Tribunal: TJDFT
Processo: 0725644-94.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-03-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DIABETES MELLITUS. ILEGALIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE NÃO SUPERADO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de apelação interposta pela AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face da sentença proferida pelo juízo de origem que julgou procedente o pedido para condenar-lhe a custear o tratamento prescrito ao autor de acordo com os relatórios médicos dos Id’s 31647279 e 31647281(Id’s de origem 98145481 a 98145484), enquanto perdurar a prescrição médica.
2. A apelante alega, em suas razões recursais, que não pode ser obrigada a fornecer ou custear o medicamento pleiteado, tendo em vista que não existe previsão legal ou contratual para tal. Relata, ainda, que a decisão proferida pela 4a Turma do STJ caracteriza-se como overruling, ou seja, superação de entendimento, motivo pelo qual o rol da ANS não pode ser entendido como exemplificativo.
3. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).
4. No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no Rol de Procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal consolidou-se no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque referido rol não é exauriente, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros.
5. Muito embora a 4a Turma do e. STJ, em recente julgado, tenha sinalizado uma mudança de entendimento favorável ao caráter taxativo da listagem estabelecida pela ANS (REsp no 1.733.013/PR), a 3a Turma da mesma Corte tem reafirmado a natureza exemplificativa do rol (EDcl no AgInt no REsp no 1.880.278/SP). Assim, o precedente juntado pela ré é isolado, não tem caráter vinculante, não corresponde ao entendimento da jurisprudência majoritária que é firme no sentido do caráter exemplificativo do rol da ANS e ainda não indica que a taxatividade é absoluta.
6. Ainda, a ré, ao se recusar a custear o tratamento do autor, infringiu os termos do artigo 39, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor. Por conseguinte, a negativa do custeio do tratamento constitui prática abusiva e nula a cláusula contratual que a respaldou.
7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DIABETES MELLITUS. ILEGALIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE NÃO SUPERADO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de apelação interposta pela AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face da sentença proferida pelo juízo de origem que julgou procedente o pedido para condenar-lhe a custear o tratamento prescrito ao autor de acordo com os relatórios médicos dos Id’s 31647279 e 31647281(Id’s de origem 98145481 a 98145484), enquanto perdurar a prescrição médica.
2. A apelante alega, em suas razões recursais, que não pode ser obrigada a fornecer ou custear o medicamento pleiteado, tendo em vista que não existe previsão legal ou contratual para tal. Relata, ainda, que a decisão proferida pela 4a Turma do STJ caracteriza-se como overruling, ou seja, superação de entendimento, motivo pelo qual o rol da ANS não pode ser entendido como exemplificativo.
3. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).
4. No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no Rol de Procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal consolidou-se no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque referido rol não é exauriente, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros.
5. Muito embora a 4a Turma do e. STJ, em recente julgado, tenha sinalizado uma mudança de entendimento favorável ao caráter taxativo da listagem estabelecida pela ANS (REsp no 1.733.013/PR), a 3a Turma da mesma Corte tem reafirmado a natureza exemplificativa do rol (EDcl no AgInt no REsp no 1.880.278/SP). Assim, o precedente juntado pela ré é isolado, não tem caráter vinculante, não corresponde ao entendimento da jurisprudência majoritária que é firme no sentido do caráter exemplificativo do rol da ANS e ainda não indica que a taxatividade é absoluta.
6. Ainda, a ré, ao se recusar a custear o tratamento do autor, infringiu os termos do artigo 39, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor. Por conseguinte, a negativa do custeio do tratamento constitui prática abusiva e nula a cláusula contratual que a respaldou.
7. Apelação conhecida e não provida.