Tribunal: TJDFT
Processo: 0718507-30.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-30
Data de publicação: 2022-12-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA.

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por M. M. B., menor impúbere, representada por sua genitora R. M. B. para que seja concedida tutela de urgência para o tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), bem como da viabilidade de que o tratamento ocorra em clínica próxima à residência da agravante.
2. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou a Resolução Normativa 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, determinando que a partir de 01.07.2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID: F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, sendo esta a situação em tela, que envolve o agravante.
3.1 Embora, em junho de 2022, a Segunda Seção da Corte Cidadã no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 pacificou entendimento segundo o qual o rol da ANS é, em regra, taxativo, não sendo a operadora “obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”, esse precedente não foi proferido em sede de recursos repetitivos, não possuindo, portanto, força vinculante em sentido estrito; devendo pois prevalecer o princípio do livre convencimento motivado (art. 371, CPC). 3.2 Em todo o caso, mesmo partindo do pressuposto que o rol da ANS é dotado de taxatividade mitigada – tal como decidido no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, não cabe dúvida de que houve uma expressa ampliação das regras de cobertura para pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, uma vez que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS deixa claro que: a) cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado, especificando o método/técnica; b) a cobertura deve ser fornecida em número ILIMITADO de sessões; c) o rol da ANS não define métodos ou técnicas, a fim de evitar possível perda de cobertura obrigatória; d) as operadoras de plano de saúde não poderão negar atendimento a pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento; e e) mesmo que se parta do pressuposto de que o rol da ANS é dotado de uma taxatividade absoluta, não é mais possível utilizar tal fundamento para negar o tratamento de métodos/técnicas que congregam terapias multidisciplinares.
4. Diante da presença de elementos suficientes de prova que evidenciam a probabilidade do direito alegado, com espeque no teor da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, de 23/06/2022, que alterou a RN ANS n. 465/2021 para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre eles os portadores de TEA, incorporando ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde o método ABA e o risco de perigo de dano pelo impacto negativo e irreparável na saúde da criança com 3 anos de idade (em fase crucial de seu desenvolvimento cognitivo quando começa a dominar a linguagem), impõe-se o deferimento do pleito.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA.

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por M. M. B., menor impúbere, representada por sua genitora R. M. B. para que seja concedida tutela de urgência para o tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), bem como da viabilidade de que o tratamento ocorra em clínica próxima à residência da agravante.
2. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou a Resolução Normativa 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, determinando que a partir de 01.07.2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID: F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, sendo esta a situação em tela, que envolve o agravante.
3.1 Embora, em junho de 2022, a Segunda Seção da Corte Cidadã no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 pacificou entendimento segundo o qual o rol da ANS é, em regra, taxativo, não sendo a operadora “obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”, esse precedente não foi proferido em sede de recursos repetitivos, não possuindo, portanto, força vinculante em sentido estrito; devendo pois prevalecer o princípio do livre convencimento motivado (art. 371, CPC). 3.2 Em todo o caso, mesmo partindo do pressuposto que o rol da ANS é dotado de taxatividade mitigada – tal como decidido no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, não cabe dúvida de que houve uma expressa ampliação das regras de cobertura para pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, uma vez que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS deixa claro que: a) cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado, especificando o método/técnica; b) a cobertura deve ser fornecida em número ILIMITADO de sessões; c) o rol da ANS não define métodos ou técnicas, a fim de evitar possível perda de cobertura obrigatória; d) as operadoras de plano de saúde não poderão negar atendimento a pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento; e e) mesmo que se parta do pressuposto de que o rol da ANS é dotado de uma taxatividade absoluta, não é mais possível utilizar tal fundamento para negar o tratamento de métodos/técnicas que congregam terapias multidisciplinares.
4. Diante da presença de elementos suficientes de prova que evidenciam a probabilidade do direito alegado, com espeque no teor da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS, de 23/06/2022, que alterou a RN ANS n. 465/2021 para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre eles os portadores de TEA, incorporando ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde o método ABA e o risco de perigo de dano pelo impacto negativo e irreparável na saúde da criança com 3 anos de idade (em fase crucial de seu desenvolvimento cognitivo quando começa a dominar a linguagem), impõe-se o deferimento do pleito.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido.