Tribunal: TJDFT
Processo: 0710308-50.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-10
Data de publicação: 2022-03-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO DE PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. APELO PROVIDO.
1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável.
6. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
7. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
8. Apelo provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO DE PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. APELO PROVIDO.
1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável.
6. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
7. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
8. Apelo provido.