Tribunal: TJDFT
Processo: 0716383-02.2021.8.07.0003
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PARTO NÃO EMERGENCIAL. ADITAMENTO CONTRATUAL ENTRE OPERADORA E EMPREGADOR PARA EXCLUSÃO DA COBERTURA OBSTETRÍCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO. ILICITUDE. DEVER DE INFORMAÇÃO. VIOLAÇÃO. PECULIARIDADES DO CASO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do art. 16 da Lei n. 9.656/98, os contratos de assistência à saúde devem indicar, com clareza, dentre outras disposições, as condições de contratação, o início da vigência do negócio jurídico, bem como os períodos de carência para consultas, internações, procedimento e exames. Sob a ótica da relação havida entre operadora de plano de saúde, empregador-estipulante e empregado-beneficiário, formada a partir da celebração do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, ressalvados os de autogestão, infere-se que, perante o empregado/beneficiário, a operadora assume a posição de fornecedor, caracterizando-se relação de consumo, consoante dispõe o Verbete Sumular n. 608 do STJ. Nos termos do art. 6o, III, do CDC, é direito básico do consumidor “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.

2. O contrato de assistência à saúde coletivo empresarial na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia firmado, em 26/2/2015, entre a Notre Dame Intermédica O contrato de assistência à saúde coletivo empresarial na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia foi firmado, em 26/2/2015, com o plano de saúde réu e o empregador da apelante. Foram realizados quatro aditamentos ao Contrato de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial na Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia (IDs 34507156, 34507157, 34507158 e 34507159). No 3o Aditamento ao Contrato, datado de 26 de fevereiro de 2015, ficou estabelecido que aos beneficiários inscritos nos planos AGR MAX I 250; AGR MAX I 300; AGR MAX I 300 PLUS seriam garantidas as Coberturas contratuais previstas na Cláusula 6 – DAS COBERTURAS, do Contrato principal, à exceção daquelas relativas à Segmentação Obstétrica (ID 34507158). Frise-se que o contrato e os aditamentos foram celebrados entre a operadora de assistência à saúde e o órgão empregador da beneficiária e possuem a mesma data de assinatura (26/2/2015).

3. A autora aderiu ao plano coletivo empresarial em 17/3/2020, na modalidade AGR MAX I 300, mas não consta o referido termo de adesão ou instrumento equivalente nos autos para verificação dos termos efetivamente pactuados. Há a carteirinha do plano, em que consta, contraditoriamente, assistência hospitalar e obstetrícia (ID 34506258, p. 1). Segundo o áudio colacionado aos autos, a autora, então gestante, ligou, no dia 4/2/2022, para a operadora do plano de saúde que informou a cobertura obstetrícia e indicou o hospital requerido para realizar o parto. O parto ocorreu no dia 5/2/2021, no hospital requerido, tendo a autora permanecido três dias internada.

4. A operadora defende que o 3o aditamento excluiu a cobertura de obstetrícia, que somente foi reincluída em 11/2/2021 (ID 34507109), em novo aditamento.

5. Da análise do contexto probatório dos autos, verifica-se que, em e-mail (ID 34507170, p. 7) encaminhado pela atendente do hospital, a operadora do plano de saúde havia informado a cobertura do parto. Além disso, em um dos contatos telefônicos, o plano de saúde não soube informar a cobertura contratual. Em outras ligações, os atendentes deram informações divergentes, ora afirmando a cobertura do parto sem carências, ora afirmando a exclusão da cobertura de parto ou no hospital requerido.

6. Não basta a informação de que o contrato foi aditado para excluir a segmentação obstetrícia, ou seja, a prestadora de serviços não pode imputar ao consumidor o ônus de ter que se socorrer a toda complexa legislação e normativos aplicáveis aos planos de saúde para entender, minimamente, o que foi aditado de fato.

7. Assim, se a exclusão de cobertura de parto no aditamento ao contrato de plano de saúde não foi prevista ou informada de forma clara, conforme o art. 16, II, da Lei n. 9.656/98, é devido o seu custeio pela operadora de saúde.

8. Apesar da negativa de cobertura e da cobrança posterior do procedimento, o parto foi realizado imediatamente pelo hospital, de modo que a situação afetou exclusivo interesse patrimonial. Com efeito, não se vislumbra, no caso, violação a direito da personalidade com habilidade de configurar o dano moral.

9. Diante de tal quadro, se inexistiu ato ilícito praticado pelo hospital, não há que se falar em indenização por dano material ou moral. Merece reforma a r. sentença apenas contra o plano de saúde, no que tange à cobertura do procedimento.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PARTO NÃO EMERGENCIAL. ADITAMENTO CONTRATUAL ENTRE OPERADORA E EMPREGADOR PARA EXCLUSÃO DA COBERTURA OBSTETRÍCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO. ILICITUDE. DEVER DE INFORMAÇÃO. VIOLAÇÃO. PECULIARIDADES DO CASO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do art. 16 da Lei n. 9.656/98, os contratos de assistência à saúde devem indicar, com clareza, dentre outras disposições, as condições de contratação, o início da vigência do negócio jurídico, bem como os períodos de carência para consultas, internações, procedimento e exames. Sob a ótica da relação havida entre operadora de plano de saúde, empregador-estipulante e empregado-beneficiário, formada a partir da celebração do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, ressalvados os de autogestão, infere-se que, perante o empregado/beneficiário, a operadora assume a posição de fornecedor, caracterizando-se relação de consumo, consoante dispõe o Verbete Sumular n. 608 do STJ. Nos termos do art. 6o, III, do CDC, é direito básico do consumidor “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.

2. O contrato de assistência à saúde coletivo empresarial na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia firmado, em 26/2/2015, entre a Notre Dame Intermédica O contrato de assistência à saúde coletivo empresarial na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia foi firmado, em 26/2/2015, com o plano de saúde réu e o empregador da apelante. Foram realizados quatro aditamentos ao Contrato de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial na Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia (IDs 34507156, 34507157, 34507158 e 34507159). No 3o Aditamento ao Contrato, datado de 26 de fevereiro de 2015, ficou estabelecido que aos beneficiários inscritos nos planos AGR MAX I 250; AGR MAX I 300; AGR MAX I 300 PLUS seriam garantidas as Coberturas contratuais previstas na Cláusula 6 – DAS COBERTURAS, do Contrato principal, à exceção daquelas relativas à Segmentação Obstétrica (ID 34507158). Frise-se que o contrato e os aditamentos foram celebrados entre a operadora de assistência à saúde e o órgão empregador da beneficiária e possuem a mesma data de assinatura (26/2/2015).

3. A autora aderiu ao plano coletivo empresarial em 17/3/2020, na modalidade AGR MAX I 300, mas não consta o referido termo de adesão ou instrumento equivalente nos autos para verificação dos termos efetivamente pactuados. Há a carteirinha do plano, em que consta, contraditoriamente, assistência hospitalar e obstetrícia (ID 34506258, p. 1). Segundo o áudio colacionado aos autos, a autora, então gestante, ligou, no dia 4/2/2022, para a operadora do plano de saúde que informou a cobertura obstetrícia e indicou o hospital requerido para realizar o parto. O parto ocorreu no dia 5/2/2021, no hospital requerido, tendo a autora permanecido três dias internada.

4. A operadora defende que o 3o aditamento excluiu a cobertura de obstetrícia, que somente foi reincluída em 11/2/2021 (ID 34507109), em novo aditamento.

5. Da análise do contexto probatório dos autos, verifica-se que, em e-mail (ID 34507170, p. 7) encaminhado pela atendente do hospital, a operadora do plano de saúde havia informado a cobertura do parto. Além disso, em um dos contatos telefônicos, o plano de saúde não soube informar a cobertura contratual. Em outras ligações, os atendentes deram informações divergentes, ora afirmando a cobertura do parto sem carências, ora afirmando a exclusão da cobertura de parto ou no hospital requerido.

6. Não basta a informação de que o contrato foi aditado para excluir a segmentação obstetrícia, ou seja, a prestadora de serviços não pode imputar ao consumidor o ônus de ter que se socorrer a toda complexa legislação e normativos aplicáveis aos planos de saúde para entender, minimamente, o que foi aditado de fato.

7. Assim, se a exclusão de cobertura de parto no aditamento ao contrato de plano de saúde não foi prevista ou informada de forma clara, conforme o art. 16, II, da Lei n. 9.656/98, é devido o seu custeio pela operadora de saúde.

8. Apesar da negativa de cobertura e da cobrança posterior do procedimento, o parto foi realizado imediatamente pelo hospital, de modo que a situação afetou exclusivo interesse patrimonial. Com efeito, não se vislumbra, no caso, violação a direito da personalidade com habilidade de configurar o dano moral.

9. Diante de tal quadro, se inexistiu ato ilícito praticado pelo hospital, não há que se falar em indenização por dano material ou moral. Merece reforma a r. sentença apenas contra o plano de saúde, no que tange à cobertura do procedimento.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.