Tribunal: TJDFT
Processo: 0707348-42.2022.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-09-12
Data de publicação: 2022-09-21

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. TAXATIVIDADE. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ATENDIMENTO SUBSTITUTO EFICAZ NÃO INFORMADO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1) Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para lhe condenar a pagar à autora a importância de R$ 12.900,00 (doze mil e novecentos reais).
2) O recorrente narra que a apólice a qual a recorrida pertence é vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alega que o cateter VIEWFLEX, utilizado no procedimento de ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO, não está incluído no citado Rol, não sendo passível de cobertura. Argumenta que sua conduta foi manifestamente legal, que não houve afronta aos dispositivos do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta também que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ostenta natureza taxativa e serve como parâmetro para definir quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos.
3) Recurso próprio, tempestivo (ID 37760522) e com o preparo devidamente recolhido (ID 37760530 e 37760534). Contrarrazões apresentadas (ID 37760543).
4) A hipótese em exame configura relação jurídica de natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de fornecedor e de consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, aplica-se ao caso as regras do direito do consumidor, inclusive as que tratam da responsabilidade objetiva na prestação de serviços. Nesse contexto, a reparação de danos pelo fornecedor ocorrerá, independente da existência de culpa, em razão de defeito na prestação do serviço ou insuficiência de informações, nos termos do art. 14, § 1o, II do CDC.
5) A recente decisão exarada pelo STJ no julgado dos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704, datada de 8/6/2022, reconheceu, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como fixou as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
6) No caso, o recorrente deixou de demonstrar qual seria o outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, quando não autorizou a realização do ECO INTRACARDÍACO, com cateter Viewflex (ID 37760488), sob a alegação de que o procedimento não tinha cobertura no rol da ANS. Com efeito, essa conduta, além de contrariar a tese fixada pelo STJ, caracteriza ofensa ao dever de informação por parte do fornecedor e, consequentemente, defeito na prestação de serviço. Dessa forma, a alegação de taxatividade do rol da ANS, por si só, não se mostra capaz de afastar a responsabilidade objetiva do recorrente em reparar os danos materiais suportado pela recorrida, sobretudo ante a ausência de indicação do tratamento substituto quando da não autorização do procediemento.
7) Nesse sentido: (Acórdão 1440141, 07001227120228070020, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/7/2022, publicado no DJE: 10/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
8) Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
9) Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10) A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. TAXATIVIDADE. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ATENDIMENTO SUBSTITUTO EFICAZ NÃO INFORMADO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1) Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para lhe condenar a pagar à autora a importância de R$ 12.900,00 (doze mil e novecentos reais).
2) O recorrente narra que a apólice a qual a recorrida pertence é vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alega que o cateter VIEWFLEX, utilizado no procedimento de ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO, não está incluído no citado Rol, não sendo passível de cobertura. Argumenta que sua conduta foi manifestamente legal, que não houve afronta aos dispositivos do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta também que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ostenta natureza taxativa e serve como parâmetro para definir quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos.
3) Recurso próprio, tempestivo (ID 37760522) e com o preparo devidamente recolhido (ID 37760530 e 37760534). Contrarrazões apresentadas (ID 37760543).
4) A hipótese em exame configura relação jurídica de natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de fornecedor e de consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, aplica-se ao caso as regras do direito do consumidor, inclusive as que tratam da responsabilidade objetiva na prestação de serviços. Nesse contexto, a reparação de danos pelo fornecedor ocorrerá, independente da existência de culpa, em razão de defeito na prestação do serviço ou insuficiência de informações, nos termos do art. 14, § 1o, II do CDC.
5) A recente decisão exarada pelo STJ no julgado dos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704, datada de 8/6/2022, reconheceu, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como fixou as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
6) No caso, o recorrente deixou de demonstrar qual seria o outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, quando não autorizou a realização do ECO INTRACARDÍACO, com cateter Viewflex (ID 37760488), sob a alegação de que o procedimento não tinha cobertura no rol da ANS. Com efeito, essa conduta, além de contrariar a tese fixada pelo STJ, caracteriza ofensa ao dever de informação por parte do fornecedor e, consequentemente, defeito na prestação de serviço. Dessa forma, a alegação de taxatividade do rol da ANS, por si só, não se mostra capaz de afastar a responsabilidade objetiva do recorrente em reparar os danos materiais suportado pela recorrida, sobretudo ante a ausência de indicação do tratamento substituto quando da não autorização do procediemento.
7) Nesse sentido: (Acórdão 1440141, 07001227120228070020, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/7/2022, publicado no DJE: 10/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
8) Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
9) Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10) A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.