Tribunal: TJDFT
Processo: 0704654-82.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-20
Data de publicação: 2022-08-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais.