Tribunal: TJDFT
Processo: 0703073-02.2021.8.07.0011
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-04-20

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL – SCHWANNOMA, MENINGIOMA, EPENDIOMA – (CID10 C71) E PORTADORA DE SÍNDROME DE NEUROFIBROMATOSE TIPO 2 (CID10 Q85). PACIENTE SUBMETIDA A QUATRO CIRURGIAS. PIORA DE QUADRO NEUROLÓGICO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM AFINITOR (EVEROLIMO) 10MG. USO CONTÍNUO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Se, após o saneamento do processo, com a fixação dos pontos controvertidos e a distribuição do ônus da prova, a parte permanece silente, sem requerer ajustes ou manifestar interesse na produção de determinada prova, anui com a estabilização da decisão saneadora, nos termos do art. 357, § 1o, do CPC. Não há que se falar, então, em cerceamento ao direito de defesa. Preliminar rejeitada.
2. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada com pedido de indenização por danos morais foi condenada a fornecer o medicamento AFINITOR (EVEROLIMUS) 10MG de uso contínuo ou custear as despesas correspondentes à sua aquisição, conforme indicação médica.
3. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
4. É incontroverso nos autos que a beneficiária de contrato de assistência à saúde, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pela ré, ora apelante, foi diagnosticada com “NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL – SCHWANNOMA, MENINGIOMA, EPENDIMOMA (CID10 C71) E PORTADORA DE SÍNDROME DE NEUROFIBROMATOSE TIPO 2 (CID10 Q85)”, conforme relatório médico.
5. O referido relatório aponta que a apelada possui 23 (vinte e três) anos e já foi submetida a 4 (quatro) cirurgias (2009, 2013, 2016 e 2017) por tumores em sistema nervoso central. Na última cirurgia houve ressecção de lesão parassagital direito AP. A parte realizou tratamento à base dos medicamentos Avastin, seguido de Sunitinibe e Sandostatin LAR. Contudo, estaria apresentando piora do quadro neurológico, notadamente pelos meningeomas em região de transição bulbo-medular, próximo à artéria vertebral esquerda. Diante esse quadro, o profissional médico indicou o acréscimo do medicamento Everolimo 10mg/dia ao tratamento que a parte já realiza com Sandostatin LAR. Em 7/7/2021, houve a incontroversa negativa de custeio desse fármaco pela operadora de contrato de assistência à saúde ré, sob o argumento de que sua indicação teria ocorrido de modo off-label e, portanto, supostamente à margem do contrato e também do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
6. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
7. Desse modo, diversamente do consignado no apelo interposto pela ré, a cobertura para medicamentos antineoplásicos, a exemplo daquele indicado à beneficiária, é de cobertura obrigatória pelas operadores de contrato de assistência à saúde, conforme prevê o art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS. Observa-se, ademais, que o medicamento EVEROLIMUS está previsto no item 64 do anexo II da RN 465/2021 da ANS, embora sua indicação esteja orientada para o tratamento de câncer de mama, tumores avançados no pâncreas, estômago, intestino e pulmão.
8. Não se sustenta, ainda, a tese recursal no sentido de que a indicação do aludido medicamento teria ocorrido de modo off-label, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura. Com efeito, é assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
9. Além disso, deve ser considerado que a indicação médica para utilização do referido fármaco no tratamento da apelada embasou-se em literatura clínica de estudo de casos concretos que demonstrou que o uso combinado do medicamento pleiteado com aquele que a paciente já utiliza rotineiramente reduziu a taxa de crescimento do tumor em 78% (setenta e oito por cento).
10. É fato que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade de se albergar o entendimento segundo o qual o rol da ANS seria exemplificativo. Esse entendimento, a propósito, foi reafirmado, em 7/6/2021, pela Quarta Turma do c. STJ, em mais um precedente de Relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, no julgamento do Agravo Interno no AREsp n. 1.694.822/SP. No entanto, os referidos precedentes não foram julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores e recentes da Terceira Turma do c. STJ, reiterando o prévio posicionamento, no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo. Não há falar, assim, que se teria operado overruling quanto à aludida temática.
11. A propósito, confira-se, no ponto, precedente específico do c. STJ sobre o tema: “Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
12. Diante da clara divergência entre as 3a e 4a Turmas do c. STJ sobre a questão, a matéria está pendente, até a presente data, de uniformização pela 2a Seção da c. Corte Superior no julgamento do EResp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, em razão de um pedido de vistas realizado pela eminente Min. Nancy Andrighi em 16/9/2021. Assim, enquanto não unificado o entendimento do c. STJ sobre o tema, é inviável concluir pela ocorrência de overruling, de modo que deve prevalecer o entendimento consolidado desta 2a Turma sobre a matéria, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo. Assim, a ausência de previsão de medicação ou tratamento em sua listagem não configura, por si só, fato suficiente para obstar o fornecimento de terapia ao beneficiário, revelando-se ilegítima a negativa de custeio do fármaco levada a efeito pela ré.
13. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL – SCHWANNOMA, MENINGIOMA, EPENDIOMA – (CID10 C71) E PORTADORA DE SÍNDROME DE NEUROFIBROMATOSE TIPO 2 (CID10 Q85). PACIENTE SUBMETIDA A QUATRO CIRURGIAS. PIORA DE QUADRO NEUROLÓGICO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM AFINITOR (EVEROLIMO) 10MG. USO CONTÍNUO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Se, após o saneamento do processo, com a fixação dos pontos controvertidos e a distribuição do ônus da prova, a parte permanece silente, sem requerer ajustes ou manifestar interesse na produção de determinada prova, anui com a estabilização da decisão saneadora, nos termos do art. 357, § 1o, do CPC. Não há que se falar, então, em cerceamento ao direito de defesa. Preliminar rejeitada.
2. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada com pedido de indenização por danos morais foi condenada a fornecer o medicamento AFINITOR (EVEROLIMUS) 10MG de uso contínuo ou custear as despesas correspondentes à sua aquisição, conforme indicação médica.
3. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
4. É incontroverso nos autos que a beneficiária de contrato de assistência à saúde, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pela ré, ora apelante, foi diagnosticada com “NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL – SCHWANNOMA, MENINGIOMA, EPENDIMOMA (CID10 C71) E PORTADORA DE SÍNDROME DE NEUROFIBROMATOSE TIPO 2 (CID10 Q85)”, conforme relatório médico.
5. O referido relatório aponta que a apelada possui 23 (vinte e três) anos e já foi submetida a 4 (quatro) cirurgias (2009, 2013, 2016 e 2017) por tumores em sistema nervoso central. Na última cirurgia houve ressecção de lesão parassagital direito AP. A parte realizou tratamento à base dos medicamentos Avastin, seguido de Sunitinibe e Sandostatin LAR. Contudo, estaria apresentando piora do quadro neurológico, notadamente pelos meningeomas em região de transição bulbo-medular, próximo à artéria vertebral esquerda. Diante esse quadro, o profissional médico indicou o acréscimo do medicamento Everolimo 10mg/dia ao tratamento que a parte já realiza com Sandostatin LAR. Em 7/7/2021, houve a incontroversa negativa de custeio desse fármaco pela operadora de contrato de assistência à saúde ré, sob o argumento de que sua indicação teria ocorrido de modo off-label e, portanto, supostamente à margem do contrato e também do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
6. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
7. Desse modo, diversamente do consignado no apelo interposto pela ré, a cobertura para medicamentos antineoplásicos, a exemplo daquele indicado à beneficiária, é de cobertura obrigatória pelas operadores de contrato de assistência à saúde, conforme prevê o art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS. Observa-se, ademais, que o medicamento EVEROLIMUS está previsto no item 64 do anexo II da RN 465/2021 da ANS, embora sua indicação esteja orientada para o tratamento de câncer de mama, tumores avançados no pâncreas, estômago, intestino e pulmão.
8. Não se sustenta, ainda, a tese recursal no sentido de que a indicação do aludido medicamento teria ocorrido de modo off-label, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura. Com efeito, é assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
9. Além disso, deve ser considerado que a indicação médica para utilização do referido fármaco no tratamento da apelada embasou-se em literatura clínica de estudo de casos concretos que demonstrou que o uso combinado do medicamento pleiteado com aquele que a paciente já utiliza rotineiramente reduziu a taxa de crescimento do tumor em 78% (setenta e oito por cento).
10. É fato que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade de se albergar o entendimento segundo o qual o rol da ANS seria exemplificativo. Esse entendimento, a propósito, foi reafirmado, em 7/6/2021, pela Quarta Turma do c. STJ, em mais um precedente de Relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, no julgamento do Agravo Interno no AREsp n. 1.694.822/SP. No entanto, os referidos precedentes não foram julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores e recentes da Terceira Turma do c. STJ, reiterando o prévio posicionamento, no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo. Não há falar, assim, que se teria operado overruling quanto à aludida temática.
11. A propósito, confira-se, no ponto, precedente específico do c. STJ sobre o tema: “Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
12. Diante da clara divergência entre as 3a e 4a Turmas do c. STJ sobre a questão, a matéria está pendente, até a presente data, de uniformização pela 2a Seção da c. Corte Superior no julgamento do EResp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, em razão de um pedido de vistas realizado pela eminente Min. Nancy Andrighi em 16/9/2021. Assim, enquanto não unificado o entendimento do c. STJ sobre o tema, é inviável concluir pela ocorrência de overruling, de modo que deve prevalecer o entendimento consolidado desta 2a Turma sobre a matéria, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo. Assim, a ausência de previsão de medicação ou tratamento em sua listagem não configura, por si só, fato suficiente para obstar o fornecimento de terapia ao beneficiário, revelando-se ilegítima a negativa de custeio do fármaco levada a efeito pela ré.
13. Recurso conhecido e desprovido.