Tribunal: TJDFT
Processo: 0705768-63.2020.8.07.0010
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. COBERTURA. NEGATIVA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA. ROL EXEMPLIFICATIVO. SESSÕES. NÚMERO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. PACIENTE. NECESSIDADE. DANOS MORAIS. REQUISITOS. VERIFICAÇÃO.

1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

3. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS.

4. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

5. A Lei não faz ressalva quanto à limitação de consultas/sessões para hipótese terapia multidisciplinar. Vale pontuar que a Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS estipula cobertura mínima obrigatória e não o atendimento máximo. A norma não determina a limitação desarrazoada de atendimento. Destarte, não há que se falar em limitação de cobertura de sessões prescritas ao segurado, visto que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, bem como atinge, igualmente, a dignidade da pessoa humana.

6. O dano moral indenizável é aquele que afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, vexames, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos. Esse dano pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica.

7. A ré, ao negar a autorização de tratamento ao autor, não só agiu de forma ilícita, como deu ensejo à compensação pelos danos morais, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. Como se não bastasse, constata-se que a negativa ocorreu em momento de fragilidade do autor que, necessitando de tratamento imediato quanto ao transtorno do espectro autista, nível 2, do qual é portador, sob o risco de regressão em seu estado de saúde, se viu privado dos benefícios do plano de saúde contratado e pago junto à ré.

8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.

9. Recurso de apelação conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. COBERTURA. NEGATIVA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA. ROL EXEMPLIFICATIVO. SESSÕES. NÚMERO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. PACIENTE. NECESSIDADE. DANOS MORAIS. REQUISITOS. VERIFICAÇÃO.

1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

3. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS.

4. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

5. A Lei não faz ressalva quanto à limitação de consultas/sessões para hipótese terapia multidisciplinar. Vale pontuar que a Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS estipula cobertura mínima obrigatória e não o atendimento máximo. A norma não determina a limitação desarrazoada de atendimento. Destarte, não há que se falar em limitação de cobertura de sessões prescritas ao segurado, visto que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, bem como atinge, igualmente, a dignidade da pessoa humana.

6. O dano moral indenizável é aquele que afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, vexames, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos. Esse dano pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica.

7. A ré, ao negar a autorização de tratamento ao autor, não só agiu de forma ilícita, como deu ensejo à compensação pelos danos morais, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. Como se não bastasse, constata-se que a negativa ocorreu em momento de fragilidade do autor que, necessitando de tratamento imediato quanto ao transtorno do espectro autista, nível 2, do qual é portador, sob o risco de regressão em seu estado de saúde, se viu privado dos benefícios do plano de saúde contratado e pago junto à ré.

8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.

9. Recurso de apelação conhecido e provido.