Tribunal: TJDFT
Processo: 0754417-07.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-22
Data de publicação: 2022-05-09

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO E SAÚDE. ALTERAÇÃO DE CATEGORIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. POSSIBILIDADE.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de alteração de categoria de plano de saúde. Recurso inominado da parte ré visando à improcedência do pedido.
2 – Plano de Saúde. Categoria. Reenquadramento. A autora pretende a alteração da categoria do plano de saúde mantido pela ré de “Família I” para a categoria “Associados”, com o argumento de ser pensionista por morte de seu genitor, e da condição de invalidez reconhecida judicialmente. O óbice apresentado pela ré ao reenquadramento na categoria pretendida se limita à alegação de que a requerente não demonstrou possuir as condições necessárias para figurar no plano “Associados”, segundo dois critérios: i) A condição de invalidez para o trabalho deve ter ocorrido durante o período em que figurava como dependente do plano Associados, o que permite a manutenção ou reinclusão ao plano – o que não é o caso da agravante em vista que sempre figurou como dependente do plano Cassi Família I e ii) A invalidez para o trabalho deve ser reconhecida pelos órgãos técnicos da CASSI, de forma que supostamente, a autora não demonstrou possuir as condições necessárias para figurar no plano “Associados”.
3 – Invalidez para o trabalho. A condição de invalidez para o trabalho, requisito exigido pela norma supracitada, foi reconhecida por sentença judicial com trânsito em julgado (ID. 32823418), após avaliação pericial que constatou a incapacidade da autora desde o ano de 2002 (Proc. 2010.01.1.103415-0). Resta demonstrada, portanto, a incapacidade da autora, bem como que esta remanesce ao tempo em que era dependente do titular do plano, ainda que este não estivesse inserido na categoria “Associados”. Conforme consta do acórdão citado (ID. 32823418), “é de se pontuar que essas provas de caráter técnico, além das precariedades intrínsecas anotadas, contrastam com os relatórios médicos de fls. 39 a 46, realizados de 2002 a 2010 e que concluem pela invalidez permanente da Apelante”. A autora é nascida no ano de 1987 e no ano de 2002 já sofria da doença que a incapacitou. Cumpre ressaltar que o caso não é de reinclusão da autora no plano como dependente, mas de manutenção, pois a sua condição de dependente econômica, nos termos do artigo 7o do Regulamento, jamais foi rompida.
4 – Reconhecimento por órgãos técnicos da Cassi. Quanto à necessidade de reconhecimento pelos órgãos técnicos da CASSI, não é possível argumentar com a premissa de que a força de tais instâncias supera a da própria decisão judicial com trânsito em julgado, mesmo porque esta é respaldada em prova igualmente técnica. Dessa forma, não merece reparo a sentença que determinou o reenquadramento da autora para a categoria de “Plano Associados”. Sentença mantida.
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, pelo recorrente vencido.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO E SAÚDE. ALTERAÇÃO DE CATEGORIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. POSSIBILIDADE.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de alteração de categoria de plano de saúde. Recurso inominado da parte ré visando à improcedência do pedido.
2 – Plano de Saúde. Categoria. Reenquadramento. A autora pretende a alteração da categoria do plano de saúde mantido pela ré de “Família I” para a categoria “Associados”, com o argumento de ser pensionista por morte de seu genitor, e da condição de invalidez reconhecida judicialmente. O óbice apresentado pela ré ao reenquadramento na categoria pretendida se limita à alegação de que a requerente não demonstrou possuir as condições necessárias para figurar no plano “Associados”, segundo dois critérios: i) A condição de invalidez para o trabalho deve ter ocorrido durante o período em que figurava como dependente do plano Associados, o que permite a manutenção ou reinclusão ao plano – o que não é o caso da agravante em vista que sempre figurou como dependente do plano Cassi Família I e ii) A invalidez para o trabalho deve ser reconhecida pelos órgãos técnicos da CASSI, de forma que supostamente, a autora não demonstrou possuir as condições necessárias para figurar no plano “Associados”.
3 – Invalidez para o trabalho. A condição de invalidez para o trabalho, requisito exigido pela norma supracitada, foi reconhecida por sentença judicial com trânsito em julgado (ID. 32823418), após avaliação pericial que constatou a incapacidade da autora desde o ano de 2002 (Proc. 2010.01.1.103415-0). Resta demonstrada, portanto, a incapacidade da autora, bem como que esta remanesce ao tempo em que era dependente do titular do plano, ainda que este não estivesse inserido na categoria “Associados”. Conforme consta do acórdão citado (ID. 32823418), “é de se pontuar que essas provas de caráter técnico, além das precariedades intrínsecas anotadas, contrastam com os relatórios médicos de fls. 39 a 46, realizados de 2002 a 2010 e que concluem pela invalidez permanente da Apelante”. A autora é nascida no ano de 1987 e no ano de 2002 já sofria da doença que a incapacitou. Cumpre ressaltar que o caso não é de reinclusão da autora no plano como dependente, mas de manutenção, pois a sua condição de dependente econômica, nos termos do artigo 7o do Regulamento, jamais foi rompida.
4 – Reconhecimento por órgãos técnicos da Cassi. Quanto à necessidade de reconhecimento pelos órgãos técnicos da CASSI, não é possível argumentar com a premissa de que a força de tais instâncias supera a da própria decisão judicial com trânsito em julgado, mesmo porque esta é respaldada em prova igualmente técnica. Dessa forma, não merece reparo a sentença que determinou o reenquadramento da autora para a categoria de “Plano Associados”. Sentença mantida.
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, pelo recorrente vencido.

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