Tribunal: TJDFT
Processo: 0705098-46.2020.8.07.0003
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-03-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705098-46.2020.8.07.0003 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: M. S. A. C., MINISTERIO PUBLICO DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITORIOS REPRESENTANTE LEGAL: ELANI CRISTINA ALVES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS DIVERSOS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. ILÍCITO CONTRATUAL. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DE CLÁUSULA CONTRATUAL. LESÃO NÃO CONFIGURADA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. - A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. - A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência entende que a listagem é meramente exemplificativa. 3. - Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico assistente, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente e segundo seu quadro clínico. 4. - Tendo a recusa do tratamento ou do fornecimento de medicamento resultado de interpretação razoável do contrato, afasta-se a tese de que o ato ilícito seria capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. Jurisprudência das Turmas Cíveis do STJ. Alinhamento. 5. - RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, asseverando que não poderia ser obrigada a fornecer tratamento que não se encontra previsto no rol de procedimentos, reconhecido pelo STJ como taxativo. Afirma que no contrato firmado entre as partes não existe cobertura para tratamento com o método ABA, nem para sessões de hidroterapia e equoterapia, haja vista não estarem previstos no contrato originário e nem na Resolução Normativa. Acrescenta que não existe cobertura ilimitada para o tratamento requerido, pois restou incontroverso que as sessões do tratamento indicado devem observar as diretrizes de utilização de acordo com o pactuado e com o Rol da ANS. Defende a possibilidade e a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro destes contratos. c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, sob o argumento de não ser viável a ampliação da cobertura para a abrigar o reembolso integral de honorários pagos a médico/clínica não credenciados, pois, além de não se tratar atendimento emergencial, o que já afastaria a obrigação de custeio de profissional não credenciado à rede da ré, era possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela recorrente. Por fim, requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 51, § 1o, inciso IV, do CDC e 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705098-46.2020.8.07.0003 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: M. S. A. C., MINISTERIO PUBLICO DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITORIOS REPRESENTANTE LEGAL: ELANI CRISTINA ALVES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS DIVERSOS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. ILÍCITO CONTRATUAL. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DE CLÁUSULA CONTRATUAL. LESÃO NÃO CONFIGURADA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. - A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. - A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência entende que a listagem é meramente exemplificativa. 3. - Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico assistente, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente e segundo seu quadro clínico. 4. - Tendo a recusa do tratamento ou do fornecimento de medicamento resultado de interpretação razoável do contrato, afasta-se a tese de que o ato ilícito seria capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. Jurisprudência das Turmas Cíveis do STJ. Alinhamento. 5. - RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, asseverando que não poderia ser obrigada a fornecer tratamento que não se encontra previsto no rol de procedimentos, reconhecido pelo STJ como taxativo. Afirma que no contrato firmado entre as partes não existe cobertura para tratamento com o método ABA, nem para sessões de hidroterapia e equoterapia, haja vista não estarem previstos no contrato originário e nem na Resolução Normativa. Acrescenta que não existe cobertura ilimitada para o tratamento requerido, pois restou incontroverso que as sessões do tratamento indicado devem observar as diretrizes de utilização de acordo com o pactuado e com o Rol da ANS. Defende a possibilidade e a legalidade das limitações e restrições existentes nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro destes contratos. c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, sob o argumento de não ser viável a ampliação da cobertura para a abrigar o reembolso integral de honorários pagos a médico/clínica não credenciados, pois, além de não se tratar atendimento emergencial, o que já afastaria a obrigação de custeio de profissional não credenciado à rede da ré, era possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela recorrente. Por fim, requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 51, § 1o, inciso IV, do CDC e 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023