Tribunal: TJDFT
Processo: 0701310-60.2021.8.07.0012
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-20
Data de publicação: 2022-05-03

Ementa:
PROCESSO CIVIL, CDC, SAÚDE, CÓDIGO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. MASTECTOMIA. HIPERTROFIA. COBERTURA. TRATAMENTO. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde que não obteve autorização para realização da mastectomia em decorrência da ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.

3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado.

3.1. Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, por consequência, deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico necessário para doença prevista no plano contratado.

4. A despeito da existência de julgado em sentido contrário na 4a Turma do STJ, este não é vinculativo, conforme decisão recente AgInt no REsp 1937987/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021. Portanto, Resolução Normativa n.o 428/2017 da ANS (vigente à época dos fatos narrados na inicial) é ato normativo que define o rol de caráter exemplificativo e não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde, sendo permitida a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.

5. Apelo não provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL, CDC, SAÚDE, CÓDIGO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. MASTECTOMIA. HIPERTROFIA. COBERTURA. TRATAMENTO. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde que não obteve autorização para realização da mastectomia em decorrência da ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.

3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado.

3.1. Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, por consequência, deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico necessário para doença prevista no plano contratado.

4. A despeito da existência de julgado em sentido contrário na 4a Turma do STJ, este não é vinculativo, conforme decisão recente AgInt no REsp 1937987/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021. Portanto, Resolução Normativa n.o 428/2017 da ANS (vigente à época dos fatos narrados na inicial) é ato normativo que define o rol de caráter exemplificativo e não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde, sendo permitida a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.

5. Apelo não provido.