Tribunal: TJDFT
Processo: 0715644-75.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-26

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. COBERTURA DA TÉCNICA. TERAPIA COMPORTAMENTAL. TERAPIA OCUPACIONAL. FONOAUDIOLOGIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. PEDIDOS AUTORAIS. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA DIVERGENTE. INEXISTÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS CONVENIADOS NÃO COMPROVADA. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
2. Recentemente a ANS editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento.
2.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
2.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde.
3. O método ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise Comportamental Aplicada) classifica-se como uma das formas de abordagem para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, cuja obrigatoriedade da cobertura passou a ter previsão expressa na RN no 465, de 24/2/2021, desde que haja a indicação pelo médico assistente.
4. No presente caso, o pedido de custeio integral de Terapia comportamental (ABA), 5 vezes por semana; Terapia ocupacional, 3 vezes por semana; Fonoaudiologia, 3 vezes por semana; e Acompanhamento terapêutico, 5 vezes por semana, para as autoras apelantes, crianças diagnosticadas no TEA, não possui respaldo na documentação confeccionada pela médica assistente das pacientes.
4.1. Dada a discrepância entre as modalidades de terapia e a quantidade de sessões prescritas pela médica assistente e as requeridas pela parte autora, apresenta-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada. A opção da família das requerentes em permanecer com os profissionais de sua escolha e com a terapêutica eleita não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde.
5. Ausente conduta ilícita por parte da apelada, inviável sua condenação em reparação por danos morais, mormente quando não se verifica violação aos direitos da personalidade dos envolvidos, tampouco abalo psíquico que ultrapassa dissabores do cotidiano.
6. APELAÇÃO DESPROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. COBERTURA DA TÉCNICA. TERAPIA COMPORTAMENTAL. TERAPIA OCUPACIONAL. FONOAUDIOLOGIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. PEDIDOS AUTORAIS. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA DIVERGENTE. INEXISTÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS CONVENIADOS NÃO COMPROVADA. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ.
2. Recentemente a ANS editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento.
2.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
2.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde.
3. O método ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise Comportamental Aplicada) classifica-se como uma das formas de abordagem para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, cuja obrigatoriedade da cobertura passou a ter previsão expressa na RN no 465, de 24/2/2021, desde que haja a indicação pelo médico assistente.
4. No presente caso, o pedido de custeio integral de Terapia comportamental (ABA), 5 vezes por semana; Terapia ocupacional, 3 vezes por semana; Fonoaudiologia, 3 vezes por semana; e Acompanhamento terapêutico, 5 vezes por semana, para as autoras apelantes, crianças diagnosticadas no TEA, não possui respaldo na documentação confeccionada pela médica assistente das pacientes.
4.1. Dada a discrepância entre as modalidades de terapia e a quantidade de sessões prescritas pela médica assistente e as requeridas pela parte autora, apresenta-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada. A opção da família das requerentes em permanecer com os profissionais de sua escolha e com a terapêutica eleita não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde.
5. Ausente conduta ilícita por parte da apelada, inviável sua condenação em reparação por danos morais, mormente quando não se verifica violação aos direitos da personalidade dos envolvidos, tampouco abalo psíquico que ultrapassa dissabores do cotidiano.
6. APELAÇÃO DESPROVIDA.