Tribunal: TJDFT
Processo: 0700394-77.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-11
Data de publicação: 2022-10-18

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO REJEITADA. AUSÊNCIA DE COMPLEXIDADE. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL PARA A RECUSA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO.
1. Os Juizados Especiais têm competência para conciliação, processo e julgamento das causas de menor complexidade. A referida complexidade não diz respeito à matéria em si, mas, sim, à prova necessária à instrução e julgamento do feito. No caso, os documentos constantes dos autos são suficientes ao convencimento e solução do litígio. Preliminar de incompetência rejeitada.
2. Deixo de conhecer do recurso na parte em que pugna pela reforma da sentença para afastar a condenação por danos extrapatrimoniais, pois tal obrigação sequer consta do dispositivo da sentença. Falta de interesse recursal. Recurso parcialmente conhecido.
3. Cuida-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a ré à obrigação de promover a cobertura securitária da avaliação neuropsicológica do beneficiário indicado, nos termos do relatório médico acostado ao feito.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Demais disso, embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
6. O relatório do médico de ID 35289296 atesta: “Paciente com esquizofrenia há 23 anos, em tratamento, bem controlado. Queixa-se de dificuldade de aprendizado. Exames auditivos normais, avaliação do processamento auditivo central alterado. Solicito avaliação neuropsicológica para avaliar habilidades cognitivas superiores, a fim de fechar diagnóstico com precisão”.
7. A justificativa para a negativa da cobertura foi a seguinte: “a especialidade NEUROPSICOLOGIA não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada desde 01/04/2021 através da Resolução Normativa – RN - no 465/2021” – ID 35289298.
8. Ocorre que a ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário.
9. No caso específico dos autos, o referido exame (avaliação neuropsicológica para avaliar habilidades cognitivas) se mostra necessário para o alcance do diagnóstico do paciente, o que revela a imperiosidade da intervenção médica.
10. Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
11. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
12. Destaca-se que o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, não sendo, portanto, taxativo.
13. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, ainda que de autogestão, a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
14. Ante o exposto, tenho que situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
15. Recurso parcialmente conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, improvido.
16. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais. Deixo de condenar ao pagamento de honorários advocatícios, pois não foram apresentadas contrarrazões.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO REJEITADA. AUSÊNCIA DE COMPLEXIDADE. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL PARA A RECUSA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO.
1. Os Juizados Especiais têm competência para conciliação, processo e julgamento das causas de menor complexidade. A referida complexidade não diz respeito à matéria em si, mas, sim, à prova necessária à instrução e julgamento do feito. No caso, os documentos constantes dos autos são suficientes ao convencimento e solução do litígio. Preliminar de incompetência rejeitada.
2. Deixo de conhecer do recurso na parte em que pugna pela reforma da sentença para afastar a condenação por danos extrapatrimoniais, pois tal obrigação sequer consta do dispositivo da sentença. Falta de interesse recursal. Recurso parcialmente conhecido.
3. Cuida-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a ré à obrigação de promover a cobertura securitária da avaliação neuropsicológica do beneficiário indicado, nos termos do relatório médico acostado ao feito.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Demais disso, embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
6. O relatório do médico de ID 35289296 atesta: “Paciente com esquizofrenia há 23 anos, em tratamento, bem controlado. Queixa-se de dificuldade de aprendizado. Exames auditivos normais, avaliação do processamento auditivo central alterado. Solicito avaliação neuropsicológica para avaliar habilidades cognitivas superiores, a fim de fechar diagnóstico com precisão”.
7. A justificativa para a negativa da cobertura foi a seguinte: “a especialidade NEUROPSICOLOGIA não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada desde 01/04/2021 através da Resolução Normativa – RN - no 465/2021” – ID 35289298.
8. Ocorre que a ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário.
9. No caso específico dos autos, o referido exame (avaliação neuropsicológica para avaliar habilidades cognitivas) se mostra necessário para o alcance do diagnóstico do paciente, o que revela a imperiosidade da intervenção médica.
10. Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
11. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
12. Destaca-se que o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, não sendo, portanto, taxativo.
13. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, ainda que de autogestão, a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
14. Ante o exposto, tenho que situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
15. Recurso parcialmente conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, improvido.
16. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais. Deixo de condenar ao pagamento de honorários advocatícios, pois não foram apresentadas contrarrazões.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.