Tribunal: TJDFT
Processo: 0713383-97.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-12
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CLEXANE). CUSTEIO DE HOME CARE PELO PERÍODO DE 24 HORAS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TAXATIVIDADE. LEGALIDADE DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. NÃO COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIDADE DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
2. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente.
3. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente, a indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
4. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento e de serviço de home care pelo período de 24 horas ao segurado, sob o argumento de que este não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
5. Aferida a legitimidade da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento e serviço não previsto no rol da ANS, não há que se falar em ocorrência de dano moral ao segurado.
6. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, é exigência mínima nos contratos de plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
7. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CLEXANE). CUSTEIO DE HOME CARE PELO PERÍODO DE 24 HORAS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TAXATIVIDADE. LEGALIDADE DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. NÃO COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIDADE DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
2. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente.
3. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente, a indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
4. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento e de serviço de home care pelo período de 24 horas ao segurado, sob o argumento de que este não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
5. Aferida a legitimidade da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento e serviço não previsto no rol da ANS, não há que se falar em ocorrência de dano moral ao segurado.
6. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, é exigência mínima nos contratos de plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
7. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.