Tribunal: TJDFT
Processo: 0727448-97.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-02-02

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR INFERIOR. PROVA PERICIAL. LAUDO CONCLUI PELA BAIXA COMPLEXIDADE DO ATENDIMENTO. CARÁTER NÃO VINCULATIVO DO LAUDO. DOCUMENTO NOVO. AGRAVAMENTO CLÍNICO POSTERIOR. ART. 493 DO CPC. ANÁLISE CONCRETA E FUNDAMENTADA. ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO SERVIÇO DE HOME CARE POR 24H/DIA. RECUSA INJUSTIFICADA. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (Súmula n. 608/STJ).

2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/2022 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12).

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

4. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, largamente adotada por esta Corte, independe de previsão contratual a oferta do serviço de "home care", na modalidade internação domiciliar, pelas operadoras de plano de saúde, porquanto de um lado as vantagens do ambiente domiciliar são superiores às do hospitalar tendo em vista o bem-estar e a recuperação do paciente, quanto, de outro, tal modalidade perfaz vantagem financeira para a operadora.

5. De acordo com os arts. 371 e 479, ambos do CPC, o juiz apreciará a prova pericial, independente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na sentença os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo, justificando as razões da formação do seu convencimento, notadamente porque inexiste hierarquia entre as provas, apesar do elevado grau de aptidão que a prova pericial possui para avaliar questões tratadas em questões que envolvem a judicialização da saúde.

5.1. Na hipótese, a conclusão pericial foi desfavorável ao acolhimento do pedido autoral, por considerar a que o apelante o apelante é semidependente e demanda cuidados técnicos domiciliares de baixa complexidade, entretanto, há outros elementos probatórios suficientes que corroboram a argumentação da parte autora apelante e conduzem à procedência do pedido autoral.

6. O art. 493 do CPC dispõe que se, depois da propositura da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão.

6.1. No presente caso, após a realização da prova pericial e da prolação da sentença, a parte autora apresentou relatório médico atualizado, demonstrando o agravamento da situação clínica do autor, idoso, e as circunstâncias que demandam atendimento complexo e integral, evidenciando a necessidade de disponibilização do serviço de home care, pelo período de 24h/dia, ininterruptamente, conforme prescrito pelo médico assistente.

7. APELAÇÃO PROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR INFERIOR. PROVA PERICIAL. LAUDO CONCLUI PELA BAIXA COMPLEXIDADE DO ATENDIMENTO. CARÁTER NÃO VINCULATIVO DO LAUDO. DOCUMENTO NOVO. AGRAVAMENTO CLÍNICO POSTERIOR. ART. 493 DO CPC. ANÁLISE CONCRETA E FUNDAMENTADA. ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO SERVIÇO DE HOME CARE POR 24H/DIA. RECUSA INJUSTIFICADA. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (Súmula n. 608/STJ).

2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/2022 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12).

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

4. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, largamente adotada por esta Corte, independe de previsão contratual a oferta do serviço de "home care", na modalidade internação domiciliar, pelas operadoras de plano de saúde, porquanto de um lado as vantagens do ambiente domiciliar são superiores às do hospitalar tendo em vista o bem-estar e a recuperação do paciente, quanto, de outro, tal modalidade perfaz vantagem financeira para a operadora.

5. De acordo com os arts. 371 e 479, ambos do CPC, o juiz apreciará a prova pericial, independente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na sentença os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo, justificando as razões da formação do seu convencimento, notadamente porque inexiste hierarquia entre as provas, apesar do elevado grau de aptidão que a prova pericial possui para avaliar questões tratadas em questões que envolvem a judicialização da saúde.

5.1. Na hipótese, a conclusão pericial foi desfavorável ao acolhimento do pedido autoral, por considerar a que o apelante o apelante é semidependente e demanda cuidados técnicos domiciliares de baixa complexidade, entretanto, há outros elementos probatórios suficientes que corroboram a argumentação da parte autora apelante e conduzem à procedência do pedido autoral.

6. O art. 493 do CPC dispõe que se, depois da propositura da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão.

6.1. No presente caso, após a realização da prova pericial e da prolação da sentença, a parte autora apresentou relatório médico atualizado, demonstrando o agravamento da situação clínica do autor, idoso, e as circunstâncias que demandam atendimento complexo e integral, evidenciando a necessidade de disponibilização do serviço de home care, pelo período de 24h/dia, ininterruptamente, conforme prescrito pelo médico assistente.

7. APELAÇÃO PROVIDA.