Tribunal: TJDFT
Processo: 0700303-32.2022.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-10-11

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. UNIMED. CONGLOMERADO ECONÔMICO. TEORIA DA APARÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA HÉRNIA DE DISCO. NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

I – A Central Nacional Unimed – Cooperativa Central tem legitimidade passiva na demanda porque está vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

II - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ.

III – Havendo divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, cabível a instauração de junta médica, na forma da Resolução Normativa ANS no 424/17.

IV – A autorização apenas em parte dos procedimentos e dos materiais relacionados ao ato cirúrgico é abusiva, pois a ré não acostou aos autos do parecer da junta médica instaurada para solucionar divergência quanto aos tratamentos prescritos ao autor nem comprovou que eles seriam dispensáveis, especialmente considerando a exposição justificada do médico assistente.

V - A recusa do tratamento prescrito ao autor, como necessário ao seu quadro clínico, foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

VI – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada.

VII – Apelação das rés parcialmente providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. UNIMED. CONGLOMERADO ECONÔMICO. TEORIA DA APARÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA HÉRNIA DE DISCO. NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

I – A Central Nacional Unimed – Cooperativa Central tem legitimidade passiva na demanda porque está vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

II - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ.

III – Havendo divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, cabível a instauração de junta médica, na forma da Resolução Normativa ANS no 424/17.

IV – A autorização apenas em parte dos procedimentos e dos materiais relacionados ao ato cirúrgico é abusiva, pois a ré não acostou aos autos do parecer da junta médica instaurada para solucionar divergência quanto aos tratamentos prescritos ao autor nem comprovou que eles seriam dispensáveis, especialmente considerando a exposição justificada do médico assistente.

V - A recusa do tratamento prescrito ao autor, como necessário ao seu quadro clínico, foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

VI – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada.

VII – Apelação das rés parcialmente providas.