Tribunal: TJDFT
Processo: 0711160-36.2019.8.07.0004
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO. CARDIOLOGIA. COBERTURA. NEGATIVA. INDEVIDA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.
1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Devem ser observados, contudo, os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. A jurisprudência entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. A cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível é abusiva, mesmo nos casos de entidade de autogestão.
3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o rol de procedimentos e medicamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual.
4. A recusa injustificada de autorizar procedimento imprescindível à vida e saúde do beneficiário é capaz de provocar dano moral, a depender do caso concreto.
5. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
6. Dano moral mantido em R$ 8.000,00 (oito mil reais), observadas as peculiaridades do caso concreto.
7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO. CARDIOLOGIA. COBERTURA. NEGATIVA. INDEVIDA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.
1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Devem ser observados, contudo, os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. A jurisprudência entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. A cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível é abusiva, mesmo nos casos de entidade de autogestão.
3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o rol de procedimentos e medicamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual.
4. A recusa injustificada de autorizar procedimento imprescindível à vida e saúde do beneficiário é capaz de provocar dano moral, a depender do caso concreto.
5. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
6. Dano moral mantido em R$ 8.000,00 (oito mil reais), observadas as peculiaridades do caso concreto.
7. Apelação desprovida.