Tribunal: TJDFT
Processo: 0747660-94.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-21
Data de publicação: 2022-03-30

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ANSIEDADE E DEPRESSÃO. TRATAMENTO. SESSÕES DE PSICOTERAPIA PRESCRITO À PARTE AUTORA. INTERRUPÇÃO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. CONDUTA ILÍCITA. RISCO À SAÚDE MENTAL. DANOS MORAIS CABÍVEIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, na qual a autora requereu a condenação da ré para que ela autorize sessões de psicoterapia pelo plano de saúde conforme indicação médica, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A sentença julgou procedente em parte os pedidos, condenando a ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear tantas sessões de psicoterapia quanto forem necessárias para a preservação e tratamento da saúde mental da autora, ficando autorizada a cobrança de coparticipação de até 50% (cinquenta por cento) do valor contratado com o prestador, exclusivamente no que ultrapassar 18 (dezoito) sessões anuais.

3. A parte autora apresentou recurso inominado regular e tempestivo. As contrarrazões foram apresentadas.

4. Em seu recurso, a autora narrou que houve piora do seu quadro clínico (transtorno de ansiedade e depressão) em razão da negativa da ré em autorizar as sessões, mesmo com a apresentação dos relatórios médicos fundamentando a necessidade de continuação do tratamento. Arguiu que a conduta da ré em limitar o tratamento é ilegal e não há previsão contratual para a cobrança de coparticipação. Ponderou que determinar o pagamento de coparticipação é mesmo que limitar o direito à saúde, ainda que indiretamente. Por fim, asseverou que houve nítida ofensa aos direitos da personalidade, razão pela qual deve ser reconhecida a ocorrência de danos morais.

5. Inicialmente, a relação jurídica entre as partes tem natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso as normas insertas no Código de Defesa do Consumidor. Destaco que, conforme entendimento consolidado no enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

6. Se o beneficiário do plano de saúde necessita de tratamento psicológico, consoante categórica afirmação de profissional médico especializado, e a administradora do plano nega peremptoriamente a adoção da medida indicada, sob o argumento de que cláusula contratual veda tal concessão, conforme norma da ANS, deve ser declarada nula tal cláusula contratual, uma vez que coloca o consumidor em evidente e exagerada desvantagem, com lesão aos seus direitos e possibilidade de risco à saúde, como ocorreu no caso concreto. Ou ainda, como observou o juízo sentenciante: “a cláusula limitativa, quando obsta o alcance do próprio objetivo do contrato, transmuda-se em cláusula abusiva, que frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem, por imposição legal, guardar, além de desvirtuar o cumprimento da finalidade do contrato, que é a assistência à saúde”.

7. O rol de cobertura básica dos planos de saúde, estipulado pela ANS, é meramente exemplificativo e não limita os tratamentos e/ou quantidade nele previstos. O rol da ANS prevê a cobertura mínima do plano de saúde no caso de transtornos psíquicos, cabendo ao médico assistente a definição da forma e duração do tratamento. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, no caso concreto, mostra-se injustificada.

8. À luz do entendimento jurisprudencial do e. Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente (REsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013). Portanto, é ilícito o ato da ré que limitou o tratamento da parte autora a 18 sessões anuais de psicoterapia.

9. Por outro lado, a determinação para que a autora contribua com até 50% do valor da sessão de psicoterapia - coparticipação em 50% - para as sessões que superem o número de 18 anualmente é valida. Nesse ponto, a sentença deve ser integralmente mantida. Isso porque a previsão do pagamento de coparticipação impede a concessão de sessões indiscriminadas ou o prolongamento desnecessários de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), uma vez que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

10. Por fim, cabível a condenação da empresa ré em danos morais pela evidente falha de serviço, diante da negativa abusiva da cobertura de tratamento de psicoterapia completo à autora-consumidora. A conduta que interrompeu seu tratamento médico evidentemente se traduz em ofensa aos direitos da personalidade.

11. Fixa-se o valor da condenação em R$ 2.000,00, valor que atende as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica das partes, ao princípio da razoabilidade e da proporcionalidade.

12. Recurso conhecido e provido em parte para reformar a sentença e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, estes fixados em R$ 2.000,00, cuja correção pelo INPC se dará a partir do arbitramento, mais juros de mora 1% ao mês a contar da citação.

13. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n.9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ANSIEDADE E DEPRESSÃO. TRATAMENTO. SESSÕES DE PSICOTERAPIA PRESCRITO À PARTE AUTORA. INTERRUPÇÃO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. CONDUTA ILÍCITA. RISCO À SAÚDE MENTAL. DANOS MORAIS CABÍVEIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, na qual a autora requereu a condenação da ré para que ela autorize sessões de psicoterapia pelo plano de saúde conforme indicação médica, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A sentença julgou procedente em parte os pedidos, condenando a ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear tantas sessões de psicoterapia quanto forem necessárias para a preservação e tratamento da saúde mental da autora, ficando autorizada a cobrança de coparticipação de até 50% (cinquenta por cento) do valor contratado com o prestador, exclusivamente no que ultrapassar 18 (dezoito) sessões anuais.

3. A parte autora apresentou recurso inominado regular e tempestivo. As contrarrazões foram apresentadas.

4. Em seu recurso, a autora narrou que houve piora do seu quadro clínico (transtorno de ansiedade e depressão) em razão da negativa da ré em autorizar as sessões, mesmo com a apresentação dos relatórios médicos fundamentando a necessidade de continuação do tratamento. Arguiu que a conduta da ré em limitar o tratamento é ilegal e não há previsão contratual para a cobrança de coparticipação. Ponderou que determinar o pagamento de coparticipação é mesmo que limitar o direito à saúde, ainda que indiretamente. Por fim, asseverou que houve nítida ofensa aos direitos da personalidade, razão pela qual deve ser reconhecida a ocorrência de danos morais.

5. Inicialmente, a relação jurídica entre as partes tem natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso as normas insertas no Código de Defesa do Consumidor. Destaco que, conforme entendimento consolidado no enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

6. Se o beneficiário do plano de saúde necessita de tratamento psicológico, consoante categórica afirmação de profissional médico especializado, e a administradora do plano nega peremptoriamente a adoção da medida indicada, sob o argumento de que cláusula contratual veda tal concessão, conforme norma da ANS, deve ser declarada nula tal cláusula contratual, uma vez que coloca o consumidor em evidente e exagerada desvantagem, com lesão aos seus direitos e possibilidade de risco à saúde, como ocorreu no caso concreto. Ou ainda, como observou o juízo sentenciante: “a cláusula limitativa, quando obsta o alcance do próprio objetivo do contrato, transmuda-se em cláusula abusiva, que frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem, por imposição legal, guardar, além de desvirtuar o cumprimento da finalidade do contrato, que é a assistência à saúde”.

7. O rol de cobertura básica dos planos de saúde, estipulado pela ANS, é meramente exemplificativo e não limita os tratamentos e/ou quantidade nele previstos. O rol da ANS prevê a cobertura mínima do plano de saúde no caso de transtornos psíquicos, cabendo ao médico assistente a definição da forma e duração do tratamento. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, no caso concreto, mostra-se injustificada.

8. À luz do entendimento jurisprudencial do e. Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente (REsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013). Portanto, é ilícito o ato da ré que limitou o tratamento da parte autora a 18 sessões anuais de psicoterapia.

9. Por outro lado, a determinação para que a autora contribua com até 50% do valor da sessão de psicoterapia - coparticipação em 50% - para as sessões que superem o número de 18 anualmente é valida. Nesse ponto, a sentença deve ser integralmente mantida. Isso porque a previsão do pagamento de coparticipação impede a concessão de sessões indiscriminadas ou o prolongamento desnecessários de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), uma vez que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

10. Por fim, cabível a condenação da empresa ré em danos morais pela evidente falha de serviço, diante da negativa abusiva da cobertura de tratamento de psicoterapia completo à autora-consumidora. A conduta que interrompeu seu tratamento médico evidentemente se traduz em ofensa aos direitos da personalidade.

11. Fixa-se o valor da condenação em R$ 2.000,00, valor que atende as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica das partes, ao princípio da razoabilidade e da proporcionalidade.

12. Recurso conhecido e provido em parte para reformar a sentença e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, estes fixados em R$ 2.000,00, cuja correção pelo INPC se dará a partir do arbitramento, mais juros de mora 1% ao mês a contar da citação.

13. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n.9099/95.