Tribunal: TJDFT
Processo: 0703757-21.2021.8.07.0012
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-08-22
Data de publicação: 2022-09-04

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. CÍVEL. PEDIDO FORMULADO EM SEDE DE CONTRARRAZÕES. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. DISCUSSÃO SOBRE COPARTICIPAÇÃO - INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou, parcialmente, procedentes os pedidos iniciais para: “determinar ao INAS/DF que providencie a autorização para cobertura dos tratamentos indicados, segundo o relatório médico sob os Ids. 96905899 e 106622222. Da mesma forma, CONDENO o INAS ao pagamento do valor de R$ 11.365,76 (onze mil, trezentos e sessenta e cinco reais e setenta e seis centavos), referente ao ressarcimento do valor gasto pela autora com o medicamento, conforme nota fiscal juntada ao ID. 112402525” e julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Foram apresentadas contrarrazões (ID 36977840).
3. Não conheço do pedido formulado em contrarrazões para condenar a recorrente em danos morais, pois incabível pedido de reforma da sentença em sede de contrarrazões de recurso inominado.
4. Em suas razões recursais, a recorrente alegou a não obrigatoriedade em fornecer tratamento/fármaco (OLAPARIBE – Lynparza - 300 mg) não coberto contratualmente (não contemplado no DUT/INAS). No que concerne ao ressarcimento do valor gasto pela autora com o medicamento (CISPLATINA 75/mg/m2 associado a PACLITAXEL 175/mg/m2), defendeu que não houve descumprimento e todas as guias foram devidamente autorizadas. Requereu a improcedência do pedido. Subsidiariamente, pugnou que fosse determinado o pagamento pela requerente de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/2006).
5. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
6. No presente caso, constou nos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticada neoplasia maligna do ovário, tendo sido prescrito, inicialmente, o tratamento com carboplatina AUC 6 associado a paclitaxel 175mg/m2, ambos a cada 21 dias, por 6 ciclos, porém, após o segundo ciclo, a recorrida apresentou toxidade importante a carbotina (ID 36977787 - Pág. 1), motivo pelo qual foi prescrito novo tratamento com o medicamento CISPLATINA 75/mg/m2 associado a PACLITAXEL 175/mg/m2 a cada 21 dias. Constou, também, que em razão da inicial negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito (GUIA 417276 – ID 36977798 - Pág. 1), a autora arcou com os custos da sessão de quimioterapia, no valor de R$ 11.365,76 (nota fiscal de ID 36977799 - Pág. 1).
7. Portanto, correta condenação da requerida em ressarcir a autora do valor gasto com o medicamento, posto que previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, disponível no site da ANS, conforme destacado pela magistrada de 1o grau, tanto que posteriormente tal tratamento foi autorizado pelo plano de saúde.
8. Em razão do agravamento da saúde da autora, novo medicamento foi prescrito (OLAPARIBE – Lynparza - 300 mg, de 12h em 12h, continuamente, por dois anos), diante da toxidade aos esquemas quimioterápicos e por ser resposta terapêutica adequada, conforme informações técnicas prestadas pela especialista que acompanha a paciente e que aponta o melhor tratamento para o caso em tela do ponto de vista médico (ID 36977801). Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado
9. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde da beneficiária.
10. Por fim, a recorrente suscita matéria não anteriormente aventada por nenhuma das partes - discussão sobre obrigação regulamentar de pagamento pela beneficiária de quota de coparticipação do valor total da despesa -, matéria antes não ventilada na oportunidade da contestação ou na inicial, nem foi considerado na sentença proferida, tratando-se de indevida inovação recursal, vedada pelo ordenamento jurídico e abrangida pelo instituto da preclusão, motivo pelo qual nada há que se prover sobre esse pedido.
11. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. CÍVEL. PEDIDO FORMULADO EM SEDE DE CONTRARRAZÕES. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. DISCUSSÃO SOBRE COPARTICIPAÇÃO - INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou, parcialmente, procedentes os pedidos iniciais para: “determinar ao INAS/DF que providencie a autorização para cobertura dos tratamentos indicados, segundo o relatório médico sob os Ids. 96905899 e 106622222. Da mesma forma, CONDENO o INAS ao pagamento do valor de R$ 11.365,76 (onze mil, trezentos e sessenta e cinco reais e setenta e seis centavos), referente ao ressarcimento do valor gasto pela autora com o medicamento, conforme nota fiscal juntada ao ID. 112402525” e julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Foram apresentadas contrarrazões (ID 36977840).
3. Não conheço do pedido formulado em contrarrazões para condenar a recorrente em danos morais, pois incabível pedido de reforma da sentença em sede de contrarrazões de recurso inominado.
4. Em suas razões recursais, a recorrente alegou a não obrigatoriedade em fornecer tratamento/fármaco (OLAPARIBE – Lynparza - 300 mg) não coberto contratualmente (não contemplado no DUT/INAS). No que concerne ao ressarcimento do valor gasto pela autora com o medicamento (CISPLATINA 75/mg/m2 associado a PACLITAXEL 175/mg/m2), defendeu que não houve descumprimento e todas as guias foram devidamente autorizadas. Requereu a improcedência do pedido. Subsidiariamente, pugnou que fosse determinado o pagamento pela requerente de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/2006).
5. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
6. No presente caso, constou nos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticada neoplasia maligna do ovário, tendo sido prescrito, inicialmente, o tratamento com carboplatina AUC 6 associado a paclitaxel 175mg/m2, ambos a cada 21 dias, por 6 ciclos, porém, após o segundo ciclo, a recorrida apresentou toxidade importante a carbotina (ID 36977787 - Pág. 1), motivo pelo qual foi prescrito novo tratamento com o medicamento CISPLATINA 75/mg/m2 associado a PACLITAXEL 175/mg/m2 a cada 21 dias. Constou, também, que em razão da inicial negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito (GUIA 417276 – ID 36977798 - Pág. 1), a autora arcou com os custos da sessão de quimioterapia, no valor de R$ 11.365,76 (nota fiscal de ID 36977799 - Pág. 1).
7. Portanto, correta condenação da requerida em ressarcir a autora do valor gasto com o medicamento, posto que previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, disponível no site da ANS, conforme destacado pela magistrada de 1o grau, tanto que posteriormente tal tratamento foi autorizado pelo plano de saúde.
8. Em razão do agravamento da saúde da autora, novo medicamento foi prescrito (OLAPARIBE – Lynparza - 300 mg, de 12h em 12h, continuamente, por dois anos), diante da toxidade aos esquemas quimioterápicos e por ser resposta terapêutica adequada, conforme informações técnicas prestadas pela especialista que acompanha a paciente e que aponta o melhor tratamento para o caso em tela do ponto de vista médico (ID 36977801). Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado
9. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde da beneficiária.
10. Por fim, a recorrente suscita matéria não anteriormente aventada por nenhuma das partes - discussão sobre obrigação regulamentar de pagamento pela beneficiária de quota de coparticipação do valor total da despesa -, matéria antes não ventilada na oportunidade da contestação ou na inicial, nem foi considerado na sentença proferida, tratando-se de indevida inovação recursal, vedada pelo ordenamento jurídico e abrangida pelo instituto da preclusão, motivo pelo qual nada há que se prover sobre esse pedido.
11. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.