Tribunal: TJDFT
Processo: 0701136-35.2022.8.07.0006
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-07-22
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COVID-19. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: i) CONDENAR a ré a pagar a autor a importância de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), como reparação dos danos materiais concernente ao pagamento dos serviços médicos-hospitalares, corrigida monetariamente a partir da data do desembolso (24/01/2022) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação; e ii) CONDENAR a ré a pagar ao autor o valor de R$ 3.000,00(três mil reais) de indenização por danos morais. Em suas razões, em síntese, o recorrente alega que procedeu com o que lhe competia, ou seja, o pagamento das despesas hospitalares através da reversão da conta e que o recorrido sabia da reversão desde 25 janeiro de 2022. Sustenta que as tratativas de pagamento aconteceram somente junto ao Hospital Santa Helena e que o recorrido deveria ter dele cobrado o reembolso. Pugna pela inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, pela redução do quantum.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 35758292). Contrarrazões ofertadas sob o ID 35758298.
III. Nos termos da Súmula 608, o colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Logo, tratando-se de plano coletivo por adesão as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor beneficiário, a luz do art. 47 do CDC.
IV. Sobressai dos autos que o autor, beneficiário do plano de saúde recorrente, deu entrada no pronto-socorro do Hospital Santa Helena com sintomas de Covid-19, apresentando 30% de acometimento pulmonar, evoluindo com hipoxemia e que, diante da gravidade do seu quadro de saúde, o médico assistente indicou internação imediata em UTI. Contudo, a operadora ré recusou a cobertura da internação, mesmo o requerente estando em dia com suas obrigações e não cumprir carência. Extrai-se que o autor autorizou a internação e os custos hospitalares chegaram ao montante de R$ 35.754,81. Após recebimento de boleto com a cobrança da dívida, o autor entrou em contato com a Ouvidoria do plano, mas, como o Hospital incluiu seu nome em cadastro de inadimplente realizou um acordo com o nosocômio no valor de R$ 25.000,00, tendo quitado a dívida.
V. O recorrente afirma que realizou a reversão da conta junto ao Hospital, assumindo o valor da dívida. No entanto, em que pesem suas alegações, o recorrente não juntou aos autos documento que comprove a efetivação do pagamento da conta, apenas apresentou o e-mail encaminhado pelo hospital no sentido de que a conta estava indo para auditoria para finalizar o faturamento junto ao plano, datado de 07 de março de 2022. Ora, o autor realizou o pagamento da conta no dia 24/01/2022 (ID 35757358), ou seja, mais de um mês antes de, supostamente, estar finalizada a reversão da conta feita pelo recorrente.
VI. Ressalta-se que, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso, a parte ré negou a cobertura da internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, o que configura abuso e patente falha na prestação do serviço, porquanto caracterizada situação de emergência devidamente amparada em solicitação do médico assistente.
VII. Ademais, conforme dispõe o art. 14 do CDC, configurada a falha na prestação do serviço, o fornecedor responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores. Desse modo, como bem assentado na r. sentença, se mostra inafastável a condenação da ré ao ressarcimento das despesas médicas e hospitalares arcadas pelo autor. Eventual pagamento em duplicidade da conta deve ser discutido entre o plano de saúde e o Hospital, não cabendo ao consumidor arcar com os efeitos decorrentes da falha na prestação do serviço pela ré.
VIII. Por fim, resta configurado o dano moral passível de indenização, uma vez que as circunstâncias do caso concreto excederam o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade do consumidor. A recusa indevida de cobertura de internação em UTI de paciente que se encontra em condições de saúde grave, agrava a situação de angústia e afronta a sua dignidade.
IX. O quantum fixado pelo Juízo de origem foi feito de forma moderada, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ato ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo de se falar em qualquer reparo.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COVID-19. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: i) CONDENAR a ré a pagar a autor a importância de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), como reparação dos danos materiais concernente ao pagamento dos serviços médicos-hospitalares, corrigida monetariamente a partir da data do desembolso (24/01/2022) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação; e ii) CONDENAR a ré a pagar ao autor o valor de R$ 3.000,00(três mil reais) de indenização por danos morais. Em suas razões, em síntese, o recorrente alega que procedeu com o que lhe competia, ou seja, o pagamento das despesas hospitalares através da reversão da conta e que o recorrido sabia da reversão desde 25 janeiro de 2022. Sustenta que as tratativas de pagamento aconteceram somente junto ao Hospital Santa Helena e que o recorrido deveria ter dele cobrado o reembolso. Pugna pela inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, pela redução do quantum.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 35758292). Contrarrazões ofertadas sob o ID 35758298.
III. Nos termos da Súmula 608, o colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Logo, tratando-se de plano coletivo por adesão as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor beneficiário, a luz do art. 47 do CDC.
IV. Sobressai dos autos que o autor, beneficiário do plano de saúde recorrente, deu entrada no pronto-socorro do Hospital Santa Helena com sintomas de Covid-19, apresentando 30% de acometimento pulmonar, evoluindo com hipoxemia e que, diante da gravidade do seu quadro de saúde, o médico assistente indicou internação imediata em UTI. Contudo, a operadora ré recusou a cobertura da internação, mesmo o requerente estando em dia com suas obrigações e não cumprir carência. Extrai-se que o autor autorizou a internação e os custos hospitalares chegaram ao montante de R$ 35.754,81. Após recebimento de boleto com a cobrança da dívida, o autor entrou em contato com a Ouvidoria do plano, mas, como o Hospital incluiu seu nome em cadastro de inadimplente realizou um acordo com o nosocômio no valor de R$ 25.000,00, tendo quitado a dívida.
V. O recorrente afirma que realizou a reversão da conta junto ao Hospital, assumindo o valor da dívida. No entanto, em que pesem suas alegações, o recorrente não juntou aos autos documento que comprove a efetivação do pagamento da conta, apenas apresentou o e-mail encaminhado pelo hospital no sentido de que a conta estava indo para auditoria para finalizar o faturamento junto ao plano, datado de 07 de março de 2022. Ora, o autor realizou o pagamento da conta no dia 24/01/2022 (ID 35757358), ou seja, mais de um mês antes de, supostamente, estar finalizada a reversão da conta feita pelo recorrente.
VI. Ressalta-se que, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso, a parte ré negou a cobertura da internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, o que configura abuso e patente falha na prestação do serviço, porquanto caracterizada situação de emergência devidamente amparada em solicitação do médico assistente.
VII. Ademais, conforme dispõe o art. 14 do CDC, configurada a falha na prestação do serviço, o fornecedor responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores. Desse modo, como bem assentado na r. sentença, se mostra inafastável a condenação da ré ao ressarcimento das despesas médicas e hospitalares arcadas pelo autor. Eventual pagamento em duplicidade da conta deve ser discutido entre o plano de saúde e o Hospital, não cabendo ao consumidor arcar com os efeitos decorrentes da falha na prestação do serviço pela ré.
VIII. Por fim, resta configurado o dano moral passível de indenização, uma vez que as circunstâncias do caso concreto excederam o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade do consumidor. A recusa indevida de cobertura de internação em UTI de paciente que se encontra em condições de saúde grave, agrava a situação de angústia e afronta a sua dignidade.
IX. O quantum fixado pelo Juízo de origem foi feito de forma moderada, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ato ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo de se falar em qualquer reparo.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.