Tribunal: TJDFT
Processo: 0749196-43.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-22
Data de publicação: 2022-03-28

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. RECIDIVA DA DOENÇA. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. CONSTATADA A AFETAÇÃO DA INTEGRIDADE PSICOLÓGICA DA PERSONALIDADE DO PACIENTE. DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. O requerente postula a condenação da requerida à autorização e custeio do procedimento “PET-CT”, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de exame. Sustenta em síntese, que: (a) é beneficiário do plano de saúde, ora requerido; (b) é portador de neoplasia maligna de próstata (diagnosticada em 2015); (c) foi submetido a tratamento de radioterapia e faz acompanhamento ambulatorial e laboratorial de seis em seis meses e, mais recentemente, de três em três meses (Id 33084262); (d) em 9.12.2020, os exames da requerente indicaram aumento considerável nos índices do PSA, motivo pelo qual o médico responsável por seu acompanhamento teria solicitado a realização de exame de PET/CT (Id 33084260 - Pág. 2 e 33084263); (e) foi encaminhada solicitação ao plano de saúde, ora requerido, que negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura, por não constar do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (ID 33084265).
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas doCDC(art. 6o e 14), a par do entendimento sumular 469 do STJ.
III. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, e por isso não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
IV. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do exame de “PET-CT” (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
V. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde agrava a aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente, afetando a integridade psicológica de sua personalidade, tudo, a subsidiar a reparação dos danos extrapatrimoniais (CC, artigo 12 c/c 186 e CDC, artigo 14, “caput”).
VI. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 4.000,00), uma vez que guardou correspondência às circunstâncias e ao gravame sofrido. Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, por falta de contrarrazões.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. RECIDIVA DA DOENÇA. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. CONSTATADA A AFETAÇÃO DA INTEGRIDADE PSICOLÓGICA DA PERSONALIDADE DO PACIENTE. DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. O requerente postula a condenação da requerida à autorização e custeio do procedimento “PET-CT”, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de exame. Sustenta em síntese, que: (a) é beneficiário do plano de saúde, ora requerido; (b) é portador de neoplasia maligna de próstata (diagnosticada em 2015); (c) foi submetido a tratamento de radioterapia e faz acompanhamento ambulatorial e laboratorial de seis em seis meses e, mais recentemente, de três em três meses (Id 33084262); (d) em 9.12.2020, os exames da requerente indicaram aumento considerável nos índices do PSA, motivo pelo qual o médico responsável por seu acompanhamento teria solicitado a realização de exame de PET/CT (Id 33084260 - Pág. 2 e 33084263); (e) foi encaminhada solicitação ao plano de saúde, ora requerido, que negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura, por não constar do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (ID 33084265).
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas doCDC(art. 6o e 14), a par do entendimento sumular 469 do STJ.
III. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, e por isso não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
IV. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do exame de “PET-CT” (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
V. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde agrava a aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente, afetando a integridade psicológica de sua personalidade, tudo, a subsidiar a reparação dos danos extrapatrimoniais (CC, artigo 12 c/c 186 e CDC, artigo 14, “caput”).
VI. Com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 4.000,00), uma vez que guardou correspondência às circunstâncias e ao gravame sofrido. Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem condenação em honorários advocatícios, por falta de contrarrazões.