Tribunal: TJDFT
Processo: 0718651-04.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. ACESSÓRIO TERAPÊUTICO. ÓRTESE. FORNECIMENTO. NEGATIVA. PACIENTE. CRIANÇA ACOMETIDA DE PARALISIA CEREBRAL DISTÔNICO-ESPÁTICO. TRATAMENTO PRESCRITO. UTILIZAÇÃO DE CARRINHO POSTURAL E PARAPODIUM. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ÓRTESE. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DO CUSTEIO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA. SUPORTE LEGAL, NORMATIVO E CONTRATUAL (LEI No 9.656/98, ART. 10, VII; RN 428/17 ANS, ART. 20, §§ 1o, VII E 3o; RN 465/21 - ANS). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. SOLICITAÇÃO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Conquanto o vínculo subsistente entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário destinatário final das coberturas avençadas se qualifique como relação de consumo, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.

2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

3. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato deplanodesaúdedeve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).

4. O tratamento realizado por meio da utilização de órteses (carrinho postural e parapodium), equipamentos necessários à amenização dos efeitos da enfermidade de paralisia cerebral distônico-espástico grave que afeta o beneficiário, por limitar-se à utilização das órteses cuja colocação ou remoção prescinde de realização de ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei no 9.656/98, art. 10, VII).

5. Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de órteses não relacionadas a ato cirúrgico (RN no 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1o e 3o), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro material.

6. Agravo de instrumento conhecido e provido. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. ACESSÓRIO TERAPÊUTICO. ÓRTESE. FORNECIMENTO. NEGATIVA. PACIENTE. CRIANÇA ACOMETIDA DE PARALISIA CEREBRAL DISTÔNICO-ESPÁTICO. TRATAMENTO PRESCRITO. UTILIZAÇÃO DE CARRINHO POSTURAL E PARAPODIUM. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ÓRTESE. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DO CUSTEIO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA. SUPORTE LEGAL, NORMATIVO E CONTRATUAL (LEI No 9.656/98, ART. 10, VII; RN 428/17 ANS, ART. 20, §§ 1o, VII E 3o; RN 465/21 - ANS). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. SOLICITAÇÃO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Conquanto o vínculo subsistente entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário destinatário final das coberturas avençadas se qualifique como relação de consumo, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.

2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

3. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato deplanodesaúdedeve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).

4. O tratamento realizado por meio da utilização de órteses (carrinho postural e parapodium), equipamentos necessários à amenização dos efeitos da enfermidade de paralisia cerebral distônico-espástico grave que afeta o beneficiário, por limitar-se à utilização das órteses cuja colocação ou remoção prescinde de realização de ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei no 9.656/98, art. 10, VII).

5. Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de órteses não relacionadas a ato cirúrgico (RN no 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1o e 3o), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro material.

6. Agravo de instrumento conhecido e provido. Unânime.