Tribunal: TJDFT
Processo: 0722791-15.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-10
Data de publicação: 2022-03-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, bem como das disposições da Lei no 9.656/98.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda, expressamente, práticas abusivas dos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, bem como das disposições da Lei no 9.656/98.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda, expressamente, práticas abusivas dos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. Apelo não provido.