Tribunal: TJDFT
Processo: 0703630-47.2020.8.07.0003
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-04-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703630-47.2020.8.07.0003 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. RECORRIDO: Y. A. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: JOSE CARLOS MARCHAO JUNIOR DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA OU DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. LAUDO PERICIAL QUE COMPROVA OS BENEFÍCIOS REAIS PARA A CRIANÇA. TERAPIA EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consta dos autos o Despacho n. 279/2019/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, exarado pela ANS no processo administrativo n. 33910.018330/2019-66, que serviu ao propósito de instruir ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público Federal sobre a questão ora examinada. Referido documento destaca que, segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro do autismo. A par dos métodos tradicionais (terapêuticas cognitivo-comportamentais), outras tecnologias de cuidado têm sido indicadas, como o modelo Denver de Intervenção precoce (ESDM), pleiteado pela parte autora. 2. Dentre as diferentes abordagens existentes, o órgão regulador ressalta que cabe ao profissional de saúde a prerrogativa de escolher o método mais adequado em cada caso concreto. Ademais, destaca a ANS que o rol de procedimentos e eventos em saúde não descreve a técnica ou o método a ser aplicado, porque não se trata, propriamente, de procedimento ou evento em saúde, mas, sim, de uma abordagem que pode ser desenvolvida dentro da área de especialidade de algum dos segmentos que constam da cobertura mínima e obrigatória do plano referência. 3. Assim, independentemente de previsão específica no rol, o método Denver é utilizado por diversos profissionais de saúde, em áreas que são de cobertura assistencial obrigatória, como a psicologia e a fonoaudiologia. 4. No caso, além da indicação pela médica assistente da criança, os benefícios reais e os bons resultados foram comprovados pela prova pericial. 5. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente. 6. A Resolução/ANS n. 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84). 7. O laudo pericial afasta o caráter experimental do tratamento proposto, já que o médico psiquiatra afirma que o método Denver/ABA de abordagem do Autismo tem uma larga produção científica e diversos estudos que comprovam a sua eficácia e benefício. 8. A recusa de cobertura do custeio de tratamento prescrito para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro, mormente quando se trata de criança portadora do transtorno do espectro autista, cuja intervenção precoce pode trazer imensuráveis benefícios ao seu desenvolvimento social e pessoal, segundo os diversos relatórios médicos acostados aos autos, bem como laudo pericial, o que configura o dano moral. 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 186, 187, 927 e 944, todos do Código Civil, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura ante a expressa previsão contratual que a ampara. Acresce que a terapia indicada em comento não consta do rol taxativo da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não estaria obrigada a custeá-la. Conclui que não há qualquer ato ilícito apto a ser indenizado. Invoca dissenso pretoriano quanto aos temas, colacionando julgado de diversos tribunais como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à tese atinente à natureza jurídica do rol de procedimentos fixados pela ANS. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi apresentado nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703630-47.2020.8.07.0003 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. RECORRIDO: Y. A. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: JOSE CARLOS MARCHAO JUNIOR DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA OU DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. LAUDO PERICIAL QUE COMPROVA OS BENEFÍCIOS REAIS PARA A CRIANÇA. TERAPIA EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consta dos autos o Despacho n. 279/2019/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, exarado pela ANS no processo administrativo n. 33910.018330/2019-66, que serviu ao propósito de instruir ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público Federal sobre a questão ora examinada. Referido documento destaca que, segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro do autismo. A par dos métodos tradicionais (terapêuticas cognitivo-comportamentais), outras tecnologias de cuidado têm sido indicadas, como o modelo Denver de Intervenção precoce (ESDM), pleiteado pela parte autora. 2. Dentre as diferentes abordagens existentes, o órgão regulador ressalta que cabe ao profissional de saúde a prerrogativa de escolher o método mais adequado em cada caso concreto. Ademais, destaca a ANS que o rol de procedimentos e eventos em saúde não descreve a técnica ou o método a ser aplicado, porque não se trata, propriamente, de procedimento ou evento em saúde, mas, sim, de uma abordagem que pode ser desenvolvida dentro da área de especialidade de algum dos segmentos que constam da cobertura mínima e obrigatória do plano referência. 3. Assim, independentemente de previsão específica no rol, o método Denver é utilizado por diversos profissionais de saúde, em áreas que são de cobertura assistencial obrigatória, como a psicologia e a fonoaudiologia. 4. No caso, além da indicação pela médica assistente da criança, os benefícios reais e os bons resultados foram comprovados pela prova pericial. 5. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente. 6. A Resolução/ANS n. 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84). 7. O laudo pericial afasta o caráter experimental do tratamento proposto, já que o médico psiquiatra afirma que o método Denver/ABA de abordagem do Autismo tem uma larga produção científica e diversos estudos que comprovam a sua eficácia e benefício. 8. A recusa de cobertura do custeio de tratamento prescrito para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro, mormente quando se trata de criança portadora do transtorno do espectro autista, cuja intervenção precoce pode trazer imensuráveis benefícios ao seu desenvolvimento social e pessoal, segundo os diversos relatórios médicos acostados aos autos, bem como laudo pericial, o que configura o dano moral. 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como 186, 187, 927 e 944, todos do Código Civil, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura ante a expressa previsão contratual que a ampara. Acresce que a terapia indicada em comento não consta do rol taxativo da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não estaria obrigada a custeá-la. Conclui que não há qualquer ato ilícito apto a ser indenizado. Invoca dissenso pretoriano quanto aos temas, colacionando julgado de diversos tribunais como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à tese atinente à natureza jurídica do rol de procedimentos fixados pela ANS. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi apresentado nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009