Tribunal: TJDFT
Processo: 0716417-56.2021.8.07.0009
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-04

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DE OVÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAÇÃO (LYNPARZA 100 MG). RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. RECURSO IMPROVIDO.

I. A requerente postula a condenação da demandada ao fornecimento do medicamento “Lynparza 100 mg”, necessário para o seu tratamento de saúde. Sustenta, em síntese, que: (a) é beneficiária do plano de saúde “Empresarial Saúde Top”, contrato n. 705007046363558; (b) necessitava de tratamento emergencial de Carcinoma de Células Claras de Ovário, tendo sido prescrita de forma imediata o uso da medicação “Lynparza 100 mg”; (c) o plano de saúde não autorizou o fornecimento da medicação mediante a justificativa de que a terapia não teria cobertura contratual por ausência de previsão na lista da ANS.
II. A empresa insurge-se contra sentença de procedência. Alega que: (a) a apólice da recorrida é posterior à Lei 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999; (b) o medicamento reclamado – LYNPARZA® (olaparibe) – não está incluído nos casos de cobertura obrigatória pelas Operadoras/Seguradoras de Saúde; (c) a Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu pela taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, exceto em circunstâncias que cumpram determinados requisitos; (d) quanto ao tratamento do presente caso, não se observa o cumprimento das condições de excepcionalidade à taxatividade do rol determinadas pela Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ).
III. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).
IV. No que concerne à disponibilização da medicação “Lynparza 100 mg”, certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
V. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
VI. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (i) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (ii) operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (iii) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; (iv) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
VII. Na situação fática que ora se apresenta encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado (fornecimento da medicação “Lynparza 100 mg”, nos moldes indicados pelo médico assistente).
VIII. Efetivamente, como bem pontuando na sentença (ora confirmada) o relatório médico de id. 108194368 demonstra a patologia da autora, os tratamentos aos quais ela foi submetida, bem como o estudo clínico que demonstra a importância do uso da medicação chamada olaparibe para o tratamento do câncer de ovário, estando o medicamento, inclusive, aprovado pela ANVISA. Ademais, esclarece que tal medicamento (Lynparza 100mg) deve ser utilizado 3 vezes ao dia de forma contínua.
IX. Não se revela razoável a negativa do fornecimento da medicação (Lynparza 100 mg) expressamente indicada pela equipe médica assistente, notadamente se a demandada não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do atendimento) ao rol da saúde suplementar (a negativa de cobertura estaria centrada tão somente na ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS).
X. Demonstrada, pois, a necessidade do tratamento indicado à paciente que corre risco de agravamento de seu estado de saúde, irreparável a sentença que confirmou a tutela antecipada e determinou à demandada que autorize e arque com todos os custos do tratamento, em favor da autora, incluindo o tratamento com a medicação Lynparza 100g em 3 doses diárias para uso contínuo (ou até progressão ou toxicidade proibitiva) no prazo de quinze dias a contar de sua intimação pessoal a ser realizada após o trânsito em julgado desta sentença, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00.
XI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DE OVÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAÇÃO (LYNPARZA 100 MG). RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. RECURSO IMPROVIDO.

I. A requerente postula a condenação da demandada ao fornecimento do medicamento “Lynparza 100 mg”, necessário para o seu tratamento de saúde. Sustenta, em síntese, que: (a) é beneficiária do plano de saúde “Empresarial Saúde Top”, contrato n. 705007046363558; (b) necessitava de tratamento emergencial de Carcinoma de Células Claras de Ovário, tendo sido prescrita de forma imediata o uso da medicação “Lynparza 100 mg”; (c) o plano de saúde não autorizou o fornecimento da medicação mediante a justificativa de que a terapia não teria cobertura contratual por ausência de previsão na lista da ANS.
II. A empresa insurge-se contra sentença de procedência. Alega que: (a) a apólice da recorrida é posterior à Lei 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999; (b) o medicamento reclamado – LYNPARZA® (olaparibe) – não está incluído nos casos de cobertura obrigatória pelas Operadoras/Seguradoras de Saúde; (c) a Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu pela taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, exceto em circunstâncias que cumpram determinados requisitos; (d) quanto ao tratamento do presente caso, não se observa o cumprimento das condições de excepcionalidade à taxatividade do rol determinadas pela Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ).
III. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).
IV. No que concerne à disponibilização da medicação “Lynparza 100 mg”, certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
V. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
VI. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (i) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (ii) operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (iii) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; (iv) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
VII. Na situação fática que ora se apresenta encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado (fornecimento da medicação “Lynparza 100 mg”, nos moldes indicados pelo médico assistente).
VIII. Efetivamente, como bem pontuando na sentença (ora confirmada) o relatório médico de id. 108194368 demonstra a patologia da autora, os tratamentos aos quais ela foi submetida, bem como o estudo clínico que demonstra a importância do uso da medicação chamada olaparibe para o tratamento do câncer de ovário, estando o medicamento, inclusive, aprovado pela ANVISA. Ademais, esclarece que tal medicamento (Lynparza 100mg) deve ser utilizado 3 vezes ao dia de forma contínua.
IX. Não se revela razoável a negativa do fornecimento da medicação (Lynparza 100 mg) expressamente indicada pela equipe médica assistente, notadamente se a demandada não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do atendimento) ao rol da saúde suplementar (a negativa de cobertura estaria centrada tão somente na ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS).
X. Demonstrada, pois, a necessidade do tratamento indicado à paciente que corre risco de agravamento de seu estado de saúde, irreparável a sentença que confirmou a tutela antecipada e determinou à demandada que autorize e arque com todos os custos do tratamento, em favor da autora, incluindo o tratamento com a medicação Lynparza 100g em 3 doses diárias para uso contínuo (ou até progressão ou toxicidade proibitiva) no prazo de quinze dias a contar de sua intimação pessoal a ser realizada após o trânsito em julgado desta sentença, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00.
XI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).