Tribunal: TJDFT
Processo: 0740428-76.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-22

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. TYKERB. TRATAMENTO. METÁSTASE PULMONAR. RECUSA INDEVIDA. ROL ANS. TAXATIVO. ERESP 1.886.929 E 1.889.704. EXCEÇÕES CABÍVEIS. RECURSO IMPROVIDO.

1. Apelação interposta pela ré, contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, em ação de obrigação, condenando a requerida a arcar com os custos do medicamento Tykerb (ditosilato de lapatinibe) indicado pelo médico assistente da autora para tratamento de metástase pulmonar. 1.1. Nas razões do recurso, a ré pede o recebimento do apelo em duplo efeito, em preliminar, pede a cassação da sentença por cerceamento de defesa e, no mérito, a reforma da sentença. 1.2. Aduz que a negativa em custear o tratamento está fundamentada no fato de que a ANS não prevê o tratamento clínico, havendo, portanto, justa causa. 1.3. Pontua que o rol de medicamentos editado pela ANS é taxativo.

2. Do efeito suspensivo. 2.1. A sentença que confirma, concede ou revoga tutela provisória produz efeitos imediatos após sua publicação. É concedido efeito suspensivo apenas na presença da probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação (artigo 1.012, § 1o, inciso V; § 3o, inciso II, e § 4o, do CPC). 3.2. A despeito dos fundamentos expostos pela apelante, não restou comprovada a excepcionalidade necessária para a concessão do efeito suspensivo vindicado. 3.3. Pedido indeferido.

4. Da nulidade da sentença por cerceamento de defesa. 4.1. Sobre a dilação probatória, compete ao Juiz, destinatário da prova, decidir acerca dos elementos necessários à formação de seu convencimento, podendo determinar as provas necessárias à instrução processual ou indeferir aquelas reputadas inúteis para o julgamento do feito, sem que isso acarrete violação ao direito de defesa das partes. 4.2. Especificamente sobre o pedido do apelante, considerando que o Rol da ANS é de conhecimento público e pode ser consultado por qualquer interessado em seu sítio eletrônico, tem-se que o envio de ofício para obter tal informação é ato absolutamente desnecessário para a resolução da lide. 4.3. Preliminar rejeitada.

5. Do mérito. 5.1. Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 5.2. Restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista, contudo, há exceções.

6. Considerando as diversas vias de tratamento utilizadas pela autora, sem sucesso, tem-se que o caso se enquadra na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. 6.1. Quanto aos requisitos para aplicação da exceção: i) não há indícios de indeferimento expresso da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol, ao contrário, visto que medicamento (Lapatinibe, Ditosilato de) já consta no Rol da ANS, com indicação para localização “mama”; ii) Tem-se os resultados de eficácia que constam na bula do medicamento e o estudo, citado pelo médico assistente, publicado no Journal of Clinical Oncology; iii) o estudo supracitado, publicado no Journal of Clinical Oncology, tem suporte da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, suficientemente renomada; e iv) embora não tenha havido “diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde”, observa-se que tal requisito deve ser atendido “quando possível”. 6.2. O caso da lide se enquadra na exceção à taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, de acordo com recentíssimo entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, de modo que não merece reparos a sentença recorrida.

7. Apelo improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. TYKERB. TRATAMENTO. METÁSTASE PULMONAR. RECUSA INDEVIDA. ROL ANS. TAXATIVO. ERESP 1.886.929 E 1.889.704. EXCEÇÕES CABÍVEIS. RECURSO IMPROVIDO.

1. Apelação interposta pela ré, contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, em ação de obrigação, condenando a requerida a arcar com os custos do medicamento Tykerb (ditosilato de lapatinibe) indicado pelo médico assistente da autora para tratamento de metástase pulmonar. 1.1. Nas razões do recurso, a ré pede o recebimento do apelo em duplo efeito, em preliminar, pede a cassação da sentença por cerceamento de defesa e, no mérito, a reforma da sentença. 1.2. Aduz que a negativa em custear o tratamento está fundamentada no fato de que a ANS não prevê o tratamento clínico, havendo, portanto, justa causa. 1.3. Pontua que o rol de medicamentos editado pela ANS é taxativo.

2. Do efeito suspensivo. 2.1. A sentença que confirma, concede ou revoga tutela provisória produz efeitos imediatos após sua publicação. É concedido efeito suspensivo apenas na presença da probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação (artigo 1.012, § 1o, inciso V; § 3o, inciso II, e § 4o, do CPC). 3.2. A despeito dos fundamentos expostos pela apelante, não restou comprovada a excepcionalidade necessária para a concessão do efeito suspensivo vindicado. 3.3. Pedido indeferido.

4. Da nulidade da sentença por cerceamento de defesa. 4.1. Sobre a dilação probatória, compete ao Juiz, destinatário da prova, decidir acerca dos elementos necessários à formação de seu convencimento, podendo determinar as provas necessárias à instrução processual ou indeferir aquelas reputadas inúteis para o julgamento do feito, sem que isso acarrete violação ao direito de defesa das partes. 4.2. Especificamente sobre o pedido do apelante, considerando que o Rol da ANS é de conhecimento público e pode ser consultado por qualquer interessado em seu sítio eletrônico, tem-se que o envio de ofício para obter tal informação é ato absolutamente desnecessário para a resolução da lide. 4.3. Preliminar rejeitada.

5. Do mérito. 5.1. Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 5.2. Restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista, contudo, há exceções.

6. Considerando as diversas vias de tratamento utilizadas pela autora, sem sucesso, tem-se que o caso se enquadra na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. 6.1. Quanto aos requisitos para aplicação da exceção: i) não há indícios de indeferimento expresso da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol, ao contrário, visto que medicamento (Lapatinibe, Ditosilato de) já consta no Rol da ANS, com indicação para localização “mama”; ii) Tem-se os resultados de eficácia que constam na bula do medicamento e o estudo, citado pelo médico assistente, publicado no Journal of Clinical Oncology; iii) o estudo supracitado, publicado no Journal of Clinical Oncology, tem suporte da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, suficientemente renomada; e iv) embora não tenha havido “diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde”, observa-se que tal requisito deve ser atendido “quando possível”. 6.2. O caso da lide se enquadra na exceção à taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, de acordo com recentíssimo entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, de modo que não merece reparos a sentença recorrida.

7. Apelo improvido.