Tribunal: TJDFT
Processo: 0724672-21.2021.8.07.0003
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021-ANS. PRÓTESE PARA ANGULO MANDIBULAR SMARTMOLD. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA NÃO ACOBERTADA POR CLÁUSULA OBSTATIVA EXPRESSA. RECUSA ILEGÍTIMA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. O art. 10 da Lei n. 9.656/1998, que regula a atividade desenvolvida pelos planos privados de assistência à saúde, autoriza a cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico. A mesma regra é repetida no inc. VII do parágrafo único do art. 17 da RN n. 465/2021, que assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, ou seja, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico (art. 19, inc. VI). Ademais, o inc. VI do art. 19, da mesma resolução, confirma a garantia de cobertura do tratamento cirúrgico para Osteomielite (anexo I), com a utilização de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico.
2. Assim, como a doença está inserida dentre aquelas reputadas como sujeitas à cobertura mínima obrigatória (anexo I da Resolução RN 465/2021), resta evidenciado que o OPME, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de material de alto custo ou não, terá cobertura obrigatória, sendo que sob esse viés, a negativa de cobertura fere a legítima expectativa nutrida pela contratante no momento que mais necessita do serviço contratado.
3. A negativa advinda da operadora, quanto à cobertura de procedimento cirúrgico com uso de material não convencional, considerado essencial para a realização do procedimento, além de qualificar-se como inadimplemento contratual, causa ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento de que o contratante necessita, afetando seu equilíbrio emocional, o que configura o dano moral.
4. Para a fixação do quantum, deve-se considerar o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento ilícito, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e traduz o conceito de justa reparação.
5. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021-ANS. PRÓTESE PARA ANGULO MANDIBULAR SMARTMOLD. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA NÃO ACOBERTADA POR CLÁUSULA OBSTATIVA EXPRESSA. RECUSA ILEGÍTIMA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. O art. 10 da Lei n. 9.656/1998, que regula a atividade desenvolvida pelos planos privados de assistência à saúde, autoriza a cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico. A mesma regra é repetida no inc. VII do parágrafo único do art. 17 da RN n. 465/2021, que assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, ou seja, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico (art. 19, inc. VI). Ademais, o inc. VI do art. 19, da mesma resolução, confirma a garantia de cobertura do tratamento cirúrgico para Osteomielite (anexo I), com a utilização de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico.
2. Assim, como a doença está inserida dentre aquelas reputadas como sujeitas à cobertura mínima obrigatória (anexo I da Resolução RN 465/2021), resta evidenciado que o OPME, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de material de alto custo ou não, terá cobertura obrigatória, sendo que sob esse viés, a negativa de cobertura fere a legítima expectativa nutrida pela contratante no momento que mais necessita do serviço contratado.
3. A negativa advinda da operadora, quanto à cobertura de procedimento cirúrgico com uso de material não convencional, considerado essencial para a realização do procedimento, além de qualificar-se como inadimplemento contratual, causa ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento de que o contratante necessita, afetando seu equilíbrio emocional, o que configura o dano moral.
4. Para a fixação do quantum, deve-se considerar o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento ilícito, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e traduz o conceito de justa reparação.
5. Recursos conhecidos e não providos.