Tribunal: TJDFT
Processo: 0706714-79.2022.8.07.0005
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-15
Data de publicação: 2023-01-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. HOSPITAL-DIA. RECUSA. LEGALIDADE.
1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal. Preliminar rejeitada.
2. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 eEREsp no 1889704.
3. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a lei no 14.454/2022, a qual alterou a lei no 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional.
4. O art. 10 da Lei no 9.656/98 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).
5. No Anexo II da Resolução Normativa no 465 da ANS, foram previstas as Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar e, no item 109, há expressa consignação das hipóteses clínicas em que é obrigatória a cobertura, inclusive a administração de medicamentos, aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.
6. Tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que é obrigatório o custeio dos medicamentos aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, é legítima a negativa da operadora de custeá-los.
7. Ainda que se considere a hipótese de que a autora/apelante, em verdade, pleiteia o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto doença maligna e esclerose múltipla, não há (e já não havia) amparo legal para fornecimento de medicação de uso domiciliar. Plano de saúde não compreende assistência farmacológica domiciliar, salvo essas duas exceções previstas pela ANS.
8. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. HOSPITAL-DIA. RECUSA. LEGALIDADE.
1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal. Preliminar rejeitada.
2. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 eEREsp no 1889704.
3. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a lei no 14.454/2022, a qual alterou a lei no 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional.
4. O art. 10 da Lei no 9.656/98 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).
5. No Anexo II da Resolução Normativa no 465 da ANS, foram previstas as Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar e, no item 109, há expressa consignação das hipóteses clínicas em que é obrigatória a cobertura, inclusive a administração de medicamentos, aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.
6. Tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que é obrigatório o custeio dos medicamentos aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, é legítima a negativa da operadora de custeá-los.
7. Ainda que se considere a hipótese de que a autora/apelante, em verdade, pleiteia o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto doença maligna e esclerose múltipla, não há (e já não havia) amparo legal para fornecimento de medicação de uso domiciliar. Plano de saúde não compreende assistência farmacológica domiciliar, salvo essas duas exceções previstas pela ANS.
8. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Recurso conhecido e não provido.