Tribunal: TJDFT
Processo: 0707969-21.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-06-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707969-21.2021.8.07.0001 RECORRENTE: MIRELE NUNES LEITE RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TUMOR NO OVÁRIO. SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SERVIÇO PRESTADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. REEMBOLSO. REQUISITOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a autora pretende obter reembolso dos gastos efetuados com a cirurgia para remoção do tumor no ovário realizada por profissional não credenciada à rede de médicos da operadora, em virtude da alegada urgência e demora do plano de saúde em autorizar a realização da aludida cirurgia. 1.1. Almeja também que a sociedade anônima apelada seja condenada ao pagamento de indenização à recorrente por danos morais. 2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. 3. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso pela operadora do plano de saúde ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”. 4. Nos termos da Lei no 9.656/1998 e, do contrato celebrado entre as partes, são requisitos para a concessão do reembolso a urgência ou emergência do procedimento, bem como a impossibilidade de prestação do serviço pela rede credenciada. 5. Nos casos de atendimentos eletivos exige-se que a operadora do plano de saúde não tenha disponibilizado o serviço nos termos exigidos pela ANS. 6. No caso em deslinde as provas carreadas aos autos não são suficientes para atestar a urgência ou emergência do procedimento. 6.1. Além disso a ré comprovou haver autorizado a realização da cirurgia assim que recebeu o pedido de autorização formulado pela recorrente. 7. Em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para regular a relação jurídica negocial entre as partes, não foram demonstrados, no caso em deslinde, os fatos que justifiquem a inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, inc. VIII do Código de Defesa do Consumidor. 8. É do demandante o ônus de comprovar o fato constitutivo de sua pretensão, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC. 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos artigos 166, inciso II e 167, §1o, ambos do Código Civil, e 12, inciso VI e 35-C, estes da Lei 9.656/1998, asseverando que ao negar o reembolso referente ao valor despendido para o tratamento de saúde de urgência a que foi submetida, a recorrida causou danos morais e materiais passíveis de indenização. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Pedro Júnio Bandeira Barros Dias, OAB/DF 47.788 (id 35049541, pág. 8). A recorrida, em contrarrazões, pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Renato Chagas Corrêa da Silva, OAB/DF 45.892 (id 36171432, pág. 4). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial não merece seguir, quanto à apontada violação aos artigos 166, inciso II e 167, §1o, ambos do Código Civil, e 12, inciso VI e 35-C, estes da Lei 9.656/1998. Com efeito, ainda que se pudesse, em tese apenas, admitir como prequestionadas todas as matérias disciplinadas por cada um dos dispositivos legais tidos por violados, registre-se que a apreciação da tese recursal, no sentido da ocorrência de danos morais e materiais passíveis de indenização, demandaria reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, vedado na presente sede pelo enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito, já assentou a Corte Superior que “Rever a conclusão do Tribunal Estadual acerca da configuração do dano moral, demandaria, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula no 7 do STJ.” (AgInt no AREsp n. 1.987.711/RJ, Relator Min. MOURA RIBEIRO, DJe de 19/5/2022). Determino que as publicações sejam feitas em nome do advogado da recorrente, Pedro Júnio Bandeira Barros Dias, OAB/DF 47.788. Indefiro o pedido de publicação exclusiva formulado pela recorrida, tendo em vista o convênio firmado por ela com este Tribunal, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707969-21.2021.8.07.0001 RECORRENTE: MIRELE NUNES LEITE RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TUMOR NO OVÁRIO. SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SERVIÇO PRESTADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. REEMBOLSO. REQUISITOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a autora pretende obter reembolso dos gastos efetuados com a cirurgia para remoção do tumor no ovário realizada por profissional não credenciada à rede de médicos da operadora, em virtude da alegada urgência e demora do plano de saúde em autorizar a realização da aludida cirurgia. 1.1. Almeja também que a sociedade anônima apelada seja condenada ao pagamento de indenização à recorrente por danos morais. 2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. 3. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso pela operadora do plano de saúde ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”. 4. Nos termos da Lei no 9.656/1998 e, do contrato celebrado entre as partes, são requisitos para a concessão do reembolso a urgência ou emergência do procedimento, bem como a impossibilidade de prestação do serviço pela rede credenciada. 5. Nos casos de atendimentos eletivos exige-se que a operadora do plano de saúde não tenha disponibilizado o serviço nos termos exigidos pela ANS. 6. No caso em deslinde as provas carreadas aos autos não são suficientes para atestar a urgência ou emergência do procedimento. 6.1. Além disso a ré comprovou haver autorizado a realização da cirurgia assim que recebeu o pedido de autorização formulado pela recorrente. 7. Em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para regular a relação jurídica negocial entre as partes, não foram demonstrados, no caso em deslinde, os fatos que justifiquem a inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, inc. VIII do Código de Defesa do Consumidor. 8. É do demandante o ônus de comprovar o fato constitutivo de sua pretensão, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC. 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos artigos 166, inciso II e 167, §1o, ambos do Código Civil, e 12, inciso VI e 35-C, estes da Lei 9.656/1998, asseverando que ao negar o reembolso referente ao valor despendido para o tratamento de saúde de urgência a que foi submetida, a recorrida causou danos morais e materiais passíveis de indenização. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Pedro Júnio Bandeira Barros Dias, OAB/DF 47.788 (id 35049541, pág. 8). A recorrida, em contrarrazões, pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Renato Chagas Corrêa da Silva, OAB/DF 45.892 (id 36171432, pág. 4). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial não merece seguir, quanto à apontada violação aos artigos 166, inciso II e 167, §1o, ambos do Código Civil, e 12, inciso VI e 35-C, estes da Lei 9.656/1998. Com efeito, ainda que se pudesse, em tese apenas, admitir como prequestionadas todas as matérias disciplinadas por cada um dos dispositivos legais tidos por violados, registre-se que a apreciação da tese recursal, no sentido da ocorrência de danos morais e materiais passíveis de indenização, demandaria reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, vedado na presente sede pelo enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito, já assentou a Corte Superior que “Rever a conclusão do Tribunal Estadual acerca da configuração do dano moral, demandaria, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula no 7 do STJ.” (AgInt no AREsp n. 1.987.711/RJ, Relator Min. MOURA RIBEIRO, DJe de 19/5/2022). Determino que as publicações sejam feitas em nome do advogado da recorrente, Pedro Júnio Bandeira Barros Dias, OAB/DF 47.788. Indefiro o pedido de publicação exclusiva formulado pela recorrida, tendo em vista o convênio firmado por ela com este Tribunal, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A012