Tribunal: TJDFT
Processo: 0701094-35.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-03
Data de publicação: 2022-02-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO CONFIGURAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA e PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade, quando, da leitura das razões recursais, podem ser extraídos os fundamentos por que se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, o que possibilita, inclusive, o pleno contraditório.
2. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
3. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), e que, nessa modalidade de contratos, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem descurar-se da autonomia da vontade e equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC determina que, na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), tudo, de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200).
4. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.
5. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, até porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
6. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO CONFIGURAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA e PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade, quando, da leitura das razões recursais, podem ser extraídos os fundamentos por que se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, o que possibilita, inclusive, o pleno contraditório.
2. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
3. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), e que, nessa modalidade de contratos, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem descurar-se da autonomia da vontade e equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC determina que, na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), tudo, de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200).
4. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.
5. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, até porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
6. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.
7. Recurso conhecido e desprovido.