Tribunal: TJDFT
Processo: 0726566-38.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-01
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. MABTHERA. TRATAMENTO. SÍNDROME DE SJOGREN (“SÍNDROME DO OLHO SECO”). RECUSA INDEVIDA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta pelo réu, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, condenando o requerido a arcar com os custos do medicamento indicado pelo médico assistente da autora para seu tratamento.
2. O réu pede a reforma da sentença. 2.1. Alega que não pode ser obrigado a custear tratamentos experimentais. 2.2. Destaca que o medicamento pleiteado não possui em sua bula indicação para a doença que acometeu a autora. 2.3. Ressalta que o uso do medicamento requerido pela autora é off-label, de maneira que não há comprovação de sua eficácia e segurança. 2.4. Pontua que o rol de medicamentos editado pela ANS é taxativo.
3. Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 3.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 3.2. Precedente Turmário: “(...) 2. Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. (...) (20160110948114APC, Relatora Sandra Reves 2a Turma Cível, DJE: 14/06/2017). 3.3. Tratando-se de patologia coberta pelo contrato de seguro saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. Ou seja, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento.
4. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. MABTHERA. TRATAMENTO. SÍNDROME DE SJOGREN (“SÍNDROME DO OLHO SECO”). RECUSA INDEVIDA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta pelo réu, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, condenando o requerido a arcar com os custos do medicamento indicado pelo médico assistente da autora para seu tratamento.
2. O réu pede a reforma da sentença. 2.1. Alega que não pode ser obrigado a custear tratamentos experimentais. 2.2. Destaca que o medicamento pleiteado não possui em sua bula indicação para a doença que acometeu a autora. 2.3. Ressalta que o uso do medicamento requerido pela autora é off-label, de maneira que não há comprovação de sua eficácia e segurança. 2.4. Pontua que o rol de medicamentos editado pela ANS é taxativo.
3. Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 3.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 3.2. Precedente Turmário: “(...) 2. Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. (...) (20160110948114APC, Relatora Sandra Reves 2a Turma Cível, DJE: 14/06/2017). 3.3. Tratando-se de patologia coberta pelo contrato de seguro saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. Ou seja, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento.
4. Recurso improvido.