Tribunal: TJDFT
Processo: 0721729-71.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-03
Data de publicação: 2022-03-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Primeiramente, cabe destacar o entendimento consolidado pelo STJ, por meio da Súmula 608, a respeito da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Portanto, in casu, não há a incidência do Código Consumerista. Não obstante, existem princípios como o da boa-fé, equidade, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil, que, quando conjugados com outros, como do direito à vida, saúde e dignidade humana, esses do arcabouço constitucional, dirigem ou direcionam a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar.
3. No caso, o suplicante foi diagnosticado com “transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos”. Fez o tratamento medicamentoso, mas sem sucesso, razão pela qual os médicos assistentes indicaram a realização de Estimulação Magnética Transcraniana. Diante disso, a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa acerca dos procedimentos e eventos de cobertura obrigatória. Nessa norma, foram listadas as coberturas mínimas e o rol não é taxativo, inclusive deve ser revisto a cada 02 (dois) anos.
5. Portanto, não existe exclusão de outras coberturas, principalmente aquelas consideradas fundamentais para preservar a saúde e a vida do paciente, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde.
6. Por fim, o fato da Apelante não possuir a oferta deste procedimento em sua rede credenciada não a isenta do custeio, desde que observados os limites do art. 5o, I e II, da Resolução Normativa ANS n. 259/2011, com redação dada pela RN ANS n. 268/2011.
7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Primeiramente, cabe destacar o entendimento consolidado pelo STJ, por meio da Súmula 608, a respeito da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Portanto, in casu, não há a incidência do Código Consumerista. Não obstante, existem princípios como o da boa-fé, equidade, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil, que, quando conjugados com outros, como do direito à vida, saúde e dignidade humana, esses do arcabouço constitucional, dirigem ou direcionam a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar.
3. No caso, o suplicante foi diagnosticado com “transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos”. Fez o tratamento medicamentoso, mas sem sucesso, razão pela qual os médicos assistentes indicaram a realização de Estimulação Magnética Transcraniana. Diante disso, a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa acerca dos procedimentos e eventos de cobertura obrigatória. Nessa norma, foram listadas as coberturas mínimas e o rol não é taxativo, inclusive deve ser revisto a cada 02 (dois) anos.
5. Portanto, não existe exclusão de outras coberturas, principalmente aquelas consideradas fundamentais para preservar a saúde e a vida do paciente, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde.
6. Por fim, o fato da Apelante não possuir a oferta deste procedimento em sua rede credenciada não a isenta do custeio, desde que observados os limites do art. 5o, I e II, da Resolução Normativa ANS n. 259/2011, com redação dada pela RN ANS n. 268/2011.
7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.