Tribunal: TJDFT
Processo: 0703283-65.2021.8.07.0007
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA NÃO PROGRESSIVA, DE FORMA EPILÉTICA. TRATAMENTO TASES. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. TERAPIA PEDIASUIT. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO ABUSIVIDADE. PRECEDENTES STJ E TJDFT. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. O pacto celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, mostrando-se cabível o exame do contrato de plano privado de assistência à saúde à luz dos princípios que regem a relação de consumo, sem prejuízo da legislação específica aplicável, consoante disciplina da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. Não havendo nos autos indicação médica específica para utilização, pela autora, do tratamento TASES (Eletroestimulação para Tarefa Específica), bem como considerando que não há necessidade de autorização específica para esse tratamento fora do escopo da fisioterapia, não há obrigação de a seguradora/operadora de saúde custear o tratamento pleiteado. Considerando o caráter experimental da terapia PediaSuit, juntamente com a falta de evidências a indicarem os benefícios desse tipo de tratamento frente à fisioterapia neuromotora convencional, não se mostra ilegal ou abusiva a conduta da apelada ao negar a cobertura ao tratamento pleiteado, porquanto amparada na lei e no contrato celebrado entre as partes, os quais excluem da cobertura tratamentos experimentais e que não se encontram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021). Destaque-se que a orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça, já considerando o julgamento dos EREsps no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP pela Segunda Seção daquela Corte Especial, é no sentido de ser reconhecida a ausência de obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem o tratamento pelo método PediaSuit (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). Não se podendo imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, é incabível a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA NÃO PROGRESSIVA, DE FORMA EPILÉTICA. TRATAMENTO TASES. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. TERAPIA PEDIASUIT. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO ABUSIVIDADE. PRECEDENTES STJ E TJDFT. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. O pacto celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, mostrando-se cabível o exame do contrato de plano privado de assistência à saúde à luz dos princípios que regem a relação de consumo, sem prejuízo da legislação específica aplicável, consoante disciplina da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. Não havendo nos autos indicação médica específica para utilização, pela autora, do tratamento TASES (Eletroestimulação para Tarefa Específica), bem como considerando que não há necessidade de autorização específica para esse tratamento fora do escopo da fisioterapia, não há obrigação de a seguradora/operadora de saúde custear o tratamento pleiteado. Considerando o caráter experimental da terapia PediaSuit, juntamente com a falta de evidências a indicarem os benefícios desse tipo de tratamento frente à fisioterapia neuromotora convencional, não se mostra ilegal ou abusiva a conduta da apelada ao negar a cobertura ao tratamento pleiteado, porquanto amparada na lei e no contrato celebrado entre as partes, os quais excluem da cobertura tratamentos experimentais e que não se encontram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021). Destaque-se que a orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça, já considerando o julgamento dos EREsps no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP pela Segunda Seção daquela Corte Especial, é no sentido de ser reconhecida a ausência de obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem o tratamento pelo método PediaSuit (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). Não se podendo imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, é incabível a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.