Tribunal: TJDFT
Processo: 0705514-56.2021.8.07.0010
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-09
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBRIR A INTEGRALIDADE DAS DESPESAS MÉDICO/HOSPITALARES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por PREMIUM SAUDE em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la na obrigação de fazer consistente em arcar integralmente com os custos relacionados ao procedimento de ureterorenolitotripsia rígida unilateral a laser, com colocação ureteroscópica de duplo j unilateral, realizado na autora no dia 16.7.2021, além de reparação por danos morais no importe de R$ 4.000,00. Em seu recurso, alega que não cometeu ato ilícito, uma vez que a negativa foi decorrente da autora ainda estar no período de carência. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 32947867 e 32947868). Contrarrazões apresentadas (ID 32947876).
3. Os documentos juntados aos autos demonstram que o atendimento da autora ocorreu diante da situação de urgência, uma vez que apresentou quadro de cólica nefrétrica decorrente de cálculo renal na uretra, sendo solicitada pelo médico internação para cirurgia.
4. Conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, ainda que o segurado esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Precedente: Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central versus IBBCA 2008 Gestão em Saúde Ltda e Leidiane Denise Pierote Silva;
5. Dessa forma, constatado que a intervenção cirúrgica foi decorrente de situação de urgência, resta afastada a cláusula de exclusão contratual. Além disso, a cláusula contratual que limita a urgência ao atendimento de 12 horas também é abusiva, já que a cessação do estado de emergência/urgência somente pode ser definida pelo médico responsável pelo tratamento. Correta a sentença que determinou à recorrida cobrir os custos da internação, inclusive com a retirada do cateter, já que se trata de uma continuidade do tratamento já realizado.
6. Lado outro, razão assiste à parte ré quanto ao pleito para afastar a reparação por danos morais. Embora a recorrente tenha suscitado a cláusula de carência, a recorrida foi devidamente atendida no momento em que ingressou no hospital. A negativa somente ocorreu no momento da retirada do cateter, até porque o risco de vida ou situação de emergência já havia cessado. No caso, entendo que a situação vivida pela recorrida trata de mero aborrecimento, sem potencial lesivo. Sentença reformada para afastar a reparação por danos morais.
7. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para afastar a reparação por danos morais. Mantidos os demais termos da sentença. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários em razão da ausência de recorrente vencido.
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBRIR A INTEGRALIDADE DAS DESPESAS MÉDICO/HOSPITALARES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por PREMIUM SAUDE em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la na obrigação de fazer consistente em arcar integralmente com os custos relacionados ao procedimento de ureterorenolitotripsia rígida unilateral a laser, com colocação ureteroscópica de duplo j unilateral, realizado na autora no dia 16.7.2021, além de reparação por danos morais no importe de R$ 4.000,00. Em seu recurso, alega que não cometeu ato ilícito, uma vez que a negativa foi decorrente da autora ainda estar no período de carência. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 32947867 e 32947868). Contrarrazões apresentadas (ID 32947876).
3. Os documentos juntados aos autos demonstram que o atendimento da autora ocorreu diante da situação de urgência, uma vez que apresentou quadro de cólica nefrétrica decorrente de cálculo renal na uretra, sendo solicitada pelo médico internação para cirurgia.
4. Conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, ainda que o segurado esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Precedente: Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central versus IBBCA 2008 Gestão em Saúde Ltda e Leidiane Denise Pierote Silva;
5. Dessa forma, constatado que a intervenção cirúrgica foi decorrente de situação de urgência, resta afastada a cláusula de exclusão contratual. Além disso, a cláusula contratual que limita a urgência ao atendimento de 12 horas também é abusiva, já que a cessação do estado de emergência/urgência somente pode ser definida pelo médico responsável pelo tratamento. Correta a sentença que determinou à recorrida cobrir os custos da internação, inclusive com a retirada do cateter, já que se trata de uma continuidade do tratamento já realizado.
6. Lado outro, razão assiste à parte ré quanto ao pleito para afastar a reparação por danos morais. Embora a recorrente tenha suscitado a cláusula de carência, a recorrida foi devidamente atendida no momento em que ingressou no hospital. A negativa somente ocorreu no momento da retirada do cateter, até porque o risco de vida ou situação de emergência já havia cessado. No caso, entendo que a situação vivida pela recorrida trata de mero aborrecimento, sem potencial lesivo. Sentença reformada para afastar a reparação por danos morais.
7. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para afastar a reparação por danos morais. Mantidos os demais termos da sentença. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários em razão da ausência de recorrente vencido.
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.