Tribunal: TJDFT
Processo: 0717573-46.2021.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-22
Data de publicação: 2022-12-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PAGAMENTO DO PREPARO. REVOGAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVO. OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA DE REEMBOLSO. LEGALIDADE.
1. Ante a ausência de pressupostos fáticos e legais para a manutenção da gratuidade de justiça, inclusive diante do pagamento voluntário do preparo recursal, ato manifestamente incompatível com a hipossuficiência, é de rigor a revogação do benefício.
2. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
3. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a lei no 14.454/2022, a qual alterou a lei no 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional.
4. O art. 10 da Lei no 9.656/98 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).
5. No Anexo II da Resolução Normativa no 465 da ANS foram previstas as Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar e no item 58 são previstas as hipóteses em que a oxigenação hiperbárica é obrigatória.
6. Tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que o procedimento seria de cobertura obrigatória, além de inexistir previsão contratual, é legítima a negativa de reembolso do valor correlacionado.
7. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PAGAMENTO DO PREPARO. REVOGAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVO. OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA DE REEMBOLSO. LEGALIDADE.
1. Ante a ausência de pressupostos fáticos e legais para a manutenção da gratuidade de justiça, inclusive diante do pagamento voluntário do preparo recursal, ato manifestamente incompatível com a hipossuficiência, é de rigor a revogação do benefício.
2. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
3. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a lei no 14.454/2022, a qual alterou a lei no 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional.
4. O art. 10 da Lei no 9.656/98 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).
5. No Anexo II da Resolução Normativa no 465 da ANS foram previstas as Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar e no item 58 são previstas as hipóteses em que a oxigenação hiperbárica é obrigatória.
6. Tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que o procedimento seria de cobertura obrigatória, além de inexistir previsão contratual, é legítima a negativa de reembolso do valor correlacionado.
7. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.