Tribunal: TJDFT
Processo: 0746463-07.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-22
Data de publicação: 2022-05-05

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608. TRATAMENTO. PACIENTE. CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL. ANS. EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. O réu, INAS/DF, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial, determinando ao recorrente que providencie a autorização para cobertura do medicamento Ácido Zoledronico (Zolibbs). Afirma que o pedido foi, justificadamente, negado, tendo em vista não possuir cobertura para o tratamento. Não há previsão em rol ou DUT da ANS da cobertura de tratamento preventivo para osteoporose quando em uso de hormonoterapia para neoplasia da mama, nem consta da lista de assistência farmacêutica do SUS. Ademais existe medicamento alternativo mais barato custeado pelo SUS, qual seja, Alendronato Sódico, alternativa já padronizada pelo Ministério da Saúde. Requer a reforma da sentença.
3. A recorrida, em contrarrazões, esclarece que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa. Afirma que restou comprovado nos autos a necessidade médica da utilização do medicamento pleiteado, inclusive o recorrente afirmado que há pertinência técnica para seu uso, ID 33457302, pág. 4, Guia 198085.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. In casu, a relação das partes é regida pelo Código Civil, pois, o recorrente, é uma entidade de autogestão que administra o plano do qual a recorrida é beneficiária.
5. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, que seja realizado o procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando, destarte, outros procedimentos indicados como adequados. Precedentes: Acórdão 1214098, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 1a Turma Recursal, DJe 03/12/2019 - Acórdão 1195894, Rel. Soníria Rocha Campos D ́Assunção, 1a Turma Recursal, Dje 22/08/2019.
6. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
7. No caso vertente, foi recomendado à recorrida, portadora de Carcinoma Invasor da Mama, receptores hormonais positivos, tipo Lumina B com HER2 amplificado. Submetida a cirurgia de mastectomia, quimioterapia e radioterapia. Por estar na menopausa, a recorrida segue tratamento como hormonoterapia adjuvante e necessita do uso de Ácido Zoledronico Adjuvante, para aumento da sobrevida e redução do risco de progressão de doença óssea, relatório médico, ID 33457265.
8. Comprovada a necessidade do medicamento, por meio de laudo emitido pelo profissional competente, que acompanha à recorrida, deve ser garantido o tratamento apropriado, a fim de que se busque o efetivo tratamento da doença. Deve ser destacado ainda que, nos termos do relatório médico, o tratamento é urgente e apresenta perigo de vida.
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
10. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo 20% (vinte por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608. TRATAMENTO. PACIENTE. CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL. ANS. EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. O réu, INAS/DF, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial, determinando ao recorrente que providencie a autorização para cobertura do medicamento Ácido Zoledronico (Zolibbs). Afirma que o pedido foi, justificadamente, negado, tendo em vista não possuir cobertura para o tratamento. Não há previsão em rol ou DUT da ANS da cobertura de tratamento preventivo para osteoporose quando em uso de hormonoterapia para neoplasia da mama, nem consta da lista de assistência farmacêutica do SUS. Ademais existe medicamento alternativo mais barato custeado pelo SUS, qual seja, Alendronato Sódico, alternativa já padronizada pelo Ministério da Saúde. Requer a reforma da sentença.
3. A recorrida, em contrarrazões, esclarece que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa. Afirma que restou comprovado nos autos a necessidade médica da utilização do medicamento pleiteado, inclusive o recorrente afirmado que há pertinência técnica para seu uso, ID 33457302, pág. 4, Guia 198085.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. In casu, a relação das partes é regida pelo Código Civil, pois, o recorrente, é uma entidade de autogestão que administra o plano do qual a recorrida é beneficiária.
5. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, que seja realizado o procedimento indicado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando, destarte, outros procedimentos indicados como adequados. Precedentes: Acórdão 1214098, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 1a Turma Recursal, DJe 03/12/2019 - Acórdão 1195894, Rel. Soníria Rocha Campos D ́Assunção, 1a Turma Recursal, Dje 22/08/2019.
6. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
7. No caso vertente, foi recomendado à recorrida, portadora de Carcinoma Invasor da Mama, receptores hormonais positivos, tipo Lumina B com HER2 amplificado. Submetida a cirurgia de mastectomia, quimioterapia e radioterapia. Por estar na menopausa, a recorrida segue tratamento como hormonoterapia adjuvante e necessita do uso de Ácido Zoledronico Adjuvante, para aumento da sobrevida e redução do risco de progressão de doença óssea, relatório médico, ID 33457265.
8. Comprovada a necessidade do medicamento, por meio de laudo emitido pelo profissional competente, que acompanha à recorrida, deve ser garantido o tratamento apropriado, a fim de que se busque o efetivo tratamento da doença. Deve ser destacado ainda que, nos termos do relatório médico, o tratamento é urgente e apresenta perigo de vida.
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
10. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo 20% (vinte por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.