Tribunal: TJDFT
Processo: 0733612-78.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-17

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. IMPLANTE DE LENTE. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custar tratamento oftalmológico. 1.1. Na apelação, o requerido pede a reforma da sentença e a improcedência da demanda alegando impossibilidade de fornecimento do tratamento ante a ausência de previsão contratual, pois “as únicas lentes cobertas pelo plano são: lente rígida, lente acrílica dobrável peça única, ou lente acrílica dobrável hidrofóbica em três peças”.
2. Em que pese a alegação da requerida, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente exige o procedimento de “facectomia com implante de LIO com facoemulsificação”, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 2.1. Enfim, comprovada a necessidade do tratamento médico requerido pelo autor, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita.
3. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor. 3.1. Extrai-se dos autos a demonstração da necessidade do atendimento do autor por meio de tratamento indicado pelo médico que o acompanha. 3.2. Portanto, o plano de saúde é obrigado a custear a terapêutica indicada pelo profissional não podendo interferir no tratamento prescrito. 3.3. Precedentes do STJ e do TJDFT.
4. Apelação não provida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. IMPLANTE DE LENTE. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custar tratamento oftalmológico. 1.1. Na apelação, o requerido pede a reforma da sentença e a improcedência da demanda alegando impossibilidade de fornecimento do tratamento ante a ausência de previsão contratual, pois “as únicas lentes cobertas pelo plano são: lente rígida, lente acrílica dobrável peça única, ou lente acrílica dobrável hidrofóbica em três peças”.
2. Em que pese a alegação da requerida, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente exige o procedimento de “facectomia com implante de LIO com facoemulsificação”, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 2.1. Enfim, comprovada a necessidade do tratamento médico requerido pelo autor, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita.
3. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor. 3.1. Extrai-se dos autos a demonstração da necessidade do atendimento do autor por meio de tratamento indicado pelo médico que o acompanha. 3.2. Portanto, o plano de saúde é obrigado a custear a terapêutica indicada pelo profissional não podendo interferir no tratamento prescrito. 3.3. Precedentes do STJ e do TJDFT.
4. Apelação não provida.