Tribunal: TJDFT
Processo: 0737755-65.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-05-02

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE PTERIGIO (TISSEL – SELANTE DE FIBRINA COLA BIOLÓGICA). ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DOS MATERIAIS PRESCRITOS PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO IMPROVIDO.

I. O requerente postula a condenação da requerida ao fornecimento de todos os materiais necessários para realização de cirurgia de pterígio, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de material imprescindível para a realização do procedimento (tissel – selante de fibrina cola biológica). Sustenta em síntese, que: (a) é beneficiário do plano de saúde, ora requerido; (b) encontra-se adimplente com todas as mensalidades contratuais; (c) a médica responsável por seu acompanhamento teria solicitado autorização para cirurgia, bem como para utilização de materiais necessários à realização do procedimento (tissel – selante de fibrina cola biológica), porém a parte requerida não teria autorizado a utilização deste material, sob a alegação de que seria prescindível; (d) é portador de cegueira no olho direito e a visão do olho esquerdo é com correção, ou seja, a cirurgia é imprescindível uma vez que o autor tem apenas uma visão e precisa cuidar para que não venha a perde-la.
II. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
III. No caso concreto, dos documentos acostados constata-se que o requerente é portador de cegueira no olho direito (laudo oftalmológico - id. 33506114) e apresenta pterígio nasal grau III em olho esquerdo que invade a córnea, elevado com vascularização intensa principalmente em região límbica. Necessita de cirurgia de Exerese do pterígio e transplante de conjuntiva sadia para o local da retirada do tumor com o intuito de diminuir o risco de recidiva [...] (solicitação de procedimento - id. 33506117)
IV. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade da cirurgia e dos materiais solicitados pela médica responsável pelo acompanhamento do requerente, exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
V. Como bem pontuado na sentença (ora confirmada), não cabe ao plano de saúde a avaliação da conveniência e necessidade da utilização ou não de determinado tipo de material para a realização de procedimento médico, uma vez que cabe ao médico assistente a indicação fundamentada do tratamento mais adequado e dos materiais a serem utilizados, uma vez que é o profissional que conhece o estado de saúde do paciente com suas peculiaridades e as reais necessidades do mesmo.
VI. Irreparável, pois, a sentença de parcial procedência para condenar o recorrente a providenciar autorização para cobertura da cirurgia de pterígio e de todos os materiais prescritos, especialmente o TISSEEL SELANTE DE FIBRINA COLA BIOLÓGICA, conforme o relatório médico sob id. 97595610.
VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, por falta de contrarrazões.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE PTERIGIO (TISSEL – SELANTE DE FIBRINA COLA BIOLÓGICA). ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DOS MATERIAIS PRESCRITOS PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO IMPROVIDO.

I. O requerente postula a condenação da requerida ao fornecimento de todos os materiais necessários para realização de cirurgia de pterígio, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de material imprescindível para a realização do procedimento (tissel – selante de fibrina cola biológica). Sustenta em síntese, que: (a) é beneficiário do plano de saúde, ora requerido; (b) encontra-se adimplente com todas as mensalidades contratuais; (c) a médica responsável por seu acompanhamento teria solicitado autorização para cirurgia, bem como para utilização de materiais necessários à realização do procedimento (tissel – selante de fibrina cola biológica), porém a parte requerida não teria autorizado a utilização deste material, sob a alegação de que seria prescindível; (d) é portador de cegueira no olho direito e a visão do olho esquerdo é com correção, ou seja, a cirurgia é imprescindível uma vez que o autor tem apenas uma visão e precisa cuidar para que não venha a perde-la.
II. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
III. No caso concreto, dos documentos acostados constata-se que o requerente é portador de cegueira no olho direito (laudo oftalmológico - id. 33506114) e apresenta pterígio nasal grau III em olho esquerdo que invade a córnea, elevado com vascularização intensa principalmente em região límbica. Necessita de cirurgia de Exerese do pterígio e transplante de conjuntiva sadia para o local da retirada do tumor com o intuito de diminuir o risco de recidiva [...] (solicitação de procedimento - id. 33506117)
IV. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade da cirurgia e dos materiais solicitados pela médica responsável pelo acompanhamento do requerente, exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
V. Como bem pontuado na sentença (ora confirmada), não cabe ao plano de saúde a avaliação da conveniência e necessidade da utilização ou não de determinado tipo de material para a realização de procedimento médico, uma vez que cabe ao médico assistente a indicação fundamentada do tratamento mais adequado e dos materiais a serem utilizados, uma vez que é o profissional que conhece o estado de saúde do paciente com suas peculiaridades e as reais necessidades do mesmo.
VI. Irreparável, pois, a sentença de parcial procedência para condenar o recorrente a providenciar autorização para cobertura da cirurgia de pterígio e de todos os materiais prescritos, especialmente o TISSEEL SELANTE DE FIBRINA COLA BIOLÓGICA, conforme o relatório médico sob id. 97595610.
VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, por falta de contrarrazões.