Tribunal: TJDFT
Processo: 0741767-70.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-20

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. ÓBITO DA PACIENTE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR FIXADO NA SENTENÇA. INADEQUADO. MAJORAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.

2. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

3. No caso, a autora era portadora de câncer na garganta em estágio avançado. Apesar da prescrição médica, o plano de saúde não autorizou o custeio do fármaco Polatuzumab, ao argumento de que não estaria previsto no rol da ANS. Todavia, à época da negativa, havia no Superior Tribunal de Justiça - STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS.

4. Ainda que se alegue eventual divergência ou superação do referido entendimento jurisprudencial, o fato é que houve o deferimento de tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento à consumidora, porém o plano de saúde ainda assim permaneceu inerte e descumpriu injustificadamente a ordem judicial.

5. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em autorizar o custeio do medicamento Polatuzumab para tratamento de câncer de garganta, pois violou os direitos da personalidade da beneficiária do plano de saúde - sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica - em face do agravamento do seu delicado quadro de saúde, que inclusive culminou no seu falecimento.

6. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Desse modo, o valor da verba compensatória deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia razoável e adequada ao caso concreto.

7. Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. ÓBITO DA PACIENTE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR FIXADO NA SENTENÇA. INADEQUADO. MAJORAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.

2. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

3. No caso, a autora era portadora de câncer na garganta em estágio avançado. Apesar da prescrição médica, o plano de saúde não autorizou o custeio do fármaco Polatuzumab, ao argumento de que não estaria previsto no rol da ANS. Todavia, à época da negativa, havia no Superior Tribunal de Justiça - STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS.

4. Ainda que se alegue eventual divergência ou superação do referido entendimento jurisprudencial, o fato é que houve o deferimento de tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento à consumidora, porém o plano de saúde ainda assim permaneceu inerte e descumpriu injustificadamente a ordem judicial.

5. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em autorizar o custeio do medicamento Polatuzumab para tratamento de câncer de garganta, pois violou os direitos da personalidade da beneficiária do plano de saúde - sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica - em face do agravamento do seu delicado quadro de saúde, que inclusive culminou no seu falecimento.

6. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Desse modo, o valor da verba compensatória deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia razoável e adequada ao caso concreto.

7. Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e provido.