Tribunal: TJDFT
Processo: 0705022-98.2020.8.07.0010
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-12-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE PROFUNDA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico reparador, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos apropriados ao procedimento clínico.
3. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
4. Apelação da autora conhecida em parte e, nesta parcela, não provida. Apelação da ré conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE PROFUNDA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico reparador, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos apropriados ao procedimento clínico.
3. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
4. Apelação da autora conhecida em parte e, nesta parcela, não provida. Apelação da ré conhecida e provida em parte.