Tribunal: TJDFT
Processo: 0705978-56.2021.8.07.0018
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-15

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE PORTADORA DE “CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRAU DE PELVE E URETER PROXIMAL”. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO MEDIANTE TÉCNICA ROBÓTICA “PARA REDUÇÃO DO TRAUMA CIRÚRGICO E DOS DANOS AO ORGANISMO”. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. IMPOSITIVA A OBRIGAÇÃO DO REQUERIDO DE RESSARCIR OS VALORES DESPENDIDOS PELA REQUERENTE AO PROCEDIMENTO MÉDICO. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.
I. Rejeitada a preliminar de não conhecimento do recurso (ofensa à dialeticidade), suscitada pela requerente em contrarrazões, porquanto o recurso, expressamente, impugna os fundamentos da sentença.
II. Mérito.
A. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a reparação por danos materiais e morais, em decorrência da alegada recusa (“injustificada”) à cobertura de procedimento cirúrgico. Insurgência do Distrito Federal contra sentença de procedência.
B. O recorrente sustenta, em síntese, que: (i) o procedimento solicitado (cirurgia robótica) não possui amparo contratual para realização; (ii) seria necessária a autorização prévia do FASCAL e que, no caso, o pedido de reembolso é posterior ao procedimento; (iii) “sob o aspecto da necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial do plano de saúde mantido pelo FASCAL, não há como acolher a pretensão deduzida em Juízo”; (iv) a recusa na prestação do serviço solicitado está respaldada em previsão contratual, razão pela qual não há ato ilícito apto a justificar a indenização por dano moral.
C. Pois bem. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as esperadas obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dada a relevância da função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à preservação da dignidade da pessoa humana, sobretudo para quem estaria a padecer em decorrência de grave doença.
D. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017.
E. Nesse quadro fático, comprovada a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico mediante a técnica robótica “para redução do trauma cirúrgico e dos danos ao organismo” (paciente diagnosticada com “carcinoma urotelial de alto grau de pelve e ureter proximal, CID: C65” – relatório médico – ID. 32449100), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedentes do TJDFT: 6a Turma Cível, acórdão 1374352, DJE: 6/10/2021; 8a Turma Cível, acórdão 1386581, DJE: 30/11/2021; 2a Turma Recursal, acórdão 1296267, DJE: 9/11/2020.
F. Assim, tem-se por impositiva a obrigação do recorrente de ressarcir os valores comprovadamente despendidos pela requerente à realização do procedimento cirúrgico.
G. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da paciente e de seus familiares, a subsidiar reparação por danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).
H. Em relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
III. Rejeitada a preliminar. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Sem custas processuais (isenção legal). Condenado o recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE PORTADORA DE “CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRAU DE PELVE E URETER PROXIMAL”. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO MEDIANTE TÉCNICA ROBÓTICA “PARA REDUÇÃO DO TRAUMA CIRÚRGICO E DOS DANOS AO ORGANISMO”. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. IMPOSITIVA A OBRIGAÇÃO DO REQUERIDO DE RESSARCIR OS VALORES DESPENDIDOS PELA REQUERENTE AO PROCEDIMENTO MÉDICO. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.
I. Rejeitada a preliminar de não conhecimento do recurso (ofensa à dialeticidade), suscitada pela requerente em contrarrazões, porquanto o recurso, expressamente, impugna os fundamentos da sentença.
II. Mérito.
A. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a reparação por danos materiais e morais, em decorrência da alegada recusa (“injustificada”) à cobertura de procedimento cirúrgico. Insurgência do Distrito Federal contra sentença de procedência.
B. O recorrente sustenta, em síntese, que: (i) o procedimento solicitado (cirurgia robótica) não possui amparo contratual para realização; (ii) seria necessária a autorização prévia do FASCAL e que, no caso, o pedido de reembolso é posterior ao procedimento; (iii) “sob o aspecto da necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial do plano de saúde mantido pelo FASCAL, não há como acolher a pretensão deduzida em Juízo”; (iv) a recusa na prestação do serviço solicitado está respaldada em previsão contratual, razão pela qual não há ato ilícito apto a justificar a indenização por dano moral.
C. Pois bem. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as esperadas obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dada a relevância da função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à preservação da dignidade da pessoa humana, sobretudo para quem estaria a padecer em decorrência de grave doença.
D. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017.
E. Nesse quadro fático, comprovada a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico mediante a técnica robótica “para redução do trauma cirúrgico e dos danos ao organismo” (paciente diagnosticada com “carcinoma urotelial de alto grau de pelve e ureter proximal, CID: C65” – relatório médico – ID. 32449100), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedentes do TJDFT: 6a Turma Cível, acórdão 1374352, DJE: 6/10/2021; 8a Turma Cível, acórdão 1386581, DJE: 30/11/2021; 2a Turma Recursal, acórdão 1296267, DJE: 9/11/2020.
F. Assim, tem-se por impositiva a obrigação do recorrente de ressarcir os valores comprovadamente despendidos pela requerente à realização do procedimento cirúrgico.
G. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da paciente e de seus familiares, a subsidiar reparação por danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).
H. Em relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
III. Rejeitada a preliminar. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Sem custas processuais (isenção legal). Condenado o recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).