Tribunal: TJDFT
Processo: 0734315-09.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-10-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS. ROL DA ANS TAXATIVO. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. POSSIBILIDADE. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. O bem jurídico objeto do negócio firmado entre as partes é de salvaguarda do direito à vida, que é o primeiro cuja inviolabilidade é garantida, nos termos do disposto no art. 5o, caput, da Constituição Federal. Nesse sentido, o direito à saúde é um direito fundamental, incluído no rol dos Direitos Sociais, com fundamento no artigo 196 da Constituição Federal.
2. Ainda que exista regulamentação específica para as contratações de planos de saúde (Lei n. 9.656/98), tal norma deve ser aplicada em harmonia com as regras do Código de Defesa do Consumidor - CDC, em especial a instituída pelo seu art. 51, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
3. A recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora após a realização de bariátrica, conforme prescrito pelo médico responsável, consistiria em violação à dignidade da pessoa humana, cuja proteção é garantida pelo art. 1°, inc. III, da Constituição Federal de 1988, bem como a todo o sistema de proteção e defesa do consumidor.
4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo. No entanto, existem situações excepcionais estabelecidas que justificam a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o plano de saúde contratado custeie as despesas decorrentes do procedimento.
5. Quanto ao prejuízo moral, não obstante tenha se verificado abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, tal fato não extrapolou e não gerou à paciente, necessariamente, grande frustração e estresse, abalando seu estado psíquico e emocional, aptos a caracterizar o dano moral.
6. Apelação conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS. ROL DA ANS TAXATIVO. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. POSSIBILIDADE. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. O bem jurídico objeto do negócio firmado entre as partes é de salvaguarda do direito à vida, que é o primeiro cuja inviolabilidade é garantida, nos termos do disposto no art. 5o, caput, da Constituição Federal. Nesse sentido, o direito à saúde é um direito fundamental, incluído no rol dos Direitos Sociais, com fundamento no artigo 196 da Constituição Federal.
2. Ainda que exista regulamentação específica para as contratações de planos de saúde (Lei n. 9.656/98), tal norma deve ser aplicada em harmonia com as regras do Código de Defesa do Consumidor - CDC, em especial a instituída pelo seu art. 51, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
3. A recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora após a realização de bariátrica, conforme prescrito pelo médico responsável, consistiria em violação à dignidade da pessoa humana, cuja proteção é garantida pelo art. 1°, inc. III, da Constituição Federal de 1988, bem como a todo o sistema de proteção e defesa do consumidor.
4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo. No entanto, existem situações excepcionais estabelecidas que justificam a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o plano de saúde contratado custeie as despesas decorrentes do procedimento.
5. Quanto ao prejuízo moral, não obstante tenha se verificado abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, tal fato não extrapolou e não gerou à paciente, necessariamente, grande frustração e estresse, abalando seu estado psíquico e emocional, aptos a caracterizar o dano moral.
6. Apelação conhecida e provida em parte.