Tribunal: TJDFT
Processo: 0720290-88.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-10-27

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ENDOCRINOLÓGICO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PROVIDO.

1.Trata-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou improcedente o pedido inicial para condenar a parte requerida a custear o medicamento Somatropina, da seguinte forma: (a) fornecimento direto e mensal do medicamento, cabendo a ela a compra e o custeio ou (b) disponibilização mensal do valor do medicamento, tão logo apresentado o orçamento pelos autores; seja o plano condenado a restituir em dobro todos os valores dispendidos na compra do medicamento Somatropina pelos genitores da menor; a condenação, ainda, do plano de saúde em danos morais no valor de R$ 5.000,00 a serem pagos a cada um dos requerentes.

2. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.1. Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 2.2. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura.

3. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).

4. Ainda, a ré, ao se recusar a custear o tratamento do autor, infringiu os termos do artigo 39, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor. Por conseguinte, a negativa do custeio do tratamento constitui prática abusiva e nula a cláusula contratual que a respaldou.

5. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ENDOCRINOLÓGICO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PROVIDO.

1.Trata-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou improcedente o pedido inicial para condenar a parte requerida a custear o medicamento Somatropina, da seguinte forma: (a) fornecimento direto e mensal do medicamento, cabendo a ela a compra e o custeio ou (b) disponibilização mensal do valor do medicamento, tão logo apresentado o orçamento pelos autores; seja o plano condenado a restituir em dobro todos os valores dispendidos na compra do medicamento Somatropina pelos genitores da menor; a condenação, ainda, do plano de saúde em danos morais no valor de R$ 5.000,00 a serem pagos a cada um dos requerentes.

2. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.1. Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 2.2. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura.

3. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).

4. Ainda, a ré, ao se recusar a custear o tratamento do autor, infringiu os termos do artigo 39, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor. Por conseguinte, a negativa do custeio do tratamento constitui prática abusiva e nula a cláusula contratual que a respaldou.

5. Apelação conhecida e provida.