Tribunal: TJDFT
Processo: 0702940-30.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-28
Data de publicação: 2022-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA EM INTERNAÇÃO DE CARÁTER EMERGENCIAL. UTI COVID. CARDIOPATIA E COVID-19. ESTADO GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. De acordo com a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. 2.1. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, "c"). 2.2. A Resolução n. 13/1998 do CONSU foi publicada em período anterior à Lei n. 11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98, de modo que prevalece o texto legal, porquanto mais recente, o qual, repise-se, estabelece apenas a carência de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, sem mencionar limitação de cobertura às primeiras 12 horas.
3. É abusiva a recusa de plano de saúde em autorizar a internação emergencial de paciente com Covid-19, alto grau de saturação do pulmão e uma série de cardiopatias, em estado gravíssimo, sob a alegação de ausência de cumprimento de prazo de carência, caracterizando ato ilícito.
4. Diante da negativa ilícita de cobertura, é devida indenização por danos morais. 4.1. Em se tratando de relação de consumo, é possível atribuir ao dano extrapatrimonial três dimensões funcionais, a saber: compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 4.2. A recusa de cobertura agrava o sofrimento do paciente, além de experimentar a angústia quanto ao seu grave estado de saúde, lhe foi exigido o desembolso de quantia pelo hospital para a sua internação imediata, face a negativa de atendimento emergencial. Tal circunstância configura dano moral passível de ser indenizado, visto que decorrente do próprio evento ofensivo. 4.3. O risco de morte do consumidor ficou evidenciado com o falecimento do autor apenas 10 (dez) dias após a entrada na emergência do hospital, conforme certidão de óbito, que apontou como causa mortis pneumonia viral por SARS-Cov-2 e doença arterial coronariana.
5. A importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), fixada pela sentença como valor indenizatório de danos morais, cumpre a finalidade de causar algum conforto financeiro, em compensação ao sofrimento experimentado, ao tempo em que configura penalização suficiente para inibir a parte ré de reiterar recusas abusivas como as descritas nos autos.
6. Apelação cível conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA EM INTERNAÇÃO DE CARÁTER EMERGENCIAL. UTI COVID. CARDIOPATIA E COVID-19. ESTADO GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. De acordo com a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. 2.1. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, "c"). 2.2. A Resolução n. 13/1998 do CONSU foi publicada em período anterior à Lei n. 11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98, de modo que prevalece o texto legal, porquanto mais recente, o qual, repise-se, estabelece apenas a carência de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, sem mencionar limitação de cobertura às primeiras 12 horas.
3. É abusiva a recusa de plano de saúde em autorizar a internação emergencial de paciente com Covid-19, alto grau de saturação do pulmão e uma série de cardiopatias, em estado gravíssimo, sob a alegação de ausência de cumprimento de prazo de carência, caracterizando ato ilícito.
4. Diante da negativa ilícita de cobertura, é devida indenização por danos morais. 4.1. Em se tratando de relação de consumo, é possível atribuir ao dano extrapatrimonial três dimensões funcionais, a saber: compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 4.2. A recusa de cobertura agrava o sofrimento do paciente, além de experimentar a angústia quanto ao seu grave estado de saúde, lhe foi exigido o desembolso de quantia pelo hospital para a sua internação imediata, face a negativa de atendimento emergencial. Tal circunstância configura dano moral passível de ser indenizado, visto que decorrente do próprio evento ofensivo. 4.3. O risco de morte do consumidor ficou evidenciado com o falecimento do autor apenas 10 (dez) dias após a entrada na emergência do hospital, conforme certidão de óbito, que apontou como causa mortis pneumonia viral por SARS-Cov-2 e doença arterial coronariana.
5. A importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), fixada pela sentença como valor indenizatório de danos morais, cumpre a finalidade de causar algum conforto financeiro, em compensação ao sofrimento experimentado, ao tempo em que configura penalização suficiente para inibir a parte ré de reiterar recusas abusivas como as descritas nos autos.
6. Apelação cível conhecida e não provida.