todos esses elementos presentes é que se poderá confrontar a pretensão deduzida na inicial com o Regulamento da FASCAL e os atos de indeferimento de tratamento e custeio de medicamento. É o caso então, de se manter o mesmo entendimento adotado quando da decisão que indeferiu a antecipação da pretensão recursal.
4. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.
5. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
6. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios em razão da ausência de contrarrazões.