Tribunal: TJDFT
Processo: 0736216-80.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2023-01-23

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. CUSTEIO. PET-CT. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. PRECEDENTE. STJ. SUPERAÇÃO LEGISLATIVA. LEI n. 14.454/2022. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. REJULGAMENTO.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o paciente requer o custeio de exame para detecção de câncer de próstata, eis que o plano de saúde recusou a pleito, sob a justificativa de contrariedade aos termos da Diretriz de Utilização no. 60 (Anexo II da Resolução 428/2018 da ANS).

2. A Lei n.° 14.454/2022 insere-se como “reação legislativa” à decisão do STJ pelo Congresso Nacional, superando a jurisprudência daquela Corte ao estipular que o Rol de Procedimentos da ANS consubstancia-se em “referência básica” de cobertura aos planos de saúde.

3. Considerando que a solução do litígio deve retratar o estado atual da lide, no momento do julgamento, deve-se aplicar os dispositivos inseridos na Lei de Planos de Saúde pela Lei n.° 14.454/2022, ao teor do art. 493 do CPC.

4. Os requisitos estabelecidos pelo art. 10, §13o da Lei n.° 9.656/98, alterado pela Lei n.°14.454/2022, para a cobertura de evento de saúde não previsto no Rol de Procedimentos da ANS não são cumulativos.

5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.

6. A indenização por danos morais deve ser fixada em razão da gravidade da ilicitude do ato cometido, com atenção ao necessário caráter pedagógico, e da capacidade econômica dos envolvidos, para que seja proporcional e não resulte em enriquecimento sem causa, em atendimento ao preceito do artigo 944 do Código Civil.

7. Nos termos do art. 85, §§ 2° e 11o do Código de Processo Civil – CPC, majorados os honorários fixados.

8. Recurso de apelação conhecido e improvido.

Inteiro teor:
DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. CUSTEIO. PET-CT. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. PRECEDENTE. STJ. SUPERAÇÃO LEGISLATIVA. LEI n. 14.454/2022. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. REJULGAMENTO.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o paciente requer o custeio de exame para detecção de câncer de próstata, eis que o plano de saúde recusou a pleito, sob a justificativa de contrariedade aos termos da Diretriz de Utilização no. 60 (Anexo II da Resolução 428/2018 da ANS).

2. A Lei n.° 14.454/2022 insere-se como “reação legislativa” à decisão do STJ pelo Congresso Nacional, superando a jurisprudência daquela Corte ao estipular que o Rol de Procedimentos da ANS consubstancia-se em “referência básica” de cobertura aos planos de saúde.

3. Considerando que a solução do litígio deve retratar o estado atual da lide, no momento do julgamento, deve-se aplicar os dispositivos inseridos na Lei de Planos de Saúde pela Lei n.° 14.454/2022, ao teor do art. 493 do CPC.

4. Os requisitos estabelecidos pelo art. 10, §13o da Lei n.° 9.656/98, alterado pela Lei n.°14.454/2022, para a cobertura de evento de saúde não previsto no Rol de Procedimentos da ANS não são cumulativos.

5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.

6. A indenização por danos morais deve ser fixada em razão da gravidade da ilicitude do ato cometido, com atenção ao necessário caráter pedagógico, e da capacidade econômica dos envolvidos, para que seja proporcional e não resulte em enriquecimento sem causa, em atendimento ao preceito do artigo 944 do Código Civil.

7. Nos termos do art. 85, §§ 2° e 11o do Código de Processo Civil – CPC, majorados os honorários fixados.

8. Recurso de apelação conhecido e improvido.