Tribunal: TJDFT
Processo: 0708302-95.2020.8.07.0004
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM ALZHEIMER. NECESSIDADE DE HOME CARE 24H. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANTIDO. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas pelo plano, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. É abusiva a recusa em autorizar o tratamento prescrito ao autor, pois além de o recorrido atender aos requisitos de exigibilidade para o home care 24h (alta complexidade), a escolha sobre o procedimento terapêutico a ser adotado cabe ao médico responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde. Precedentes do STJ e TJDFT. Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano. Inexistem parâmetros rígidos e apriorísticos para se fixar indenização por dano moral, devendo ser atendidos os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. No caso concreto, observada a conduta da recorrente e os constrangimentos suportados pelo apelado, razoável e proporcional o valor da indenização arbitrado em R$5.000,00, na sentença recorrida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM ALZHEIMER. NECESSIDADE DE HOME CARE 24H. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANTIDO. Nos termos da súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas pelo plano, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. É abusiva a recusa em autorizar o tratamento prescrito ao autor, pois além de o recorrido atender aos requisitos de exigibilidade para o home care 24h (alta complexidade), a escolha sobre o procedimento terapêutico a ser adotado cabe ao médico responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde. Precedentes do STJ e TJDFT. Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano. Inexistem parâmetros rígidos e apriorísticos para se fixar indenização por dano moral, devendo ser atendidos os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. No caso concreto, observada a conduta da recorrente e os constrangimentos suportados pelo apelado, razoável e proporcional o valor da indenização arbitrado em R$5.000,00, na sentença recorrida.