Tribunal: TJDFT
Processo: 0701754-02.2021.8.07.0010
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-23

Ementa:
AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINES DE NÃO CONHECIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO.
I – As razões da apelação impugnam especificamente os fundamentos da r. sentença. Observância do princípio da dialeticidade.
II - O julgamento antecipado da lide não gerou cerceamento de defesa, pois a dilação probatória era desnecessária à resolução da lide. Rejeitada a preliminar de nulidade do processo.
III - O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para o autor, criança com 2 anos, para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.
IV – A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
V – Apelação provida.

Inteiro teor:
AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINES DE NÃO CONHECIMENTO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO.
I – As razões da apelação impugnam especificamente os fundamentos da r. sentença. Observância do princípio da dialeticidade.
II - O julgamento antecipado da lide não gerou cerceamento de defesa, pois a dilação probatória era desnecessária à resolução da lide. Rejeitada a preliminar de nulidade do processo.
III - O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para o autor, criança com 2 anos, para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.
IV – A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
V – Apelação provida.