Tribunal: TJDFT
Processo: 0760378-26.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-20
Data de publicação: 2022-06-10

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. MIGRAÇÃO PARA CATEGORIA SUPERIOR DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. REALIZAÇÃO DE PARTO. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória por danos materiais e morais em razão da ausência de cobertura do plano de saúde para parto realizado em período de carência. Recurso inominado da ré visa à improcedência dos pedidos.
2 – Plano de Saúde. Alteração de modalidade. Upgrade. Carências. Na forma do art. 13 da Resolução Normativa 254/2011 da ANS, com redação dada pela RN no 437/2018, “É garantido (...) nos planos individuais ou familiares e coletivos por adesão, também a cada beneficiário autonomamente, o direito de migrar para um plano de saúde regulamentado da mesma operadora, de qualquer tipo de contratação e de segmentação assistencial, sem que haja nova contagem de carências ou cobertura parcial temporária”. Ainda, conforme art. 3o da RN 186/2009/ANS, na redação dada pela RN 252/2011, "O beneficiário de plano de contratação individual ou familiar ou coletiva por adesão, contratado após 1o de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei no 9656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária na contratação de novo plano de contratação individual ou familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à saúde (...).”. Os regulamentos são claros ao dispor que não há contagem de novo prazo de carência e, por certo, tal dispositivo só se aplica aos casos em que a carência já havia transcorrido no contrato de modalidade anterior, uma vez que o segurado fica dispensado do cumprimento dos prazos já decorridos na vigência do plano anterior (Acórdão 1366490, 07058261420218070016, Relator: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/8/2021). As carências dispensadas pela resolução são as de cobertura comum entre ambos os planos. No caso, os documentos juntados ao processo demonstram que a autora é beneficiária de plano de saúde do réu desde 14/03/2016, na modalidade Amil 400, e que em 02/07/2021 lhe foi ofertado um upgrade de categoria do plano (Amil 700), o qual foi aceito pela autora. A cláusula 10.21, do regulamento do plano de saúde juntado no ID. 34312675 - Pág. 23, e a carteirinha do plano de saúde da modalidade Amil 400 (ID. 34312659), demonstram que a autora já tinha cobertura contratual com direito a internação para obstetrícia e neonatologia, de forma que é incabível a exigência de nova carência contratual para internação e parto.
3 – Rede credenciada. Não há demonstração no processo de que a rede escolhida pela parte autora se trata de estabelecimento de categoria superior à contratada no plano Amil 400 ou que não haveria cobertura contratual, a fim de justificar a negativa de custeio da internação e parto da autora. A negativa injustificada da seguradora de autorizar/custear as despesas médicas da autora caracteriza inadimplemento contratual, pelo qual deve responder.
4 – Ressarcimento de despesas. A autora demonstrou a realização de despesas no valor de R$12.103,11 (nota fiscal de ID. 34312663) para custeio da internação e parto não autorizados pela ré, valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais, conforme determinado na sentença.
5 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A cobrança dos valores relativos ao custeio da internação e parto da autora ocorreu mais de um mês após o parto, pelo Hospital Santa Luzia, ao informar a ausência de autorização de cobertura pelo plano de saúde. A negativa do plano não interferiu na realização dos procedimentos, tampouco ocasionou transtornos, senão financeiros, à autora, de forma que a indenização se resume aos danos materiais sofridos. “O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.” (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se nos demais pontos.
6 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas processuais e honorários advocatícios, na do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

L

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. MIGRAÇÃO PARA CATEGORIA SUPERIOR DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. REALIZAÇÃO DE PARTO. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória por danos materiais e morais em razão da ausência de cobertura do plano de saúde para parto realizado em período de carência. Recurso inominado da ré visa à improcedência dos pedidos.
2 – Plano de Saúde. Alteração de modalidade. Upgrade. Carências. Na forma do art. 13 da Resolução Normativa 254/2011 da ANS, com redação dada pela RN no 437/2018, “É garantido (...) nos planos individuais ou familiares e coletivos por adesão, também a cada beneficiário autonomamente, o direito de migrar para um plano de saúde regulamentado da mesma operadora, de qualquer tipo de contratação e de segmentação assistencial, sem que haja nova contagem de carências ou cobertura parcial temporária”. Ainda, conforme art. 3o da RN 186/2009/ANS, na redação dada pela RN 252/2011, "O beneficiário de plano de contratação individual ou familiar ou coletiva por adesão, contratado após 1o de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei no 9656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária na contratação de novo plano de contratação individual ou familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à saúde (...).”. Os regulamentos são claros ao dispor que não há contagem de novo prazo de carência e, por certo, tal dispositivo só se aplica aos casos em que a carência já havia transcorrido no contrato de modalidade anterior, uma vez que o segurado fica dispensado do cumprimento dos prazos já decorridos na vigência do plano anterior (Acórdão 1366490, 07058261420218070016, Relator: ANA CLAUDIA LOIOLA DE MORAIS MENDES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/8/2021). As carências dispensadas pela resolução são as de cobertura comum entre ambos os planos. No caso, os documentos juntados ao processo demonstram que a autora é beneficiária de plano de saúde do réu desde 14/03/2016, na modalidade Amil 400, e que em 02/07/2021 lhe foi ofertado um upgrade de categoria do plano (Amil 700), o qual foi aceito pela autora. A cláusula 10.21, do regulamento do plano de saúde juntado no ID. 34312675 - Pág. 23, e a carteirinha do plano de saúde da modalidade Amil 400 (ID. 34312659), demonstram que a autora já tinha cobertura contratual com direito a internação para obstetrícia e neonatologia, de forma que é incabível a exigência de nova carência contratual para internação e parto.
3 – Rede credenciada. Não há demonstração no processo de que a rede escolhida pela parte autora se trata de estabelecimento de categoria superior à contratada no plano Amil 400 ou que não haveria cobertura contratual, a fim de justificar a negativa de custeio da internação e parto da autora. A negativa injustificada da seguradora de autorizar/custear as despesas médicas da autora caracteriza inadimplemento contratual, pelo qual deve responder.
4 – Ressarcimento de despesas. A autora demonstrou a realização de despesas no valor de R$12.103,11 (nota fiscal de ID. 34312663) para custeio da internação e parto não autorizados pela ré, valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais, conforme determinado na sentença.
5 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/12/2017). No caso não restaram demonstrados fatos que expressem violação a direitos da personalidade, de modo que não há dano moral. A cobrança dos valores relativos ao custeio da internação e parto da autora ocorreu mais de um mês após o parto, pelo Hospital Santa Luzia, ao informar a ausência de autorização de cobertura pelo plano de saúde. A negativa do plano não interferiu na realização dos procedimentos, tampouco ocasionou transtornos, senão financeiros, à autora, de forma que a indenização se resume aos danos materiais sofridos. “O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.” (AgInt no REsp 1653581 / PR 2017/0028764-1 Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143). Sentença que se reforma apenas para excluir a indenização por danos morais, mantendo-se nos demais pontos.
6 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas processuais e honorários advocatícios, na do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

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