Tribunal: TJDFT
Processo: 0700175-79.2022.8.07.0011
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-06-20
Data de publicação: 2022-06-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INTRAVENOSO. TRATAMENTO AMBULATORIAL. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condená-lo ao pagamento da quantia de R$ 1.580,94 (mil quinhentos e oitenta reais e noventa e quatro centavos) à recorrida. Alega o recorrente que o tratamento ambulatorial com o medicamento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aduz que o contrato exclui a cobertura a medicamentos de qualquer natureza, administrados em ambiente domiciliar ou ambulatorial, salvo se o atendimento ambulatorial for caracterizado como de urgência ou emergência.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 35605723 e 35605726). Contrarrazões apresentadas (ID 35605730).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
4. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.” (STJ. 3a Turma. REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021 (Info 694). Segundo a Corte, "domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).
5. No caso, o medicamento em questão é intravenoso e não pode ser autoadministrado pela paciente em seu ambiente domiciliar, exigindo a assistência de profissional de saúde habilitado, o que demonstra a ilegalidade na recusa de cobertura. Neste sentido: REsp 1927566/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 30/08/2021.
7. Ademais, o rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
8. Portanto, demonstrado quadro de anemia ferropriva grave secundária e sangramento menstrual continuado, bem como a necessidade do tratamento ambulatorial com Ferrinject (carboximaltose férrica), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde da paciente, correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Custas recolhidas. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INTRAVENOSO. TRATAMENTO AMBULATORIAL. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condená-lo ao pagamento da quantia de R$ 1.580,94 (mil quinhentos e oitenta reais e noventa e quatro centavos) à recorrida. Alega o recorrente que o tratamento ambulatorial com o medicamento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aduz que o contrato exclui a cobertura a medicamentos de qualquer natureza, administrados em ambiente domiciliar ou ambulatorial, salvo se o atendimento ambulatorial for caracterizado como de urgência ou emergência.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 35605723 e 35605726). Contrarrazões apresentadas (ID 35605730).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
4. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.” (STJ. 3a Turma. REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021 (Info 694). Segundo a Corte, "domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).
5. No caso, o medicamento em questão é intravenoso e não pode ser autoadministrado pela paciente em seu ambiente domiciliar, exigindo a assistência de profissional de saúde habilitado, o que demonstra a ilegalidade na recusa de cobertura. Neste sentido: REsp 1927566/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 30/08/2021.
7. Ademais, o rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
8. Portanto, demonstrado quadro de anemia ferropriva grave secundária e sangramento menstrual continuado, bem como a necessidade do tratamento ambulatorial com Ferrinject (carboximaltose férrica), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde da paciente, correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Custas recolhidas. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.