Tribunal: TJDFT
Processo: 0710026-30.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-07-22
Data de publicação: 2022-08-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para condená-la a autorizar a realização do procedimento de mamoplastia e reconstrução da mama em favor da parte autora. Em seu recurso assinala que é um plano de autogestão, de modo que não incide o Código de Defesa do Consumidor. Destaca que garante um “Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal”, oferecido na modalidade básica, e que não é regulado pela ANS. Ressalta não ser possível a concessão de tratamentos que excedem o contratado, desvirtuando a modalidade básica assegurada aos contratantes.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
III. Não se desconhece que não incide o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
IV. Aplica-se ao “Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal” as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme expressamente previsto no artigo 19 do Decreto no 27.231/2006.
V. Do contexto fático e probatório é possível constatar que a parte autora, acobertada por plano de saúde, apresenta quadro de gigantomastia bilateral, com prejuízo funcional de coluna com cervicodorsolombalgia crônica. Assim, necessita da cirurgia pleiteada para tratamento de sobrecarga de dor crônica, conforme assinalado por dois médicos que acompanham a paciente (ID 36247980). Não obstante a solicitação médica, o plano de saúde se negou a realizar o procedimento, sob a alegação de que o exame em comento não possuiria cobertura, uma vez que não estaria incluído nas diretrizes de utilização para a patologia apresentada (ID 36247991 e ID 36248010, págs. 4/5/51).
VI. As Turmas Recursais do Distrito Federal e Territórios possuem entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é de caráter meramente exemplificativo, caracterizando como medida abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar tratamento de saúde indicado por profissional habilitado na área como meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente. Precedentes: Acórdãos n. 1360912; 1351621; e 1377113. Desse modo, compete ao profissional da área de saúde determinar o procedimento que possa trazer ao paciente o tratamento adequado, a fim de proporcionar-lhe maior integridade física.
VII. No caso, os documentos atestam que o procedimento não possui objetivo estético, uma vez que é necessário para assegurar a saúde de parte autora. Destaca-se, inclusive, precedente deste E. TJDFT envolvendo o pedido de procedimento cirúrgico em paciente com quadro semelhante ao da autora: “I - O contrato exclui cobertura de cirurgia plástica nas mamas com finalidade estética, nos termos da Resolução Normativa no 428/17 da ANS, no entanto, o quadro da autora é de gigantomastia, com dorsalgia intensa e o acervo probatório dos autos evidenciou que a prescrição médica de mamoplastia redutora é procedimento necessário à saúde da paciente. Mantido o julgamento de procedência do pedido cominatório.” (Acórdão 1344326, 07028924120208070009, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
VIII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
IX. A Ementa servirá de Acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para condená-la a autorizar a realização do procedimento de mamoplastia e reconstrução da mama em favor da parte autora. Em seu recurso assinala que é um plano de autogestão, de modo que não incide o Código de Defesa do Consumidor. Destaca que garante um “Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal”, oferecido na modalidade básica, e que não é regulado pela ANS. Ressalta não ser possível a concessão de tratamentos que excedem o contratado, desvirtuando a modalidade básica assegurada aos contratantes.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
III. Não se desconhece que não incide o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
IV. Aplica-se ao “Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal” as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme expressamente previsto no artigo 19 do Decreto no 27.231/2006.
V. Do contexto fático e probatório é possível constatar que a parte autora, acobertada por plano de saúde, apresenta quadro de gigantomastia bilateral, com prejuízo funcional de coluna com cervicodorsolombalgia crônica. Assim, necessita da cirurgia pleiteada para tratamento de sobrecarga de dor crônica, conforme assinalado por dois médicos que acompanham a paciente (ID 36247980). Não obstante a solicitação médica, o plano de saúde se negou a realizar o procedimento, sob a alegação de que o exame em comento não possuiria cobertura, uma vez que não estaria incluído nas diretrizes de utilização para a patologia apresentada (ID 36247991 e ID 36248010, págs. 4/5/51).
VI. As Turmas Recursais do Distrito Federal e Territórios possuem entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é de caráter meramente exemplificativo, caracterizando como medida abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar tratamento de saúde indicado por profissional habilitado na área como meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente. Precedentes: Acórdãos n. 1360912; 1351621; e 1377113. Desse modo, compete ao profissional da área de saúde determinar o procedimento que possa trazer ao paciente o tratamento adequado, a fim de proporcionar-lhe maior integridade física.
VII. No caso, os documentos atestam que o procedimento não possui objetivo estético, uma vez que é necessário para assegurar a saúde de parte autora. Destaca-se, inclusive, precedente deste E. TJDFT envolvendo o pedido de procedimento cirúrgico em paciente com quadro semelhante ao da autora: “I - O contrato exclui cobertura de cirurgia plástica nas mamas com finalidade estética, nos termos da Resolução Normativa no 428/17 da ANS, no entanto, o quadro da autora é de gigantomastia, com dorsalgia intensa e o acervo probatório dos autos evidenciou que a prescrição médica de mamoplastia redutora é procedimento necessário à saúde da paciente. Mantido o julgamento de procedência do pedido cominatório.” (Acórdão 1344326, 07028924120208070009, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
VIII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
IX. A Ementa servirá de Acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.