Tribunal: TJDFT
Processo: 0729666-98.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-06-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. DUAS APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CDC. PACIENTE COM COVID-19. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEITADA. PRELIMINAR POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO COLETIVO POR ADESÃO. PLANO NÃO VIGENTE. ATO ILÍCITO. AUSENTE. DANO MATERIAL. INOCORRÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO DA PRIMEIRA RÉ PROVIDO. RECURSO DA SEGUNDA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
Sinopse fática: autor alega negativa de cobertura do plano de saúde por prazo de carência. Plano não vigente à época.
1. Apelação interposta pelos réus contra sentença proferida no curso da ação de reparação por danos materiais e morais, que condenou os apelantes a restituir o valor gasto em atendimento hospitalar, a pagar o valor remanescente inadimplido e compensar o autor por danos morais no importe de R$ 5.000,00. 1.1. Em seu recurso, ré requer a reforma da sentença por ausência de conduta ilegal da operadora de plano de saúde. Pede a exclusão das condenações por danos materiais e morais. Subsidiariamente, pleiteia a redução da indenização por danos por morais para R$ 1.000,00 (mil reais). 1.2. Em seu apelo, a segunda ré (administradora do plano de saúde) pleiteia, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa. Impugna a concessão ao autor dos benefícios da gratuidade de justiça. No mérito, requer a reforma da sentença para o julgamento de total improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, pleiteia que seja extirpado ou diminuído o quantum da condenação por dano moral
2. Da impugnação à gratuidade da justiça. 2.1. O fato de fazer parte do quadro societário de empresas não faz presumir, por si só, a suficiência de recursos. 2.2. As alegações de hipossuficiência da pessoa natural presumem-se verdadeiras, a menos que haja prova em contrário, o que não foi produzido nos autos. 2.3. Os elementos dos autos apontam para a insuficiência de recursos do autor, que colacionou o recibo de entrega da sua declaração de imposto de renda apontando como total de rendimentos tributáveis no exercício 2021 a quantia de R$26.000,00, valor este que revela a sua hipossuficiência financeira. 2.4. Impugnação rejeitada.
3. Do cerceamento de defesa. 3.1. Sobre a dilação probatória, compete ao Juiz, destinatário da prova, decidir acerca dos elementos necessários à formação de seu convencimento, podendo determinar as provas necessárias à instrução processual ou indeferir aquelas reputadas inúteis para o julgamento do feito, sem que isso acarrete violação ao direito de defesa das partes. 3.2. No caso dos autos, as provas acostadas revelaram-se suficientes para elucidação dos fatos, motivo pelo qual não há que se cogitar de cerceamento de defesa. 3.3. Sobre a audiência, embora a legislação processual priorize a conciliação das partes, o pedido deve ser analisado em conjunto com os princípios condutores da celeridade e efetividade da prestação jurisdicional. 3.4. Preliminar rejeitada.
4. Do mérito. 4.1. Incide na relação jurídica entabulada entre as partes as normas da legislação consumerista, de modo que devem responder solidariamente todos os agentes que compõe a cadeia de fornecimento do produto/serviço pela falha na sua prestação, a teor do disposto nos arts. 14 e 25, §1° e 34, do Código de Defesa do Consumidor. 4.2. Tanto a operadora do plano de saúde quanto a administradora de benefícios figuram como fornecedoras (artigo 3o do CDC), possuindo responsabilidade solidária de assistência à saúde. 4.3. O cerne da controvérsia consiste em determinar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi legítima e, caso ilegítima, se cabível indenização por danos morais e materiais.
5. Depreende-se que plano contratado pelo autor é na modalidade coletivo por adesão, em que só pode aderir quem estiver vinculado a uma associação profissional, sindicato ou órgão equivalente. 5.1. Seis dias antes do início da vigência do plano de saúde, conforme previsão da proposta de adesão, o apelado necessitou de atendimento médico, momento em que ainda não tinha direito ao atendimento prestado pela operadora de plano de saúde. 5.2. Por se tratar de contrato coletivo por adesão, como é o dos autos, não pode o autor pleitear que a vigência do contrato seja a data do pagamento da primeira contraprestação pecuniária, pois se aplica o estipulado em contrato pelas partes, nos termos do art. 6, §3o, da RNS no 413/2016 ANS.
6. Ciente de que seu plano não estava vigente, caberia ao autor buscar atendimento em hospitais públicos ou, obtendo atendimento em hospital particular, arcar com as despesas cobradas pela instituição. 6.1. Considerando que o autor buscava atendimento sem possuir plano vigente, não há qualquer irregularidade na recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. 6.2. Ausente o ato ilícito, não podem subsistir as obrigações de restituir ao autor o valor pago aos hospitais, tampouco a de quitar o saldo remanescente referente aos serviços hospitalares. 6.3. Não há razão para manter a condenação a indenização por danos morais, uma vez que não houve conduta ilícita dos apelantes.
7. Impõe-se a reforma da sentença para excluir a condenação imputada às apelantes, julgando totalmente improcedentes os pedidos iniciais.
8. Preliminares rejeitadas. Recurso das rés CTESK e ESMALE providos.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. DUAS APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CDC. PACIENTE COM COVID-19. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEITADA. PRELIMINAR POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO COLETIVO POR ADESÃO. PLANO NÃO VIGENTE. ATO ILÍCITO. AUSENTE. DANO MATERIAL. INOCORRÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO DA PRIMEIRA RÉ PROVIDO. RECURSO DA SEGUNDA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
Sinopse fática: autor alega negativa de cobertura do plano de saúde por prazo de carência. Plano não vigente à época.
1. Apelação interposta pelos réus contra sentença proferida no curso da ação de reparação por danos materiais e morais, que condenou os apelantes a restituir o valor gasto em atendimento hospitalar, a pagar o valor remanescente inadimplido e compensar o autor por danos morais no importe de R$ 5.000,00. 1.1. Em seu recurso, ré requer a reforma da sentença por ausência de conduta ilegal da operadora de plano de saúde. Pede a exclusão das condenações por danos materiais e morais. Subsidiariamente, pleiteia a redução da indenização por danos por morais para R$ 1.000,00 (mil reais). 1.2. Em seu apelo, a segunda ré (administradora do plano de saúde) pleiteia, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa. Impugna a concessão ao autor dos benefícios da gratuidade de justiça. No mérito, requer a reforma da sentença para o julgamento de total improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, pleiteia que seja extirpado ou diminuído o quantum da condenação por dano moral
2. Da impugnação à gratuidade da justiça. 2.1. O fato de fazer parte do quadro societário de empresas não faz presumir, por si só, a suficiência de recursos. 2.2. As alegações de hipossuficiência da pessoa natural presumem-se verdadeiras, a menos que haja prova em contrário, o que não foi produzido nos autos. 2.3. Os elementos dos autos apontam para a insuficiência de recursos do autor, que colacionou o recibo de entrega da sua declaração de imposto de renda apontando como total de rendimentos tributáveis no exercício 2021 a quantia de R$26.000,00, valor este que revela a sua hipossuficiência financeira. 2.4. Impugnação rejeitada.
3. Do cerceamento de defesa. 3.1. Sobre a dilação probatória, compete ao Juiz, destinatário da prova, decidir acerca dos elementos necessários à formação de seu convencimento, podendo determinar as provas necessárias à instrução processual ou indeferir aquelas reputadas inúteis para o julgamento do feito, sem que isso acarrete violação ao direito de defesa das partes. 3.2. No caso dos autos, as provas acostadas revelaram-se suficientes para elucidação dos fatos, motivo pelo qual não há que se cogitar de cerceamento de defesa. 3.3. Sobre a audiência, embora a legislação processual priorize a conciliação das partes, o pedido deve ser analisado em conjunto com os princípios condutores da celeridade e efetividade da prestação jurisdicional. 3.4. Preliminar rejeitada.
4. Do mérito. 4.1. Incide na relação jurídica entabulada entre as partes as normas da legislação consumerista, de modo que devem responder solidariamente todos os agentes que compõe a cadeia de fornecimento do produto/serviço pela falha na sua prestação, a teor do disposto nos arts. 14 e 25, §1° e 34, do Código de Defesa do Consumidor. 4.2. Tanto a operadora do plano de saúde quanto a administradora de benefícios figuram como fornecedoras (artigo 3o do CDC), possuindo responsabilidade solidária de assistência à saúde. 4.3. O cerne da controvérsia consiste em determinar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi legítima e, caso ilegítima, se cabível indenização por danos morais e materiais.
5. Depreende-se que plano contratado pelo autor é na modalidade coletivo por adesão, em que só pode aderir quem estiver vinculado a uma associação profissional, sindicato ou órgão equivalente. 5.1. Seis dias antes do início da vigência do plano de saúde, conforme previsão da proposta de adesão, o apelado necessitou de atendimento médico, momento em que ainda não tinha direito ao atendimento prestado pela operadora de plano de saúde. 5.2. Por se tratar de contrato coletivo por adesão, como é o dos autos, não pode o autor pleitear que a vigência do contrato seja a data do pagamento da primeira contraprestação pecuniária, pois se aplica o estipulado em contrato pelas partes, nos termos do art. 6, §3o, da RNS no 413/2016 ANS.
6. Ciente de que seu plano não estava vigente, caberia ao autor buscar atendimento em hospitais públicos ou, obtendo atendimento em hospital particular, arcar com as despesas cobradas pela instituição. 6.1. Considerando que o autor buscava atendimento sem possuir plano vigente, não há qualquer irregularidade na recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. 6.2. Ausente o ato ilícito, não podem subsistir as obrigações de restituir ao autor o valor pago aos hospitais, tampouco a de quitar o saldo remanescente referente aos serviços hospitalares. 6.3. Não há razão para manter a condenação a indenização por danos morais, uma vez que não houve conduta ilícita dos apelantes.
7. Impõe-se a reforma da sentença para excluir a condenação imputada às apelantes, julgando totalmente improcedentes os pedidos iniciais.
8. Preliminares rejeitadas. Recurso das rés CTESK e ESMALE providos.