Tribunal: TJDFT
Processo: 0712442-16.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-15
Data de publicação: 2023-01-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRELIMINAR. CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. AFRONTA À DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. REJEIÇÃO. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA. ILICITUDE OU IRREGULARIDADE. PROVAS. AUSÊNCIA. HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. CIRURGIÃO DENTISTA. PAGAMENTO PARTICULAR. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIBERALIDADE E ESCOLHA DO PACIENTE.
1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
3. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
4. Nos termos do CPC, art. 373, compete ao autor provar os fatos constitutivos do seu direito e ao réu contrapor os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito afirmado na petição inicial.
5. O art. 22, VIII da Resolução 428/2017 da ANS, aplicável à época dos fatos, determinava a cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais listados no anexo para segmentação hospitalar (a redação foi mantida no art. 19, VIII da Resolução 465/2021). Os quatro procedimentos indicados pelo cirurgião do autor estão na pág. 14 do Anexo I da referida norma, razão pela qual não se aplica o entendimento proferido pelo STJ no REsp no 1.733.013/PR.
6. Demonstrado que a operadora do plano de saúde autorizou a cirurgia, os procedimentos e os materiais requeridos pelo cirurgião assistente dentro do prazo previsto na lei de regência, não há ilicitude ou irregularidade a ser sanada.
7. O autor concordou com os termos do contrato e comprometeu-se a utilizar a rede credenciada de prestadores disponibilizada pela operadora, o que não ocorreu, razão pela qual não há pedido de autorização para os custos do profissional no relatório apresentado junto ao plano de saúde. Não há prova sequer de que o autor procurou outro profissional de saúde.
8. Não se pode confundir ausência de profissional credenciado para a área de atendimento requerida e de cobertura obrigatória com o credenciamento de profissional específico. O pagamento particular dos honorários odontológicos por mera liberalidade e escolha do paciente não pode vincular e atrair a responsabilização da operadora do plano de saúde pelo ressarcimento.
9. Preliminar de não conhecimento suscitada pelo autor em contrarrazões rejeitada. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRELIMINAR. CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. AFRONTA À DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. REJEIÇÃO. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA. ILICITUDE OU IRREGULARIDADE. PROVAS. AUSÊNCIA. HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. CIRURGIÃO DENTISTA. PAGAMENTO PARTICULAR. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIBERALIDADE E ESCOLHA DO PACIENTE.
1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
3. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
4. Nos termos do CPC, art. 373, compete ao autor provar os fatos constitutivos do seu direito e ao réu contrapor os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito afirmado na petição inicial.
5. O art. 22, VIII da Resolução 428/2017 da ANS, aplicável à época dos fatos, determinava a cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais listados no anexo para segmentação hospitalar (a redação foi mantida no art. 19, VIII da Resolução 465/2021). Os quatro procedimentos indicados pelo cirurgião do autor estão na pág. 14 do Anexo I da referida norma, razão pela qual não se aplica o entendimento proferido pelo STJ no REsp no 1.733.013/PR.
6. Demonstrado que a operadora do plano de saúde autorizou a cirurgia, os procedimentos e os materiais requeridos pelo cirurgião assistente dentro do prazo previsto na lei de regência, não há ilicitude ou irregularidade a ser sanada.
7. O autor concordou com os termos do contrato e comprometeu-se a utilizar a rede credenciada de prestadores disponibilizada pela operadora, o que não ocorreu, razão pela qual não há pedido de autorização para os custos do profissional no relatório apresentado junto ao plano de saúde. Não há prova sequer de que o autor procurou outro profissional de saúde.
8. Não se pode confundir ausência de profissional credenciado para a área de atendimento requerida e de cobertura obrigatória com o credenciamento de profissional específico. O pagamento particular dos honorários odontológicos por mera liberalidade e escolha do paciente não pode vincular e atrair a responsabilização da operadora do plano de saúde pelo ressarcimento.
9. Preliminar de não conhecimento suscitada pelo autor em contrarrazões rejeitada. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor prejudicado.