Tribunal: TJDFT
Processo: 0721985-95.2022.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-11-07
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. TAXATIVIDADE. ÔNUS DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO EFICAZ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO INTERPOSTO PELO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO INTERPOSTO POR ADAUTO DAMÁSIO FILHO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pelas partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar o requerido ao custeio dos medicamentos endovenosos Cubicin e Rocefin e para negar o pedido de indenização por danos morais. Alega o recorrente ADAUTO DAMÁSIO FILHO que a recusa de tratamento médico para combater uma doença rara é suficiente para caracterizar danos morais. Por sua vez, o recorrente INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL afirma que, embora a moléstia possua cobertura, não há previsão do tratamento específico prescrito pelo médico no contrato ou no rol da ANS. Aduz que no caso de o beneficiário buscar procedimento não coberto contratualmente, há a opção de acionar o Serviço Único de Saúde
2. Recurso de ADAUTO DAMÁSIO FILHO próprio e tempestivo (ID 39765458). Requerida a gratuidade de justiça. Foram apresentadas contrarrazões (ID 39768212). Recurso de INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL próprio, tempestivo (ID 39768209) e isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões (ID 39768215).
3. Defiro o benefício de gratuidade de justiça ao recorrente ADAUTO DAMÁSIO FILHO. A declaração de hipossuficiência acompanhada de contracheque comprova a impossibilidade financeira do recorrente de arcar com as despesas processuais, fazendo jus à concessão do benefício. Gratuidade de Justiça deferida.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp no 1886929/SP, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS fica submetida aos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
4. Desta forma, o dever de cobertura deve ser afastado quando o fornecedor demonstrar a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. No caso, embora o recorrente afirme inexistir obrigação de custeio do medicamento, não apresenta a alternativa de substituição viável capaz de suprir a indicação médica, nem mesmo no hospital público indicado nas contrarrazões, o que vai de encontro à tese formulada pela Corte de Justiça.
5. Ademais, consta no sítio da internet da ANS que há obrigatoriedade de cobertura de “medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso”, o que engloba o presente caso, em que o uso do medicamento foi indicado em razão da neurocirurgia para desbridamento ósseo, decorrente do tratamento de LINFOMA NÃO HODGKIN DA ZONA MARGINAL EXTRA NODAL, CD20, estádio IV. Neste sentido: Acórdão 1044626, 07075708320178070016, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 5/9/2017, publicado no DJE: 12/9/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada
6. A mera alegação de taxatividade do rol da ANS, sem a correspondente indicação de substituto terapêutico, não é suficiente para elidir a responsabilidade do réu quanto ao fornecimento do medicamento, uma vez que há previsão de cobertura contratual para a patologia. Não merece reparo, portanto, a sentença que determinou o fornecimento do fármaco.
7. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. No caso concreto, o dano moral está caracterizado, porquanto a negativa foi indevida, causando grande angústia ao autor, mormente porque ele comprovou por meio de relatório médico a necessidade do medicamento.
8. Atenta às diretrizes acima elencadas, aliadas ao grau da ofensa moral sofrida e sua repercussão, entendo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos pela parte autora, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
9. Recurso interposto por INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL conhecido e não provido. Recurso interposto por ADAUTO DAMÁSIO FILHO conhecido e provido. Sentença reformada para condenar o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigida pela SELIC, a partir do arbitramento. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente integralmente vencida INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. TAXATIVIDADE. ÔNUS DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO EFICAZ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO INTERPOSTO PELO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO INTERPOSTO POR ADAUTO DAMÁSIO FILHO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pelas partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar o requerido ao custeio dos medicamentos endovenosos Cubicin e Rocefin e para negar o pedido de indenização por danos morais. Alega o recorrente ADAUTO DAMÁSIO FILHO que a recusa de tratamento médico para combater uma doença rara é suficiente para caracterizar danos morais. Por sua vez, o recorrente INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL afirma que, embora a moléstia possua cobertura, não há previsão do tratamento específico prescrito pelo médico no contrato ou no rol da ANS. Aduz que no caso de o beneficiário buscar procedimento não coberto contratualmente, há a opção de acionar o Serviço Único de Saúde
2. Recurso de ADAUTO DAMÁSIO FILHO próprio e tempestivo (ID 39765458). Requerida a gratuidade de justiça. Foram apresentadas contrarrazões (ID 39768212). Recurso de INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL próprio, tempestivo (ID 39768209) e isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões (ID 39768215).
3. Defiro o benefício de gratuidade de justiça ao recorrente ADAUTO DAMÁSIO FILHO. A declaração de hipossuficiência acompanhada de contracheque comprova a impossibilidade financeira do recorrente de arcar com as despesas processuais, fazendo jus à concessão do benefício. Gratuidade de Justiça deferida.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp no 1886929/SP, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS fica submetida aos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
4. Desta forma, o dever de cobertura deve ser afastado quando o fornecedor demonstrar a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. No caso, embora o recorrente afirme inexistir obrigação de custeio do medicamento, não apresenta a alternativa de substituição viável capaz de suprir a indicação médica, nem mesmo no hospital público indicado nas contrarrazões, o que vai de encontro à tese formulada pela Corte de Justiça.
5. Ademais, consta no sítio da internet da ANS que há obrigatoriedade de cobertura de “medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso”, o que engloba o presente caso, em que o uso do medicamento foi indicado em razão da neurocirurgia para desbridamento ósseo, decorrente do tratamento de LINFOMA NÃO HODGKIN DA ZONA MARGINAL EXTRA NODAL, CD20, estádio IV. Neste sentido: Acórdão 1044626, 07075708320178070016, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 5/9/2017, publicado no DJE: 12/9/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada
6. A mera alegação de taxatividade do rol da ANS, sem a correspondente indicação de substituto terapêutico, não é suficiente para elidir a responsabilidade do réu quanto ao fornecimento do medicamento, uma vez que há previsão de cobertura contratual para a patologia. Não merece reparo, portanto, a sentença que determinou o fornecimento do fármaco.
7. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. No caso concreto, o dano moral está caracterizado, porquanto a negativa foi indevida, causando grande angústia ao autor, mormente porque ele comprovou por meio de relatório médico a necessidade do medicamento.
8. Atenta às diretrizes acima elencadas, aliadas ao grau da ofensa moral sofrida e sua repercussão, entendo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos pela parte autora, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
9. Recurso interposto por INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL conhecido e não provido. Recurso interposto por ADAUTO DAMÁSIO FILHO conhecido e provido. Sentença reformada para condenar o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigida pela SELIC, a partir do arbitramento. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente integralmente vencida INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.