Tribunal: TJDFT
Processo: 0725467-33.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-03
Data de publicação: 2022-11-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DUT. REQUISITOS PREENCHIDOS. PROVA PERICIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE A DESCRIÇÃO E CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NO PEDIDO MÉDICO. SANADA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é relevante para controvérsia, quando o procedimento encontra listado no Anexo I da RN no 465/2021 da ANS, de 24/02/2021.
2. A justifica de negativa do plano de saúde sob o argumento de que “o procedimento solicitado não condiz com o procedimento descrito no pedido do seu médico”, não subsiste quando o médico que assiste à autora adequa o pedido para sanar a divergência. Ademais, deduz-se, das próprias justificativas de negativas de cobertura do plano, que a retirada do código se deu justamente em atenção à orientação da operadora de saúde, de modo que sua negativa foi indevida.
3. O quadro fático indica, em ultima análise, ofensa a boa-fé objetiva que, entre outros aspectos, exige dos contratantes conduta leal e voltada a atender os legítimos interesses decorrentes da natureza do contrato.
4. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DUT. REQUISITOS PREENCHIDOS. PROVA PERICIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE A DESCRIÇÃO E CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NO PEDIDO MÉDICO. SANADA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é relevante para controvérsia, quando o procedimento encontra listado no Anexo I da RN no 465/2021 da ANS, de 24/02/2021.
2. A justifica de negativa do plano de saúde sob o argumento de que “o procedimento solicitado não condiz com o procedimento descrito no pedido do seu médico”, não subsiste quando o médico que assiste à autora adequa o pedido para sanar a divergência. Ademais, deduz-se, das próprias justificativas de negativas de cobertura do plano, que a retirada do código se deu justamente em atenção à orientação da operadora de saúde, de modo que sua negativa foi indevida.
3. O quadro fático indica, em ultima análise, ofensa a boa-fé objetiva que, entre outros aspectos, exige dos contratantes conduta leal e voltada a atender os legítimos interesses decorrentes da natureza do contrato.
4. Recurso conhecido e não provido.