Tribunal: TJDFT
Processo: 0708072-13.2021.8.07.0006
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-08-15

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA-EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a regulamentação de tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU 13/1998.
2. No caso, o contrato entabulado entre as partes afastava expressamente a necessidade do cumprimento dos prazos de carência. 2.1. Todas essas disposições legais, sumulares e, sobretudo, contratuais conferem ao autor-consumidor a legítima, fundada e legal expectativa de que, em situação de urgência ou de emergência médica ele seria assistido pelo plano de saúde sem qualquer limitação de tempo de atendimento ou de procedimentos necessários à tentativa de se restabelecer sua saúde.
3. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
4. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré-apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar da autora em regime de urgência em UTI não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ela depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da autora.
5. Referente ao valor da indenização, tem-se que foi solicitada a internação da autora, grávida, em regime de urgência em UTI em virtude de instabilidade respiratória, cuja hipótese diagnóstica foi a gripe H1N1 após os testes rápidos para COVID-19 apresentarem resultados negativos. Entretanto, a internação foi negada sob o fundamento de que não havia sido cumprida a carência contratual, a qual não foi expressamente excluído pelo ajuste firmado entre as partes. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou amplos e graves danos aos direitos da personalidade da autora, gerando angústia, insegurança e desamparo. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, de maneira que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas. Considerando as circunstâncias fáticas acima apontadas e o definido nos AgInt no REsp 1888232, AgInt no REsp 1806691 e no acórdão n. 1358710 na APC 07057368520208070001, a indenização fixada na r. sentença (R$ 15.000,00 – quinze mil reais) destoa do valor que comumente se atribui a situações análogas, de modo que o valor da indenização, por isonomia e coerência, deve ser reduzido para R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA-EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a regulamentação de tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU 13/1998.
2. No caso, o contrato entabulado entre as partes afastava expressamente a necessidade do cumprimento dos prazos de carência. 2.1. Todas essas disposições legais, sumulares e, sobretudo, contratuais conferem ao autor-consumidor a legítima, fundada e legal expectativa de que, em situação de urgência ou de emergência médica ele seria assistido pelo plano de saúde sem qualquer limitação de tempo de atendimento ou de procedimentos necessários à tentativa de se restabelecer sua saúde.
3. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
4. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré-apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar da autora em regime de urgência em UTI não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ela depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da autora.
5. Referente ao valor da indenização, tem-se que foi solicitada a internação da autora, grávida, em regime de urgência em UTI em virtude de instabilidade respiratória, cuja hipótese diagnóstica foi a gripe H1N1 após os testes rápidos para COVID-19 apresentarem resultados negativos. Entretanto, a internação foi negada sob o fundamento de que não havia sido cumprida a carência contratual, a qual não foi expressamente excluído pelo ajuste firmado entre as partes. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou amplos e graves danos aos direitos da personalidade da autora, gerando angústia, insegurança e desamparo. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, de maneira que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas. Considerando as circunstâncias fáticas acima apontadas e o definido nos AgInt no REsp 1888232, AgInt no REsp 1806691 e no acórdão n. 1358710 na APC 07057368520208070001, a indenização fixada na r. sentença (R$ 15.000,00 – quinze mil reais) destoa do valor que comumente se atribui a situações análogas, de modo que o valor da indenização, por isonomia e coerência, deve ser reduzido para R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.