Tribunal: TJDFT
Processo: 0728854-56.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. FINALIDADE DO CONTRATO. RECURSO PROVIDO.
1. Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Eltrombopag Olamina), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
2. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. 3. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença.
3. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. FINALIDADE DO CONTRATO. RECURSO PROVIDO.
1. Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Eltrombopag Olamina), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
2. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. 3. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença.
3. Recurso conhecido e provido.