Tribunal: TJDFT
Processo: 0745387-90.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-27

Ementa:
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CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTIGO. APERFEIÇOAMENTO ANTES DA EDIÇÃO E VIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO ANS 63/2003 E DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. ADAPTAÇÃO. OPÇÃO. EXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO À NOVA REGULAÇÃO LEGAL. POSSIBILIDADE. ATO JURÍDICO PERFEITO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL EM SEDE DE CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE (ADIN 1931/DF). SEGURADO ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA – ADENOCARCIOMA DE PADRÃO BILIOPANCREATICO (CID-10 C33). EXAMES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PET-CT. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13; RN/ANS 465/21). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INÉPCIA DO PEDIDO DE DANO MORAL. PRELIMINARES. REJEITADAS. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS IMPROCEDENTES. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).

1. Emergindo dos elementos coligidos a certeza de que o processo restara devidamente guarnecido do aparato material indispensável à elucidação dos fatos controvertidos e do litígio que enlaçara as partes, o indeferimento da produção de prova documental desprovida de qualquer utilidade, pois inapta a subsidiar a elucidação da controvérsia, ainda que postulada tempestivamente, se conforma com o devido processo legal, obstando que seja qualificado como cerceamento de defesa.

2. Desenvolvida a argumentação reputada apta a aparelhar o pedido condenatório deduzido à guisa de compensação do dano moral sofrido pelo autor, decorrendo a prestação logicamente dos argumentos desenvolvidos, não se divisa lacuna técnica passível de ensejar o reconhecimento da inaptidão da inicial, ainda que de forma parcial, precipuamente porque, expostos os fatos e fundamentos içados como causa de pedir e formulado pedido com lastro no argumentado, a resolução da postulação deve ser realizada sob o prisma do mérito, jamais sob a ótica das condições da ação ou inaptidão da peça de ingresso.

3. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).

4. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encarta negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico mas tendo sofrido adaptação ao novo regramento, está sujeito à incidência da lei nova, pois, como cediço, conquanto o ato jurídico perfeito seja resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional, tratando-se de contrato antigo em que as partes optaram por adaptá-lo, está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), ainda que posterior à celebração da avença.

5. O contrato de plano de saúde que, conquanto celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98, fora objeto de aditamento de forma a ser adaptado à nova regulação positiva, consoante, ademais, difundido pela própria operadora por se tratar de plano coletivo, está sujeito à incidência do nela disposto, pois, embora o legislador constituinte, como garantia e direito fundamental, resguarde o ato jurídico perfeito e o direito adquirido, às partes negociais é assegurada a faculdade de modularem e aditar o que restara convencionado como expressão da autonomia de vontade assegurada aos contratantes, de sorte a atrair a aplicabilidade do regramento novo.

6. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o exame, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.

7. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário – neoplasia maligna – adenocarcioma de padrão biliopancreatico - sua submissão ao exame PET-CT, único com possibilidade de diagnóstico diferencial para escolha do tratamento da enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.

8. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do exame prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).

9. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

10. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do exame fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).

11. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.

12. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.

13. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear exame não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.

14. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).

15. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento realizado sob a fórmula dos recursos repetitivos, fixara tese vinculante no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).

16. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de exame em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).

17. Provido o recurso, com a rejeição integral do pedido, a resolução implica a sucumbência do recorrido no grau recursal, determinando a inversão dos honorários advocatícios de sucumbência aos quais originalmente sujeitada a parte recorrente, e, na sequência, sua majoração, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11 e 98, § 3o).

18. Apelação conhecida e provida. Preliminares rejeitadas. Sentença reformada. Pedidos improcedentes. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
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CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTIGO. APERFEIÇOAMENTO ANTES DA EDIÇÃO E VIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO ANS 63/2003 E DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. ADAPTAÇÃO. OPÇÃO. EXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO À NOVA REGULAÇÃO LEGAL. POSSIBILIDADE. ATO JURÍDICO PERFEITO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL EM SEDE DE CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE (ADIN 1931/DF). SEGURADO ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA – ADENOCARCIOMA DE PADRÃO BILIOPANCREATICO (CID-10 C33). EXAMES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PET-CT. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13; RN/ANS 465/21). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INÉPCIA DO PEDIDO DE DANO MORAL. PRELIMINARES. REJEITADAS. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS IMPROCEDENTES. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).

1. Emergindo dos elementos coligidos a certeza de que o processo restara devidamente guarnecido do aparato material indispensável à elucidação dos fatos controvertidos e do litígio que enlaçara as partes, o indeferimento da produção de prova documental desprovida de qualquer utilidade, pois inapta a subsidiar a elucidação da controvérsia, ainda que postulada tempestivamente, se conforma com o devido processo legal, obstando que seja qualificado como cerceamento de defesa.

2. Desenvolvida a argumentação reputada apta a aparelhar o pedido condenatório deduzido à guisa de compensação do dano moral sofrido pelo autor, decorrendo a prestação logicamente dos argumentos desenvolvidos, não se divisa lacuna técnica passível de ensejar o reconhecimento da inaptidão da inicial, ainda que de forma parcial, precipuamente porque, expostos os fatos e fundamentos içados como causa de pedir e formulado pedido com lastro no argumentado, a resolução da postulação deve ser realizada sob o prisma do mérito, jamais sob a ótica das condições da ação ou inaptidão da peça de ingresso.

3. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).

4. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encarta negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico mas tendo sofrido adaptação ao novo regramento, está sujeito à incidência da lei nova, pois, como cediço, conquanto o ato jurídico perfeito seja resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional, tratando-se de contrato antigo em que as partes optaram por adaptá-lo, está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), ainda que posterior à celebração da avença.

5. O contrato de plano de saúde que, conquanto celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98, fora objeto de aditamento de forma a ser adaptado à nova regulação positiva, consoante, ademais, difundido pela própria operadora por se tratar de plano coletivo, está sujeito à incidência do nela disposto, pois, embora o legislador constituinte, como garantia e direito fundamental, resguarde o ato jurídico perfeito e o direito adquirido, às partes negociais é assegurada a faculdade de modularem e aditar o que restara convencionado como expressão da autonomia de vontade assegurada aos contratantes, de sorte a atrair a aplicabilidade do regramento novo.

6. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o exame, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.

7. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário – neoplasia maligna – adenocarcioma de padrão biliopancreatico - sua submissão ao exame PET-CT, único com possibilidade de diagnóstico diferencial para escolha do tratamento da enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.

8. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do exame prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).

9. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

10. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do exame fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).

11. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.

12. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.

13. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear exame não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.

14. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).

15. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento realizado sob a fórmula dos recursos repetitivos, fixara tese vinculante no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).

16. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de exame em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).

17. Provido o recurso, com a rejeição integral do pedido, a resolução implica a sucumbência do recorrido no grau recursal, determinando a inversão dos honorários advocatícios de sucumbência aos quais originalmente sujeitada a parte recorrente, e, na sequência, sua majoração, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11 e 98, § 3o).

18. Apelação conhecida e provida. Preliminares rejeitadas. Sentença reformada. Pedidos improcedentes. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado.