Tribunal: TJDFT
Processo: 0754706-37.2021.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-21
Data de publicação: 2022-04-05

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET CT-PSMA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO PAGO PELO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PEDIDO E NEGATIVA ANTES DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Efeito suspensivo. No âmbito dos Juizados Especiais os recursos inominados são recebidos apenas no efeito devolutivo, salvo comprovada possibilidade de dano irreparável, nos termos do art. 43 da Lei no 9.099/95. No caso, a alegação de possibilidade de execução da sentença e eventual dificuldade de restituição não constituem motivos idôneos a caracterizar dano irreparável capaz de atribuir efeito suspensivo ao presente recurso, motivo pelo qual indefiro o efeito suspensivo.
2. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. No que se refere à falta de previsão contratual, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo para a realização de procedimentos recomendados pelo médico assistente, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021). A despeito da divergência do STJ no julgamento do REsp 1733013/PR, não se pode falar em superação, já que não se trata de recurso repetitivo.
3. Destaque-se que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Ademais, não se admite a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pelo plano de saúde, sem, contudo, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros, e o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde. Se há cobertura da enfermidade, cabe ao plano suportar o tratamento e outras medidas necessárias e imprescindíveis para a cura ou melhora do quadro do beneficiário.
4. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. Para além, a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o cumprimento ao dever de prestar informação clara, precisa e de fácil compreensão, nos termos dos artigos 6o, 31 e 54, § 4o, do CDC, bem como o encargo de demonstrar o conhecimento prévio do consumidor, no que tange à impossibilidade de cobertura de certos procedimentos.
5 - Restando claro que a ré não foi consultada antes da realização do exame e não houve negativa de autorização para a realização, o que poderia abalar psicologicamente o autor, não há falar em dano moral, muito menos em ofensa aos atributos da personalidade.
6. Não havendo recusa de autorização para realização de exames em situações graves e tendo o consumidor arcado com os custos do procedimento, medicamento e etc., que necessitava, a recusa em reembolsar o valor gasto, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento da existência de dano moral. (Acórdão 1382717, 07062655520218070006, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)".
7. Recurso CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET CT-PSMA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO PAGO PELO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PEDIDO E NEGATIVA ANTES DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Efeito suspensivo. No âmbito dos Juizados Especiais os recursos inominados são recebidos apenas no efeito devolutivo, salvo comprovada possibilidade de dano irreparável, nos termos do art. 43 da Lei no 9.099/95. No caso, a alegação de possibilidade de execução da sentença e eventual dificuldade de restituição não constituem motivos idôneos a caracterizar dano irreparável capaz de atribuir efeito suspensivo ao presente recurso, motivo pelo qual indefiro o efeito suspensivo.
2. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. No que se refere à falta de previsão contratual, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo para a realização de procedimentos recomendados pelo médico assistente, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021). A despeito da divergência do STJ no julgamento do REsp 1733013/PR, não se pode falar em superação, já que não se trata de recurso repetitivo.
3. Destaque-se que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Ademais, não se admite a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pelo plano de saúde, sem, contudo, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros, e o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde. Se há cobertura da enfermidade, cabe ao plano suportar o tratamento e outras medidas necessárias e imprescindíveis para a cura ou melhora do quadro do beneficiário.
4. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. Para além, a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o cumprimento ao dever de prestar informação clara, precisa e de fácil compreensão, nos termos dos artigos 6o, 31 e 54, § 4o, do CDC, bem como o encargo de demonstrar o conhecimento prévio do consumidor, no que tange à impossibilidade de cobertura de certos procedimentos.
5 - Restando claro que a ré não foi consultada antes da realização do exame e não houve negativa de autorização para a realização, o que poderia abalar psicologicamente o autor, não há falar em dano moral, muito menos em ofensa aos atributos da personalidade.
6. Não havendo recusa de autorização para realização de exames em situações graves e tendo o consumidor arcado com os custos do procedimento, medicamento e etc., que necessitava, a recusa em reembolsar o valor gasto, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento da existência de dano moral. (Acórdão 1382717, 07062655520218070006, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)".
7. Recurso CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE