Tribunal: TJDFT
Processo: 0702630-81.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-01-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702630-81.2021.8.07.0001 RECORRENTE: QUALLITY PRO SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDO: LARISSA CAMILLA COSTA DE SOUSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PLANO DE SAÚDE DE SEGUIMENTO AMABULATORIAL. IRRELEVANTE. LIMITAÇÃO FINANCEIRA. IMPOSSIBILIADE. DANO MORAL. PRESUMIDO. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Prevalece o entendimento desta Corte que o rol de procedimentos elencados na referida Resolução é meramente exemplificativo. Representam a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado por médico, pela operadora do plano de saúde, enseja ressarcimento a título de dano moral, cuja comprovação do abalo prescinde de prova. 3. Conforme depreende-se da regulamentação da Lei 9.656/98, não é o grau de complexidade que determina a cobertura do procedimento por plano de saúde do segmento ambulatorial, mas o âmbito incidência em que os procedimentos são realizados – em caráter ambulatorial (art. 12, inciso I, alínea “b”) ou hospitalar (art. 12, inciso II, alínea “d”), ambos os segmentos sujeitos à cobertura sem limite financeiro, nos termos do art. 1o, inciso I, da referida Lei. 4. Honorários advocatícios majorados em observância ao disposto no art. 85, §11°, do CPC. 5. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. A recorrente, sem apontar objetivamente qualquer dispositivo de lei federal supostamente violado ou que outro tribunal tenha atribuído interpretação divergente, sustenta que o rol de procedimentos fixados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem natureza taxativa. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que nada obstante a falta de indicação dos artigos de lei federal, o apelo especial reúne condições de prosseguir, pois, “o entendimento jurisprudencial desta Corte firmou-se no sentido da mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial pela alínea 'c' do permissivo constitucional, na hipótese de divergência jurisprudencial notória.” (AgInt no AREsp 1494879/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 31/8/2021). Portanto, o recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. O dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, e realizado o devido cotejo analítico, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702630-81.2021.8.07.0001 RECORRENTE: QUALLITY PRO SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDO: LARISSA CAMILLA COSTA DE SOUSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PLANO DE SAÚDE DE SEGUIMENTO AMABULATORIAL. IRRELEVANTE. LIMITAÇÃO FINANCEIRA. IMPOSSIBILIADE. DANO MORAL. PRESUMIDO. VALOR. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Prevalece o entendimento desta Corte que o rol de procedimentos elencados na referida Resolução é meramente exemplificativo. Representam a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado por médico, pela operadora do plano de saúde, enseja ressarcimento a título de dano moral, cuja comprovação do abalo prescinde de prova. 3. Conforme depreende-se da regulamentação da Lei 9.656/98, não é o grau de complexidade que determina a cobertura do procedimento por plano de saúde do segmento ambulatorial, mas o âmbito incidência em que os procedimentos são realizados – em caráter ambulatorial (art. 12, inciso I, alínea “b”) ou hospitalar (art. 12, inciso II, alínea “d”), ambos os segmentos sujeitos à cobertura sem limite financeiro, nos termos do art. 1o, inciso I, da referida Lei. 4. Honorários advocatícios majorados em observância ao disposto no art. 85, §11°, do CPC. 5. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. A recorrente, sem apontar objetivamente qualquer dispositivo de lei federal supostamente violado ou que outro tribunal tenha atribuído interpretação divergente, sustenta que o rol de procedimentos fixados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem natureza taxativa. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que nada obstante a falta de indicação dos artigos de lei federal, o apelo especial reúne condições de prosseguir, pois, “o entendimento jurisprudencial desta Corte firmou-se no sentido da mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial pela alínea 'c' do permissivo constitucional, na hipótese de divergência jurisprudencial notória.” (AgInt no AREsp 1494879/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 31/8/2021). Portanto, o recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. O dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, e realizado o devido cotejo analítico, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A009