Tribunal: TJDFT
Processo: 0747292-85.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. INALTERADO O DIREITO DA PARTE CONSUMIDORA À INDENIZAÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS AO PROCEDIMENTO MÉDICO. RECURSO DA REQUERIDA IMPROVIDO. RECURSO DA REQUERENTE NÃO CONHECIDO: DESERÇÃO.

I. A requerente postula a condenação da requerida à restituição em dobro do valor de R$ 296,13, referente ao exame de “mamografia digital bilateral”, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de exame. Sustenta, em síntese, que: (a) é titular beneficiária do plano de saúde, ora requerido, desde abril de 2020; (b) é portadora de neoplasia maligna de mama (diagnosticada em junho de 2018); (c) permanece em acompanhamento e fazendo uso de quimioterápico oral diário e injeção do medicamento ZOMETA a cada seis meses, aproximadamente; (d) em razão de dores na região das mamas, a médica responsável por seu acompanhamento teria solicitado exames, dentre eles a “mamografia digital bilateral”; (e) ao entrar em contato com a clínica para marcação dos exames, fora informada que a “mamografia digital bilateral” não era custeada pelo plano de saúde e que teria que ser cobrado como particular; (f) ao questionar a requerida acerca do motivo para negativa de cobertura teria sido informada que o plano não cobria esse tipo de exame para pessoas acima de 69 anos de idade, por diretriz da ANS; (g) na mesma oportunidade foi aberta ordem de serviço, na qual a requerente teria encaminhado para o “e-mail” e informado o pedido médico e o relatório, a ser respondida no prazo de cinco dias; (h) não obstante o prazo tenha findado nenhuma resposta foi obtida.

II. Recurso da requerida.

A. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.

B. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).

C. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do exame de “mamografia digital bilateral” (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.

D. Irretocável, pois, a sentença condenatória da parte recorrente ao ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos com a realização do exame.

III. Recurso da requerente.

A. A Turma Recursal é o juiz natural dos recursos interpostos contra as decisões nos juizados especiais e, por isso, não está vinculada à análise dos pressupostos de admissibilidade efetuada pelo Juízo a quo.

B. O preparo do recurso será feito, independentemente de intimação, nas 48 (quarenta e oito) horas subsequentes à interposição, o qual deve abranger todas as despesas processuais, incluídas as custas, pena de deserção (Lei 9.099/95, art. 42, § 1o c/c o art. 54, parágrafo único).

C. O prazo recursal, assim como o preparo, por constituírem pressupostos objetivos ou extrínsecos do recurso, devem ser observados por ocasião da sua interposição, pena de não-conhecimento.

D. No caso concreto, a recorrente interpôs o recurso em 1o.11.2021 (ID. 31214550), sem a devida comprovação do completo recolhimento das verbas recursais (consta tão somente o pagamento das custas – (“Guia Inicial - 1a Instância”, consoante IDs 31214551 e 31214552), à míngua de demonstração do recolhimento do preparo (“Guia Recurso - Juizado Especial”). Ressalta-se que, em razão do recolhimento do preparo recursal (ainda que incompleto), fica prejudicado eventual pedido de gratuidade de justiça, dado o comportamento processual contraditório.

E. Assim, impõe-se o não conhecimento do presente recurso, em razão da deserção, uma vez que os pressupostos de admissibilidade recursal (não preenchidos no caso concreto) constituem matéria de ordem pública.

IV. Recurso da requerida conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Recurso da requerente não conhecido, em razão da deserção. Condenados os recorrentes ao pagamento das custas processuais. Diante da sucumbência recíproca, cada parte arcará com os honorários de seus patronos.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. INALTERADO O DIREITO DA PARTE CONSUMIDORA À INDENIZAÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS AO PROCEDIMENTO MÉDICO. RECURSO DA REQUERIDA IMPROVIDO. RECURSO DA REQUERENTE NÃO CONHECIDO: DESERÇÃO.

I. A requerente postula a condenação da requerida à restituição em dobro do valor de R$ 296,13, referente ao exame de “mamografia digital bilateral”, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura de exame. Sustenta, em síntese, que: (a) é titular beneficiária do plano de saúde, ora requerido, desde abril de 2020; (b) é portadora de neoplasia maligna de mama (diagnosticada em junho de 2018); (c) permanece em acompanhamento e fazendo uso de quimioterápico oral diário e injeção do medicamento ZOMETA a cada seis meses, aproximadamente; (d) em razão de dores na região das mamas, a médica responsável por seu acompanhamento teria solicitado exames, dentre eles a “mamografia digital bilateral”; (e) ao entrar em contato com a clínica para marcação dos exames, fora informada que a “mamografia digital bilateral” não era custeada pelo plano de saúde e que teria que ser cobrado como particular; (f) ao questionar a requerida acerca do motivo para negativa de cobertura teria sido informada que o plano não cobria esse tipo de exame para pessoas acima de 69 anos de idade, por diretriz da ANS; (g) na mesma oportunidade foi aberta ordem de serviço, na qual a requerente teria encaminhado para o “e-mail” e informado o pedido médico e o relatório, a ser respondida no prazo de cinco dias; (h) não obstante o prazo tenha findado nenhuma resposta foi obtida.

II. Recurso da requerida.

A. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.

B. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).

C. Nesse passo, uma vez demonstrada a imprescindibilidade do exame de “mamografia digital bilateral” (caso concreto), exsurge a abusividade da recusa (injustificada) à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.

D. Irretocável, pois, a sentença condenatória da parte recorrente ao ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos com a realização do exame.

III. Recurso da requerente.

A. A Turma Recursal é o juiz natural dos recursos interpostos contra as decisões nos juizados especiais e, por isso, não está vinculada à análise dos pressupostos de admissibilidade efetuada pelo Juízo a quo.

B. O preparo do recurso será feito, independentemente de intimação, nas 48 (quarenta e oito) horas subsequentes à interposição, o qual deve abranger todas as despesas processuais, incluídas as custas, pena de deserção (Lei 9.099/95, art. 42, § 1o c/c o art. 54, parágrafo único).

C. O prazo recursal, assim como o preparo, por constituírem pressupostos objetivos ou extrínsecos do recurso, devem ser observados por ocasião da sua interposição, pena de não-conhecimento.

D. No caso concreto, a recorrente interpôs o recurso em 1o.11.2021 (ID. 31214550), sem a devida comprovação do completo recolhimento das verbas recursais (consta tão somente o pagamento das custas – (“Guia Inicial - 1a Instância”, consoante IDs 31214551 e 31214552), à míngua de demonstração do recolhimento do preparo (“Guia Recurso - Juizado Especial”). Ressalta-se que, em razão do recolhimento do preparo recursal (ainda que incompleto), fica prejudicado eventual pedido de gratuidade de justiça, dado o comportamento processual contraditório.

E. Assim, impõe-se o não conhecimento do presente recurso, em razão da deserção, uma vez que os pressupostos de admissibilidade recursal (não preenchidos no caso concreto) constituem matéria de ordem pública.

IV. Recurso da requerida conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Recurso da requerente não conhecido, em razão da deserção. Condenados os recorrentes ao pagamento das custas processuais. Diante da sucumbência recíproca, cada parte arcará com os honorários de seus patronos.