Tribunal: TJDFT
Processo: 0700123-80.2022.8.07.0012
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA, INCLUISVE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 597 DO STJ. PRECEDENTES. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. CONFIGURAÇÃO. GRAVIDADE DOS FATOS. RISCO EFETIVO DE MORTE. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GENERALIZADA. INTEGRIDADE PSÍQUICA. VIOLAÇÃO. QUANTUM FIXADO NA SENTENÇA. CORREÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos dos artigos 35-C e 12, inciso V, “c” da Lei n. 9.656/98, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir o atendimento do consumidor em situações de emergência ou urgência, limitada a carência, nesses casos, ao prazo máximo de vinte e quatro horas.
2. As resoluções de agências reguladoras não têm – em face do seu caráter regulamentar - aptidão de afastar o texto legal ou limitar direitos concedidos de forma irrestrita, principalmente se relacionados a direito fundamental, como a saúde. O Superior Tribunal de Justiça – STJ reconhece a ilegalidade de cláusulas limitativas de internação em casos de emergência ou urgência e determina a aplicação irrestrita da lei, com ampla cobertura, independentemente do texto da Resolução CONSU 13/98.
3. Diante da evidente situação de emergência, é abusiva a negativa de cobertura de internação baseada em carência contratual realizada pela agravante. Precedentes do STJ.
4. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. Os atributos psíquicos do ser humano estão relacionados aos sentimentos de cada indivíduo. São ilícitas as condutas que violam e afetam a integridade psíquica, que causam sentimentos negativos e desagradáveis, como tristeza, vergonha, constrangimento etc.
5. No debate sobre dano moral, é importante notar a autonomia do direito à integridade psíquica (dor). A compensação por dano moral pode ser dar unicamente por ofensa ao referido direito sem que isso signifique, necessariamente, adoção da corrente doutrinária que apenas reconhece o dano moral quando há afetação negativa do estado anímico de alguém (dor). Determinada conduta pode ofender, a um só tempo, mais de um direito da personalidade, com reflexos no valor indenizatório (compensatório).
6. No tocante ao quantum compensatório, na ausência de critérios objetivos para a fixação do valor, deve o magistrado verificar se houve ofensa a mais de um direito da personalidade e, paralelamente, se pautar nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Ademais, é pacífico na jurisprudência o caráter punitivo e pedagógico da condenação por dano moral, o que enseja análise da situação financeira do autor da lesão.
7. Na hipótese, houve recusa de cobertura de custeis decorrente do serviço de seguro-saúde, por motivos de carência. Todavia, o apelado, autor, estava em situação de emergência, com risco efetivo de morte, diante de quadro generalizado de insuficiência respiratória aguda. Nessa situação, a negativa de prestação do serviço é manifestamente abusiva e configura dano moral. Precedentes do STJ.
8. O valor fixado pela decisão de primeiro grau foi adequado. A decisão respeitou os critérios elencados e o princípio da razoabilidade, motivo pelo qual a sentença deve ser mantida quanto ao valor estabelecido.
9. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA, INCLUISVE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 597 DO STJ. PRECEDENTES. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. CONFIGURAÇÃO. GRAVIDADE DOS FATOS. RISCO EFETIVO DE MORTE. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GENERALIZADA. INTEGRIDADE PSÍQUICA. VIOLAÇÃO. QUANTUM FIXADO NA SENTENÇA. CORREÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos dos artigos 35-C e 12, inciso V, “c” da Lei n. 9.656/98, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir o atendimento do consumidor em situações de emergência ou urgência, limitada a carência, nesses casos, ao prazo máximo de vinte e quatro horas.
2. As resoluções de agências reguladoras não têm – em face do seu caráter regulamentar - aptidão de afastar o texto legal ou limitar direitos concedidos de forma irrestrita, principalmente se relacionados a direito fundamental, como a saúde. O Superior Tribunal de Justiça – STJ reconhece a ilegalidade de cláusulas limitativas de internação em casos de emergência ou urgência e determina a aplicação irrestrita da lei, com ampla cobertura, independentemente do texto da Resolução CONSU 13/98.
3. Diante da evidente situação de emergência, é abusiva a negativa de cobertura de internação baseada em carência contratual realizada pela agravante. Precedentes do STJ.
4. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. Os atributos psíquicos do ser humano estão relacionados aos sentimentos de cada indivíduo. São ilícitas as condutas que violam e afetam a integridade psíquica, que causam sentimentos negativos e desagradáveis, como tristeza, vergonha, constrangimento etc.
5. No debate sobre dano moral, é importante notar a autonomia do direito à integridade psíquica (dor). A compensação por dano moral pode ser dar unicamente por ofensa ao referido direito sem que isso signifique, necessariamente, adoção da corrente doutrinária que apenas reconhece o dano moral quando há afetação negativa do estado anímico de alguém (dor). Determinada conduta pode ofender, a um só tempo, mais de um direito da personalidade, com reflexos no valor indenizatório (compensatório).
6. No tocante ao quantum compensatório, na ausência de critérios objetivos para a fixação do valor, deve o magistrado verificar se houve ofensa a mais de um direito da personalidade e, paralelamente, se pautar nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Ademais, é pacífico na jurisprudência o caráter punitivo e pedagógico da condenação por dano moral, o que enseja análise da situação financeira do autor da lesão.
7. Na hipótese, houve recusa de cobertura de custeis decorrente do serviço de seguro-saúde, por motivos de carência. Todavia, o apelado, autor, estava em situação de emergência, com risco efetivo de morte, diante de quadro generalizado de insuficiência respiratória aguda. Nessa situação, a negativa de prestação do serviço é manifestamente abusiva e configura dano moral. Precedentes do STJ.
8. O valor fixado pela decisão de primeiro grau foi adequado. A decisão respeitou os critérios elencados e o princípio da razoabilidade, motivo pelo qual a sentença deve ser mantida quanto ao valor estabelecido.
9. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.