Tribunal: TJDFT
Processo: 0737106-51.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DO MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE). USO DOMÉSTICO. FÁRMACO EXCLUÍDO DA EXIGÊNCIA MÍNIMA DO PLANO-REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AUSÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora visando compelir o plano de saúde réu ao fornecimento do medicamento Dupixent (dupilumabe), conforme prescrito por seu médico assistente.

2. O acolhimento do pedido de tutela de urgência, segundo o artigo 300 do Código de Processo Civil, exige, simultaneamente, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

3. Consta dos autos que a agravante está acometida de rinossinusite crônica eosinofilica com polipose nasal e de asma tardia córtico dependente, necessitando utilizar a medicação Dupilumabe. 3.1. A operadora de saúde negou o fornecimento do remédio por não constar listado na Diretriz de Utilização 65 da ANS.

4. O fármaco Dupilamabe configura medicamento para tratamento domiciliar e, por conseguinte, encontra-se excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde, conforme se infere dos arts. 10, VI e 12, I e II, da Lei 9.656/98.

5. Neste sentido: “[...] 3. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento, materiais e medicamentos expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10, § 4o). 4. Sob a realidade normativa e a égide da lei dos planos de saúde, é legítima a apreensão de que a cobertura de medicamento fica restrita à expressa previsão contratual ou à inserção do fármaco no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecida pelo órgão regulador por deferência do legislador especial, conquanto a enfermidade seja referenciada, legitimando que, não inserido no rol de coberturas obrigatórias nem contemplado pelas coberturas convencionadas, não pode a operadora ser compelida a fornecê-lo, porquanto o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano, a par de sua natureza mutualista, obviamente à luz da expressa aderência contratual (Lei no 9.656/98, art. 10, § 4o; RN 428/17 ANS). 5. A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção do aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que o alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do medicamento não inserto no rol de cobertura obrigatória da ANS, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora. [...]” (1a Turma Cível, 07182910620218070000, rel. Des. Teófilo Caetano, DJe 01/10/2021).

6. Desse modo, em uma análise preliminar, não se mostra abusiva a recusa apresentada pelo plano de saúde à solicitação de cobertura da medicação requerida pela agravante, devendo a decisão recorrida ser mantida neste momento processual.

7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DO MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE). USO DOMÉSTICO. FÁRMACO EXCLUÍDO DA EXIGÊNCIA MÍNIMA DO PLANO-REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AUSÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora visando compelir o plano de saúde réu ao fornecimento do medicamento Dupixent (dupilumabe), conforme prescrito por seu médico assistente.

2. O acolhimento do pedido de tutela de urgência, segundo o artigo 300 do Código de Processo Civil, exige, simultaneamente, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

3. Consta dos autos que a agravante está acometida de rinossinusite crônica eosinofilica com polipose nasal e de asma tardia córtico dependente, necessitando utilizar a medicação Dupilumabe. 3.1. A operadora de saúde negou o fornecimento do remédio por não constar listado na Diretriz de Utilização 65 da ANS.

4. O fármaco Dupilamabe configura medicamento para tratamento domiciliar e, por conseguinte, encontra-se excluído da exigência mínima do plano-referência de assistência à saúde, conforme se infere dos arts. 10, VI e 12, I e II, da Lei 9.656/98.

5. Neste sentido: “[...] 3. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento, materiais e medicamentos expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10, § 4o). 4. Sob a realidade normativa e a égide da lei dos planos de saúde, é legítima a apreensão de que a cobertura de medicamento fica restrita à expressa previsão contratual ou à inserção do fármaco no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecida pelo órgão regulador por deferência do legislador especial, conquanto a enfermidade seja referenciada, legitimando que, não inserido no rol de coberturas obrigatórias nem contemplado pelas coberturas convencionadas, não pode a operadora ser compelida a fornecê-lo, porquanto o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano, a par de sua natureza mutualista, obviamente à luz da expressa aderência contratual (Lei no 9.656/98, art. 10, § 4o; RN 428/17 ANS). 5. A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção do aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que o alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do medicamento não inserto no rol de cobertura obrigatória da ANS, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora. [...]” (1a Turma Cível, 07182910620218070000, rel. Des. Teófilo Caetano, DJe 01/10/2021).

6. Desse modo, em uma análise preliminar, não se mostra abusiva a recusa apresentada pelo plano de saúde à solicitação de cobertura da medicação requerida pela agravante, devendo a decisão recorrida ser mantida neste momento processual.

7. Recurso desprovido.