Tribunal: TJDFT
Processo: 0762186-66.2021.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-07

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol dos procedimentos de cobertura obrigatória previsto na Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, sendo vedado à operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato (RECURSO ESPECIAL No 1.876.630 - SP (2020/0125504-0) RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI). Desta sorte, trata-se de injustificada recusa de cobertura para a assistência à saúde.
2. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais. É certo que essa conduta detém o potencial de agravar o estado anímico do paciente, abalando sua integridade emocional ao acrescentar-lhe sentimentos de angústia, de impotência, perplexidades e sofrimento que corroboram a existência dos danos morais alegados na inicial. A hipótese dos autos deve ser admitida como dano moral in re ipsa, o qual prescinde de comprovação, sendo bastante a demonstração da violação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
3. É o caso dos autos, porque o procedimento médico solicitado era necessário para o tratamento de câncer (em fase de metástase cerebral) de pessoa idosa, com 89 anos, à época dos fatos, portanto, em evidente estado de hipervulnerabilidade. Nesse contexto, reconheço que a negativa de cobertura, sucedida também pela negativa do reembolso, concorreram para a agravação e alteração do estado psíquico do paciente.
4. Os danos aqui reconhecidos decorreram tanto da recusa da cobertura do procedimento durante aproximadamente 30 dias quanto da posterior negativa do reembolso que ensejou a propositura da presente demanda.
5. A indenização pelo dano moral deve ser proporcional à lesão suportada.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
7. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios em razão da ausência de recorrente vencido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol dos procedimentos de cobertura obrigatória previsto na Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, sendo vedado à operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato (RECURSO ESPECIAL No 1.876.630 - SP (2020/0125504-0) RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI). Desta sorte, trata-se de injustificada recusa de cobertura para a assistência à saúde.
2. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais. É certo que essa conduta detém o potencial de agravar o estado anímico do paciente, abalando sua integridade emocional ao acrescentar-lhe sentimentos de angústia, de impotência, perplexidades e sofrimento que corroboram a existência dos danos morais alegados na inicial. A hipótese dos autos deve ser admitida como dano moral in re ipsa, o qual prescinde de comprovação, sendo bastante a demonstração da violação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
3. É o caso dos autos, porque o procedimento médico solicitado era necessário para o tratamento de câncer (em fase de metástase cerebral) de pessoa idosa, com 89 anos, à época dos fatos, portanto, em evidente estado de hipervulnerabilidade. Nesse contexto, reconheço que a negativa de cobertura, sucedida também pela negativa do reembolso, concorreram para a agravação e alteração do estado psíquico do paciente.
4. Os danos aqui reconhecidos decorreram tanto da recusa da cobertura do procedimento durante aproximadamente 30 dias quanto da posterior negativa do reembolso que ensejou a propositura da presente demanda.
5. A indenização pelo dano moral deve ser proporcional à lesão suportada.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
7. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios em razão da ausência de recorrente vencido.