Tribunal: TJDFT
Processo: 0727723-15.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-12-13

Ementa:
CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONSULTAS DE PEDIATRIA E TRATAMENTO POR FISIOTERAPEUTA E TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALISTAS EM TRISSONOMIA DO 21. NEGATIVA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. INDICAÇÃO PELA OPERADORA DE CLÍNICAS E PROFISSIONAIS INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. PSICOPEDAGOGIA E EQUOTERAPIA. ROL DA ANS. PREVISÃO. COBERTURA. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO. PROBABILIDADE. AUSÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. INDEFERIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303).
2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
3. Aferido que, regulamente instada pela beneficiária, a operadora do plano de saúde indicara os profissionais e as clínicas que integram sua rede credenciada que fomentam a prestação demanda, à beneficiária do plano de saúde deve valer-se dos profissionais credenciados e, em caso de eventual ausência de profissional apto a fomentar o atendimento demandado, valer-se do disposto no contrato ou regulamento do plano para cobertura fora da rede credenciada, não se afigurando viável que, sem evidenciar negativa de cobertura contratada ou legalmente obrigatória, lhe seja concedida tutela provisória com esse alcance em descompasso com os termos do contrato.
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
5. Ausente a plausibilidade do direito invocado pelo consumidor, por implicar a imposição à operadora de saúde com a qual mantém relacionamento de obrigação desguarnecida de previsão contratual legítima por encontrar a exclusão de cobertura pertinente a custeio de tratamento não previsto no rol da ANS respaldo legal e normativo, nem se enquadrando a postulação nas exceções aptas a legitimarem a desconsideração do advindo do órgão setorial, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear tratamento de psicopedagogia e equoterapia postulado pelo beneficiário do plano de saúde em ambiente provisório.
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONSULTAS DE PEDIATRIA E TRATAMENTO POR FISIOTERAPEUTA E TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALISTAS EM TRISSONOMIA DO 21. NEGATIVA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. INDICAÇÃO PELA OPERADORA DE CLÍNICAS E PROFISSIONAIS INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. PSICOPEDAGOGIA E EQUOTERAPIA. ROL DA ANS. PREVISÃO. COBERTURA. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO. PROBABILIDADE. AUSÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. INDEFERIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303).
2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
3. Aferido que, regulamente instada pela beneficiária, a operadora do plano de saúde indicara os profissionais e as clínicas que integram sua rede credenciada que fomentam a prestação demanda, à beneficiária do plano de saúde deve valer-se dos profissionais credenciados e, em caso de eventual ausência de profissional apto a fomentar o atendimento demandado, valer-se do disposto no contrato ou regulamento do plano para cobertura fora da rede credenciada, não se afigurando viável que, sem evidenciar negativa de cobertura contratada ou legalmente obrigatória, lhe seja concedida tutela provisória com esse alcance em descompasso com os termos do contrato.
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
5. Ausente a plausibilidade do direito invocado pelo consumidor, por implicar a imposição à operadora de saúde com a qual mantém relacionamento de obrigação desguarnecida de previsão contratual legítima por encontrar a exclusão de cobertura pertinente a custeio de tratamento não previsto no rol da ANS respaldo legal e normativo, nem se enquadrando a postulação nas exceções aptas a legitimarem a desconsideração do advindo do órgão setorial, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear tratamento de psicopedagogia e equoterapia postulado pelo beneficiário do plano de saúde em ambiente provisório.
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Unânime.