Tribunal: TJDFT
Processo: 0766781-11.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-27

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE CARCINOMA DE ENDOMETRIO DE GRAU III. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. RECURSO IMPROVIDO.

I. Os requerentes postulam a condenação da requerida ao reembolso do valor referente ao procedimento “PET-CT” e danos extrapatrimoniais, decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de exame. Sustentam, em síntese, que: (a) a 1a requerente é beneficiária do plano de saúde, ora parte requerida; (b) é portadora de carcinoma de endométrio, de grau III, e em razão de seu histórico clínico e histologia tumoral desfavorável o médico responsável teria solicitado exame de “PET-CT” (tomografia computadorizada por emissão de pósitrons) para melhor avaliação do caso e proposta cirúrgica; (c) a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons é útil para avaliação de doença extrauterina, aumentando a acurácia diagnóstica de metástase linfonodal abdominal e pélvica, devendo ser realizada em casos de elevada suspeita de doença extrauterina (de acordo com os estudos anexos), como é o caso da autora; (d) foi encaminhada solicitação ao plano de saúde, ora requerido, que negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura por não constar do rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
II. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
III. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
IV. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do exame de “PET-CT” (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
V. Irreparável, pois, a sentença de parcial procedência para condenar a requerida a pagar ao autor a quantia de R$ 3.220,00 (três mil e duzentos e vinte reais), a título de danos materiais, corrigida monetariamente e acrescida de juros legais de 1% ao mês a desde 05/10/2021.

VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, arts. 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE CARCINOMA DE ENDOMETRIO DE GRAU III. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. RECURSO IMPROVIDO.

I. Os requerentes postulam a condenação da requerida ao reembolso do valor referente ao procedimento “PET-CT” e danos extrapatrimoniais, decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de exame. Sustentam, em síntese, que: (a) a 1a requerente é beneficiária do plano de saúde, ora parte requerida; (b) é portadora de carcinoma de endométrio, de grau III, e em razão de seu histórico clínico e histologia tumoral desfavorável o médico responsável teria solicitado exame de “PET-CT” (tomografia computadorizada por emissão de pósitrons) para melhor avaliação do caso e proposta cirúrgica; (c) a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons é útil para avaliação de doença extrauterina, aumentando a acurácia diagnóstica de metástase linfonodal abdominal e pélvica, devendo ser realizada em casos de elevada suspeita de doença extrauterina (de acordo com os estudos anexos), como é o caso da autora; (d) foi encaminhada solicitação ao plano de saúde, ora requerido, que negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura por não constar do rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
II. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
III. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
IV. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do exame de “PET-CT” (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
V. Irreparável, pois, a sentença de parcial procedência para condenar a requerida a pagar ao autor a quantia de R$ 3.220,00 (três mil e duzentos e vinte reais), a título de danos materiais, corrigida monetariamente e acrescida de juros legais de 1% ao mês a desde 05/10/2021.

VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, arts. 46 e 55).