Tribunal: TJDFT
Processo: 0723022-60.2022.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1) Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para determinar que a ré autorize e custeie a realização do exame ONCOTYPE DX pela autora, bem como para lhe condenar a pagar à recorrida a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em reparação por danos morais. Irresignada, a recorrente requer a improcedência dos pedidos iniciais.
2) A recorrente salientou que o exame ONCOTYPE DX não goza de cobertura contratual, sob o argumento que o procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Sustentou que esse Rol ostenta natureza taxativa e que não há abusividade na negativa de custeio de tratamento não relacionado pela ANS. Argumentou que não adotou qualquer conduta ilícita e que apenas cumpriu os termos contratuais, os quais foram aceitos pela recorrida. Alegou que não houve comprovação dos danos morais suportados pela recorrida. Recurso próprio, tempestivo (ID 40810487) e com o preparo devidamente comprovado (ID 40810491 e 40810493).
3) Contrarrazões apresentadas (ID 40810498).
4) A hipótese em exame configura relação jurídica de natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de fornecedor e de consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, aplicável ao caso as regras do direito do consumidor, inclusive as que tratam da responsabilidade objetiva na prestação de serviços. Nesse contexto, a reparação de danos pelo fornecedor ocorrerá, independente da existência de culpa, em razão de defeito na prestação do serviço, nos termos do art. 14, § 1o, II do CDC.
5) A decisão exarada pelo STJ no julgado dos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704, datada de 8/6/2022, reconheceu, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como fixou as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
6) No ponto, dispõe o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Os fatos narrados ocorreram em abril de 2022, antes do julgamento de acórdão com força vinculativa e da alteração legislativa. Logo, não se aplica ao caso o precedente retromencionado. Não reconhecida a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
7) O exame ONCOTYPE DX não pode ser excluído da cobertura contratual no caso em exame, sobretudo na medida em que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem natureza exemplificativa. As razões recursais não são suficientes para limitar a cobertura dos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual não há que se falar em descumprimento ou ofensa aos termos do contrato. A limitação de cobertura de plano de saúde somente aos procedimentos e eventos estabelecidos no rol da ANS deixa de observar o disposto no §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998. Assim, a negativa de custeio do exame ONCOTYPE DX, pelo recorrente, caracteriza defeito na prestação de serviço e devendo o recorrente em reparar os eventuais danos suportado pela recorrida.
8) À configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O fato de a recorrida ter suportado a limitação de cobertura do plano de saúde, apenas sob alegação de que o exame não constava no Rol da ANS (ID 40809149), sem qualquer informação complementar ou análise detalhada do seu caso é capaz de gerar sofrimento, angústia, desespero, frustração e tantos outros sentimentos negativos, que ultrapassam o mero aborrecimento e trazem reflexos constrangedores ao seio social e pessoal da consumidora. Caracterizada a ofensa moral, cabe ao recorrente a reparação dos danos suportados pela autora.
9) Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve ser levado em consideração a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato culposo e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrada na sentença, se mostra razoável e suficiente ao caso.
10) Recurso conhecido e não provido.
11) Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
12) A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1) Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para determinar que a ré autorize e custeie a realização do exame ONCOTYPE DX pela autora, bem como para lhe condenar a pagar à recorrida a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em reparação por danos morais. Irresignada, a recorrente requer a improcedência dos pedidos iniciais.
2) A recorrente salientou que o exame ONCOTYPE DX não goza de cobertura contratual, sob o argumento que o procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Sustentou que esse Rol ostenta natureza taxativa e que não há abusividade na negativa de custeio de tratamento não relacionado pela ANS. Argumentou que não adotou qualquer conduta ilícita e que apenas cumpriu os termos contratuais, os quais foram aceitos pela recorrida. Alegou que não houve comprovação dos danos morais suportados pela recorrida. Recurso próprio, tempestivo (ID 40810487) e com o preparo devidamente comprovado (ID 40810491 e 40810493).
3) Contrarrazões apresentadas (ID 40810498).
4) A hipótese em exame configura relação jurídica de natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de fornecedor e de consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, aplicável ao caso as regras do direito do consumidor, inclusive as que tratam da responsabilidade objetiva na prestação de serviços. Nesse contexto, a reparação de danos pelo fornecedor ocorrerá, independente da existência de culpa, em razão de defeito na prestação do serviço, nos termos do art. 14, § 1o, II do CDC.
5) A decisão exarada pelo STJ no julgado dos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704, datada de 8/6/2022, reconheceu, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como fixou as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
6) No ponto, dispõe o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Os fatos narrados ocorreram em abril de 2022, antes do julgamento de acórdão com força vinculativa e da alteração legislativa. Logo, não se aplica ao caso o precedente retromencionado. Não reconhecida a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
7) O exame ONCOTYPE DX não pode ser excluído da cobertura contratual no caso em exame, sobretudo na medida em que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem natureza exemplificativa. As razões recursais não são suficientes para limitar a cobertura dos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual não há que se falar em descumprimento ou ofensa aos termos do contrato. A limitação de cobertura de plano de saúde somente aos procedimentos e eventos estabelecidos no rol da ANS deixa de observar o disposto no §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998. Assim, a negativa de custeio do exame ONCOTYPE DX, pelo recorrente, caracteriza defeito na prestação de serviço e devendo o recorrente em reparar os eventuais danos suportado pela recorrida.
8) À configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O fato de a recorrida ter suportado a limitação de cobertura do plano de saúde, apenas sob alegação de que o exame não constava no Rol da ANS (ID 40809149), sem qualquer informação complementar ou análise detalhada do seu caso é capaz de gerar sofrimento, angústia, desespero, frustração e tantos outros sentimentos negativos, que ultrapassam o mero aborrecimento e trazem reflexos constrangedores ao seio social e pessoal da consumidora. Caracterizada a ofensa moral, cabe ao recorrente a reparação dos danos suportados pela autora.
9) Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve ser levado em consideração a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato culposo e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrada na sentença, se mostra razoável e suficiente ao caso.
10) Recurso conhecido e não provido.
11) Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
12) A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.