Tribunal: TJDFT
Processo: 0709903-48.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-18

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. PRELIMINARES DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, PSICOPEDAGÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS CONVENIADOS NÃO COMPROVADA. ACOMPANHAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALIZADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA AO PLANO. REEMBOLSO INTEGRAL. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E ARTETERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DE PESSOAS COM TEA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. RN 469/2021 DA ANS. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aferido que os recursos combatem efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada na dialeticidade. Preliminares rejeitadas.
2. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade de o profissional, ou de a família do paciente, escolher o estabelecimento no qual vai ser realizado o tratamento, ou o terapeuta particular específico que irá aplicá-lo, e impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos, quando não evidenciada a ausência de profissional em sua rede conveniada.
4.1. Na hipótese, restou demonstrada a presença de fonoaudiólogo, psicoterapeuta e psicopedagogo capacitados para o manejo das terapias recomendadas pela médica assistente, à criança com TEA participante, dentro da rede conveniada ao plano de saúde, sendo certo que a opção da família da autora em permanecer com os profissionais de sua escolha não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde.
4.2. Por outro lado, o plano de saúde requerido, em relação à terapia ocupacional prescrita, não apresentou documentação comprobatória de que algum dos profissionais credenciados às clínicas pertencentes à sua rede conveniada satisfazia à especialização recomendada pela médica assistente, razão pela qual deve ser mantida a determinação de custeio do tratamento pelo convênio médico, ainda que por meio de reembolso.
5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, desponta insofismável a necessidade da estimulação continuada da autora, criança com TEA, por meio dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia e arteterapia. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da requerente e são eficazes para o desenvolvimento das interações sociais e do estímulo psicomotor da paciente.
5.1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como na do STJ, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
5.2. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
6. Recentemente a ANS editou a RN no 469 de 9/7/2021 que altera a RN no 465 de 24/2/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do TEA (Anexo II da RN no 465/2021, item 104, 4 e item 106, 2 - nova redação).
7. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. PRELIMINARES DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, PSICOPEDAGÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS CONVENIADOS NÃO COMPROVADA. ACOMPANHAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALIZADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA AO PLANO. REEMBOLSO INTEGRAL. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E ARTETERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DE PESSOAS COM TEA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. RN 469/2021 DA ANS. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aferido que os recursos combatem efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada na dialeticidade. Preliminares rejeitadas.
2. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade de o profissional, ou de a família do paciente, escolher o estabelecimento no qual vai ser realizado o tratamento, ou o terapeuta particular específico que irá aplicá-lo, e impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos, quando não evidenciada a ausência de profissional em sua rede conveniada.
4.1. Na hipótese, restou demonstrada a presença de fonoaudiólogo, psicoterapeuta e psicopedagogo capacitados para o manejo das terapias recomendadas pela médica assistente, à criança com TEA participante, dentro da rede conveniada ao plano de saúde, sendo certo que a opção da família da autora em permanecer com os profissionais de sua escolha não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde.
4.2. Por outro lado, o plano de saúde requerido, em relação à terapia ocupacional prescrita, não apresentou documentação comprobatória de que algum dos profissionais credenciados às clínicas pertencentes à sua rede conveniada satisfazia à especialização recomendada pela médica assistente, razão pela qual deve ser mantida a determinação de custeio do tratamento pelo convênio médico, ainda que por meio de reembolso.
5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, desponta insofismável a necessidade da estimulação continuada da autora, criança com TEA, por meio dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia e arteterapia. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da requerente e são eficazes para o desenvolvimento das interações sociais e do estímulo psicomotor da paciente.
5.1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como na do STJ, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
5.2. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
6. Recentemente a ANS editou a RN no 469 de 9/7/2021 que altera a RN no 465 de 24/2/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do TEA (Anexo II da RN no 465/2021, item 104, 4 e item 106, 2 - nova redação).
7. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.