Tribunal: TJDFT
Processo: 0739130-49.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-01
Data de publicação: 2022-06-21

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO.COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA DE EVENTUAL TRATAMENTO FUTURO. OBRIGAÇÕES INDISSOCIÁVEIS.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
1.1. Não se enquadrando a empresa do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
3. Demonstrado nos autos que a internação prescrita à paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.
4. A recusa de cobertura de procedimento em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral passível de indenização.
5. Arbitrado o valor da indenização por danos morais em patamar compatível com as condições pessoais das partes e a extensão do dano experimentado pela parte ofendida, tendo sido atendidos os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há razão para que seja reduzido o quantum indenizatório fixado.
6. A obrigação de custear eventuais tratamentos futuros se mostra indissociável da obrigação de autorizar e suportar os custos referentes à internação da segurada.

6.1. A obrigação de cobertura para tratamento de determinada enfermidade compreende também todos meios indispensáveis ao adequado diagnóstico e cura do quadro de saúde do indivíduo segurado.

7. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO.COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA DE EVENTUAL TRATAMENTO FUTURO. OBRIGAÇÕES INDISSOCIÁVEIS.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
1.1. Não se enquadrando a empresa do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
3. Demonstrado nos autos que a internação prescrita à paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.
4. A recusa de cobertura de procedimento em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral passível de indenização.
5. Arbitrado o valor da indenização por danos morais em patamar compatível com as condições pessoais das partes e a extensão do dano experimentado pela parte ofendida, tendo sido atendidos os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há razão para que seja reduzido o quantum indenizatório fixado.
6. A obrigação de custear eventuais tratamentos futuros se mostra indissociável da obrigação de autorizar e suportar os custos referentes à internação da segurada.

6.1. A obrigação de cobertura para tratamento de determinada enfermidade compreende também todos meios indispensáveis ao adequado diagnóstico e cura do quadro de saúde do indivíduo segurado.

7. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados.