Tribunal: TJDFT
Processo: 0710224-89.2021.8.07.0020
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-30
Data de publicação: 2022-12-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA.

1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.

2. Atualmente, a Resolução Normativa (RN) 465/2021 da ANS, alterada pela RN 539/2022, prevê em seu anexo II a necessidade de “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento”.

3. O novo texto da RN 465/2021 da ANS deixa claro que não pode haver limitação ao número de sessões cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há que se falar em coparticipação do segurado a partir de certo número de sessões. A limitação contratual de sessões anuais, ainda que por imposição de coparticipação, não tem respaldo legal e viola a boa-fé objetiva.

4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA.

1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.

2. Atualmente, a Resolução Normativa (RN) 465/2021 da ANS, alterada pela RN 539/2022, prevê em seu anexo II a necessidade de “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento”.

3. O novo texto da RN 465/2021 da ANS deixa claro que não pode haver limitação ao número de sessões cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há que se falar em coparticipação do segurado a partir de certo número de sessões. A limitação contratual de sessões anuais, ainda que por imposição de coparticipação, não tem respaldo legal e viola a boa-fé objetiva.

4. Recurso conhecido e provido.