Tribunal: TJDFT
Processo: 0035727-31.2012.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-09-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL REPETITIVO (TEMA No 1016). REAJUSTE EM RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA E COPARTICIPAÇÃO APENAS PARA INATIVOS. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO SIMPLES. NECESSIDADE. RECURSO PROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de majoração das prestações pagas pela consumidora, vinculada à inatividade e a sua faixa etária, o pagamento de coparticipação apenas para os inativos, bem como se há dever de ressarcir as prestações pagas indevidamente.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excepcionados os administrados por entidades de autogestão.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça submeteu à sistemática dos recursos repetitivos as seguintes questões jurídicas: “a) validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária; e b) ônus da prova da base atuarial do reajuste.”. 3.1. Ao julgar o REsp no 1.716.113-DF (Tema no 1016), foram fixadas as seguintes teses: “a) aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952-STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; b) a melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias”.
4. O reajuste por faixa etária não configura discriminação ao idoso, mas medida necessária para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, de acordo com os cálculos atuariais. 4.1. O aludido reajuste é válido desde que tenha sido previsto contratualmente, tenha havido a observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores, e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
5. É abusivo o reajuste não previsto no contrato inicial, se tiver havido ajuste, entre as partes, originalmente, no sentido de que que seriam mantidas as mesmas condições após o desligamento ou a inatividade e sem previsão de índices distintos para ativos e inativos. 5.1. A Lei no 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos de saúde, garante ao utente a prerrogativa de manter a condição de beneficiário, nas mesmas condições garantidas durante a vigência do contrato de trabalho. 5.2. Nos termos do art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 5.3. O reajuste distinto para ativos e inativos é permitido pela Resolução Normativa no 279/2011 da Agência Nacional de Saúde apenas para a hipótese de plano de saúde exclusivo para ex-empregados e inativos.
6. O aditivo contratual que estabelece a exigência do pagamento de tarifa de coparticipação apenas em desfavor dos servidores inativos é abusivo, pois a discriminação é vedada, tendo em vista que deve ser mantida a equivalência do modelo de assistência à saúde entre ativos e inativos, tanto em relação à abrangência quanto ao custeio.
7. Os valores pagos indevidamente devem ser restituídos de modo simples, uma vez que a cobrança só foi considerada abusiva após pronunciamento judicial que declarou a invalidade da cláusula respectiva.
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL REPETITIVO (TEMA No 1016). REAJUSTE EM RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA E COPARTICIPAÇÃO APENAS PARA INATIVOS. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO SIMPLES. NECESSIDADE. RECURSO PROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de majoração das prestações pagas pela consumidora, vinculada à inatividade e a sua faixa etária, o pagamento de coparticipação apenas para os inativos, bem como se há dever de ressarcir as prestações pagas indevidamente.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excepcionados os administrados por entidades de autogestão.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça submeteu à sistemática dos recursos repetitivos as seguintes questões jurídicas: “a) validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária; e b) ônus da prova da base atuarial do reajuste.”. 3.1. Ao julgar o REsp no 1.716.113-DF (Tema no 1016), foram fixadas as seguintes teses: “a) aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952-STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; b) a melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias”.
4. O reajuste por faixa etária não configura discriminação ao idoso, mas medida necessária para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, de acordo com os cálculos atuariais. 4.1. O aludido reajuste é válido desde que tenha sido previsto contratualmente, tenha havido a observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores, e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
5. É abusivo o reajuste não previsto no contrato inicial, se tiver havido ajuste, entre as partes, originalmente, no sentido de que que seriam mantidas as mesmas condições após o desligamento ou a inatividade e sem previsão de índices distintos para ativos e inativos. 5.1. A Lei no 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos de saúde, garante ao utente a prerrogativa de manter a condição de beneficiário, nas mesmas condições garantidas durante a vigência do contrato de trabalho. 5.2. Nos termos do art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 5.3. O reajuste distinto para ativos e inativos é permitido pela Resolução Normativa no 279/2011 da Agência Nacional de Saúde apenas para a hipótese de plano de saúde exclusivo para ex-empregados e inativos.
6. O aditivo contratual que estabelece a exigência do pagamento de tarifa de coparticipação apenas em desfavor dos servidores inativos é abusivo, pois a discriminação é vedada, tendo em vista que deve ser mantida a equivalência do modelo de assistência à saúde entre ativos e inativos, tanto em relação à abrangência quanto ao custeio.
7. Os valores pagos indevidamente devem ser restituídos de modo simples, uma vez que a cobrança só foi considerada abusiva após pronunciamento judicial que declarou a invalidade da cláusula respectiva.
8. Recurso conhecido e provido.