Tribunal: TJDFT
Processo: 0710446-08.2021.8.07.0004
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-02-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO, EM UTI, APÓS 12 HORAS DO ATENDIMENTO INICIAL. PRAZOS DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PREVISÃO DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA NO CONTRATO E EM NORMA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608, da Súmula do STJ. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35- G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato.
2. Reputam-se nulas de pleno direito as cláusulas abusivas, assim consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato (art. 51, inciso IV e §1o, inciso III, do CDC).
3. A simples previsão do prazo de 24h (art. 12, inc. V, alínea c, da Lei 9.656/1998) seria suficiente para afastar eventual disposição contratual (de cobertura apenas às primeiras 12 horas), por contrariar literal disposição de lei, sobretudo, em acréscimo, por ser abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. (STJ - AgInt no AREsp 1.396.523, Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma)
4. A necessidade de prosseguimento da internação somente demonstra o agravamento da situação de saúde do paciente já verificada, e, portanto, contraria a razoabilidade admitir que o legislador tenha intentado proteger apenas o atendimento de emergência imediato, excluindo a internação que segue, se o objetivo primário da norma, nesses casos de urgência e emergência, é a própria preservação da vida humana.
5. A recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro, mormente quando se trata de pessoa idosa, com 61 anos de idade, o que configura o dano moral.
6. A fixação dos honorários advocatícios em 15% (dez por cento) sobre o valor da condenação atende às normas do § 2o do art. 85, CPC, não havendo que se falar em sua redução.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO, EM UTI, APÓS 12 HORAS DO ATENDIMENTO INICIAL. PRAZOS DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PREVISÃO DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA NO CONTRATO E EM NORMA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608, da Súmula do STJ. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35- G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato.
2. Reputam-se nulas de pleno direito as cláusulas abusivas, assim consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato (art. 51, inciso IV e §1o, inciso III, do CDC).
3. A simples previsão do prazo de 24h (art. 12, inc. V, alínea c, da Lei 9.656/1998) seria suficiente para afastar eventual disposição contratual (de cobertura apenas às primeiras 12 horas), por contrariar literal disposição de lei, sobretudo, em acréscimo, por ser abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. (STJ - AgInt no AREsp 1.396.523, Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma)
4. A necessidade de prosseguimento da internação somente demonstra o agravamento da situação de saúde do paciente já verificada, e, portanto, contraria a razoabilidade admitir que o legislador tenha intentado proteger apenas o atendimento de emergência imediato, excluindo a internação que segue, se o objetivo primário da norma, nesses casos de urgência e emergência, é a própria preservação da vida humana.
5. A recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro, mormente quando se trata de pessoa idosa, com 61 anos de idade, o que configura o dano moral.
6. A fixação dos honorários advocatícios em 15% (dez por cento) sobre o valor da condenação atende às normas do § 2o do art. 85, CPC, não havendo que se falar em sua redução.
7. Recurso conhecido e não provido.