Tribunal: TJDFT
Processo: 0723615-71.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-09
Data de publicação: 2022-08-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO. MÉDICO DA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. TRATAMENTO DESVINCULADO DE ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REGULARIDADE DA RECUSA. SENTENÇA REFORMADA.
1. As provas documentais constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, dando ensejo ao julgamento antecipado da lide (CPC/15, art. 355, I), razão pela qual não há que falar em cerceamento de defesa. Precedentes do eg. TJDFT.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
3. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo contrato celebrado entre as partes, bem como pelo artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98, não possuindo, ainda, previsão no Rol taxativo da ANS.
4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, todavia, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
5. A abertura de situações excepcionais, no precedente qualificado, é circunstância que pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos que estão disponíveis no mercado, o que demandará um amadurecimento da jurisprudência neste particular. Tal circunstância evidencia a cautela necessária aos Tribunais Estaduais em aplicar o novo posicionamento de forma irrestrita, em um momento em que a transição jurisprudencial ainda é incipiente.
6. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento.
7. Fixada essa premissa, constata-se, todavia, que o caso dos autos não se enquadra nas exceções à taxatividade do rol da ANS, pois a demanda revela a presença de um conflito de interesses, na medida em que a indicação para o tratamento com utilização da órtese craniana advém de médico que é funcionário da clínica detentora de exclusividade no fornecimento do produto indicado.
8. A exclusividade do fornecedor do órtese craniana no Brasil, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal e contratual, afastam o dever de cobertura do tratamento ortótico, pelo seguro contratado pela consumidora.
9. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença apelada, para afastar a condenação da Ré ao custeio do tratamento indicado.
10. Apelação da Ré conhecida e provida. Apelo Adesivo da Autora conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO. MÉDICO DA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. TRATAMENTO DESVINCULADO DE ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REGULARIDADE DA RECUSA. SENTENÇA REFORMADA.
1. As provas documentais constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, dando ensejo ao julgamento antecipado da lide (CPC/15, art. 355, I), razão pela qual não há que falar em cerceamento de defesa. Precedentes do eg. TJDFT.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
3. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo contrato celebrado entre as partes, bem como pelo artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98, não possuindo, ainda, previsão no Rol taxativo da ANS.
4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, todavia, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
5. A abertura de situações excepcionais, no precedente qualificado, é circunstância que pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos que estão disponíveis no mercado, o que demandará um amadurecimento da jurisprudência neste particular. Tal circunstância evidencia a cautela necessária aos Tribunais Estaduais em aplicar o novo posicionamento de forma irrestrita, em um momento em que a transição jurisprudencial ainda é incipiente.
6. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento.
7. Fixada essa premissa, constata-se, todavia, que o caso dos autos não se enquadra nas exceções à taxatividade do rol da ANS, pois a demanda revela a presença de um conflito de interesses, na medida em que a indicação para o tratamento com utilização da órtese craniana advém de médico que é funcionário da clínica detentora de exclusividade no fornecimento do produto indicado.
8. A exclusividade do fornecedor do órtese craniana no Brasil, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal e contratual, afastam o dever de cobertura do tratamento ortótico, pelo seguro contratado pela consumidora.
9. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença apelada, para afastar a condenação da Ré ao custeio do tratamento indicado.
10. Apelação da Ré conhecida e provida. Apelo Adesivo da Autora conhecido e não provido.