Tribunal: TJDFT
Processo: 0729371-95.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-28
Data de publicação: 2022-08-15

Ementa:
DIREITOS DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) cdc. aplicação. súmula 608 stj. (2) CONTRATO COLETIVO E EMPRESARIAL. ESTIPULANTE. FRAUDE. existência. BENEFICIÁRIO NOVO. INEXISTÊNCIA. contrato. manutenção. EQUIPARAÇÃO A PLANO INDIVIDUAL. IMPOSSIDADES. (3) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO PRINCIPAL PROVIDA. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO COMINATÓRIO. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA DA AUTORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS E MAJORADOS. EXIGIBILIDADE SUSPENSA. GRATUIDADE.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, segundo a Súmula 608 do STJ.
2. Conceitualmente, o plano privado de assistência à saúde individual ou familiar diferencia-se do coletivo empresarial, na medida em que “aquele oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar”, enquanto este “oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária”, nos termos dos arts. 3o, caput e 5o, caput, ambos da Resolução ANS n. 195/2009.
3. Quanto ao plano coletivo, as exigências de notificação prévia e de vigência por período de 12 (doze) meses, para fins de rescisão imotivada, prevista no parágrafo único do art. 17 da Resolução ANS n. 195/2009, foram anuladas, nos termos do art. 1o da Resolução ANS n. 455/2020, “em cumprimento ao que determina a decisão judicial proferida nos autos da Ação Civil Pública no 0136265-83.2013.4.02.51.01”.
4. Quando se tratar de planos coletivos, a perda do vínculo do segurado com o estipulante, em razão de fraude ou inadimplência deste, enseja a exclusão unilateral da cobertura securitária e sem notificação prévia, “desde que previsto em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998”, nos termos do art. 18, parágrafo único, I e II, da Resolução ANS n. 195/2009.
5. Os planos coletivos apenas podem ser equiparados aos individuais, para todos os efeitos legais, quando advir “o ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 9o [da Resolução ANS n. 195/2009, constituindo] vínculo direto e individual com a operadora”, consoante o seu art. 32.
6. A seguradora não pode ser compelida a equiparar um contrato de plano de saúde coletivo a um individual, notadamente, quando não comercializar este, além de comprovar que o segurado não se qualifica como um beneficiário novo, pois já integrava a carteira do estipulante quando a seguradora constatou a fraude que o mesmo praticou, pois restou demonstrada a “culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro”, de acordo com o art. 14, § 3o, II, do CDC. 6.1. Admitir-se o contrário, é ensejar a desconsideração pelos princípios da intervenção mínima, da excepcionalidade de revisão contratual, da liberdade de contratar e da função social do contrato, nos termos do art. 421, caput e parágrafo único, do Código Civil.
7. Conquanto a verificação das condições de elegibilidade dos beneficiários de plano coletivo seja obrigação tanto da administradora quanto da operadora (Resolução ANS n. 195/2009, Art. 9o §§ 3o e 4o), este regulamento não lhes impõe o dever de aferi-las no momento exato da contratação. 7.1. Após o início da vigência contratual, esta constatação pode ser postergada para se adequar ao procedimento de auditoria interna da seguradora, sem que se verifique o dever de equiparar contrato de plano coletivo a individual.
8. Não se verifica que a exclusão unilateral de cobertura securitária e sem notificação prévia enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde coletivo, passível de indenização a título de danos morais, quando a conduta da seguradora decorrer da constatação de fraude aos critérios elegibilidade deste tipo de contrato de seguro, pois estará baseada em exercício regular de direito, em razão de ter sido comprovada a existência da “culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro” – o estipulante, de acordo com o art. 14, § 3o, II, do CDC, c/c, art. 188, I, do Código Civil, c/c, art. 373, II, do CPC.
9. Recursos conhecidos. Apelação principal provida. Recurso adesivo desprovido. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido cominatório. Sucumbência da Autora reconhecida. Honorários fixados e majorados. Exigibilidade suspensa, em razão da concessão do benefício da justiça gratuita.

Inteiro teor:
DIREITOS DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) cdc. aplicação. súmula 608 stj. (2) CONTRATO COLETIVO E EMPRESARIAL. ESTIPULANTE. FRAUDE. existência. BENEFICIÁRIO NOVO. INEXISTÊNCIA. contrato. manutenção. EQUIPARAÇÃO A PLANO INDIVIDUAL. IMPOSSIDADES. (3) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO PRINCIPAL PROVIDA. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO COMINATÓRIO. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA DA AUTORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS E MAJORADOS. EXIGIBILIDADE SUSPENSA. GRATUIDADE.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, segundo a Súmula 608 do STJ.
2. Conceitualmente, o plano privado de assistência à saúde individual ou familiar diferencia-se do coletivo empresarial, na medida em que “aquele oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar”, enquanto este “oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária”, nos termos dos arts. 3o, caput e 5o, caput, ambos da Resolução ANS n. 195/2009.
3. Quanto ao plano coletivo, as exigências de notificação prévia e de vigência por período de 12 (doze) meses, para fins de rescisão imotivada, prevista no parágrafo único do art. 17 da Resolução ANS n. 195/2009, foram anuladas, nos termos do art. 1o da Resolução ANS n. 455/2020, “em cumprimento ao que determina a decisão judicial proferida nos autos da Ação Civil Pública no 0136265-83.2013.4.02.51.01”.
4. Quando se tratar de planos coletivos, a perda do vínculo do segurado com o estipulante, em razão de fraude ou inadimplência deste, enseja a exclusão unilateral da cobertura securitária e sem notificação prévia, “desde que previsto em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998”, nos termos do art. 18, parágrafo único, I e II, da Resolução ANS n. 195/2009.
5. Os planos coletivos apenas podem ser equiparados aos individuais, para todos os efeitos legais, quando advir “o ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 9o [da Resolução ANS n. 195/2009, constituindo] vínculo direto e individual com a operadora”, consoante o seu art. 32.
6. A seguradora não pode ser compelida a equiparar um contrato de plano de saúde coletivo a um individual, notadamente, quando não comercializar este, além de comprovar que o segurado não se qualifica como um beneficiário novo, pois já integrava a carteira do estipulante quando a seguradora constatou a fraude que o mesmo praticou, pois restou demonstrada a “culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro”, de acordo com o art. 14, § 3o, II, do CDC. 6.1. Admitir-se o contrário, é ensejar a desconsideração pelos princípios da intervenção mínima, da excepcionalidade de revisão contratual, da liberdade de contratar e da função social do contrato, nos termos do art. 421, caput e parágrafo único, do Código Civil.
7. Conquanto a verificação das condições de elegibilidade dos beneficiários de plano coletivo seja obrigação tanto da administradora quanto da operadora (Resolução ANS n. 195/2009, Art. 9o §§ 3o e 4o), este regulamento não lhes impõe o dever de aferi-las no momento exato da contratação. 7.1. Após o início da vigência contratual, esta constatação pode ser postergada para se adequar ao procedimento de auditoria interna da seguradora, sem que se verifique o dever de equiparar contrato de plano coletivo a individual.
8. Não se verifica que a exclusão unilateral de cobertura securitária e sem notificação prévia enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde coletivo, passível de indenização a título de danos morais, quando a conduta da seguradora decorrer da constatação de fraude aos critérios elegibilidade deste tipo de contrato de seguro, pois estará baseada em exercício regular de direito, em razão de ter sido comprovada a existência da “culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro” – o estipulante, de acordo com o art. 14, § 3o, II, do CDC, c/c, art. 188, I, do Código Civil, c/c, art. 373, II, do CPC.
9. Recursos conhecidos. Apelação principal provida. Recurso adesivo desprovido. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido cominatório. Sucumbência da Autora reconhecida. Honorários fixados e majorados. Exigibilidade suspensa, em razão da concessão do benefício da justiça gratuita.