Tribunal: TJDFT
Processo: 0715257-30.2020.8.07.0009
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-17
Data de publicação: 2022-02-25

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CARCINOMA NA MAMA ESQUERDA. CIRURGIA. NECESSIDADE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. INVIABILIDADE. DOENÇA COBERTA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR.
7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia da cirurgia indicada pelo médico especialista, para tratamento de doença com cobertura, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 465 da ANS, art. 21, XI).
10. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CARCINOMA NA MAMA ESQUERDA. CIRURGIA. NECESSIDADE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. INVIABILIDADE. DOENÇA COBERTA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR.
7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia da cirurgia indicada pelo médico especialista, para tratamento de doença com cobertura, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 465 da ANS, art. 21, XI).
10. Recurso conhecido e não provido.