Tribunal: TJDFT
Processo: 0748411-81.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-04

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES ANUAIS DE PSICOTERAPIA: ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Eis os relevantes fatos jurídicos (e processuais) do caso concreto: (a) a requerente mantem vínculo contratual com a requerida desde 2015 na qualidade de segurada do plano “coletivo top compulsório” e realizava acompanhamento psicoterapêutico em clínica credenciada para tratamento de sintomas depressivos (CID F32); (b) até fevereiro de 2021 teria sido realizado o reembolso parcial de dez sessões psicoterapêuticas no valor de R$ 1.200,00; (c) quando da solicitação de novo reembolso, via site, em abril de 2021 (referente aos meses de fevereiro e março) o plano teria negado a solicitação, sob a justificativa de “Reembolso não previsto no contrato (...) Limite de sessões de psicoterapia excedido, conforme disposto nas diretrizes de utilização do Anexo II da RN428/ANS.”; (d) sem o reembolso parcial, a requerente não consegue arcar com os custos futuros da psicoterapia; (e) recurso interposto pela requerida contra a sentença de procedência dos pedidos.
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).
III. Em sua defesa, a requerida sustenta ser caso de exercício regular do direito, sob a alegação de que a requerente teria atingido o limite de sessões anuais (acompanhamento com psicólogo) previsto na Resolução Normativa 428/2017 e no rol de procedimentos da ANS.
IV. A Resolução Normativa 428/2017, estabelece em seu Anexo II, item 106 a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).
V. Conforme entendimento do STJ quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017), infere-se que a circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Nessa toada, importante reafirmar, na espécie, o entendimento há muito pacificado nesta Corte de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)” (REsp 1.846.108 – SP).
VI. Nesse quadro jurídico, a par da empresa não ter colacionado qualquer documento que comprovaria a alegação do exercício regular do direito atinente à limitação de cobertura (CPC, art. 373, II), a legislação aplicável à espécie estipula uma quantidade mínima de cobertura e não o máximo permitido, em que ganha destaque a boa-fé e a função social dos contratos de plano de saúde (CC, artigos 421 e 422). Precedente: TJDFT, 3a TR, acórdão 1271483, DJE: 19.08.2020. Portanto, irretocável a obrigação de fazer fixada na sentença.
VII. E, no que concerne aos danos morais, aludido atuar do plano de saúde configura situação fática de grave desrespeito aos atributos da personalidade da requerente, especialmente em razão da urgente continuidade ao tratamento psicológico e psiquiátrico, abruptamente interrompido, o que lhe causou intenso abalo apto à respectiva compensação, e pela estimativa razoavelmente fixada na sentença (CF, art. 5o, V e X c/c CC, art. 186 e art. 944).
VIII. Por fim, ausente interesse recursal no que concerne ao pagamento das despesas a ser efetuado pela operadora de plano de saúde dever estar restrito aos limites estabelecidos no pacto firmado com a requerente, porquanto o próprio e. juiz sentenciante determinou que a requerida custeie o tratamento de psicoterapia da autora sem limite na quantidade de sessões, observadas as normas contratuais quanto aos valores de custeio, coparticipação e reembolso, nos moldes postulados pelo recorrente.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES ANUAIS DE PSICOTERAPIA: ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Eis os relevantes fatos jurídicos (e processuais) do caso concreto: (a) a requerente mantem vínculo contratual com a requerida desde 2015 na qualidade de segurada do plano “coletivo top compulsório” e realizava acompanhamento psicoterapêutico em clínica credenciada para tratamento de sintomas depressivos (CID F32); (b) até fevereiro de 2021 teria sido realizado o reembolso parcial de dez sessões psicoterapêuticas no valor de R$ 1.200,00; (c) quando da solicitação de novo reembolso, via site, em abril de 2021 (referente aos meses de fevereiro e março) o plano teria negado a solicitação, sob a justificativa de “Reembolso não previsto no contrato (...) Limite de sessões de psicoterapia excedido, conforme disposto nas diretrizes de utilização do Anexo II da RN428/ANS.”; (d) sem o reembolso parcial, a requerente não consegue arcar com os custos futuros da psicoterapia; (e) recurso interposto pela requerida contra a sentença de procedência dos pedidos.
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).
III. Em sua defesa, a requerida sustenta ser caso de exercício regular do direito, sob a alegação de que a requerente teria atingido o limite de sessões anuais (acompanhamento com psicólogo) previsto na Resolução Normativa 428/2017 e no rol de procedimentos da ANS.
IV. A Resolução Normativa 428/2017, estabelece em seu Anexo II, item 106 a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).
V. Conforme entendimento do STJ quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017), infere-se que a circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Nessa toada, importante reafirmar, na espécie, o entendimento há muito pacificado nesta Corte de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)” (REsp 1.846.108 – SP).
VI. Nesse quadro jurídico, a par da empresa não ter colacionado qualquer documento que comprovaria a alegação do exercício regular do direito atinente à limitação de cobertura (CPC, art. 373, II), a legislação aplicável à espécie estipula uma quantidade mínima de cobertura e não o máximo permitido, em que ganha destaque a boa-fé e a função social dos contratos de plano de saúde (CC, artigos 421 e 422). Precedente: TJDFT, 3a TR, acórdão 1271483, DJE: 19.08.2020. Portanto, irretocável a obrigação de fazer fixada na sentença.
VII. E, no que concerne aos danos morais, aludido atuar do plano de saúde configura situação fática de grave desrespeito aos atributos da personalidade da requerente, especialmente em razão da urgente continuidade ao tratamento psicológico e psiquiátrico, abruptamente interrompido, o que lhe causou intenso abalo apto à respectiva compensação, e pela estimativa razoavelmente fixada na sentença (CF, art. 5o, V e X c/c CC, art. 186 e art. 944).
VIII. Por fim, ausente interesse recursal no que concerne ao pagamento das despesas a ser efetuado pela operadora de plano de saúde dever estar restrito aos limites estabelecidos no pacto firmado com a requerente, porquanto o próprio e. juiz sentenciante determinou que a requerida custeie o tratamento de psicoterapia da autora sem limite na quantidade de sessões, observadas as normas contratuais quanto aos valores de custeio, coparticipação e reembolso, nos moldes postulados pelo recorrente.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).