Tribunal: TJDFT
Processo: 0708078-35.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-04-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Síndrome de Li Fraumeni. Mastectomia Bilateral com colocação de próteses de silicone. LEGITIMIDADE ATIVA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO NEGADO. DANO MORAL EXISTENTE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MATERIAIS INEXISTENTES. RECURSOS DESPROVIDOS
1.Na presente hipótese a questão submetida a julgamento consiste em verificar: a) se o Hospital Sírio Libanês de Brasília fazia parte da rede credenciada da operadora de plano de saúde ré; b) se a autora tem a legítima pretensão ao custeio integral de cirurgia de “mastectomia bilateral”, com a colocação de próteses de silicone, bem como direito ao recebimento em dobro das despesas materiais e c) se a autora deve ser compensada pelos danos morais que alega haver experimentado em decorrência da negativa de custeio após a realização do aludido procedimento cirúrgico.
2. A respeito da preliminar de ilegitimidade ativa, ressalta-se que de acordo com a teoria eclética atribuída a Enrico Tulio Liebman configura-se, em regra, a legitimidade ad causam aos sujeitos da relação jurídica processual desde que tenha alguma relação aferível, a priori, com a relação jurídica de direito substancial. 2.1 No caso em deslinde, a autora tem interesse de agir em virtude da legítima pretensão à obtenção do reembolso do valor exigido pela instituição hospitalar, bem como garantido o acesso à Jurisdição (art. 5o, inc. XXXV, da Constituição Federal).
3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
4. A impugnação da eficácia do contrato coligido aos autos pela ré não foi analisada em razão da preclusão temporal da matéria. 4.1 A ausência de impugnação no momento oportuno acarreta a preclusão em relação ao tema. Deve ser destacada também a existência de óbice à discussão a respeito da matéria na presente oportunidade, pois isso representaria supressão de instância.
5. A negativa de reembolso, mesmo que parcial, ao argumento de tratar-se de procedimento estético foi indevida. 5.1. No caso em deslinde o procedimento cirúrgico não era de natureza meramente estética e está previsto no rol da ANS.
6. As provas coligidas aos autos demonstraram que o Hospital Sírio Libanês de Brasília não era credenciado à rede de prestadores de serviços ao plano de saúde, sendo assim devido o reembolso parcial do valor cobrado pelos serviços médicos prestados, a ser calculado de acordo com as regras previstas no contrato celebrado entre as partes.
7. A obrigação de indenizar assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, sendo este a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso.
8. No presente caso observa-se que a recusa injustificada do custeio relativo ao procedimento cirúrgico realizado pela autora causou inegável dano à esfera extrapatrimonial da demandante, sendo devida a indenização por dano moral.
9. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Síndrome de Li Fraumeni. Mastectomia Bilateral com colocação de próteses de silicone. LEGITIMIDADE ATIVA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO NEGADO. DANO MORAL EXISTENTE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MATERIAIS INEXISTENTES. RECURSOS DESPROVIDOS
1.Na presente hipótese a questão submetida a julgamento consiste em verificar: a) se o Hospital Sírio Libanês de Brasília fazia parte da rede credenciada da operadora de plano de saúde ré; b) se a autora tem a legítima pretensão ao custeio integral de cirurgia de “mastectomia bilateral”, com a colocação de próteses de silicone, bem como direito ao recebimento em dobro das despesas materiais e c) se a autora deve ser compensada pelos danos morais que alega haver experimentado em decorrência da negativa de custeio após a realização do aludido procedimento cirúrgico.
2. A respeito da preliminar de ilegitimidade ativa, ressalta-se que de acordo com a teoria eclética atribuída a Enrico Tulio Liebman configura-se, em regra, a legitimidade ad causam aos sujeitos da relação jurídica processual desde que tenha alguma relação aferível, a priori, com a relação jurídica de direito substancial. 2.1 No caso em deslinde, a autora tem interesse de agir em virtude da legítima pretensão à obtenção do reembolso do valor exigido pela instituição hospitalar, bem como garantido o acesso à Jurisdição (art. 5o, inc. XXXV, da Constituição Federal).
3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
4. A impugnação da eficácia do contrato coligido aos autos pela ré não foi analisada em razão da preclusão temporal da matéria. 4.1 A ausência de impugnação no momento oportuno acarreta a preclusão em relação ao tema. Deve ser destacada também a existência de óbice à discussão a respeito da matéria na presente oportunidade, pois isso representaria supressão de instância.
5. A negativa de reembolso, mesmo que parcial, ao argumento de tratar-se de procedimento estético foi indevida. 5.1. No caso em deslinde o procedimento cirúrgico não era de natureza meramente estética e está previsto no rol da ANS.
6. As provas coligidas aos autos demonstraram que o Hospital Sírio Libanês de Brasília não era credenciado à rede de prestadores de serviços ao plano de saúde, sendo assim devido o reembolso parcial do valor cobrado pelos serviços médicos prestados, a ser calculado de acordo com as regras previstas no contrato celebrado entre as partes.
7. A obrigação de indenizar assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, sendo este a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso.
8. No presente caso observa-se que a recusa injustificada do custeio relativo ao procedimento cirúrgico realizado pela autora causou inegável dano à esfera extrapatrimonial da demandante, sendo devida a indenização por dano moral.
9. Recursos conhecidos e desprovidos.