Tribunal: TJDFT
Processo: 0704560-71.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-10
Data de publicação: 2022-03-04

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO.
1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão.
2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
3. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.
4. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
5. Restando demonstrado que a parte autora faz jus ao atendimento domiciliar (home care), como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não é possível que a operadora de plano de saúde limite referido tratamento, sobretudo diante da indicação médica e previsão de cobertura da enfermidade acometida pela paciente.
6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o tratamento necessário à segurada é passível de gerar danos morais.
7. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado.
7. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO.
1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão.
2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
3. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.
4. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
5. Restando demonstrado que a parte autora faz jus ao atendimento domiciliar (home care), como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não é possível que a operadora de plano de saúde limite referido tratamento, sobretudo diante da indicação médica e previsão de cobertura da enfermidade acometida pela paciente.
6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o tratamento necessário à segurada é passível de gerar danos morais.
7. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado.
7. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora parcialmente provido.