Tribunal: TJDFT
Processo: 0706025-24.2021.8.07.0020
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-11-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706025-24.2021.8.07.0020 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ESPÓLIO DE TEREZINHA DE FÁTIMA NOVAES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Criminal deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. INADMISSIBILIDADE. IMPERTINÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUTOGESTÃO. INAPLICÁVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CASO CONCRETO. CONSTATAÇÃO. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE. 1. São manifestamente impertinentes as considerações relacionadas a erro material que possa influenciar na admissibilidade de recurso especial a ser manejado, hipoteticamente, para o Superior Tribunal de Justiça, considerando que o processo ainda se encontra em grau de apelação. Preliminar rejeitada. 2. A alegada divergência técnica, ou mesmo erro material na prescrição do procedimento, como motivo, em tese, apto a justificar a não a autorização administrativa – legitimando-a –, representa fato passível de comprovação por prova documental, notadamente de atos normativos expedidos pela agência reguladora com as especificações que o plano alega terem sido contrariadas no pedido médico. 3. Embora a recorrente argumente que uma perícia seria necessária a fim de aferir se procedimentos e eventos que não integram o rol possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, é certo que tal controvérsia não representa questão de fato, mas de direito, de maneira que a produção de prova técnica com esse objetivo seria descabida. Rejeitada a preliminar de cerceamento. 4. Tratando-se de plano de saúde de autogestão, as regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis à controvérsia, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que, inclusive, editou a súmula de no 608 nesse sentido. 5. As alegações deduzidas pela parte recorrente, referentes à divergência de códigos como circunstância que legitimaria a negativa de cobertura, são impertinentes e desarrazoadas, pois, enquanto o médico assistente solicitava um procedimento, o plano de saúde negava a autorização argumentando que o profissional desejava realizar outro por similaridade, o qual não estava previsto no rol da ANS. Entretanto, após o ajuizamento da demanda e o deferimento da medida liminar, o procedimento efetivamente autorizado, conforme a guia de autorização do plano, não foi nem aquele que consta do pedido médico, nem o outro alegadamente divergente, mas um terceiro, circunstância que deveria ter sido melhor esclarecida pelo plano, notadamente por meio de provas documentais. 6. Para além da discussão quanto ao caráter exemplificativo ou taxativo do referido rol, o fundamento adotado para a negativa de cobertura se revela ilegítimo e, portanto, abusivo, como reconhecido na sentença, uma vez que o procedimento cirúrgico mencionado já havia sido integrado à cobertura mínima obrigatória pela agência reguladora por meio da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021. 7. Em relação à condenação por danos morais, em razão da gravidade dos fatos decorrentes da negativa de cobertura, e ao sopesar as peculiaridades do caso concreto, considerando o dano efetivamente sofrido, a necessidade de desestimular a reincidência, bem como a capacidade econômica das partes, entendo que o valor do dano moral arbitrado na origem se mostra razoável e proporcional, cumprindo o aspecto punitivo, pedagógico e compensatório da sanção pecuniária, que se encontra dentro dos valores adotados pela jurisprudência desta Corte em situações análogas. 8. Recurso conhecido e improvido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, suscitando a preliminar de cerceamento de defesa. Afirma que o correto julgamento da demanda dependeria da produção de prova pericial, tendo em vista a existência de divergência técnica quanto ao procedimento médico prescrito à beneficiária do plano; b) artigos 4o, incisos III, VII e XXVIII, da Lei 9.961/2000, e 1o, § 1o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não está obrigada a custear tratamento cuja exclusão decorre da lei e do rol da ANS; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo que inexiste boa-fé da recorrida quando solicita procedimento que notariamente não está incluído na cobertura do contrato; b) artigos 186, 421, 422 e 423, todos do Código Civil, afirmando que não houve ato ilícito na negativa perpetrada. Enfatiza que agiu em perfeita consonância com as normas legais e contratuais, não havendo que se falar em reparação por danos morais. Formula, ainda, pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 E KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada contrariedade ao artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Isso porque a turma julgadora assentou: Entretanto, a alegada divergência técnica, ou mesmo erro material na prescrição do procedimento, como motivo, em tese, apto a justificar a não autorização administrativa – legitimando-a –, representa fato passível de comprovação por prova documental, notadamente de atos normativos expedidos pela agência reguladora com as especificações que o plano alega terem sido contrariadas no pedido médico. Ademais, embora argumente que uma perícia seria necessária a fim de “(...) aferir se procedimentos e eventos que não integram o rol possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde (...)” (id. 36702422, p. 9), é certo que tal controvérsia não representa questão de fato, mas de direito, de maneira que a produção de prova técnica com esse objetivo seria manifestamente impertinente. Portanto, rejeito a presente questão preliminar e passo ao exame do mérito (ID 39392584). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência vedada a luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Do mesmo modo, não cabe dar curso ao apelo em relação à alegada afronta aos artigos 4o, incisos III, VII e XXVIII, da Lei 9.961/2000, e 1o, § 1o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421, 422 e 423, todos do Código Civil, uma vez que não houve combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido no sentido de que De todo modo, deve-se levar em conta que, na espécie, a negativa de cobertura, em 15/3/2021, baseava-se no argumento de que o procedimento Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) não teria cobertura obrigatória, muito embora tal procedimento tenha sido inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde por meio da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021” Ou seja, para além da discussão quanto ao caráter exemplificativo ou taxativo do referido rol, o fundamento adotado para a negativa de cobertura se revela ilegítimo e, portanto, abusivo, como reconhecido na sentença, uma vez que o procedimento cirúrgico em questão já havia sido integrado à cobertura mínima obrigatória pela agência reguladora. (ID 39292584) (g.n). Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior considera que “A subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, e a apresentação de razões dissociadas desse fundamento, impõe o reconhecimento da incidência das Súmulas 283 e 284 do STF, por analogia” (AgInt no REsp n. 1.917.753/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.) Melhor sorte não colhe o recurso especial no que diz respeito ao suposto malferimento ao artigo 186 do CC, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado, quanto ao arbitramento de danos morais, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706025-24.2021.8.07.0020 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ESPÓLIO DE TEREZINHA DE FÁTIMA NOVAES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Criminal deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. INADMISSIBILIDADE. IMPERTINÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUTOGESTÃO. INAPLICÁVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CASO CONCRETO. CONSTATAÇÃO. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE. 1. São manifestamente impertinentes as considerações relacionadas a erro material que possa influenciar na admissibilidade de recurso especial a ser manejado, hipoteticamente, para o Superior Tribunal de Justiça, considerando que o processo ainda se encontra em grau de apelação. Preliminar rejeitada. 2. A alegada divergência técnica, ou mesmo erro material na prescrição do procedimento, como motivo, em tese, apto a justificar a não a autorização administrativa – legitimando-a –, representa fato passível de comprovação por prova documental, notadamente de atos normativos expedidos pela agência reguladora com as especificações que o plano alega terem sido contrariadas no pedido médico. 3. Embora a recorrente argumente que uma perícia seria necessária a fim de aferir se procedimentos e eventos que não integram o rol possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, é certo que tal controvérsia não representa questão de fato, mas de direito, de maneira que a produção de prova técnica com esse objetivo seria descabida. Rejeitada a preliminar de cerceamento. 4. Tratando-se de plano de saúde de autogestão, as regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis à controvérsia, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que, inclusive, editou a súmula de no 608 nesse sentido. 5. As alegações deduzidas pela parte recorrente, referentes à divergência de códigos como circunstância que legitimaria a negativa de cobertura, são impertinentes e desarrazoadas, pois, enquanto o médico assistente solicitava um procedimento, o plano de saúde negava a autorização argumentando que o profissional desejava realizar outro por similaridade, o qual não estava previsto no rol da ANS. Entretanto, após o ajuizamento da demanda e o deferimento da medida liminar, o procedimento efetivamente autorizado, conforme a guia de autorização do plano, não foi nem aquele que consta do pedido médico, nem o outro alegadamente divergente, mas um terceiro, circunstância que deveria ter sido melhor esclarecida pelo plano, notadamente por meio de provas documentais. 6. Para além da discussão quanto ao caráter exemplificativo ou taxativo do referido rol, o fundamento adotado para a negativa de cobertura se revela ilegítimo e, portanto, abusivo, como reconhecido na sentença, uma vez que o procedimento cirúrgico mencionado já havia sido integrado à cobertura mínima obrigatória pela agência reguladora por meio da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021. 7. Em relação à condenação por danos morais, em razão da gravidade dos fatos decorrentes da negativa de cobertura, e ao sopesar as peculiaridades do caso concreto, considerando o dano efetivamente sofrido, a necessidade de desestimular a reincidência, bem como a capacidade econômica das partes, entendo que o valor do dano moral arbitrado na origem se mostra razoável e proporcional, cumprindo o aspecto punitivo, pedagógico e compensatório da sanção pecuniária, que se encontra dentro dos valores adotados pela jurisprudência desta Corte em situações análogas. 8. Recurso conhecido e improvido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, suscitando a preliminar de cerceamento de defesa. Afirma que o correto julgamento da demanda dependeria da produção de prova pericial, tendo em vista a existência de divergência técnica quanto ao procedimento médico prescrito à beneficiária do plano; b) artigos 4o, incisos III, VII e XXVIII, da Lei 9.961/2000, e 1o, § 1o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não está obrigada a custear tratamento cuja exclusão decorre da lei e do rol da ANS; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo que inexiste boa-fé da recorrida quando solicita procedimento que notariamente não está incluído na cobertura do contrato; b) artigos 186, 421, 422 e 423, todos do Código Civil, afirmando que não houve ato ilícito na negativa perpetrada. Enfatiza que agiu em perfeita consonância com as normas legais e contratuais, não havendo que se falar em reparação por danos morais. Formula, ainda, pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 E KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada contrariedade ao artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Isso porque a turma julgadora assentou: Entretanto, a alegada divergência técnica, ou mesmo erro material na prescrição do procedimento, como motivo, em tese, apto a justificar a não autorização administrativa – legitimando-a –, representa fato passível de comprovação por prova documental, notadamente de atos normativos expedidos pela agência reguladora com as especificações que o plano alega terem sido contrariadas no pedido médico. Ademais, embora argumente que uma perícia seria necessária a fim de “(...) aferir se procedimentos e eventos que não integram o rol possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde (...)” (id. 36702422, p. 9), é certo que tal controvérsia não representa questão de fato, mas de direito, de maneira que a produção de prova técnica com esse objetivo seria manifestamente impertinente. Portanto, rejeito a presente questão preliminar e passo ao exame do mérito (ID 39392584). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência vedada a luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Do mesmo modo, não cabe dar curso ao apelo em relação à alegada afronta aos artigos 4o, incisos III, VII e XXVIII, da Lei 9.961/2000, e 1o, § 1o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421, 422 e 423, todos do Código Civil, uma vez que não houve combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido no sentido de que De todo modo, deve-se levar em conta que, na espécie, a negativa de cobertura, em 15/3/2021, baseava-se no argumento de que o procedimento Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) não teria cobertura obrigatória, muito embora tal procedimento tenha sido inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde por meio da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021” Ou seja, para além da discussão quanto ao caráter exemplificativo ou taxativo do referido rol, o fundamento adotado para a negativa de cobertura se revela ilegítimo e, portanto, abusivo, como reconhecido na sentença, uma vez que o procedimento cirúrgico em questão já havia sido integrado à cobertura mínima obrigatória pela agência reguladora. (ID 39292584) (g.n). Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior considera que “A subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, e a apresentação de razões dissociadas desse fundamento, impõe o reconhecimento da incidência das Súmulas 283 e 284 do STF, por analogia” (AgInt no REsp n. 1.917.753/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.) Melhor sorte não colhe o recurso especial no que diz respeito ao suposto malferimento ao artigo 186 do CC, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado, quanto ao arbitramento de danos morais, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023