Tribunal: TJDFT
Processo: 0732150-86.2021.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE AUTISMO E SÍNDROME DE RETT. SESSÕES DE ABA, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.

2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado.

3. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.

4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de sessões de terapia ABA, equoterapia, hidroterapia e fonoaudiologia indicadas para a paciente, menor portadora de autismo e Síndrome de Rett, enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico causado com o agravamento da aflição por ela já vivenciada.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.

6. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE AUTISMO E SÍNDROME DE RETT. SESSÕES DE ABA, EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.

2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado.

3. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.

4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de sessões de terapia ABA, equoterapia, hidroterapia e fonoaudiologia indicadas para a paciente, menor portadora de autismo e Síndrome de Rett, enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico causado com o agravamento da aflição por ela já vivenciada.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.

6. Recurso de apelação conhecido e não provido.