Tribunal: TJDFT
Processo: 0737771-64.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM POLINEUROPATIA AUTOIMUNE. TRATAMENTO EM HOME CARE. INDICAÇÃO DO EQUIPAMENTO DENOMINADO COUGH ASSIST E70 – PHILIPS RESPIRONICS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. STJ. ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de equipamento para tratamento do quadro de saúde do paciente, foi condenada a fornecer o aparelho denominado Cough Assist E70 – Philips Respironics, consoante prescrição médica.
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial fornecido pela ré apelante, foi diagnosticado com “polineuropatia autoimune”, doença que se manifesta com tetraparesia que compromete a realização das atividades da vida diária, com caráter progressivo e sem tratamento curativo, conforme relatório médico apresentado, o qual registra piora clínica no último ano, especialmente disfagia, disfonia e da função respiratória, além do quadro motor.
4. O equipamento pleiteado para custeio pelo plano de saúde foi prescrito pelo médico neurologista que acompanha o tratamento do paciente e teria a função de evitar infecção das vias aéreas e hospitalização. Corroborando a prescrição médica, houve indicação do mesmo aparelho pelo fisioterapeuta que compõe a equipe de saúde.
5. O fornecimento do equipamento foi negado sob o argumento de que tem indicação para uso domiciliar, além de não estar incluído no rol da ANS, razão pela qual não haveria cobertura contratual ou previsão de obrigação para fornecimento na legislação de regência.
6. Na espécie, inexiste elucidação, por parte do plano de saúde apelante, de que o equipamento indicado ao auxílio do tratamento da doença do autor apelado caracteriza-se propriamente como de uso domiciliar, o que atrairia a regra de exclusão de cobertura prevista no art. 17, parágrafo único, da RN no 465/2021. Não se verifica, das prescrições médicas acostadas ao feito, que a utilização do equipamento pleiteado se deu para utilização em ambiente externo ao da unidade de saúde. Com efeito, a parte apelada é paciente em atendimento em home care, circunstância que, por sua natureza, impõe a utilização do equipamento em ambiente domiciliar
7. Acerca da inexistência do equipamento do rol da ANS, importa salientar que a douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
8. Na hipótese, a situação dos autos enquadra-se na exceção de situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. Não se extrai dos elementos de prova amealhados aos autos a informação de que existe substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS. O equipamento indicado para o tratamento do autor constitui instrumento auxiliar ao amparo de home care já fornecido pelo plano de saúde, empregando-se, no contexto da evolução do quadro de doença que acomete a parte, como importante instrumento para garantir sobrevida de qualidade ao beneficiário, evitando, inclusive, rotineiros quadros de internação hospitalar, o que, em última análise, representa ganho para ambas as partes contratantes. Importa destacar, ainda, a existência de Nota Técnica do NATJUS com a indicação de utilização do equipamento para o tratamento de paciente com quadro de paralisação muscular decorrente de problemas neurológicos semelhantes ao que acomete o autor apelado. Por fim, não se controverte acerca das evidências da efetividade dos benefícios advindos da utilização do equipamento no tratamento do paciente. Assim, verifica-se o acerto da r. sentença ao determinar o financiamento do equipamento pleiteado pela parte autora/apelada.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM POLINEUROPATIA AUTOIMUNE. TRATAMENTO EM HOME CARE. INDICAÇÃO DO EQUIPAMENTO DENOMINADO COUGH ASSIST E70 – PHILIPS RESPIRONICS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. STJ. ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de equipamento para tratamento do quadro de saúde do paciente, foi condenada a fornecer o aparelho denominado Cough Assist E70 – Philips Respironics, consoante prescrição médica.
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial fornecido pela ré apelante, foi diagnosticado com “polineuropatia autoimune”, doença que se manifesta com tetraparesia que compromete a realização das atividades da vida diária, com caráter progressivo e sem tratamento curativo, conforme relatório médico apresentado, o qual registra piora clínica no último ano, especialmente disfagia, disfonia e da função respiratória, além do quadro motor.
4. O equipamento pleiteado para custeio pelo plano de saúde foi prescrito pelo médico neurologista que acompanha o tratamento do paciente e teria a função de evitar infecção das vias aéreas e hospitalização. Corroborando a prescrição médica, houve indicação do mesmo aparelho pelo fisioterapeuta que compõe a equipe de saúde.
5. O fornecimento do equipamento foi negado sob o argumento de que tem indicação para uso domiciliar, além de não estar incluído no rol da ANS, razão pela qual não haveria cobertura contratual ou previsão de obrigação para fornecimento na legislação de regência.
6. Na espécie, inexiste elucidação, por parte do plano de saúde apelante, de que o equipamento indicado ao auxílio do tratamento da doença do autor apelado caracteriza-se propriamente como de uso domiciliar, o que atrairia a regra de exclusão de cobertura prevista no art. 17, parágrafo único, da RN no 465/2021. Não se verifica, das prescrições médicas acostadas ao feito, que a utilização do equipamento pleiteado se deu para utilização em ambiente externo ao da unidade de saúde. Com efeito, a parte apelada é paciente em atendimento em home care, circunstância que, por sua natureza, impõe a utilização do equipamento em ambiente domiciliar
7. Acerca da inexistência do equipamento do rol da ANS, importa salientar que a douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
8. Na hipótese, a situação dos autos enquadra-se na exceção de situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. Não se extrai dos elementos de prova amealhados aos autos a informação de que existe substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS. O equipamento indicado para o tratamento do autor constitui instrumento auxiliar ao amparo de home care já fornecido pelo plano de saúde, empregando-se, no contexto da evolução do quadro de doença que acomete a parte, como importante instrumento para garantir sobrevida de qualidade ao beneficiário, evitando, inclusive, rotineiros quadros de internação hospitalar, o que, em última análise, representa ganho para ambas as partes contratantes. Importa destacar, ainda, a existência de Nota Técnica do NATJUS com a indicação de utilização do equipamento para o tratamento de paciente com quadro de paralisação muscular decorrente de problemas neurológicos semelhantes ao que acomete o autor apelado. Por fim, não se controverte acerca das evidências da efetividade dos benefícios advindos da utilização do equipamento no tratamento do paciente. Assim, verifica-se o acerto da r. sentença ao determinar o financiamento do equipamento pleiteado pela parte autora/apelada.
9. Recurso conhecido e desprovido.