Tribunal: TJDFT
Processo: 0717213-89.2022.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-11-07
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETER VIEWFLEX. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E MATERIAL CIRÚRGICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. NÃO COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela Bradesco Saúde S/A em face da sentença que julgou procedentes, em parte, os pedidos iniciais, para condená-la: 1) a autorizar a “realização do estudo eletrofisiológico como mapeamento eletro anatômico tridimensional e ablação por radiofrequência com ecocardiograma intracardíaco (material correlacionado: cateter Viewflex) para tratamento do flutter atrial atípico”, em favor da requerente; e 2) à reparação por danos morais no valor de R$ 1.000,00 (mil reais). Nas razões recursais, alega que em junho de 2022, após o término do período de vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT), implementada com base na declaração de saúde da beneficiária, a operadora do plano de saúde, ora recorrente, autorizou os procedimentos prescritos pelo médico da autora, com exceção do cateter VIEWFLEX, utilizado no ecocardiograma intracardiaco, por se tratar de procedimento não contemplado pelo rol da ANS, que tem natureza taxativa, não sendo passível de cobertura. Ressalta que agiu em observância às diretrizes estabelecidas pela Lei 9.656/98 e pela Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, podendo a seguradora de saúde recusar-se a cobrir procedimento nele não previsto. Sustenta que não houve violação de dispositivos do Código de Defesa do Consumidor nem de cláusulas contratuais. Defende a inexistência dos elementos ensejadores do dano moral. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas (ID 39885503).
III. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Aliás, o enunciado de Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
IV. Narra a autora, em sua petição inicial, ser portadora de marca-passo definitivo e evoluindo com insuficiência cardíaca, atualmente em classe funcional 3. Explica que, apesar do tratamento farmacológico otimizado, necessita realizar o procedimento médico de estudo eletrofisiológico como mapeamento eletro anatômico tridimensional e ablação por radiofrequência com ecocardiograma intracardíaco, para tratamento do flutter atrial atípico. Relata que em sua família há histórico de morte súbita por cardiopatia hipertrófica, o que caracteriza a urgência na realização do procedimento. Aduz que a primeira solicitação médica de autorização ocorreu em 24/11/2021, porém a operadora do plano de saúde não a concedeu e assinalou como motivo da negativa a vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) em razão de doença preexistente. Afirma que dadas as circunstâncias graves da paciente, ora recorrida, reiterou o pedido de autorização para o procedimento em 29/03/2021 e 06/04/2022, entretanto, somente em 20/06/2022 foi liberado parcialmente, pois que indeferido o material cirúrgico denominado cateter VIEWFLEX, utilizado no ecocardiograma intracardíaco, sob o argumento de que este procedimento não está contemplado no rol da ANS e, portanto, sem cobertura contratual. Defende que referido material cirúrgico é de suma importância para o êxito do procedimento, que é o mais seguro e eficiente para a comorbidade da segurada/autora.
V. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento recente no sentido de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas hipóteses excepcionais e restritas em que se admite o afastamento das limitações contidas na lista da ANS, com possibilidades de cobertura de procedimentos nela não previstos, observados os seguintes parâmetros: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
VI. A par de o Rol da ANS representar a solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas em planos de saúde, o dever de cobertura de tratamento não previsto na lista da ANS só será afastado caso a operadora demonstre a existência de procedimento substituto eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Na hipótese sob exame, não obstante a indicação de procedimento similar que afirma constar na referida lista, a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico que seja eficaz, seguro e equivalente àquele não contemplado pelo rol da ANS e que atende às necessidades da paciente, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e material correspondente) ao rol da saúde suplementar.
VII. Cumpre observar que, nos termos do art. 14, § 3o, inciso I, do CDC, é ônus do fornecedor de serviços demonstrar que não houve defeito na sua prestação. Assim, como bem pontuado pelo juiz sentenciante, “não se mostra razoável os constantes empecilhos para a autorização dos procedimentos em sua totalidade mesmo após o período da Cobertura Parcial Temporária pois no documento de id. 129158883, a operadora não indicou outro procedimento eficaz, que atendesse às necessidades da paciente, limitando-se apenas a justificar a negativa em razão da ausência do procedimento no Rol da ANS, demonstrando conduta abusiva da parte da operadora”, o que evidencia falha na prestação do serviço.
VIII. Ademais, a mera alegação de taxatividade do Rol da ANS como fundamento para negar cobertura ao ecocardiograma intracardiaco, com cateter Viewflex, sem a correspondente comprovação de eficácia, efetividade e segurança de substituto terapêutico, não tem o condão de elidir a responsabilidade da parte ré em arcar com o procedimento e material eleitos pela equipe médica especialista como essenciais, mais seguros e eficientes para a cura ou melhora do quadro da beneficiária. Além disso, importa destacar que o relatório médico acostado aos autos pela autora (ID 39885489) demonstra a eficácia, efetividade e segurança do procedimento à luz da medicina baseada em evidências. Portanto, não se revela razoável a negativa de cobertura ao procedimento e material correspondente expressamente indicados pela equipe médica assistente.
IX. Em relação aos danos morais, tenho que a reparação é devida porque a recorrida foi privada da cobertura de serviço de natureza essencial à sua saúde. Logo, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade da consumidora, com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral. Ressalte-se, por oportuno, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6o, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5o, V e X. A indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juiz sentenciante.
X. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença que ora se confirma. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, artigo 55).
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETER VIEWFLEX. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E MATERIAL CIRÚRGICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. NÃO COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela Bradesco Saúde S/A em face da sentença que julgou procedentes, em parte, os pedidos iniciais, para condená-la: 1) a autorizar a “realização do estudo eletrofisiológico como mapeamento eletro anatômico tridimensional e ablação por radiofrequência com ecocardiograma intracardíaco (material correlacionado: cateter Viewflex) para tratamento do flutter atrial atípico”, em favor da requerente; e 2) à reparação por danos morais no valor de R$ 1.000,00 (mil reais). Nas razões recursais, alega que em junho de 2022, após o término do período de vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT), implementada com base na declaração de saúde da beneficiária, a operadora do plano de saúde, ora recorrente, autorizou os procedimentos prescritos pelo médico da autora, com exceção do cateter VIEWFLEX, utilizado no ecocardiograma intracardiaco, por se tratar de procedimento não contemplado pelo rol da ANS, que tem natureza taxativa, não sendo passível de cobertura. Ressalta que agiu em observância às diretrizes estabelecidas pela Lei 9.656/98 e pela Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, podendo a seguradora de saúde recusar-se a cobrir procedimento nele não previsto. Sustenta que não houve violação de dispositivos do Código de Defesa do Consumidor nem de cláusulas contratuais. Defende a inexistência dos elementos ensejadores do dano moral. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas (ID 39885503).
III. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Aliás, o enunciado de Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
IV. Narra a autora, em sua petição inicial, ser portadora de marca-passo definitivo e evoluindo com insuficiência cardíaca, atualmente em classe funcional 3. Explica que, apesar do tratamento farmacológico otimizado, necessita realizar o procedimento médico de estudo eletrofisiológico como mapeamento eletro anatômico tridimensional e ablação por radiofrequência com ecocardiograma intracardíaco, para tratamento do flutter atrial atípico. Relata que em sua família há histórico de morte súbita por cardiopatia hipertrófica, o que caracteriza a urgência na realização do procedimento. Aduz que a primeira solicitação médica de autorização ocorreu em 24/11/2021, porém a operadora do plano de saúde não a concedeu e assinalou como motivo da negativa a vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) em razão de doença preexistente. Afirma que dadas as circunstâncias graves da paciente, ora recorrida, reiterou o pedido de autorização para o procedimento em 29/03/2021 e 06/04/2022, entretanto, somente em 20/06/2022 foi liberado parcialmente, pois que indeferido o material cirúrgico denominado cateter VIEWFLEX, utilizado no ecocardiograma intracardíaco, sob o argumento de que este procedimento não está contemplado no rol da ANS e, portanto, sem cobertura contratual. Defende que referido material cirúrgico é de suma importância para o êxito do procedimento, que é o mais seguro e eficiente para a comorbidade da segurada/autora.
V. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento recente no sentido de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas hipóteses excepcionais e restritas em que se admite o afastamento das limitações contidas na lista da ANS, com possibilidades de cobertura de procedimentos nela não previstos, observados os seguintes parâmetros: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
VI. A par de o Rol da ANS representar a solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas em planos de saúde, o dever de cobertura de tratamento não previsto na lista da ANS só será afastado caso a operadora demonstre a existência de procedimento substituto eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Na hipótese sob exame, não obstante a indicação de procedimento similar que afirma constar na referida lista, a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico que seja eficaz, seguro e equivalente àquele não contemplado pelo rol da ANS e que atende às necessidades da paciente, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e material correspondente) ao rol da saúde suplementar.
VII. Cumpre observar que, nos termos do art. 14, § 3o, inciso I, do CDC, é ônus do fornecedor de serviços demonstrar que não houve defeito na sua prestação. Assim, como bem pontuado pelo juiz sentenciante, “não se mostra razoável os constantes empecilhos para a autorização dos procedimentos em sua totalidade mesmo após o período da Cobertura Parcial Temporária pois no documento de id. 129158883, a operadora não indicou outro procedimento eficaz, que atendesse às necessidades da paciente, limitando-se apenas a justificar a negativa em razão da ausência do procedimento no Rol da ANS, demonstrando conduta abusiva da parte da operadora”, o que evidencia falha na prestação do serviço.
VIII. Ademais, a mera alegação de taxatividade do Rol da ANS como fundamento para negar cobertura ao ecocardiograma intracardiaco, com cateter Viewflex, sem a correspondente comprovação de eficácia, efetividade e segurança de substituto terapêutico, não tem o condão de elidir a responsabilidade da parte ré em arcar com o procedimento e material eleitos pela equipe médica especialista como essenciais, mais seguros e eficientes para a cura ou melhora do quadro da beneficiária. Além disso, importa destacar que o relatório médico acostado aos autos pela autora (ID 39885489) demonstra a eficácia, efetividade e segurança do procedimento à luz da medicina baseada em evidências. Portanto, não se revela razoável a negativa de cobertura ao procedimento e material correspondente expressamente indicados pela equipe médica assistente.
IX. Em relação aos danos morais, tenho que a reparação é devida porque a recorrida foi privada da cobertura de serviço de natureza essencial à sua saúde. Logo, o transtorno vivenciado ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade da consumidora, com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral. Ressalte-se, por oportuno, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6o, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5o, V e X. A indenização deve ser fixada moderadamente, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim a natureza compensatória e dissuasória da reparação, sendo adequado o valor fixado pelo juiz sentenciante.
X. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença que ora se confirma. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, artigo 55).
XI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.