Tribunal: TJDFT
Processo: 0709247-75.2022.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-08-22
Data de publicação: 2022-08-29

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DESACORDO COM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. ERESP No 1.886.929-SP. AUSÊNCIA DE PUBLICAÇÃO E TRÂNSITO EM JULGADO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO ANTERIOR. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO (R$ 3.000,00). ADEQUAÇÃO AO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir os valores gastos pela autora com a aquisição de medicamento, assim como a pagar compensação por danos morais. A parte ré sustenta que não é obrigada a custear o medicamento FERINJECT 500MG/10ML no caso, porque seu uso como requerido pelo médico assistente estaria fora das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde – ANS. Aduz ainda que o Superior Tribunal de Justiça – STJ decidiu que o rol da ANS é, como regra, taxativo, e não há cobertura contratual para medicamentos e procedimentos nele não contemplados. Sustenta ainda que não há dano moral no caso e que o valor fixado é excessivo. Não foram apresentadas contrarrazões.
II. Inicialmente cumpre destacar que, embora o STJ tenha realizado o julgamento do EREsp no 1.886.929-SP em 08/06/2022, o respectivo acórdão ainda não foi publicado, sendo desconhecido seu conteúdo final. Além disso, embora a tese definida por maioria seja conhecida, não houve, por óbvio, trânsito em julgado, uma vez que, após a publicação, o conteúdo ainda pode sofrer alterações pela interposição dos demais recursos admissíveis. Portanto, neste caso concreto, deve prevalecer o entendimento majoritário até então adotado pelo STJ, segundo o qual rol de procedimentos básicos definido pela ANS é meramente exemplificativo, REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 2/2/2021.
III. Nessa linha, a despeito das disposições regulamentares do ANS, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
IV. Portanto, ainda que o medicamento não seja de cobertura obrigatória pelo plano, nas condições prescritas pelo médico assistente da autora, por contrariar as Diretrizes de Utilização da ANS, sendo ele necessário à preservação da saúde da paciente, deve ser custeado pela operadora. Irretocável a sentença neste ponto.
V. No que tange aos danos morais, entendo que restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em custear o medicamento necessário à preservação da saúde da seguradora gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral.
VI. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
VII. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Deixo de condenar a recorrente ao pagamento de honorários porque não apresentadas contrarrazões.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DESACORDO COM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. ERESP No 1.886.929-SP. AUSÊNCIA DE PUBLICAÇÃO E TRÂNSITO EM JULGADO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO ANTERIOR. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO (R$ 3.000,00). ADEQUAÇÃO AO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir os valores gastos pela autora com a aquisição de medicamento, assim como a pagar compensação por danos morais. A parte ré sustenta que não é obrigada a custear o medicamento FERINJECT 500MG/10ML no caso, porque seu uso como requerido pelo médico assistente estaria fora das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde – ANS. Aduz ainda que o Superior Tribunal de Justiça – STJ decidiu que o rol da ANS é, como regra, taxativo, e não há cobertura contratual para medicamentos e procedimentos nele não contemplados. Sustenta ainda que não há dano moral no caso e que o valor fixado é excessivo. Não foram apresentadas contrarrazões.
II. Inicialmente cumpre destacar que, embora o STJ tenha realizado o julgamento do EREsp no 1.886.929-SP em 08/06/2022, o respectivo acórdão ainda não foi publicado, sendo desconhecido seu conteúdo final. Além disso, embora a tese definida por maioria seja conhecida, não houve, por óbvio, trânsito em julgado, uma vez que, após a publicação, o conteúdo ainda pode sofrer alterações pela interposição dos demais recursos admissíveis. Portanto, neste caso concreto, deve prevalecer o entendimento majoritário até então adotado pelo STJ, segundo o qual rol de procedimentos básicos definido pela ANS é meramente exemplificativo, REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 2/2/2021.
III. Nessa linha, a despeito das disposições regulamentares do ANS, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
IV. Portanto, ainda que o medicamento não seja de cobertura obrigatória pelo plano, nas condições prescritas pelo médico assistente da autora, por contrariar as Diretrizes de Utilização da ANS, sendo ele necessário à preservação da saúde da paciente, deve ser custeado pela operadora. Irretocável a sentença neste ponto.
V. No que tange aos danos morais, entendo que restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em custear o medicamento necessário à preservação da saúde da seguradora gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral.
VI. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
VII. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Deixo de condenar a recorrente ao pagamento de honorários porque não apresentadas contrarrazões.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.