Tribunal: TJDFT
Processo: 0710063-79.2021.8.07.0020
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-26

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. REDE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO.
1. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do paciente, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que, "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018). Assim, o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 não serve de amparo a negativa da cobertura de órtese substitutiva de cirurgia.
2. As cláusulas contratuais constantes de adesão a plano de saúde que limitem ou impeçam a assistência completa enquanto durar a enfermidade são consideradas abusivas, nos termos da Súmula 302 do STJ, e devem ser afastadas por violarem a própria razão de ser da cobertura de saúde. Ademais, as resoluções da Agência de Saúde - ANS - são apenas referenciais e não podem se sobrepor à indicação médica de duração do tratamento para garantir a vida do paciente.
3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do beneficiário.
4. Se o tratamento a ser realizado nada mais é que um conjunto de ações multidisciplinares visando adequação da órtese craniana, passível de ser realizado a contento em outra clínica ou por outros profissionais separadamente, deve o reembolso observar os limites do contrato.
5. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, isso não inclui a possibilidade de o médico escolher o estabelecimento no qual será realizado o tratamento e se impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos.
6. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. REDE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO.
1. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do paciente, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que, "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018). Assim, o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 não serve de amparo a negativa da cobertura de órtese substitutiva de cirurgia.
2. As cláusulas contratuais constantes de adesão a plano de saúde que limitem ou impeçam a assistência completa enquanto durar a enfermidade são consideradas abusivas, nos termos da Súmula 302 do STJ, e devem ser afastadas por violarem a própria razão de ser da cobertura de saúde. Ademais, as resoluções da Agência de Saúde - ANS - são apenas referenciais e não podem se sobrepor à indicação médica de duração do tratamento para garantir a vida do paciente.
3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do beneficiário.
4. Se o tratamento a ser realizado nada mais é que um conjunto de ações multidisciplinares visando adequação da órtese craniana, passível de ser realizado a contento em outra clínica ou por outros profissionais separadamente, deve o reembolso observar os limites do contrato.
5. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, isso não inclui a possibilidade de o médico escolher o estabelecimento no qual será realizado o tratamento e se impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos.
6. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.