Tribunal: TJDFT
Processo: 0707565-10.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-16
Data de publicação: 2022-09-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. TRATAMENTO COM O FÁRMACO MAVENCLAD. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA.

1. Trata-se de Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré a custear o tratamento da Autora, acometida por esclerose múltipla, com a utilização do fármaco MAVENCLAD 10mg, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais).

2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.

3. A Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”.

4. O medicamento MAVENCLAD não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021, no qual, para tratamento de esclerose múltipla, consta a obrigatoriedade de cobertura de medicamento diverso, incidindo, portanto, no caso, a determinação do c. STJ no precedente qualificado, no sentido de que “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.

5. O caso sob exame não se enquadra nas exceções à taxatividade, estabelecidas no mesmo precedente do c. STJ, pois, em relação ao fármaco MAVENCLAD, foi editada a Nota Técnica no 61576 Natjus/CNJ, de 27/01/2022, cuja conclusão é “não favorável” diante da existência de “múltiplas alternativas disponíveis pelo SUS para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente recorrente”.

6. Nesse contexto, não há ato ilícito na negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, devendo ser afastada a determinação de custeio do medicamento.

7. Por conseguinte, não há que falar em indenização por danos morais, diante da inexistência de afronta a direitos da personalidade.

8. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. TRATAMENTO COM O FÁRMACO MAVENCLAD. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA.

1. Trata-se de Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré a custear o tratamento da Autora, acometida por esclerose múltipla, com a utilização do fármaco MAVENCLAD 10mg, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais).

2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.

3. A Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”.

4. O medicamento MAVENCLAD não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021, no qual, para tratamento de esclerose múltipla, consta a obrigatoriedade de cobertura de medicamento diverso, incidindo, portanto, no caso, a determinação do c. STJ no precedente qualificado, no sentido de que “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.

5. O caso sob exame não se enquadra nas exceções à taxatividade, estabelecidas no mesmo precedente do c. STJ, pois, em relação ao fármaco MAVENCLAD, foi editada a Nota Técnica no 61576 Natjus/CNJ, de 27/01/2022, cuja conclusão é “não favorável” diante da existência de “múltiplas alternativas disponíveis pelo SUS para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente recorrente”.

6. Nesse contexto, não há ato ilícito na negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, devendo ser afastada a determinação de custeio do medicamento.

7. Por conseguinte, não há que falar em indenização por danos morais, diante da inexistência de afronta a direitos da personalidade.

8. Apelação conhecida e provida.