Tribunal: TJDFT
Processo: 0724861-71.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-10-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO "XOSPATA" (HEMIFUMARATO DE GILTERITINIBE). TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento denominado "Xospata" (Hemifumarato De Gilteritinibe) destinado ao tratamento de Leucemia Linfoide Crônica.
2. O cerne da questão relativa à negativa de fornecimento diz respeito à não inclusão, no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS, bem como à alegada ausência de previsão contratual.
3. No presente caso o custeio do medicamento indicado é recomendável e adequado ao tratamento pretendido, pois a recorrida foi diagnosticada com “Leucemia Linfoide Crônica”, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional de saúde.
4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 4.1. No aludido julgamento foi ressaltado que a taxatividade do referido, rol como regra, é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 4.2. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitido de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente.
5. A taxatividade do rol de cobertura mínima da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.
6. No caso em análise foi ressaltada pelo profissional médico que atendeu a paciente a necessidade de urgência na implementação do tratamento, tendo em vista que a utente do plano de saúde “encontra-se atualmente internada no Hospital Brasília, com severa plaquetopenia”. 6.1. O laudo médico respectivo constatou que o tratamento com o fármaco indicado oferece “a única oportunidade de tratamento com droga alvo”, sendo certo que a “não realização do tratamento aumenta o risco de morte da paciente por progressão da leucemia mieloide aguda, com infecções oportunísticas e sangramentos fatais”. 6.2. Ademais, de acordo com as informações fornecidas pelo profissional médico responsável pela indicação do tratamento “o medicamento já foi autorizado pela ANVISA. Já foi aprovado por unanimidade na primeira etapa de inclusão no ROL da ANS e na consulta pública, mas ainda não foi publicado”.
7. O caso em análise configura, portanto, a hipótese excepcional que requer o custeio de tratamento não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS.
8. Convém ressaltar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.
9. Destarte, a negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico que atendeu a recorrida contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa da paciente nutrida ao contratar a prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da agravante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde consistiu em verdadeiro inadimplemento contratual.
10. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO "XOSPATA" (HEMIFUMARATO DE GILTERITINIBE). TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento denominado "Xospata" (Hemifumarato De Gilteritinibe) destinado ao tratamento de Leucemia Linfoide Crônica.
2. O cerne da questão relativa à negativa de fornecimento diz respeito à não inclusão, no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS, bem como à alegada ausência de previsão contratual.
3. No presente caso o custeio do medicamento indicado é recomendável e adequado ao tratamento pretendido, pois a recorrida foi diagnosticada com “Leucemia Linfoide Crônica”, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional de saúde.
4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 4.1. No aludido julgamento foi ressaltado que a taxatividade do referido, rol como regra, é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 4.2. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitido de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente.
5. A taxatividade do rol de cobertura mínima da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.
6. No caso em análise foi ressaltada pelo profissional médico que atendeu a paciente a necessidade de urgência na implementação do tratamento, tendo em vista que a utente do plano de saúde “encontra-se atualmente internada no Hospital Brasília, com severa plaquetopenia”. 6.1. O laudo médico respectivo constatou que o tratamento com o fármaco indicado oferece “a única oportunidade de tratamento com droga alvo”, sendo certo que a “não realização do tratamento aumenta o risco de morte da paciente por progressão da leucemia mieloide aguda, com infecções oportunísticas e sangramentos fatais”. 6.2. Ademais, de acordo com as informações fornecidas pelo profissional médico responsável pela indicação do tratamento “o medicamento já foi autorizado pela ANVISA. Já foi aprovado por unanimidade na primeira etapa de inclusão no ROL da ANS e na consulta pública, mas ainda não foi publicado”.
7. O caso em análise configura, portanto, a hipótese excepcional que requer o custeio de tratamento não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS.
8. Convém ressaltar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.
9. Destarte, a negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico que atendeu a recorrida contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa da paciente nutrida ao contratar a prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da agravante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde consistiu em verdadeiro inadimplemento contratual.
10. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.