Tribunal: TJDFT
Processo: 0708647-24.2021.8.07.0005
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-06
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE INÉPCIA DO RECURSO. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NATUREZA TAXATIVA. LICITUDE DA RECUSA. COBERTURA INDEVIDA.
1. Princípio da dialeticidade. O recurso que não ataca especificamente os fundamentos da decisão impugnada impõe indesejada dificuldade de exercício pleno à defesa, porque obstaculiza sobremaneira a resposta, malferindo princípios processuais e constitucionais relacionados ao contraditório e ampla defesa.
1.1. Tem-se por inviabilizado o reconhecimento da inépcia de recurso de apelação, quando observado que a parte recorrente impugnou satisfatoriamente a sentença hostilizada em observância ao artigo 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil.
2. A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico vigente não mais confere às relações de natureza contratual a mesma força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos e garantias que lhe servem de substrato.
3. A reserva médica decorre da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Todavia, apesar de ser assegurada liberdade de prescrição ao médico assistente, não há como determinar que o plano de saúde seja obrigado a cobrir todo e qualquer tratamento.
4. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
5. No julgamento do EREsp n. 1886929 / SP, o c. STJ entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem os procedimentos não listados.
5.1. Não sendo possível extrair dos autos informações que indiquem se tratar de situação excepcional, nos termos da decisão proferida no EREsp n. 1886929 / SP, não há que se cogitar ilicitude na negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, capaz de gerar dano moral indenizável.
6. Apelação da autora conhecida e não provida. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Sucumbência invertida. Honorários recursais majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE INÉPCIA DO RECURSO. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NATUREZA TAXATIVA. LICITUDE DA RECUSA. COBERTURA INDEVIDA.
1. Princípio da dialeticidade. O recurso que não ataca especificamente os fundamentos da decisão impugnada impõe indesejada dificuldade de exercício pleno à defesa, porque obstaculiza sobremaneira a resposta, malferindo princípios processuais e constitucionais relacionados ao contraditório e ampla defesa.
1.1. Tem-se por inviabilizado o reconhecimento da inépcia de recurso de apelação, quando observado que a parte recorrente impugnou satisfatoriamente a sentença hostilizada em observância ao artigo 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil.
2. A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico vigente não mais confere às relações de natureza contratual a mesma força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos e garantias que lhe servem de substrato.
3. A reserva médica decorre da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Todavia, apesar de ser assegurada liberdade de prescrição ao médico assistente, não há como determinar que o plano de saúde seja obrigado a cobrir todo e qualquer tratamento.
4. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
5. No julgamento do EREsp n. 1886929 / SP, o c. STJ entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem os procedimentos não listados.
5.1. Não sendo possível extrair dos autos informações que indiquem se tratar de situação excepcional, nos termos da decisão proferida no EREsp n. 1886929 / SP, não há que se cogitar ilicitude na negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, capaz de gerar dano moral indenizável.
6. Apelação da autora conhecida e não provida. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Sucumbência invertida. Honorários recursais majorados.