Tribunal: TJDFT
Processo: 0705376-71.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-21
Data de publicação: 2022-03-30

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. REEMBOLSO. PREVISÃO CONTRATUAL LIMITADO A VALOR DE TABELA. TABELA NÃO ACOSTADA AOS AUTOS.

1. Sendo tempestivo o recurso inominado interposto, os embargos de declaração devem ser providos para anulação do acórdão recorrido e julgamento do mérito do recurso.
2. A negativa do plano de saúde não encontra respaldo, uma vez que, ao contrário do ato defendido como legal, o procedimento pleiteado pela parte autora não objetiva uma cirurgia plástica de cunho meramente estético, mas sim reparador, como forma de continuação do tratamento de obesidade mórbida, que teve início a partir da cirurgia bariátrica realizada pela parte autora.
3. A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de anterior cirurgia bariátrica, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde?. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
4. Na hipótese, prevalecendo a característica reparadora sobre a estética, tem-se que o próprio instrumento da contratação do plano prevê a cobertura do procedimento plástico-cirúrgico desde que reparadoras de órgãos e funções, sobretudo se decorrente este de mazela coberta, em conformidade com a Resolução Normativa ANS no 387/2015, aplicável in casu, pelo que a negativa ocorrida no caso se demonstra indevida, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro saúde, configurando prática abusiva (quebra da legítima expectativa) para com o consumidor/segurado, porquanto incompatível com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. (Acórdão n.1118851, 07379581420178070001, Relator: ALFEU MACHADO 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/08/2018, Publicado no DJE: 28/08/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
5. Em que pese o reembolso estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, tal documento não foi acostado aos autos. A parte ré/recorrente sequer se deu ao trabalho de indicar quais seriam estes valores, razão pela qual entendo que o reembolso deve ser integral, assim como restou assentado na sentença recorrida.
6. Embargos de declaração conhecidos e providos anular o acórdão recorrido. Recurso inominado conhecido e não provido.

Inteiro teor:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. REEMBOLSO. PREVISÃO CONTRATUAL LIMITADO A VALOR DE TABELA. TABELA NÃO ACOSTADA AOS AUTOS.

1. Sendo tempestivo o recurso inominado interposto, os embargos de declaração devem ser providos para anulação do acórdão recorrido e julgamento do mérito do recurso.
2. A negativa do plano de saúde não encontra respaldo, uma vez que, ao contrário do ato defendido como legal, o procedimento pleiteado pela parte autora não objetiva uma cirurgia plástica de cunho meramente estético, mas sim reparador, como forma de continuação do tratamento de obesidade mórbida, que teve início a partir da cirurgia bariátrica realizada pela parte autora.
3. A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de anterior cirurgia bariátrica, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde?. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
4. Na hipótese, prevalecendo a característica reparadora sobre a estética, tem-se que o próprio instrumento da contratação do plano prevê a cobertura do procedimento plástico-cirúrgico desde que reparadoras de órgãos e funções, sobretudo se decorrente este de mazela coberta, em conformidade com a Resolução Normativa ANS no 387/2015, aplicável in casu, pelo que a negativa ocorrida no caso se demonstra indevida, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro saúde, configurando prática abusiva (quebra da legítima expectativa) para com o consumidor/segurado, porquanto incompatível com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. (Acórdão n.1118851, 07379581420178070001, Relator: ALFEU MACHADO 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/08/2018, Publicado no DJE: 28/08/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
5. Em que pese o reembolso estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, tal documento não foi acostado aos autos. A parte ré/recorrente sequer se deu ao trabalho de indicar quais seriam estes valores, razão pela qual entendo que o reembolso deve ser integral, assim como restou assentado na sentença recorrida.
6. Embargos de declaração conhecidos e providos anular o acórdão recorrido. Recurso inominado conhecido e não provido.