Tribunal: TJDFT
Processo: 0755296-48.2020.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-04-07

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. ART. 35-C, INCISO I, DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO NO TEMPO. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo 4o Juizado Especial Cível de Brasília nos autos do processo de no 0755296-48.2020.8.07.0016, cujo objeto é a condenação da operadora de plano de saúde recorrente ao pagamento de indenização por danos materiais e morais em razão de negativa de atendimento em situação de emergência, sob a justificativa de cumprimento do prazo de carência. A ré/recorrente pretende a reforma da sentença, que julgou procedentes os pedidos, ao argumento de que apenas agiu em conformidade com o contrato e com a Lei 9.656/98, que amparam a recusa de atendimento durante o cumprimento do prazo de carência. A autora/recorrida argui preliminar de inovação recursal. No mérito, defende a manutenção da sentença.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
III. Preliminar de inovação recursal. Conforme se observa de sua contestação, a ré/recorrente defendeu a ausência de ato ilícito, conforme ID. 27811084, pg. 18, fundamentos estes reprisados nas razões recursais. Assim, não há que se falar em supressão de instância. Preliminar rejeitada.
IV. É incontroverso nos autos que, ao tempo do atendimento, a autora/recorrida ainda se encontrava sob carência. No entanto, a documentação colacionada evidencia que a autora/recorrida foi atendida em regime de emergência, tendo sido os procedimentos solicitados com essa qualificação, conforme Relatórios médicos colacionados nos autos – ID 80247973 a 80247978, na origem. A negativa de autorização, então, foi ilícita, uma vez que a cobertura era obrigatória, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98. A carência máxima admita pela Lei 9.656/98 é de 24 (vinte e quatro) horas para os procedimentos de emergência ou urgência, nos termos do art. 12, V, “c”, prazo esse que a autora já havia cumprido. Ademais, segundo entendimento já pacificado pelo STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).
V. Não há que se falar ainda, como pretende a recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Portanto, sendo indevida a recusa de cobertura, não merece retoque a sentença que obriga a operadora a indenizar os custos suportados pela paciente com o pagamento das despesas correspondentes ao atendimento.
VI. Por fim, não merece reforma ainda a sentença no que tange ao dano moral, porque o caso não trata de simples aborrecimento da vida em sociedade. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).
VII. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO.
VIII. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. ART. 35-C, INCISO I, DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO NO TEMPO. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo 4o Juizado Especial Cível de Brasília nos autos do processo de no 0755296-48.2020.8.07.0016, cujo objeto é a condenação da operadora de plano de saúde recorrente ao pagamento de indenização por danos materiais e morais em razão de negativa de atendimento em situação de emergência, sob a justificativa de cumprimento do prazo de carência. A ré/recorrente pretende a reforma da sentença, que julgou procedentes os pedidos, ao argumento de que apenas agiu em conformidade com o contrato e com a Lei 9.656/98, que amparam a recusa de atendimento durante o cumprimento do prazo de carência. A autora/recorrida argui preliminar de inovação recursal. No mérito, defende a manutenção da sentença.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
III. Preliminar de inovação recursal. Conforme se observa de sua contestação, a ré/recorrente defendeu a ausência de ato ilícito, conforme ID. 27811084, pg. 18, fundamentos estes reprisados nas razões recursais. Assim, não há que se falar em supressão de instância. Preliminar rejeitada.
IV. É incontroverso nos autos que, ao tempo do atendimento, a autora/recorrida ainda se encontrava sob carência. No entanto, a documentação colacionada evidencia que a autora/recorrida foi atendida em regime de emergência, tendo sido os procedimentos solicitados com essa qualificação, conforme Relatórios médicos colacionados nos autos – ID 80247973 a 80247978, na origem. A negativa de autorização, então, foi ilícita, uma vez que a cobertura era obrigatória, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98. A carência máxima admita pela Lei 9.656/98 é de 24 (vinte e quatro) horas para os procedimentos de emergência ou urgência, nos termos do art. 12, V, “c”, prazo esse que a autora já havia cumprido. Ademais, segundo entendimento já pacificado pelo STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).
V. Não há que se falar ainda, como pretende a recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Portanto, sendo indevida a recusa de cobertura, não merece retoque a sentença que obriga a operadora a indenizar os custos suportados pela paciente com o pagamento das despesas correspondentes ao atendimento.
VI. Por fim, não merece reforma ainda a sentença no que tange ao dano moral, porque o caso não trata de simples aborrecimento da vida em sociedade. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).
VII. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO.
VIII. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.