Tribunal: TJDFT
Processo: 0706380-91.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA No 608 DO STJ. INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/1998. CONTRATO ANTIGO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA NECESSIDADE, OBRIGAÇÃO DO PLANO EM COBRIR O TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Não se verifica a perda superveniente do objeto da ação em virtude do falecimento da autora no curso do processo, considerando que remanesce o interesse de agir do espólio ou de eventuais sucessores da parte, em razão da possibilidade da cobrança relativa aos custos de tratamento da autora, sendo necessária a confirmação, na sentença, da decisão que antecipou os efeitos da tutela, como condição para sua eficácia.

2. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. A esse respeito, vale ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o referido precedente na Súmula no 608.

3. O fato de o contrato ter sido formalizado em momento anterior à promulgação da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a obrigação da operadora ré em autorizar e custear o tratamento indicado, não havendo nos autos prova de que foi oportunizada, diretamente à autora, a possibilidade de migração para plano de saúde condizente com a nova legislação. Além do mais, constatada a necessidade da segurada de receber o tratamento adequado à sua enfermidade, devidamente atestada pelo profissional médico assistente, é devida a cobertura pelo plano de saúde.

4. À luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos da legislação civilista, bem como, nas jurisprudências colacionadas, resta evidente a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura do procedimento cirúrgico necessário para o sucesso do tratamento.

5. A mera recusa do plano de saúde em autorizar procedimento não previsto no contrato, por si só, não gera direito à indenização compensatória. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional, em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos da personalidade.

6. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA No 608 DO STJ. INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/1998. CONTRATO ANTIGO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA NECESSIDADE, OBRIGAÇÃO DO PLANO EM COBRIR O TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Não se verifica a perda superveniente do objeto da ação em virtude do falecimento da autora no curso do processo, considerando que remanesce o interesse de agir do espólio ou de eventuais sucessores da parte, em razão da possibilidade da cobrança relativa aos custos de tratamento da autora, sendo necessária a confirmação, na sentença, da decisão que antecipou os efeitos da tutela, como condição para sua eficácia.

2. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. A esse respeito, vale ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o referido precedente na Súmula no 608.

3. O fato de o contrato ter sido formalizado em momento anterior à promulgação da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a obrigação da operadora ré em autorizar e custear o tratamento indicado, não havendo nos autos prova de que foi oportunizada, diretamente à autora, a possibilidade de migração para plano de saúde condizente com a nova legislação. Além do mais, constatada a necessidade da segurada de receber o tratamento adequado à sua enfermidade, devidamente atestada pelo profissional médico assistente, é devida a cobertura pelo plano de saúde.

4. À luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos da legislação civilista, bem como, nas jurisprudências colacionadas, resta evidente a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura do procedimento cirúrgico necessário para o sucesso do tratamento.

5. A mera recusa do plano de saúde em autorizar procedimento não previsto no contrato, por si só, não gera direito à indenização compensatória. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional, em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos da personalidade.

6. Recurso parcialmente provido.