Tribunal: TJDFT
Processo: 0716893-39.2022.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-07
Data de publicação: 2022-10-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condená-lo a disponibilizar à autora, em rede de saúde própria ou credenciada, a cirurgia de IMPLANTE DA VALVA AÓRTICA POR CATETER, indicada por relatórios médicos, conforme delineado nos autos. Suscita o recorrente que o procedimento cirúrgico não está previsto contratualmente e nem no rol estabelecido pela ANS. Pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos.

2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID 39073386).

3. De início, consigna-se que a realização da cirurgia não enseja perda do objeto ou falta do interesse de agir, tendo em vista que se discute o seu custeio.

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

5. Aplica-se ao “Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal” as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme expressamente previsto no artigo 19 do Decreto no 27.231/2006.

6. Do contexto fático e probatório é possível constatar que a parte autora, acobertada por plano de saúde, necessitava do tratamento cirúrgico, qual seja, IMPLANTE DA VALVA AÓRTICA POR CATETER para que pudesse ter o suporte necessário para a manutenção de sua vida, pois encontrava-se internada na UTI com o quadro cardíaco grave. Não obstante a solicitação médica (ID 39072631 - Pág. 3), o plano de saúde se negou a realizar a cirurgia (ID 39072633) e alega em seu recurso que não está previsto contratualmente e nem no rol estabelecido pela ANS.

7. O rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Ademais, a Resolução Normativa (RN) 465/21, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo novos tratamentos que passaram a integrar a relação obrigatória dos planos de saúde, incluindo o Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI). Além disso, como bem consignado em sentença “(...) as cláusulas contratuais devem ser necessariamente interpretadas em observância à sua função social. Aliás, referido princípio, quando conjugado com outros, como do direito à vida, saúde e dignidade humana, de magnitude constitucional, dirigem ou direcionam a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar.” Portanto, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, demonstrada a necessidade do tratamento através de relatório médico, sendo correta a sentença que condenou o recorrente à realização e custeio da cirurgia.

8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condená-lo a disponibilizar à autora, em rede de saúde própria ou credenciada, a cirurgia de IMPLANTE DA VALVA AÓRTICA POR CATETER, indicada por relatórios médicos, conforme delineado nos autos. Suscita o recorrente que o procedimento cirúrgico não está previsto contratualmente e nem no rol estabelecido pela ANS. Pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos.

2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID 39073386).

3. De início, consigna-se que a realização da cirurgia não enseja perda do objeto ou falta do interesse de agir, tendo em vista que se discute o seu custeio.

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

5. Aplica-se ao “Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal” as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme expressamente previsto no artigo 19 do Decreto no 27.231/2006.

6. Do contexto fático e probatório é possível constatar que a parte autora, acobertada por plano de saúde, necessitava do tratamento cirúrgico, qual seja, IMPLANTE DA VALVA AÓRTICA POR CATETER para que pudesse ter o suporte necessário para a manutenção de sua vida, pois encontrava-se internada na UTI com o quadro cardíaco grave. Não obstante a solicitação médica (ID 39072631 - Pág. 3), o plano de saúde se negou a realizar a cirurgia (ID 39072633) e alega em seu recurso que não está previsto contratualmente e nem no rol estabelecido pela ANS.

7. O rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Ademais, a Resolução Normativa (RN) 465/21, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo novos tratamentos que passaram a integrar a relação obrigatória dos planos de saúde, incluindo o Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI). Além disso, como bem consignado em sentença “(...) as cláusulas contratuais devem ser necessariamente interpretadas em observância à sua função social. Aliás, referido princípio, quando conjugado com outros, como do direito à vida, saúde e dignidade humana, de magnitude constitucional, dirigem ou direcionam a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar.” Portanto, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, demonstrada a necessidade do tratamento através de relatório médico, sendo correta a sentença que condenou o recorrente à realização e custeio da cirurgia.

8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.