Tribunal: TJDFT
Processo: 0736205-83.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MEDICAÇÃO NÃO INCLUSA NO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. DECISÃO REFORMADA.

1. Cabe à Agência Nacional de Saúde – ANS o poder de normatizar a amplitude da cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS.

2. Só é lícito à operadora de plano de saúde excluir da cobertura aqueles procedimentos e eventos relativos aos segmentos não contratados pelo consumidor, nos termos do art. 12 da Lei n. 9.656/98, e os que se enquadrem nas exceções previstas nos incisos do art. 10 da mesma lei.

3. Atualmente, prevalece o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, enquanto referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, tem natureza meramente exemplificativa. Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para o tratamento da doença, conforme orientação do médico assistente.

4. Com relação ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, não obstante a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos da ANS, verifica-se que houve expressa exclusão de cobertura pelo art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. Está excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol de procedimento e eventos da ANS para esse fim.

5. No caso em tela, o fármaco requerido pode ser autoadministrado pelo paciente em seu domicílio. Assim, cuida-se de medicamento para tratamento domiciliar e que, por conseguinte, encontra-se excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98.

6. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MEDICAÇÃO NÃO INCLUSA NO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. DECISÃO REFORMADA.

1. Cabe à Agência Nacional de Saúde – ANS o poder de normatizar a amplitude da cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS.

2. Só é lícito à operadora de plano de saúde excluir da cobertura aqueles procedimentos e eventos relativos aos segmentos não contratados pelo consumidor, nos termos do art. 12 da Lei n. 9.656/98, e os que se enquadrem nas exceções previstas nos incisos do art. 10 da mesma lei.

3. Atualmente, prevalece o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, enquanto referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, tem natureza meramente exemplificativa. Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para o tratamento da doença, conforme orientação do médico assistente.

4. Com relação ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, não obstante a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos da ANS, verifica-se que houve expressa exclusão de cobertura pelo art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. Está excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol de procedimento e eventos da ANS para esse fim.

5. No caso em tela, o fármaco requerido pode ser autoadministrado pelo paciente em seu domicílio. Assim, cuida-se de medicamento para tratamento domiciliar e que, por conseguinte, encontra-se excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98.

6. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.