Tribunal: TJDFT
Processo: 0720297-80.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. FRATURA GRAVE DE TORNOZELO. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS DESPENDIDAS PELA BENEFICIÁRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. Se a prova pericial se mostra desnecessária, uma vez que estão presentes elementos suficientes ao convencimento, o Juiz pode promover o julgamento da lide com base em outros elementos probatórios, dispensando a produção de perícia médica, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Contudo, devem ser observadas as normas do Código Civil, no que tange aos contratos em geral, destacando-se o disposto nos artigos 421 e 422, que preveem a incidência dos princípios da função social do contrato, da probidade e da boa-fé na formação e no cumprimento dos pactos privados. A hipótese em que a internação é de emergência ou urgência, necessária para a preservação da vida, órgãos e funções, submete-se ao prazo máximo de carência de vinte quatro horas, previsto no artigo 12, inciso V, "c", da Lei no 9.656/98, mormente quando é desdobramento do atendimento inicial de emergência e há indicação expressa do médico assistente no pedido de internação para realização de cirurgia de urgência. Deve a operadora de saúde, portanto, cobrir as despesas médicas despendidas pela beneficiária do plano, devendo ser condenada à devolução de tais valores. Os danos morais advindos da negativa de cobertura devem ser indenizados, pois resta indubitável a ocorrência do dano moral à pessoa que, além de se encontrar vulnerável pelo padecimento físico decorrente do mal que a acomete, sente-se impotente e abandonada ante a recusa do auxílio por parte do plano de saúde. Tais ocorrências extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do cotidiano, sobretudo quando se trata de medidas de tutela à saúde, imprescindíveis à preservação do bem maior e absoluto que é a vida. O quantum indenizatório deve ser fixado em patamar proporcional ao dano, guardadas as peculiaridades do caso concreto. Precedentes. Observada a conduta da recorrente e os constrangimentos suportados pela apelada, deve-se reduzir o quantum fixado a título de reparação por danos morais, sendo razoável e proporcional arbitrar o valor da indenização em R$5.000,00.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. FRATURA GRAVE DE TORNOZELO. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS DESPENDIDAS PELA BENEFICIÁRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. Se a prova pericial se mostra desnecessária, uma vez que estão presentes elementos suficientes ao convencimento, o Juiz pode promover o julgamento da lide com base em outros elementos probatórios, dispensando a produção de perícia médica, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Contudo, devem ser observadas as normas do Código Civil, no que tange aos contratos em geral, destacando-se o disposto nos artigos 421 e 422, que preveem a incidência dos princípios da função social do contrato, da probidade e da boa-fé na formação e no cumprimento dos pactos privados. A hipótese em que a internação é de emergência ou urgência, necessária para a preservação da vida, órgãos e funções, submete-se ao prazo máximo de carência de vinte quatro horas, previsto no artigo 12, inciso V, "c", da Lei no 9.656/98, mormente quando é desdobramento do atendimento inicial de emergência e há indicação expressa do médico assistente no pedido de internação para realização de cirurgia de urgência. Deve a operadora de saúde, portanto, cobrir as despesas médicas despendidas pela beneficiária do plano, devendo ser condenada à devolução de tais valores. Os danos morais advindos da negativa de cobertura devem ser indenizados, pois resta indubitável a ocorrência do dano moral à pessoa que, além de se encontrar vulnerável pelo padecimento físico decorrente do mal que a acomete, sente-se impotente e abandonada ante a recusa do auxílio por parte do plano de saúde. Tais ocorrências extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do cotidiano, sobretudo quando se trata de medidas de tutela à saúde, imprescindíveis à preservação do bem maior e absoluto que é a vida. O quantum indenizatório deve ser fixado em patamar proporcional ao dano, guardadas as peculiaridades do caso concreto. Precedentes. Observada a conduta da recorrente e os constrangimentos suportados pela apelada, deve-se reduzir o quantum fixado a título de reparação por danos morais, sendo razoável e proporcional arbitrar o valor da indenização em R$5.000,00.