Tribunal: TJDFT
Processo: 0710624-63.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-08-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SINUSITE RECALCITRANTE E ASMA GRAVE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico reparador, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos apropriados ao procedimento clínico. Daí que a injusta recusa para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
3. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
4. Apelação da ré conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SINUSITE RECALCITRANTE E ASMA GRAVE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico reparador, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos apropriados ao procedimento clínico. Daí que a injusta recusa para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
3. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
4. Apelação da ré conhecida e provida em parte.