Tribunal: TJDFT
Processo: 0767480-02.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-14
Data de publicação: 2022-10-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA À COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória à obrigação de custear medicamento e à indenização por danos morais. Recurso da ré em face da sentença de procedência do pedido.
2 – Cobertura de tratamento. Fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998 e art. 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000), de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. É possível reconhecer o direito do paciente à cobertura quando o caso concreto contenha particularidades que recomendam o procedimento, medicamento e a técnica prescrita pelo médico assistente (Acórdão n. 1402736, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA). Consoante relatório de ID. 35312594, a autora apresenta quadro de neoplasia maligna do Ovário – CID 10, com recomendação médica para utilização do medicamento Lynparza (olaparibe). A ré, contudo, negou o fornecimento/custeio do medicamento, sob o fundamento de que não está previsto no rol da ANS. A necessidade do medicamento se justifica pelo alto risco da paciente, com grande volume de doença, sem resposta completa após utilização de outros medicamentos (ID. 35312594). A nota técnica do NATJUS corrobora a eficiência do medicamento no tratamento da autora e aduz que: “Há evidências científicas de que o tratamento requerido pode beneficiar a demandante no controle da doença com aumento da SLP e SG; existem evidências científicas de boa qualidade (estudo controlado, duplo cego, randomizado de fase 3) de aumento da sobrevida global (SG) e da sobrevida livre de progressão (SLP) da doença com o uso do opalaribe em pacientes com câncer de ovário avançado mutadas para BRCA1” (ID. 38550830). Dessarte, é abusiva a negativa do plano de saúde, de modo que é escorreita a sentença que determinou a obrigação da ré de fornecer/custear a medicação indicada. Precedentes (Acórdão 1407491, 07576691820218070016, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ).
3 – Responsabilidade civil. Dano moral. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA). No caso, não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A negativa da ré se refere à cobertura de medicamento para tratamento, a qual foi suprida por determinação judicial pouco menos de um mês após a resposta do plano de saúde (ID. 35312596). “O descumprimento de obrigação contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.” (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se os demais pontos.
4 – Recurso conhecido e provido em parte. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante o que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.

J

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA À COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória à obrigação de custear medicamento e à indenização por danos morais. Recurso da ré em face da sentença de procedência do pedido.
2 – Cobertura de tratamento. Fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998 e art. 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000), de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. É possível reconhecer o direito do paciente à cobertura quando o caso concreto contenha particularidades que recomendam o procedimento, medicamento e a técnica prescrita pelo médico assistente (Acórdão n. 1402736, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA). Consoante relatório de ID. 35312594, a autora apresenta quadro de neoplasia maligna do Ovário – CID 10, com recomendação médica para utilização do medicamento Lynparza (olaparibe). A ré, contudo, negou o fornecimento/custeio do medicamento, sob o fundamento de que não está previsto no rol da ANS. A necessidade do medicamento se justifica pelo alto risco da paciente, com grande volume de doença, sem resposta completa após utilização de outros medicamentos (ID. 35312594). A nota técnica do NATJUS corrobora a eficiência do medicamento no tratamento da autora e aduz que: “Há evidências científicas de que o tratamento requerido pode beneficiar a demandante no controle da doença com aumento da SLP e SG; existem evidências científicas de boa qualidade (estudo controlado, duplo cego, randomizado de fase 3) de aumento da sobrevida global (SG) e da sobrevida livre de progressão (SLP) da doença com o uso do opalaribe em pacientes com câncer de ovário avançado mutadas para BRCA1” (ID. 38550830). Dessarte, é abusiva a negativa do plano de saúde, de modo que é escorreita a sentença que determinou a obrigação da ré de fornecer/custear a medicação indicada. Precedentes (Acórdão 1407491, 07576691820218070016, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ).
3 – Responsabilidade civil. Dano moral. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA). No caso, não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A negativa da ré se refere à cobertura de medicamento para tratamento, a qual foi suprida por determinação judicial pouco menos de um mês após a resposta do plano de saúde (ID. 35312596). “O descumprimento de obrigação contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.” (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se os demais pontos.
4 – Recurso conhecido e provido em parte. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante o que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.

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