Tribunal: TJDFT
Processo: 0729726-71.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-06-03

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LEI N 9.656. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARCELA DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
1. O art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, prevê que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
2. O propósito do contrato firmado com a operadora de saúde é a própria saúde da contratante. O § 1o, do art. 51, esclarece que, entre outras hipóteses, há desvantagem exagerada quando se restringem direitos inerentes "à natureza do contrato", ou seja, deve-se verificar a ratio do contrato de plano de saúde, o que motivou o consumidor a celebrar o referido contrato.
3. O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos.
4. O art. 6o da mesma resolução estabelece que “as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”.
5. É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta odontológica.
6. No tocante ao dano moral, há ofensa à integridade psicofísica da autora, idosa, de 61 (sessenta e um) anos de idade, porquanto houve a negativa do procedimento cirúrgico enquanto o processo inflamatório crônico-degenerativo estava em estágio avançado e a paciente sofria de constantes dores.
7. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Desse modo, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a fixação da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), a qual bem atende aos critérios e objetivos previstos em lei.
8. A despeito dos argumentos da autora, não há como precisar o proveito econômico, especialmente porque o custeio do seu tratamento está a cargo do plano de saúde. Todavia, a aplicação do percentual dos honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação resultaria na quantia de R$ 300,00 (trezentos reais). Cabível a aplicação do critério da equidade, de acordo com o disposto no § 8o do art. 85 do Código de Processo Civil - CPC.
9. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. Recurso do réu conhecido e não provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LEI N 9.656. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARCELA DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
1. O art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, prevê que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
2. O propósito do contrato firmado com a operadora de saúde é a própria saúde da contratante. O § 1o, do art. 51, esclarece que, entre outras hipóteses, há desvantagem exagerada quando se restringem direitos inerentes "à natureza do contrato", ou seja, deve-se verificar a ratio do contrato de plano de saúde, o que motivou o consumidor a celebrar o referido contrato.
3. O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos.
4. O art. 6o da mesma resolução estabelece que “as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”.
5. É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta odontológica.
6. No tocante ao dano moral, há ofensa à integridade psicofísica da autora, idosa, de 61 (sessenta e um) anos de idade, porquanto houve a negativa do procedimento cirúrgico enquanto o processo inflamatório crônico-degenerativo estava em estágio avançado e a paciente sofria de constantes dores.
7. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Desse modo, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a fixação da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), a qual bem atende aos critérios e objetivos previstos em lei.
8. A despeito dos argumentos da autora, não há como precisar o proveito econômico, especialmente porque o custeio do seu tratamento está a cargo do plano de saúde. Todavia, a aplicação do percentual dos honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação resultaria na quantia de R$ 300,00 (trezentos reais). Cabível a aplicação do critério da equidade, de acordo com o disposto no § 8o do art. 85 do Código de Processo Civil - CPC.
9. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. Recurso do réu conhecido e não provido. Honorários majorados.