Tribunal: TJDFT
Processo: 0739785-24.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. COBERTURA. FOMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13, 428/2017 E 465/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. DIREITO. PROBABILIDADE. AUSÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. INDEFERIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento multidisciplinar da enfermidade que acomete o beneficiário portador de síndrome de down, como medidas terapêuticas destinadas a auxiliar no seu desenvolvimento, resplandecendo incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
4. Ainda que se esteja em ambiente negocial que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
5. Contratado Plano de Saúde Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, cujas coberturas são limitadas a atendimento ambulatorial e consultas médicas na forma autorizada pelo legislador especial e pela regulação complementar originária do órgão competente (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I e II; Resolução Normativa ANSno 387/15, art. 20, § 1o), revestindo-se a estratificação de coberturas em ponderação com as mensalidades avençadas de legitimidade e guardando conformidade com o objeto do contrato, não se afigura viável e legítimo que, necessitando de tratamento multidisciplinar com profissionais especializados, o participante aderente demande essa cobertura, porquanto não contratada nem subvencionada pela contrapartida pecuniária que fomentara nem inserida na regulação legal e normativa como de fomento obrigatório, o que deixa carente de plausibilidade o direito que postula, obstando que seja assegurada sua fruição em sede de tutela provisória de natureza antecipada.
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. COBERTURA. FOMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13, 428/2017 E 465/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. DIREITO. PROBABILIDADE. AUSÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. INDEFERIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento multidisciplinar da enfermidade que acomete o beneficiário portador de síndrome de down, como medidas terapêuticas destinadas a auxiliar no seu desenvolvimento, resplandecendo incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
4. Ainda que se esteja em ambiente negocial que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
5. Contratado Plano de Saúde Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, cujas coberturas são limitadas a atendimento ambulatorial e consultas médicas na forma autorizada pelo legislador especial e pela regulação complementar originária do órgão competente (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I e II; Resolução Normativa ANSno 387/15, art. 20, § 1o), revestindo-se a estratificação de coberturas em ponderação com as mensalidades avençadas de legitimidade e guardando conformidade com o objeto do contrato, não se afigura viável e legítimo que, necessitando de tratamento multidisciplinar com profissionais especializados, o participante aderente demande essa cobertura, porquanto não contratada nem subvencionada pela contrapartida pecuniária que fomentara nem inserida na regulação legal e normativa como de fomento obrigatório, o que deixa carente de plausibilidade o direito que postula, obstando que seja assegurada sua fruição em sede de tutela provisória de natureza antecipada.
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Unânime.