Tribunal: TJDFT
Processo: 0704244-64.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-10
Data de publicação: 2022-03-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE INDENIZAR. CABIMENTO. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO. RESTITUIÇÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, bem como das disposições da Lei no 9.656/98.

2. É indevida a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

5. Comprovada a efetiva perda patrimonial, que compreende os danos emergentes e os lucros cessantes, a teor dos arts. 402 e 403, do CC, impõe-se o ressarcimento por danos materiais.

6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito à parte autora é passível de gerar danos morais.

7. Recurso não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE INDENIZAR. CABIMENTO. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO. RESTITUIÇÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, bem como das disposições da Lei no 9.656/98.

2. É indevida a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

5. Comprovada a efetiva perda patrimonial, que compreende os danos emergentes e os lucros cessantes, a teor dos arts. 402 e 403, do CC, impõe-se o ressarcimento por danos materiais.

6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito à parte autora é passível de gerar danos morais.

7. Recurso não provido.