Tribunal: TJDFT
Processo: 0704341-21.2021.8.07.0002
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-06-24
Data de publicação: 2022-07-11

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pelo réu/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial para condená-lo na obrigação de fornecer o equipamento necessário para realização da cirurgia do autor/recorrido, qual seja, “Ponteira de Coblation Procise XP/Procise Max Nariz”, bem como qualquer outro equipamento, medicamento ou tratamento médico que vier a ser prescrito pelo médico assistente relacionado a patologia descrita na inicial, o condenou, ainda, ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais. O juízo de origem concluiu que o médico que acompanha o recorrido é quem detém as condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, haja vista o rol de procedimentos obrigatórios da ANS ser meramente exemplificativo. Entendeu, também, que a conduta omissiva ilícita do recorrente, caracterizada como falha grave na prestação de serviços, é apta a ensejar indenização por danos morais em favor do recorrido.
3. O recorrente alega que os procedimentos em questão são realizados por intermédio de técnica robótica minimamente invasiva, que se caracteriza por apresentar cortes menores devido a utilização de materiais com tal finalidade específica. Assevera que o método não estaria contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS e por isso não seria de cobertura obrigatória do plano de saúde recorrente. Afirma que seria legítima a recusa da seguradora, visto que existiria expressa previsão contratual sobre o tema não havendo falar em ato ilícito capaz de gerar danos extrapatrimoniais.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. O recorrido apresentou contrarrazões ID. 35047294. Em síntese, defende que tem direito à cobertura imediata e integral, sem qualquer limitação temporal, de procedimentos médicos de urgência e emergência necessários ao restabelecimento de sua saúde e manutenção da própria vida, bem como a efetiva reparação dos danos imateriais sofridos. Assim roga pela manutenção da sentença.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
7. Trata-se de pedido de obrigação de fazer para determinar que o recorrente forneça equipamento cirúrgico “1 Ponteira de Coblation Procise XP/Procise Max Nariz” de modo a viabilizar a realização da cirurgia do recorrido, bem como pedido de indenização pelos danos morais sofridos.
8. O recorrente defende que o método não estaria contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS e por isso não seria de cobertura obrigatória do plano de saúde.
9. Entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia de cauterização das artérias nasais em ambiente hospitalar sendo utilizado no procedimento o seguinte OPME: 1 Ponteira de Coblation Procise XP/Procise Max para Nariz, pois conforme teor do relatório constante do ID. 35046605, o uso da ponteira se justifica pela necessidade de coagular as lesões vasculares, com mínimo de tempo com as lesões mais superficiais possíveis, para diminuir a angiogênese e melhorar o controle de sangramento. Destaco que o recorrido fez uso de outros tratamentos, porém sem sucesso ID. 35046604 e, devido a recorrência de seus sangramentos nasais, foi detectada anemia ferropênica progressiva, refratária a ferro oral.
10. Da documentação acostada aos autos, em especial a negativa injustificada do Plano de Saúde de ID. 35046606 – Pág. 1/2, percebe-se que autorizou o procedimento, contudo não autorizou o uso do material. Entendo que é vedado ao plano de saúde escolher qual o material ou procedimento necessário à cura do paciente, mostrando-se injustificada a recusa da operadora, em autorizar o uso do material indicado como útil e necessário pelo profissional que assiste o recorrido.
11. Destaco que o recorrente na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento e material a ser utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade de utilização da referida ponteira, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro do recorrido. Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Destaco alguns precedentes desta 1a Turma Recursal: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.
12. Assim, comprovada a necessidade de material específico para cirurgia, configura-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabelece e/ou restringe o procedimento prescrito pelo médico assistente do recorrido,
13. DO DANO MORAL. O dano extrapatrimonial é aquele que agride ou menospreza, de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, não sendo razoável inserir meros contratempos ou aborrecimentos, sob pena de relativizar o instituto.
14. O Juízo de origem, para fixar o valor do dano moral, observa as provas produzidas no curso da instrução, as circunstâncias e nuances do caso em exame. Assim, a justificativa deve ser aplicada segundo as peculiaridades do fato e provas.
15. Contudo, do fato relatado, não vislumbro que houve ofensa intensa aos direitos da personalidade do recorrido, visto que não passou de mero descumprimento contratual típico da convivência coletiva, não sendo apto a ensejar o dever de indenizar.
16. CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO para reformar parcialmente a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
17. Sem condenação ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, ante sucumbência recíproca das partes.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pelo réu/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial para condená-lo na obrigação de fornecer o equipamento necessário para realização da cirurgia do autor/recorrido, qual seja, “Ponteira de Coblation Procise XP/Procise Max Nariz”, bem como qualquer outro equipamento, medicamento ou tratamento médico que vier a ser prescrito pelo médico assistente relacionado a patologia descrita na inicial, o condenou, ainda, ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais. O juízo de origem concluiu que o médico que acompanha o recorrido é quem detém as condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, haja vista o rol de procedimentos obrigatórios da ANS ser meramente exemplificativo. Entendeu, também, que a conduta omissiva ilícita do recorrente, caracterizada como falha grave na prestação de serviços, é apta a ensejar indenização por danos morais em favor do recorrido.
3. O recorrente alega que os procedimentos em questão são realizados por intermédio de técnica robótica minimamente invasiva, que se caracteriza por apresentar cortes menores devido a utilização de materiais com tal finalidade específica. Assevera que o método não estaria contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS e por isso não seria de cobertura obrigatória do plano de saúde recorrente. Afirma que seria legítima a recusa da seguradora, visto que existiria expressa previsão contratual sobre o tema não havendo falar em ato ilícito capaz de gerar danos extrapatrimoniais.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. O recorrido apresentou contrarrazões ID. 35047294. Em síntese, defende que tem direito à cobertura imediata e integral, sem qualquer limitação temporal, de procedimentos médicos de urgência e emergência necessários ao restabelecimento de sua saúde e manutenção da própria vida, bem como a efetiva reparação dos danos imateriais sofridos. Assim roga pela manutenção da sentença.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
7. Trata-se de pedido de obrigação de fazer para determinar que o recorrente forneça equipamento cirúrgico “1 Ponteira de Coblation Procise XP/Procise Max Nariz” de modo a viabilizar a realização da cirurgia do recorrido, bem como pedido de indenização pelos danos morais sofridos.
8. O recorrente defende que o método não estaria contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS e por isso não seria de cobertura obrigatória do plano de saúde.
9. Entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia de cauterização das artérias nasais em ambiente hospitalar sendo utilizado no procedimento o seguinte OPME: 1 Ponteira de Coblation Procise XP/Procise Max para Nariz, pois conforme teor do relatório constante do ID. 35046605, o uso da ponteira se justifica pela necessidade de coagular as lesões vasculares, com mínimo de tempo com as lesões mais superficiais possíveis, para diminuir a angiogênese e melhorar o controle de sangramento. Destaco que o recorrido fez uso de outros tratamentos, porém sem sucesso ID. 35046604 e, devido a recorrência de seus sangramentos nasais, foi detectada anemia ferropênica progressiva, refratária a ferro oral.
10. Da documentação acostada aos autos, em especial a negativa injustificada do Plano de Saúde de ID. 35046606 – Pág. 1/2, percebe-se que autorizou o procedimento, contudo não autorizou o uso do material. Entendo que é vedado ao plano de saúde escolher qual o material ou procedimento necessário à cura do paciente, mostrando-se injustificada a recusa da operadora, em autorizar o uso do material indicado como útil e necessário pelo profissional que assiste o recorrido.
11. Destaco que o recorrente na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento e material a ser utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade de utilização da referida ponteira, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro do recorrido. Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Destaco alguns precedentes desta 1a Turma Recursal: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.
12. Assim, comprovada a necessidade de material específico para cirurgia, configura-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabelece e/ou restringe o procedimento prescrito pelo médico assistente do recorrido,
13. DO DANO MORAL. O dano extrapatrimonial é aquele que agride ou menospreza, de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, não sendo razoável inserir meros contratempos ou aborrecimentos, sob pena de relativizar o instituto.
14. O Juízo de origem, para fixar o valor do dano moral, observa as provas produzidas no curso da instrução, as circunstâncias e nuances do caso em exame. Assim, a justificativa deve ser aplicada segundo as peculiaridades do fato e provas.
15. Contudo, do fato relatado, não vislumbro que houve ofensa intensa aos direitos da personalidade do recorrido, visto que não passou de mero descumprimento contratual típico da convivência coletiva, não sendo apto a ensejar o dever de indenizar.
16. CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO para reformar parcialmente a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
17. Sem condenação ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, ante sucumbência recíproca das partes.