Tribunal: TJDFT
Processo: 0703902-59.2021.8.07.0018
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-28
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE (GDF SAÚDE-DF). INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. CÂNCER DE MAMA. EXIGÊNCIA ILEGÍTIMA. ART. 35-C, LEI 9.656/98. DOENÇA PREEXISTENTE. FALTA DE INFORMAÇÃO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. FALTA DE EXIGÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. SÚMULA 608/STJ. DANO MORAL. DISCUSSÃO ASSENTADA EM INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PECULIARIDES FÁTICAS DO CASO CONCRETO. VIOLAÇÃO AO DIRIETO DA PERSONALIDADE. INOCORRÊNCIA. APELOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei no. 9.656/98), é inexigível o cumprimento do prazo de carência, independente da sua natureza ou do fato que a ensejou, nos casos de emergência e urgência (art. 35-C). Nesse passo, mostra-se de todo irrelevante a discussão acerca da existência de doença preexistente e que pudesse ensejar eventualmente cobertura Parcial Temporária. No mais, é importante frisar que os planos de saúde, de nenhuma espécie, podem negar cobertura em razão de doença preexistente (art. 11).
2. A má-fé não se presume, mas precisa ser demonstrada. Por outro lado, cabe o plano de saúde exigir exames prévios, a fim de fixar prazo de carência frente eventual enfermidade já existente. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
3. Considerando que o diagnóstico de que a autora era portadora de câncer foi posterior a sua adesão, cabia ao INAS/DF exigir a realização de exames prévios à contratação e para comprovar sua má-fé.
4. A mera recusa do tratamento ou do fornecimento de medicamento pela necessidade de cumprimento de prazo de carência, resultante de interpretação razoável do contrato e a partir das particularidades do caso concreto, embora possa assumir a roupagem de ilícito contratual, não assume proporção capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. Jurisprudência do STJ e desta Corte de Justiça.
5. APELAÇÕES DO DISTRITO FEDERAL E DA AUTORA CONHECIDAS E DESPROVIDAS.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE (GDF SAÚDE-DF). INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. CÂNCER DE MAMA. EXIGÊNCIA ILEGÍTIMA. ART. 35-C, LEI 9.656/98. DOENÇA PREEXISTENTE. FALTA DE INFORMAÇÃO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. FALTA DE EXIGÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. SÚMULA 608/STJ. DANO MORAL. DISCUSSÃO ASSENTADA EM INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PECULIARIDES FÁTICAS DO CASO CONCRETO. VIOLAÇÃO AO DIRIETO DA PERSONALIDADE. INOCORRÊNCIA. APELOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
1. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei no. 9.656/98), é inexigível o cumprimento do prazo de carência, independente da sua natureza ou do fato que a ensejou, nos casos de emergência e urgência (art. 35-C). Nesse passo, mostra-se de todo irrelevante a discussão acerca da existência de doença preexistente e que pudesse ensejar eventualmente cobertura Parcial Temporária. No mais, é importante frisar que os planos de saúde, de nenhuma espécie, podem negar cobertura em razão de doença preexistente (art. 11).
2. A má-fé não se presume, mas precisa ser demonstrada. Por outro lado, cabe o plano de saúde exigir exames prévios, a fim de fixar prazo de carência frente eventual enfermidade já existente. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
3. Considerando que o diagnóstico de que a autora era portadora de câncer foi posterior a sua adesão, cabia ao INAS/DF exigir a realização de exames prévios à contratação e para comprovar sua má-fé.
4. A mera recusa do tratamento ou do fornecimento de medicamento pela necessidade de cumprimento de prazo de carência, resultante de interpretação razoável do contrato e a partir das particularidades do caso concreto, embora possa assumir a roupagem de ilícito contratual, não assume proporção capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. Jurisprudência do STJ e desta Corte de Justiça.
5. APELAÇÕES DO DISTRITO FEDERAL E DA AUTORA CONHECIDAS E DESPROVIDAS.