Tribunal: TJDFT
Processo: 0726042-41.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-07-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0726042-41.2021.8.07.0001 RECORRENTE: P. Z. M. RECORRIDO: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE INTERESSE. NÃO CONFIGURAÇÃO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. NEGATIVA. LEGAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. 1. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade/adequação, ou seja, a combinação entre a necessidade da efetiva atividade jurisdicional e a adequação do instrumento processual utilizado. 2. O fato de a parte autora ter iniciado o tratamento por meios próprios não altera a adequação e a necessidade da prestação jurisdicional pleiteada, que lhe permanece útil, ao menos, para reembolsar seus gastos. 3. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 4. “Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499). 5. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários." (Precedente: Acórdão 1132499). 6. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega violação aos artigos 186 e 421, ambos do Código Civil, e 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, sustentando demonstrada a prática de ato abusivo por parte da recorrida, consubstanciado na negativa de tratamento mais benéfico e seguro – fornecimento de órtese craniana apta a restabelecer a saúde do paciente e capaz de evitar procedimento cirúrgico, mais oneroso para a própria recorrida e mais invasivo e inseguro para o paciente. Assevera, assim, que o tratamento com o uso de órtese craniana deve ser custeado pelo plano de saúde e colaciona, no aspecto, julgados de tribunais diversos e do STJ com os quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano. Requer a concessão da gratuidade de justiça. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado nos termos do artigo 99, § 7o, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido de concessão de gratuidade de justiça, é entendimento assente no STJ de que “É viável a formulação, no curso do processo, de pedido de gratuidade da justiça na própria petição recursal, dispensando-se a exigência de petição avulsa, quando não houver prejuízo ao trâmite normal do feito. Precedente da Corte Especial”. (AgInt nos EAREsp 604.667/RS, Rel. Ministro JORGE MUSSI, DJe 11/3/2021). Confira-se, ainda, o AgInt no AREsp 1080542/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 9/6/2021). De igual teor, a decisão monocrática nos EDcl no AREsp 878205, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, DJe de 22/2/2022). Em face de tal razão, o pedido deve ser submetido ao juízo natural para a análise da questão, se o caso. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso reúne condições de trânsito, seja quanto à apontada ofensa aos artigos 186 e 421, ambos do Código Civil, e 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, seja quanto ao correlato dissenso interpretativo. A matéria, além de devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos moldes da legislação aplicável, mostrando-se conveniente a submissão do apelo à Corte Superior. Registre-se, ademais, que há julgados do STJ que, em situação análoga a do caso concreto, aquela corte assentou posicionamento em sintonia com a tese recursal ora apresentada. Confira-se, a propósito: “a respeito da abusividade da recursa de custeio de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, a hipótese de cobertura de órtese craniana, como alternativa de tratamento à cirurgia, é medida admitida pela jurisprudência desta Corte de Justiça. Isso porque se configura vantagem exagerada o custeio da neurocirurgia, meio mais agressivo para tratamento da plagiocefalia, em contraposição à negativa de cobertura da órtese craniana.” (AgInt no REsp 1979225/DF, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe de 8/6/2022). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0726042-41.2021.8.07.0001 RECORRENTE: P. Z. M. RECORRIDO: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE INTERESSE. NÃO CONFIGURAÇÃO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. NEGATIVA. LEGAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. 1. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade/adequação, ou seja, a combinação entre a necessidade da efetiva atividade jurisdicional e a adequação do instrumento processual utilizado. 2. O fato de a parte autora ter iniciado o tratamento por meios próprios não altera a adequação e a necessidade da prestação jurisdicional pleiteada, que lhe permanece útil, ao menos, para reembolsar seus gastos. 3. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 4. “Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499). 5. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários." (Precedente: Acórdão 1132499). 6. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega violação aos artigos 186 e 421, ambos do Código Civil, e 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, sustentando demonstrada a prática de ato abusivo por parte da recorrida, consubstanciado na negativa de tratamento mais benéfico e seguro – fornecimento de órtese craniana apta a restabelecer a saúde do paciente e capaz de evitar procedimento cirúrgico, mais oneroso para a própria recorrida e mais invasivo e inseguro para o paciente. Assevera, assim, que o tratamento com o uso de órtese craniana deve ser custeado pelo plano de saúde e colaciona, no aspecto, julgados de tribunais diversos e do STJ com os quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano. Requer a concessão da gratuidade de justiça. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado nos termos do artigo 99, § 7o, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido de concessão de gratuidade de justiça, é entendimento assente no STJ de que “É viável a formulação, no curso do processo, de pedido de gratuidade da justiça na própria petição recursal, dispensando-se a exigência de petição avulsa, quando não houver prejuízo ao trâmite normal do feito. Precedente da Corte Especial”. (AgInt nos EAREsp 604.667/RS, Rel. Ministro JORGE MUSSI, DJe 11/3/2021). Confira-se, ainda, o AgInt no AREsp 1080542/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 9/6/2021). De igual teor, a decisão monocrática nos EDcl no AREsp 878205, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, DJe de 22/2/2022). Em face de tal razão, o pedido deve ser submetido ao juízo natural para a análise da questão, se o caso. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso reúne condições de trânsito, seja quanto à apontada ofensa aos artigos 186 e 421, ambos do Código Civil, e 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, seja quanto ao correlato dissenso interpretativo. A matéria, além de devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos moldes da legislação aplicável, mostrando-se conveniente a submissão do apelo à Corte Superior. Registre-se, ademais, que há julgados do STJ que, em situação análoga a do caso concreto, aquela corte assentou posicionamento em sintonia com a tese recursal ora apresentada. Confira-se, a propósito: “a respeito da abusividade da recursa de custeio de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, a hipótese de cobertura de órtese craniana, como alternativa de tratamento à cirurgia, é medida admitida pela jurisprudência desta Corte de Justiça. Isso porque se configura vantagem exagerada o custeio da neurocirurgia, meio mais agressivo para tratamento da plagiocefalia, em contraposição à negativa de cobertura da órtese craniana.” (AgInt no REsp 1979225/DF, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe de 8/6/2022). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012