Tribunal: TJDFT
Processo: 0707665-17.2020.8.07.0014
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-01
Data de publicação: 2022-06-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER). PLANO DE SAÚDE. INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). CUSTEIO DE ORTESE CRANIANA. POSICIONAL. TRATAMENTO ALTERNATIVO À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILÍCITO CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656/1998. DEVER DE CUSTEIO. SENTENÇA REFORMADA.

1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

2. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista. 2.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

3. É assente na jurisprudência desta Corte que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de o tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes.

4. Na situação em exame, o tratamento médico recomendado (órtese craniana) objetiva, a um só tempo, corrigir a assimetria para evitar prejuízos ao seu regular desenvolvimento motor e psíquico, bem como prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica futura, sendo ilícita a recusa do plano de saúde, conforme assente jurisprudência desta Turma Cível. Precedentes. 4.1. Mostra-se inaplicável à hipótese a regra de exclusão amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada não é para fins estéticos e está vinculada a ato cirúrgico, o qual busca-se evitar no caso concreto.

5. Recursos de apelação da autora e do Ministério Público conhecidos e providos. Recurso da ré conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER). PLANO DE SAÚDE. INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). CUSTEIO DE ORTESE CRANIANA. POSICIONAL. TRATAMENTO ALTERNATIVO À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILÍCITO CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656/1998. DEVER DE CUSTEIO. SENTENÇA REFORMADA.

1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

2. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista. 2.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

3. É assente na jurisprudência desta Corte que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de o tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes.

4. Na situação em exame, o tratamento médico recomendado (órtese craniana) objetiva, a um só tempo, corrigir a assimetria para evitar prejuízos ao seu regular desenvolvimento motor e psíquico, bem como prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica futura, sendo ilícita a recusa do plano de saúde, conforme assente jurisprudência desta Turma Cível. Precedentes. 4.1. Mostra-se inaplicável à hipótese a regra de exclusão amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada não é para fins estéticos e está vinculada a ato cirúrgico, o qual busca-se evitar no caso concreto.

5. Recursos de apelação da autora e do Ministério Público conhecidos e providos. Recurso da ré conhecido e não provido.