Tribunal: TJDFT
Processo: 0711968-45.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-25

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
3. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representa inadequada restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
4. Diante da gravidade do quadro clínico do autor/apelante, pessoa idosa, com desconforto torácico por 14 (catorze) dias, massa pulmonar suspeita, com indícios de neoplasia, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob alegação de inobservância do prazo de carência, negou ou restringiu cobertura da internação, de natureza urgente, solicitada pelo médico.
5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
3. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representa inadequada restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
4. Diante da gravidade do quadro clínico do autor/apelante, pessoa idosa, com desconforto torácico por 14 (catorze) dias, massa pulmonar suspeita, com indícios de neoplasia, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob alegação de inobservância do prazo de carência, negou ou restringiu cobertura da internação, de natureza urgente, solicitada pelo médico.
5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.