Tribunal: TJDFT
Processo: 0708866-71.2020.8.07.0005
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708866-71.2020.8.07.0005 RECORRENTE: H. A. B. R. REPRESENTANTE LEGAL: LEANDRO DOS REIS GUIMARAES RECORRIDOS: BRADESCO SAÚDE S/A, EXTRAMED ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS MÉDICOS LTDA, MINISTÉRIO PÚBLICO DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA. AFASTADA. MÉRITO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA. EQUOTERAPIA. ROL TAXATIVO. NECESSIDADE NÃO COMPROVADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. LEGÍTIMA. REEMBOLSO. LIMITE CONTRATUAL. DANO MORAL. AFATADO. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR E DO MP NÃO PROVIDOS. APELO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Administradora de benefício do plano de saúde alega ilegitimidade passiva por não ter responsabilidade pela negativa de cobertura. O processo civil adota a teoria da asserção pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. Além disso, tratando-se de relação de consumo, todos os fornecedores são responsáveis solidários. Afastada a preliminar. 3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ. 4. No caso em análise, a parte diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista requer tratamento pelo método ABA; contudo, além do tratamento não estar previsto no rol da ANS, diversos julgados do Superior Tribunal de Justiça aplicam o entendimento do NATJUS no sentido de ausência de comprovação da eficácia do método, não sendo possível a intervenção judicial para obrigar o plano a custear o tratamento. 5. A Resolução no 465/2021, pelo Anexo II, estabelece a quantidade mínima de sessões de fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Em observância ao mínimo estabelecido pela ANS, o contrato estabelece com clareza o número possível de sessões anuais, sendo legítima a limitação, sob pena de alteração do equilíbrio econômico do contrato entabulado e violação ao pacta sunt servanda. 6. Disponível tratamento na rede credenciada, o consumidor pode escolher pelo tratamento fora da rede, contudo, o reembolso deve observar os limites contratuais. 7. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 8. Recursos conhecidos. Preliminar de ilegitimidade rejeitada. Recursos do autor e do MP não providos. Apelo do plano de saúde parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. O recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou os seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso II, alínea “d”, da Lei 9.656/1998, 2o, inciso VII, e 3o, inciso III, alínea “b”, ambos da Lei 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), 24 da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), 1o, §1o, da Lei 13.830/2019, 51, inciso IV, §1o, incisos II e III, do Código de Defesa do Consumidor, porque, apesar de ser portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), negou-lhe abusivamente o acesso aos serviços de saúde públicos e privados e ao atendimento multiprofissional especializado, consistente no tratamento pelo método ABA, Equoterapia e Musicoterapia; b) artigo 11, §1o, da Lei 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), 421 e 422, ambos do Código Civil, por ter limitado o número de sessões de terapia, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, embora seja garantido à criança com deficiência o atendimento, sem discriminação ou segregação, em suas necessidades gerais de saúde e específicas de habilitação e reabilitação. Em contrarrazões, EXTRAMED ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS MEDICOS LTDA. requer a condenação do recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser o recorrente beneficiário da justiça gratuita. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, constata-se que o recurso especial merece ser admitido apenas quanto às indicadas ofensas aos artigos 421 e 422, ambos do CCB. Isso porque a tese sustentada pelo recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico e passa ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Assim, é conveniente submeter o inconformismo à apreciação da Corte Superior. No tocante ao pedido de imposição de multa por litigância de má-fé, embora prevista no artigo 80 do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela recorrente. Assim, não conheço do pedido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708866-71.2020.8.07.0005 RECORRENTE: H. A. B. R. REPRESENTANTE LEGAL: LEANDRO DOS REIS GUIMARAES RECORRIDOS: BRADESCO SAÚDE S/A, EXTRAMED ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS MÉDICOS LTDA, MINISTÉRIO PÚBLICO DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA. AFASTADA. MÉRITO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA. EQUOTERAPIA. ROL TAXATIVO. NECESSIDADE NÃO COMPROVADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. LEGÍTIMA. REEMBOLSO. LIMITE CONTRATUAL. DANO MORAL. AFATADO. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR E DO MP NÃO PROVIDOS. APELO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Administradora de benefício do plano de saúde alega ilegitimidade passiva por não ter responsabilidade pela negativa de cobertura. O processo civil adota a teoria da asserção pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. Além disso, tratando-se de relação de consumo, todos os fornecedores são responsáveis solidários. Afastada a preliminar. 3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ. 4. No caso em análise, a parte diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista requer tratamento pelo método ABA; contudo, além do tratamento não estar previsto no rol da ANS, diversos julgados do Superior Tribunal de Justiça aplicam o entendimento do NATJUS no sentido de ausência de comprovação da eficácia do método, não sendo possível a intervenção judicial para obrigar o plano a custear o tratamento. 5. A Resolução no 465/2021, pelo Anexo II, estabelece a quantidade mínima de sessões de fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Em observância ao mínimo estabelecido pela ANS, o contrato estabelece com clareza o número possível de sessões anuais, sendo legítima a limitação, sob pena de alteração do equilíbrio econômico do contrato entabulado e violação ao pacta sunt servanda. 6. Disponível tratamento na rede credenciada, o consumidor pode escolher pelo tratamento fora da rede, contudo, o reembolso deve observar os limites contratuais. 7. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 8. Recursos conhecidos. Preliminar de ilegitimidade rejeitada. Recursos do autor e do MP não providos. Apelo do plano de saúde parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. O recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou os seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso II, alínea “d”, da Lei 9.656/1998, 2o, inciso VII, e 3o, inciso III, alínea “b”, ambos da Lei 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), 24 da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), 1o, §1o, da Lei 13.830/2019, 51, inciso IV, §1o, incisos II e III, do Código de Defesa do Consumidor, porque, apesar de ser portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), negou-lhe abusivamente o acesso aos serviços de saúde públicos e privados e ao atendimento multiprofissional especializado, consistente no tratamento pelo método ABA, Equoterapia e Musicoterapia; b) artigo 11, §1o, da Lei 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), 421 e 422, ambos do Código Civil, por ter limitado o número de sessões de terapia, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, embora seja garantido à criança com deficiência o atendimento, sem discriminação ou segregação, em suas necessidades gerais de saúde e específicas de habilitação e reabilitação. Em contrarrazões, EXTRAMED ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS MEDICOS LTDA. requer a condenação do recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser o recorrente beneficiário da justiça gratuita. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, constata-se que o recurso especial merece ser admitido apenas quanto às indicadas ofensas aos artigos 421 e 422, ambos do CCB. Isso porque a tese sustentada pelo recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico e passa ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Assim, é conveniente submeter o inconformismo à apreciação da Corte Superior. No tocante ao pedido de imposição de multa por litigância de má-fé, embora prevista no artigo 80 do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela recorrente. Assim, não conheço do pedido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015