Tribunal: TJDFT
Processo: 0726484-07.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-08-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO. MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP No 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. MEDICAÇÃO NÃO PREVISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE. EXCEÇÕES PREVISTAS NO JULGAMENTO. INCIDÊNCIA. DISTINGUINHING. NECESSIDADE. PACIENTE COM RETROCOLITE ULCERATIVA CRÔNICA INESPECÍFICA. QUADRO ANTERIOR. CÂNCER LINFÁTICO. LINFOMA DE HODGKIN. USTEQUINUMABE (STELARA). ADMINISTRAÇÃO AMBULATORIAL E ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE DA AUTORA E INIBIÇÃO DO LINFOMA. PARECERES MÉDICOS E ESTUDOS SOBRE O TEMA. MEDICAMENTO QUE VISA AO CONTROLE DA DOENÇA E DO CÂNCER. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. COMPROMETIMENTO DA SITUAÇÃO FINANCEIRA DA APELADA. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE DO STJ.
1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei no 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes), especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.
2. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão: inaplicável o Código de Defesa do Consumidor – CDC, nos termos da Súmula no 608 do STJ. Todavia, essa condição por si só, não é suficiente para afastar o custeio da medicação pleiteada. É possível relativizar os rigores da Lei no 9.656/98 para permitir o seu fornecimento, a depender do estado de saúde da pessoa e da necessidade de tratamento específico.
3. É indevida a negativa de custeio do medicamento pela suposta ausência de previsão contratual ou por disposição de norma infralegal (no caso, resoluções normativas da ANS), em casos excepcionais. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva (lealdade, dever de cuidado com o outro contratante), sobretudo se demonstrado o grave quadro clínico do segurado.
4. O entendimento sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sofreu sensíveis transformações. Tal rol era considerado exemplificativo, o que permitia que o Poder Judiciário compelisse os planos de saúde privados a conceder medicamentos e tratamentos nele não previstos, de acordo com o caso concreto. Precedentes em sentido contrário, porém, ganharam relevância, sobretudo após o julgamento do REsp no 1.733.013/PR, que considerava o rol taxativo, sem prejuízo de que o fornecimento pudesse ocorrer excepcionalmente, ponderadas as peculiaridades do caso.
5. No julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, por maioria, nos termos do voto do relator Ministro Luís Felipe Salomão, integrado pelo voto-vista do Ministro Villas Bôas Cueva, uniformizou-se o seguinte entendimento: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
6. Na hipótese, a recusa ao fornecimento do fármaco Ustequinumabe (Stelara) por ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e possibilidade de cobertura dos medicamentos lá previstos, de forma alternativa, especialmente o Vedolizumabe, considerado pela apelante como adequado para a manutenção do quadro de saúde da apelada.
7. Os requisitos do novo entendimento estão demonstrados. Ustequinumabe (Stelara) não está sujeito às vedações legais de cobertura do art. 10, caput, c/c inciso VI, da Lei no 9.656/98, por ser medicação de aplicação endovenosa com necessidade de indicação médica. Não foi expressamente excluído para o tratamento pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, apenas não foram recebidos pedidos de inclusão no rol da ANS (subitem I). Pareceres médicos de gastroenterologistas especializados atestam que a medicação alternativa é contraindicada para o caso específico da apelada, que sofre de retrocolite crônica e, ao mesmo tempo, busca evitar reação medicamentosa que acarrete o retorno de câncer que sofreu há anos (linfoma de Hodgkin), atualmente sob controle (subitem II). Embora ausentes manifestações definitivas das da CONITEC ou do NATJUS nestes autos, os diversos artigos científicos mencionados na Consulta Pública no 91/2022 da ANS que demonstram uma resposta superior do Ustequinumabe em relação ao Vedolizumabe (subitem III). Finalmente, conforme o parecer da Organização Brasileira de Doença de Crohn e Colite – GEDIIB, o fármaco aprovado pela Agência Nacional de Vigliância Sanitária – ANVISA e indicado como adequado ao tratamento da retrocolite ulcerativa, além da psoríase, a artrite psoriática e da doença de Crohn, desde outubro de 2019 (atendimento do subitem IV do item 4). Consequentemente, a excepcionalidade do fornecimento do Ustequinumabe para o tratamento da retrocolite ulcerativa da apelada está devidamente caracterizada.
8. Independentemente do entendimento uniformizado pelo STJ, o caso concreto comporta distinguishing, diante de uma excepcionalidade ainda maior: o medicamento Ustequinumabe (Stelara) é suficiente para o controle da retrocolite ulcerativa crônica e indicado para evitar a recidiva do câncer linfático (Linfoma de Hodgkin) sofrido no ano de 2007. Os laudos médicos e demais documentos dos autos apontam graves efeitos colaterais da administração de medicamentos anteriores e a contraindicação do Vedolizumabe (constante do rol da ANS) para essa dupla finalidade. Atestou-se que “Trocar sua medicação para o Vedolizumabe NÃO é garantia de manutenção favorável de resposta e incorre em erro, ao também pensarmos que no cenário brasileiro não dispomos de tantas medicações biológicas no tratamento desta doença inflamatória intestinal.”
9. A situação econômica da apelada deve ser especialmente considerada no caso, pois o custeio da medicação, sob o regime de coparticipação, ainda assim, compromete a subsistência de seu núcleo familiar. Arca com o valor de R$ 10.185,47 (dez mil, cento e oitenta e cinco reais e quarenta e sete centavos) do total de R$ 30.036,28 (trinta mil, trinta e seis reais e vinte e oito centavos) do custeio do Ustequinumabe (Stelara), fora os demais custos com nutricionista, dieta específica, suplementação etc. A gratuidade da justiça foi deferida neste grau de jurisdição, uma vez que, ao receber a próxima dose, terá um saldo devedor de R$ 26.673,16 (vinte e seis mil, seiscentos e setenta e três reais e dezesseis centavos), em relação ao salário líquido de seu esposo (R$ 2.138,38) e da sua remuneração por exercício em cargo comissionado (R$ 4.968,77).
10. Diante da adequação do Ustequinumabe (Stelara), único passível de resguardar o quadro de saúde estabilizado para manter sob controle a retrocolite ulcerativa e evitar o retorno do câncer no sistema linfático, ainda que com o comprometimento da sua subsistência, deve ser custeado pela apelante, custeio este amenizado pelo regime de coparticipação. O tratamento, embora não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, é imprescindível à manutenção da estabilidade do quadro de saúde da apelada.
11. Conforme nova orientação do STJ, o § 8o do artigo 85 do CPC não deve ser utilizado por analogia para reduzir honorários nos casos em que o valor for exorbitante. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2o ou 3o do artigo 85 do CPC (REsp 1.850.512/SP, Rel. Min. Og Fernandes. Data de Julgamento: 16/3/2002. Data de Publicação: 31/5/2022)
12. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO. MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP No 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. MEDICAÇÃO NÃO PREVISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE. EXCEÇÕES PREVISTAS NO JULGAMENTO. INCIDÊNCIA. DISTINGUINHING. NECESSIDADE. PACIENTE COM RETROCOLITE ULCERATIVA CRÔNICA INESPECÍFICA. QUADRO ANTERIOR. CÂNCER LINFÁTICO. LINFOMA DE HODGKIN. USTEQUINUMABE (STELARA). ADMINISTRAÇÃO AMBULATORIAL E ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE DA AUTORA E INIBIÇÃO DO LINFOMA. PARECERES MÉDICOS E ESTUDOS SOBRE O TEMA. MEDICAMENTO QUE VISA AO CONTROLE DA DOENÇA E DO CÂNCER. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. COMPROMETIMENTO DA SITUAÇÃO FINANCEIRA DA APELADA. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE DO STJ.
1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei no 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes), especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.
2. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão: inaplicável o Código de Defesa do Consumidor – CDC, nos termos da Súmula no 608 do STJ. Todavia, essa condição por si só, não é suficiente para afastar o custeio da medicação pleiteada. É possível relativizar os rigores da Lei no 9.656/98 para permitir o seu fornecimento, a depender do estado de saúde da pessoa e da necessidade de tratamento específico.
3. É indevida a negativa de custeio do medicamento pela suposta ausência de previsão contratual ou por disposição de norma infralegal (no caso, resoluções normativas da ANS), em casos excepcionais. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva (lealdade, dever de cuidado com o outro contratante), sobretudo se demonstrado o grave quadro clínico do segurado.
4. O entendimento sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sofreu sensíveis transformações. Tal rol era considerado exemplificativo, o que permitia que o Poder Judiciário compelisse os planos de saúde privados a conceder medicamentos e tratamentos nele não previstos, de acordo com o caso concreto. Precedentes em sentido contrário, porém, ganharam relevância, sobretudo após o julgamento do REsp no 1.733.013/PR, que considerava o rol taxativo, sem prejuízo de que o fornecimento pudesse ocorrer excepcionalmente, ponderadas as peculiaridades do caso.
5. No julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, por maioria, nos termos do voto do relator Ministro Luís Felipe Salomão, integrado pelo voto-vista do Ministro Villas Bôas Cueva, uniformizou-se o seguinte entendimento: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
6. Na hipótese, a recusa ao fornecimento do fármaco Ustequinumabe (Stelara) por ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e possibilidade de cobertura dos medicamentos lá previstos, de forma alternativa, especialmente o Vedolizumabe, considerado pela apelante como adequado para a manutenção do quadro de saúde da apelada.
7. Os requisitos do novo entendimento estão demonstrados. Ustequinumabe (Stelara) não está sujeito às vedações legais de cobertura do art. 10, caput, c/c inciso VI, da Lei no 9.656/98, por ser medicação de aplicação endovenosa com necessidade de indicação médica. Não foi expressamente excluído para o tratamento pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, apenas não foram recebidos pedidos de inclusão no rol da ANS (subitem I). Pareceres médicos de gastroenterologistas especializados atestam que a medicação alternativa é contraindicada para o caso específico da apelada, que sofre de retrocolite crônica e, ao mesmo tempo, busca evitar reação medicamentosa que acarrete o retorno de câncer que sofreu há anos (linfoma de Hodgkin), atualmente sob controle (subitem II). Embora ausentes manifestações definitivas das da CONITEC ou do NATJUS nestes autos, os diversos artigos científicos mencionados na Consulta Pública no 91/2022 da ANS que demonstram uma resposta superior do Ustequinumabe em relação ao Vedolizumabe (subitem III). Finalmente, conforme o parecer da Organização Brasileira de Doença de Crohn e Colite – GEDIIB, o fármaco aprovado pela Agência Nacional de Vigliância Sanitária – ANVISA e indicado como adequado ao tratamento da retrocolite ulcerativa, além da psoríase, a artrite psoriática e da doença de Crohn, desde outubro de 2019 (atendimento do subitem IV do item 4). Consequentemente, a excepcionalidade do fornecimento do Ustequinumabe para o tratamento da retrocolite ulcerativa da apelada está devidamente caracterizada.
8. Independentemente do entendimento uniformizado pelo STJ, o caso concreto comporta distinguishing, diante de uma excepcionalidade ainda maior: o medicamento Ustequinumabe (Stelara) é suficiente para o controle da retrocolite ulcerativa crônica e indicado para evitar a recidiva do câncer linfático (Linfoma de Hodgkin) sofrido no ano de 2007. Os laudos médicos e demais documentos dos autos apontam graves efeitos colaterais da administração de medicamentos anteriores e a contraindicação do Vedolizumabe (constante do rol da ANS) para essa dupla finalidade. Atestou-se que “Trocar sua medicação para o Vedolizumabe NÃO é garantia de manutenção favorável de resposta e incorre em erro, ao também pensarmos que no cenário brasileiro não dispomos de tantas medicações biológicas no tratamento desta doença inflamatória intestinal.”
9. A situação econômica da apelada deve ser especialmente considerada no caso, pois o custeio da medicação, sob o regime de coparticipação, ainda assim, compromete a subsistência de seu núcleo familiar. Arca com o valor de R$ 10.185,47 (dez mil, cento e oitenta e cinco reais e quarenta e sete centavos) do total de R$ 30.036,28 (trinta mil, trinta e seis reais e vinte e oito centavos) do custeio do Ustequinumabe (Stelara), fora os demais custos com nutricionista, dieta específica, suplementação etc. A gratuidade da justiça foi deferida neste grau de jurisdição, uma vez que, ao receber a próxima dose, terá um saldo devedor de R$ 26.673,16 (vinte e seis mil, seiscentos e setenta e três reais e dezesseis centavos), em relação ao salário líquido de seu esposo (R$ 2.138,38) e da sua remuneração por exercício em cargo comissionado (R$ 4.968,77).
10. Diante da adequação do Ustequinumabe (Stelara), único passível de resguardar o quadro de saúde estabilizado para manter sob controle a retrocolite ulcerativa e evitar o retorno do câncer no sistema linfático, ainda que com o comprometimento da sua subsistência, deve ser custeado pela apelante, custeio este amenizado pelo regime de coparticipação. O tratamento, embora não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, é imprescindível à manutenção da estabilidade do quadro de saúde da apelada.
11. Conforme nova orientação do STJ, o § 8o do artigo 85 do CPC não deve ser utilizado por analogia para reduzir honorários nos casos em que o valor for exorbitante. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2o ou 3o do artigo 85 do CPC (REsp 1.850.512/SP, Rel. Min. Og Fernandes. Data de Julgamento: 16/3/2002. Data de Publicação: 31/5/2022)
12. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.