Tribunal: TJDFT
Processo: 0706032-61.2021.8.07.0005
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706032-61.2021.8.07.0005 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: B. H. N. X. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. RECUSA INDEVIDA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO NO TEMPO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes de observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. 2. Conforme a legislação regente, a instituição de prazo de carência contratual é permitida (art. 12 da Lei 9.656/1998). Todavia, mesmo em período de carência, os planos e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, "c" e art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98), do que decorre não haver que se falar em limitação às 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência. 3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio do enunciado de Súmula 302 de que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado", uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato. 4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de internação emergencial em UTI pediátrica indicada para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 6. Apelação conhecida e não provida. A recorrente alega violação aos artigos 186,188, inciso I, 421, 421-A, 422, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo a inexistência de ato ilícito praticado pelo plano de saúde. Salienta que não pode ser compelida ao pagamento de danos morais, considerando que agiu no regular exercício de um direito, não havendo razão para que lhe seja imputada a obrigatoriedade de custeio de UTI, além das 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência, durante o período de carência. Ademais, pugna para que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/SP 128.341, e OAB/DF 25.136 (ID 37063200). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 186,188, inciso I, 421, 421-A, 422, 927 e 944, todos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. A respeito, vale citar: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe de 22/3/2019. No mesmo sentido está a decisão monocrática proferida no AREsp 2085733/RJ, da Relatoria do Ministro MARCO BUZZI, DJe 1/7/2022. Por derradeiro, indefiro o pedido da parte insurgente de publicação exclusiva em nome do seu patrono, tendo em vista o convênio firmado com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A005

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706032-61.2021.8.07.0005 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: B. H. N. X. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. RECUSA INDEVIDA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO NO TEMPO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes de observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. 2. Conforme a legislação regente, a instituição de prazo de carência contratual é permitida (art. 12 da Lei 9.656/1998). Todavia, mesmo em período de carência, os planos e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, "c" e art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98), do que decorre não haver que se falar em limitação às 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência. 3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio do enunciado de Súmula 302 de que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado", uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato. 4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de internação emergencial em UTI pediátrica indicada para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 6. Apelação conhecida e não provida. A recorrente alega violação aos artigos 186,188, inciso I, 421, 421-A, 422, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo a inexistência de ato ilícito praticado pelo plano de saúde. Salienta que não pode ser compelida ao pagamento de danos morais, considerando que agiu no regular exercício de um direito, não havendo razão para que lhe seja imputada a obrigatoriedade de custeio de UTI, além das 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência, durante o período de carência. Ademais, pugna para que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/SP 128.341, e OAB/DF 25.136 (ID 37063200). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 186,188, inciso I, 421, 421-A, 422, 927 e 944, todos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. A respeito, vale citar: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe de 22/3/2019. No mesmo sentido está a decisão monocrática proferida no AREsp 2085733/RJ, da Relatoria do Ministro MARCO BUZZI, DJe 1/7/2022. Por derradeiro, indefiro o pedido da parte insurgente de publicação exclusiva em nome do seu patrono, tendo em vista o convênio firmado com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A005