Tribunal: TJDFT
Processo: 0718949-79.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-22
Data de publicação: 2022-05-09

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso Próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória a obrigação de autorizar a realização de exame PET-CT. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Regularidade de representação. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS - foi criado pela Lei Distrital 3.831/2006, e regulamentado pelo Decreto 27.231/2006 com natureza de autarquia, portanto, com personalidade jurídica de direito público distinta do GDF. Não obstante, a Procuradoria do Distrito Federal tem a representação judicial das autarquias, de modo que a indicação do Distrito Federal nas peças processuais é mera irregularidade que não compromete a validade do processo. A autuação é regular, devendo o réu observar, na elaboração das peças, a parte que representa.
3 – Plano de saúde. Autogestão. Código do Consumidor. Em conformidade com a Súmula 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A ré enquadra-se nesta exceção, de modo que não há incidência do CDC. Destaque-se que os pontos controvertidos do processo não dizem respeito a aplicação de regra do CDC, mas a incidência de normas que regem os planos de saúde, de forma que as operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998.
4 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Exame de PET-CT Oncológico. Rol da ANS. A Resolução Normativa n. 465/2021, (art. 4o. Da Lei n. 9.656/1998) contempla a cobertura do exame em causa (anexo I), no mesmo sentido do Parecer Técnico n. 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, da ANS. No que tange à alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização pela parte ré, não se pode desconsiderar os relatórios médicos de IDs. 33292192, 33292183 - Pág. 2, que informam o diagnóstico da autora e atestam a relevância, emergência e importância do exame de PET-CT, para início do tratamento oncológico, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado. Sentença mantida.
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados equitativamente em R$1.000,00, em razão do valor da causa não oferecer parâmetros mínimos para o arbitramento (artigo 6o e art. 55, da Lei 9.099/1995, c/c art. 27 Lei 12.153/2009).

L

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso Próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória a obrigação de autorizar a realização de exame PET-CT. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Regularidade de representação. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS - foi criado pela Lei Distrital 3.831/2006, e regulamentado pelo Decreto 27.231/2006 com natureza de autarquia, portanto, com personalidade jurídica de direito público distinta do GDF. Não obstante, a Procuradoria do Distrito Federal tem a representação judicial das autarquias, de modo que a indicação do Distrito Federal nas peças processuais é mera irregularidade que não compromete a validade do processo. A autuação é regular, devendo o réu observar, na elaboração das peças, a parte que representa.
3 – Plano de saúde. Autogestão. Código do Consumidor. Em conformidade com a Súmula 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A ré enquadra-se nesta exceção, de modo que não há incidência do CDC. Destaque-se que os pontos controvertidos do processo não dizem respeito a aplicação de regra do CDC, mas a incidência de normas que regem os planos de saúde, de forma que as operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na lei 9.656/1998.
4 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Exame de PET-CT Oncológico. Rol da ANS. A Resolução Normativa n. 465/2021, (art. 4o. Da Lei n. 9.656/1998) contempla a cobertura do exame em causa (anexo I), no mesmo sentido do Parecer Técnico n. 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, da ANS. No que tange à alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização pela parte ré, não se pode desconsiderar os relatórios médicos de IDs. 33292192, 33292183 - Pág. 2, que informam o diagnóstico da autora e atestam a relevância, emergência e importância do exame de PET-CT, para início do tratamento oncológico, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado. Sentença mantida.
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados equitativamente em R$1.000,00, em razão do valor da causa não oferecer parâmetros mínimos para o arbitramento (artigo 6o e art. 55, da Lei 9.099/1995, c/c art. 27 Lei 12.153/2009).

L