Tribunal: TJDFT
Processo: 0723927-81.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-06-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR LEGITIMIDADE PASSIVA. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE ENTRE OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MAL DE PARKINSON. PRESCRIÇÃO MÉDICA. HOME CARE. NECESSIDADE DEMONSTRADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Por aplicação da teoria da aparência, há legitimidade e responsabilidade solidária das seguradoras que firmaram convênio quanto à rede de prestação de serviços fora do município sede da operadora. Precedentes.
2. Firme o entendimento de que aos contratos pactuados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal prevalece as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade. Todavia, independente de quando o contrato fora firmado, os abusos e excessos das cláusulas perpassam, senão pelo crivo da legislação consumerista, ao menos pela incidência, como os demais contratos, do corolário da boa-fé e função social do contrato previstos no Código Civil. Precedentes.
3. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
4. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de tratamento reparador e preventivo quanto à evolução de enfermidade neurodegenerativa, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos e terapêuticas apropriadas. Daí que a recusa para cobertura de internação domiciliar, a qual funciona como desdobramento da internação hospitalar, atenta contra a função social do contrato.
5. Apelações conhecidas e não providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR LEGITIMIDADE PASSIVA. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE ENTRE OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MAL DE PARKINSON. PRESCRIÇÃO MÉDICA. HOME CARE. NECESSIDADE DEMONSTRADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Por aplicação da teoria da aparência, há legitimidade e responsabilidade solidária das seguradoras que firmaram convênio quanto à rede de prestação de serviços fora do município sede da operadora. Precedentes.
2. Firme o entendimento de que aos contratos pactuados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal prevalece as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade. Todavia, independente de quando o contrato fora firmado, os abusos e excessos das cláusulas perpassam, senão pelo crivo da legislação consumerista, ao menos pela incidência, como os demais contratos, do corolário da boa-fé e função social do contrato previstos no Código Civil. Precedentes.
3. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
4. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de tratamento reparador e preventivo quanto à evolução de enfermidade neurodegenerativa, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos e terapêuticas apropriadas. Daí que a recusa para cobertura de internação domiciliar, a qual funciona como desdobramento da internação hospitalar, atenta contra a função social do contrato.
5. Apelações conhecidas e não providas.