Tribunal: TJDFT
Processo: 0728393-84.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-09-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. O período de carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.o 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas.
2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.o 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98.
4. A recusa de plano de saúde da autorização de tratamento, quando fundada em interpretação de cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. O período de carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.o 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas.
2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.o 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98.
4. A recusa de plano de saúde da autorização de tratamento, quando fundada em interpretação de cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.