Tribunal: TJDFT
Processo: 0711898-44.2021.8.07.0007
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA E LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. ASTREINTES. EXECUÇÃO. DESCUMPRIMENTO LIMINAR. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. DISCUSSÃO DO QUANTUM. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS DO CASO CONCRETO. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA. PRORROGAÇÃO DO CONTRATO. LIMITES LEGAIS. VERIFICAÇÃO.
1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.
3. Carece de amparo legal a recusa e/ou a limitação de eventuais sessões de tratamento, baseada na ausência de previsão do procedimento ou de se tratar de rol exemplificativo de procedimentos da ANS.
4. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.
5. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas da autora deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.5.1.No presente caso, a ausência injustificada da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio do reembolso posterior.
6. No que tange à execução por descumprimento das astreintes fixadas liminarmente, tal circunstância deve ser apurada em eventual cumprimento de sentença ou processo de liquidação (no caso de ser necessária a prova de fatos novos) a ser ajuizado para cobrança das astreintes.
7. A negativa indevida do plano de saúde em autorizar os tratamentos recomendados pelos profissionais que assistem a infante beneficiária do plano e requeridos por ela, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação.
8. Deve-se considerar o caráter punitivo-pedagógico ao ofensor, de modo que o valor não seja tão baixo que torne ineficaz a inibição à nova prática do ato, nem tão alto que cause enriquecimento ilícito do ofendido, respeitando-se, assim, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8.1 Tendo em vista esses parâmetros, e levando-se em consideração a condição financeira dos envolvidos, mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto a manutenção do importe fixado na origem a título de danos morais.
9. Deve ser prorrogado o contrato de plano de saúde coletivo, por seis a vinte e quatro meses a partir do dia seguinte ao último dia do contrato de trabalho, do empregado que prestou serviços à empresa contratante desse plano, quando for demitido sem justa causa, contanto que permaneçam as mesmas condições de assistência e de valores integrais para pagamento à seguradora. Inteligência do artigo 30, §1o, da Lei no 9.656/98.
10. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA E LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. ASTREINTES. EXECUÇÃO. DESCUMPRIMENTO LIMINAR. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. DISCUSSÃO DO QUANTUM. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS DO CASO CONCRETO. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA. PRORROGAÇÃO DO CONTRATO. LIMITES LEGAIS. VERIFICAÇÃO.
1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.
3. Carece de amparo legal a recusa e/ou a limitação de eventuais sessões de tratamento, baseada na ausência de previsão do procedimento ou de se tratar de rol exemplificativo de procedimentos da ANS.
4. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.
5. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas da autora deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.5.1.No presente caso, a ausência injustificada da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio do reembolso posterior.
6. No que tange à execução por descumprimento das astreintes fixadas liminarmente, tal circunstância deve ser apurada em eventual cumprimento de sentença ou processo de liquidação (no caso de ser necessária a prova de fatos novos) a ser ajuizado para cobrança das astreintes.
7. A negativa indevida do plano de saúde em autorizar os tratamentos recomendados pelos profissionais que assistem a infante beneficiária do plano e requeridos por ela, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação.
8. Deve-se considerar o caráter punitivo-pedagógico ao ofensor, de modo que o valor não seja tão baixo que torne ineficaz a inibição à nova prática do ato, nem tão alto que cause enriquecimento ilícito do ofendido, respeitando-se, assim, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8.1 Tendo em vista esses parâmetros, e levando-se em consideração a condição financeira dos envolvidos, mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto a manutenção do importe fixado na origem a título de danos morais.
9. Deve ser prorrogado o contrato de plano de saúde coletivo, por seis a vinte e quatro meses a partir do dia seguinte ao último dia do contrato de trabalho, do empregado que prestou serviços à empresa contratante desse plano, quando for demitido sem justa causa, contanto que permaneçam as mesmas condições de assistência e de valores integrais para pagamento à seguradora. Inteligência do artigo 30, §1o, da Lei no 9.656/98.
10. Recurso de apelação conhecido e desprovido.