Tribunal: TJDFT
Processo: 0708686-61.2020.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-21

Ementa:
CIVIL. ­­PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVIL. ALEGAÇÃO DE INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO OCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. EXOMA SEQUENCING. INSUFIÊNCIA DAS ADRENAIS. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. ROL DOS PROCEDIMENTO DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ESGOTAMENTO DOS MEIOS ORDINÁRIOS DE DIAGNÓSTICO DA ETIOLOGIA DA DOENÇA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. Não verificada a alegada inovação recursal, rejeita-se a preliminar de não conhecimento do apelo adesivo da parte autora.
2. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
3. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020).
4. “2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).
5. No caso, a autora tem diagnóstico de insuficiência das adrenais, sem etiologia conhecida, o que impede o adequado tratamento. Esgotados os meios ordinários de diagnóstico – exames de imagens, bioquímicos e genéticos padrões – optou-se pelo exame genético Exoma Sequencing para sequenciamento do DNA da autora com vistas a descobrir qual(is) gene(s) pode(m) ser a causa da enfermidade. Diante do esgotamento dos meios ordinários de investigação e dado o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos da ANS, ilegítima e abusiva a negativa de autorização e cobertura de tal exame, conduta ilícita da qual decorre efeitoindenizante.
6. Em virtude do quadro de morbidade decorrente da doença, que prejudica as atividades diárias da autora, e do risco de morte na hipótese de descompensação decorrente de situação de acentuado stress, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou graves danos aos direitos da personalidade da autora. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, de maneira que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas. Desse modo, o valor definido em sentença - R$ 10000,00 (dez mil reais) – não se mostra exagerado, tampouco desprezível. Precedente: AREsp 1819463, DJe 12.3.2021.
7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
CIVIL. ­­PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVIL. ALEGAÇÃO DE INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO OCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. EXOMA SEQUENCING. INSUFIÊNCIA DAS ADRENAIS. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. ROL DOS PROCEDIMENTO DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ESGOTAMENTO DOS MEIOS ORDINÁRIOS DE DIAGNÓSTICO DA ETIOLOGIA DA DOENÇA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. Não verificada a alegada inovação recursal, rejeita-se a preliminar de não conhecimento do apelo adesivo da parte autora.
2. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
3. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020).
4. “2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).
5. No caso, a autora tem diagnóstico de insuficiência das adrenais, sem etiologia conhecida, o que impede o adequado tratamento. Esgotados os meios ordinários de diagnóstico – exames de imagens, bioquímicos e genéticos padrões – optou-se pelo exame genético Exoma Sequencing para sequenciamento do DNA da autora com vistas a descobrir qual(is) gene(s) pode(m) ser a causa da enfermidade. Diante do esgotamento dos meios ordinários de investigação e dado o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos da ANS, ilegítima e abusiva a negativa de autorização e cobertura de tal exame, conduta ilícita da qual decorre efeitoindenizante.
6. Em virtude do quadro de morbidade decorrente da doença, que prejudica as atividades diárias da autora, e do risco de morte na hipótese de descompensação decorrente de situação de acentuado stress, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou graves danos aos direitos da personalidade da autora. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, de maneira que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas. Desse modo, o valor definido em sentença - R$ 10000,00 (dez mil reais) – não se mostra exagerado, tampouco desprezível. Precedente: AREsp 1819463, DJe 12.3.2021.
7. Recursos conhecidos e desprovidos.