Tribunal: TJDFT
Processo: 0720689-86.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-29
Data de publicação: 2022-10-26

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. INDICAÇÃO DE EXAME. ACOMPANHAMENTO PSQUIÁTRICO E PSICOLÓGICO. TESTE FAMACOGENÉTICO. RECUSA DE TRATAMENTO. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE EXAME. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. MATÉRIA AINDA DIVERGENTE. COBERTURA SECURITÁRIA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DA DEMORA PRESENTES. TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA.
1. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto a parte agravante/ré é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão).
2. Ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, configurando-se indevida a recusa genérica da realização do exame famacogenético. Precedentes TJDFT.
5. Não se desconhecem os recentes, mas ainda controversos (v.g. AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021), posicionamentos do Superior Tribunal de Justiça acerca da interpretação restritiva quanto à natureza do rol de cobertura delineado pela ANS, o que induz ao prestígio e manutenção do particular entendimento no sentido de que deve prevalecer a compreensão que consolida maior valorização do direito à vida do contratante do plano de saúde.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. INDICAÇÃO DE EXAME. ACOMPANHAMENTO PSQUIÁTRICO E PSICOLÓGICO. TESTE FAMACOGENÉTICO. RECUSA DE TRATAMENTO. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE EXAME. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. MATÉRIA AINDA DIVERGENTE. COBERTURA SECURITÁRIA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DA DEMORA PRESENTES. TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA.
1. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto a parte agravante/ré é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão).
2. Ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, configurando-se indevida a recusa genérica da realização do exame famacogenético. Precedentes TJDFT.
5. Não se desconhecem os recentes, mas ainda controversos (v.g. AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021), posicionamentos do Superior Tribunal de Justiça acerca da interpretação restritiva quanto à natureza do rol de cobertura delineado pela ANS, o que induz ao prestígio e manutenção do particular entendimento no sentido de que deve prevalecer a compreensão que consolida maior valorização do direito à vida do contratante do plano de saúde.
6. Recurso conhecido e desprovido.