Tribunal: TJDFT
Processo: 0714564-05.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-29

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA COM CÂNCER NO OVÁRIO. CONGELAMENTO DE ÓVULOS. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. PLANEJAMENTO FAMILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. OCORRÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. LEI 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA No 387/2015 DA ANS. APLICAÇÃO. DECISÃO MANTIDA.
1. O artigo 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso III, o tratamento da inseminação artificial. Pari passu, o art. 35-C, III, da mesma lei prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de planejamento familiar, sendo da ANS a competência para regular a cobertura mínima de procedimentos pelos planos de saúde.
2. A Resolução Normativa ANS 387/2015, em seu art. 20, § 1o, III, definiu inseminação artificial como técnica de reprodução assistida que envolve uma série de procedimentos médicos, os quais são individualmente hipóteses de exclusão assistencial. Ademais, o art. 8o, inciso I, assentou que o planejamento familiar é um conjunto de ações de regulação da fecundidade que deve envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento, desde que listado no Rol de Procedimentos.
2.1. O fato de haver previsão expressa de cobertura obrigatória para alguns procedimentos que se relacionam com a fertilidade da mulher não implica englobar outros que, embora relacionados ao planejamento familiar, não são cobertos pela Resolução Normativa. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
2.2. No Anexo I da Resolução, a ANS definiu os parâmetros para aplicação do conceito de planejamento familiar e não previu quaisquer dos tratamentos requeridos no caso.
3. O contrato de plano de saúde com cláusula que exclui da cobertura de custos ou reembolso todos os eventos e serviços que a Lei e a regulamentação correlata eximiram a obrigatoriedade, dentre eles, aqueles pleiteados pela beneficiária.
4. A limitação no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei.
5. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA COM CÂNCER NO OVÁRIO. CONGELAMENTO DE ÓVULOS. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. PLANEJAMENTO FAMILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. OCORRÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. LEI 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA No 387/2015 DA ANS. APLICAÇÃO. DECISÃO MANTIDA.
1. O artigo 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso III, o tratamento da inseminação artificial. Pari passu, o art. 35-C, III, da mesma lei prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de planejamento familiar, sendo da ANS a competência para regular a cobertura mínima de procedimentos pelos planos de saúde.
2. A Resolução Normativa ANS 387/2015, em seu art. 20, § 1o, III, definiu inseminação artificial como técnica de reprodução assistida que envolve uma série de procedimentos médicos, os quais são individualmente hipóteses de exclusão assistencial. Ademais, o art. 8o, inciso I, assentou que o planejamento familiar é um conjunto de ações de regulação da fecundidade que deve envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento, desde que listado no Rol de Procedimentos.
2.1. O fato de haver previsão expressa de cobertura obrigatória para alguns procedimentos que se relacionam com a fertilidade da mulher não implica englobar outros que, embora relacionados ao planejamento familiar, não são cobertos pela Resolução Normativa. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
2.2. No Anexo I da Resolução, a ANS definiu os parâmetros para aplicação do conceito de planejamento familiar e não previu quaisquer dos tratamentos requeridos no caso.
3. O contrato de plano de saúde com cláusula que exclui da cobertura de custos ou reembolso todos os eventos e serviços que a Lei e a regulamentação correlata eximiram a obrigatoriedade, dentre eles, aqueles pleiteados pela beneficiária.
4. A limitação no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei.
5. Recurso não provido.