Tribunal: TJDFT
Processo: 0726524-55.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO. REQUISITOS. ARTIGO 300 DO CPC. RISCO AO RESULTADO UTIL DO PROCESSO OU DE DANO IRREPARÁVEL. PROBABILIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO REFORMADA

1. O cerne da controvérsia recursal cinge-se em verificar se estariam preenchidos os requisitos necessários ao deferimento da tutela de origem em favor da parte autora, para que determine à ré/agravada que forneça e custeie os materiais de bomba de infusão de insulina, segundo indicado no Relatório Médico juntado aos autos

3. Acerca do tema, cabe citar o entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, segundo o qual o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 3.1. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022 a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.2. A alteração legislativa passou a prever que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol em questão, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

4. Nesse diapasão, após provocação pela via administrativa, o plano de saúde se limitou a informar não ser possível a validação para o procedimento solicitado, sob o argumento de que tal tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, não estando coberto. 4.1. À luz destas informações, tem-se, num juízo de cognição sumária, próprio deste momento processual, que o perigo de dano é manifesto, já que a médica que acompanha o agravante é clara e assertiva ao recomendar o início imediato do tratamento, face ao ineficaz controle metabólico e ao risco de morte, diante da hipoglicemia grave. 4.3. Ademais, vale mencionar que a negativa do plano de saúde, em autorizar o tratamento prescrito na forma integral, não parece ter tido como justificativa preponderante eventual ausência de comprovação da eficácia da metodologia indicada. 4.4. Destarte, à luz da narrativa ora apresentada e pelos documentos previamente juntados, restam demonstrados os elementos que respaldam a pretensão ora aduzida, bem como o perigo de dano irreparável ao agravante que, caso não seja submetida ao tratamento recomendado, corre o risco de perder sua vida.

5. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO. REQUISITOS. ARTIGO 300 DO CPC. RISCO AO RESULTADO UTIL DO PROCESSO OU DE DANO IRREPARÁVEL. PROBABILIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO REFORMADA

1. O cerne da controvérsia recursal cinge-se em verificar se estariam preenchidos os requisitos necessários ao deferimento da tutela de origem em favor da parte autora, para que determine à ré/agravada que forneça e custeie os materiais de bomba de infusão de insulina, segundo indicado no Relatório Médico juntado aos autos

3. Acerca do tema, cabe citar o entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, segundo o qual o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 3.1. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022 a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.2. A alteração legislativa passou a prever que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol em questão, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

4. Nesse diapasão, após provocação pela via administrativa, o plano de saúde se limitou a informar não ser possível a validação para o procedimento solicitado, sob o argumento de que tal tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, não estando coberto. 4.1. À luz destas informações, tem-se, num juízo de cognição sumária, próprio deste momento processual, que o perigo de dano é manifesto, já que a médica que acompanha o agravante é clara e assertiva ao recomendar o início imediato do tratamento, face ao ineficaz controle metabólico e ao risco de morte, diante da hipoglicemia grave. 4.3. Ademais, vale mencionar que a negativa do plano de saúde, em autorizar o tratamento prescrito na forma integral, não parece ter tido como justificativa preponderante eventual ausência de comprovação da eficácia da metodologia indicada. 4.4. Destarte, à luz da narrativa ora apresentada e pelos documentos previamente juntados, restam demonstrados os elementos que respaldam a pretensão ora aduzida, bem como o perigo de dano irreparável ao agravante que, caso não seja submetida ao tratamento recomendado, corre o risco de perder sua vida.

5. Agravo de instrumento conhecido e provido.