Tribunal: TJDFT
Processo: 0735377-84.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-20
Data de publicação: 2022-08-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER, COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL E ASTREINTES. PLANO DE SAÚDE. MATERIAIS PARA CIRURGIA. RECOMENDAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO. ILEGALIDADE. CONDUÇÃO DO TRATAMENTO. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE INFORMAR O MOTIVO DA RECUSA. URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE RESPOSTA IMEDIATA À REQUISIÇÃO. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DESPROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. ASTREINTES.SOLIDARIEDADE NÃO APLICÁVEL. DECISÃO DE MAJORAÇÃO. APELANTE NÃO INTIMADA. SÚMULA 410 DO STJ. BOA-FÉ. REDUÇÃO DA MULTA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

2. O art. 12, II, “e” da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento hospitalar a “cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro”.

3. Assim, não cabe à operadora de plano de saúde realizar o controle técnico e científico dos materiais requisitados pelo médico assistente. A análise da solicitação deve se limitar ao confronto entre a requisição e os termos do contrato, observados os direitos legais, infralegais e constitucionais do beneficiário.

4.O art. 6o, III, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece como direito do consumidor a informação adequada e clara. Assim, cabe à operadora de saúde comunicar de forma transparente os motivos para negativa de solicitações médicas. A obrigação deriva não só da relação consumerista, mas, também, do dever acessório de boa-fé inerente a qualquer contrato.

5. O art. 3o, XIV, da Resolução ANS 259/2011 prevê a autorização imediata da requisição em casos de urgência.

6. Na hipótese, o controle técnico da requisição médica por parte da operadora, a falta de clareza na resposta ao consumidor e a demora para se manifestar sobre o pedido de fornecimento de materiais cirúrgicos são abusivos e levam à condenação da operadora a custear os materiais requeridos.

7. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em autorizar todos os materiais necessários à cirurgia, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, particularmente o direito à integridade psíquica.

8. A adequação dos valores de compensação por danos morais passa, também, pela comparação entre casos semelhantes decididos pelos mesmos órgãos judiciais, como garantia da segurança jurídica. Embora a apelante tenha elevada capacidade financeira e sua conduta seja altamente reprovável, não há notícia de risco de vida da autora, como ocorre em diversos outros casos sobre planos de saúde que chegam ao Judiciário. Cabível a redução do valor para R$ 8.000,00 (oito mil reais)

9. Conforme a Súmula 410 do Superior Tribunal de Justiça-STJ: “a prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer”.

10. A solidariedade da obrigação principal não se estende ao pagamento das astreintes, decorrente do descumprimento de ordem judicial, porquanto o fator determinante para aplicação da multa é o comportamento do destinatário da decisão. Assim, ausente a intimação pessoal da apelante acerca da majoração da multa e diante dos indícios de boa-fé, impõe-se a sua redução, mantido o valor da condenação da corré.

11. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER, COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL E ASTREINTES. PLANO DE SAÚDE. MATERIAIS PARA CIRURGIA. RECOMENDAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO. ILEGALIDADE. CONDUÇÃO DO TRATAMENTO. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE INFORMAR O MOTIVO DA RECUSA. URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE RESPOSTA IMEDIATA À REQUISIÇÃO. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DESPROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. ASTREINTES.SOLIDARIEDADE NÃO APLICÁVEL. DECISÃO DE MAJORAÇÃO. APELANTE NÃO INTIMADA. SÚMULA 410 DO STJ. BOA-FÉ. REDUÇÃO DA MULTA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

2. O art. 12, II, “e” da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento hospitalar a “cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro”.

3. Assim, não cabe à operadora de plano de saúde realizar o controle técnico e científico dos materiais requisitados pelo médico assistente. A análise da solicitação deve se limitar ao confronto entre a requisição e os termos do contrato, observados os direitos legais, infralegais e constitucionais do beneficiário.

4.O art. 6o, III, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece como direito do consumidor a informação adequada e clara. Assim, cabe à operadora de saúde comunicar de forma transparente os motivos para negativa de solicitações médicas. A obrigação deriva não só da relação consumerista, mas, também, do dever acessório de boa-fé inerente a qualquer contrato.

5. O art. 3o, XIV, da Resolução ANS 259/2011 prevê a autorização imediata da requisição em casos de urgência.

6. Na hipótese, o controle técnico da requisição médica por parte da operadora, a falta de clareza na resposta ao consumidor e a demora para se manifestar sobre o pedido de fornecimento de materiais cirúrgicos são abusivos e levam à condenação da operadora a custear os materiais requeridos.

7. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em autorizar todos os materiais necessários à cirurgia, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, particularmente o direito à integridade psíquica.

8. A adequação dos valores de compensação por danos morais passa, também, pela comparação entre casos semelhantes decididos pelos mesmos órgãos judiciais, como garantia da segurança jurídica. Embora a apelante tenha elevada capacidade financeira e sua conduta seja altamente reprovável, não há notícia de risco de vida da autora, como ocorre em diversos outros casos sobre planos de saúde que chegam ao Judiciário. Cabível a redução do valor para R$ 8.000,00 (oito mil reais)

9. Conforme a Súmula 410 do Superior Tribunal de Justiça-STJ: “a prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer”.

10. A solidariedade da obrigação principal não se estende ao pagamento das astreintes, decorrente do descumprimento de ordem judicial, porquanto o fator determinante para aplicação da multa é o comportamento do destinatário da decisão. Assim, ausente a intimação pessoal da apelante acerca da majoração da multa e diante dos indícios de boa-fé, impõe-se a sua redução, mantido o valor da condenação da corré.

11. Recurso conhecido e parcialmente provido.