Tribunal: TJDFT
Processo: 0706681-07.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-06-03

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). CLÍNICA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 465/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO CARENTE DE PLAUSIBILIDADE. INVEROSSIMILHANÇA DA ARGUMENTAÇÃO. REQUISITOS AUSENTES. DEFERIMENTO. REFORMA. NECESSIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acomete o beneficiário - Transtorno do Espectro Autista (TEA) - acompanhamento seriado pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) como medida terapêutica destinada auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
5. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. Contratado Plano de Saúde, cujas coberturas são limitadas a atendimento ambulatorial e consultas médicas na forma autorizada pelo legislador especial e pela regulação complementar originária do órgão competente (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I e II; Resolução Normativa ANSno 387/15, art. 20, § 1o), revestindo-se a estratificação de coberturas em ponderação com as mensalidades avençadas de legitimidade e guardando conformidade com o objeto do contrato, não se afigura viável e legítimo que, necessitando de tratamento consistente em terapêutica ocupacional pelo método ABA, o participante aderente demande essa cobertura, porquanto não contratada nem subvencionada pela contrapartida pecuniária que fomentara nem inserida na regulação legal e normativa como de fomento obrigatório.
7. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
8. Ausente a plausibilidade do direito invocado pelo consumidor, por implicar a imposição à operadora desaúdecom a qual mantém relacionamento de obrigação desguarnecida de previsão contratual, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear o tratamento em ambiente provisório em sede de antecipação de tutela.
9. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Maioria.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). CLÍNICA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 465/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO CARENTE DE PLAUSIBILIDADE. INVEROSSIMILHANÇA DA ARGUMENTAÇÃO. REQUISITOS AUSENTES. DEFERIMENTO. REFORMA. NECESSIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acomete o beneficiário - Transtorno do Espectro Autista (TEA) - acompanhamento seriado pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) como medida terapêutica destinada auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
5. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. Contratado Plano de Saúde, cujas coberturas são limitadas a atendimento ambulatorial e consultas médicas na forma autorizada pelo legislador especial e pela regulação complementar originária do órgão competente (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I e II; Resolução Normativa ANSno 387/15, art. 20, § 1o), revestindo-se a estratificação de coberturas em ponderação com as mensalidades avençadas de legitimidade e guardando conformidade com o objeto do contrato, não se afigura viável e legítimo que, necessitando de tratamento consistente em terapêutica ocupacional pelo método ABA, o participante aderente demande essa cobertura, porquanto não contratada nem subvencionada pela contrapartida pecuniária que fomentara nem inserida na regulação legal e normativa como de fomento obrigatório.
7. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
8. Ausente a plausibilidade do direito invocado pelo consumidor, por implicar a imposição à operadora desaúdecom a qual mantém relacionamento de obrigação desguarnecida de previsão contratual, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear o tratamento em ambiente provisório em sede de antecipação de tutela.
9. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Maioria.