Tribunal: TJDFT
Processo: 0726082-41.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-11-04

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. TAXATIVIDADE AFASTADA. COPARTICIPAÇÃO DESCABIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
2. Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
3. No caso em análise, o relatório de ID 39531850 demonstra que a autora recebeu indicação médica de aporte de oxigênio domiciliar. De acordo com a médica assistente, a paciente, de 83 anos, obesa, hipertensa, diabética e portadora de DPOC, foi internada em abril de 2022 em razão de gastroenterite, tendo evoluído com necessidade de fazer uso de oxigênio complementar. Consta do relatório médico que a paciente “segue ventilando com aporte de O2 complementar, de difícil desmame, com dessaturação importante quando retirado o aporte complementar.” e “estaria em condições de alta com aporte de oxigênio domiciliar” (ID 39531850).
4. A parte ré fundamenta a negativa do tratamento indicado (oxigenoterapia domiciliar), em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, criado pelo Decreto 27.231, de 2006.
5. A ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
6. Nesse sentido: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021.
7. Ademais, na espécie, vê-se do art. 18, VIII, do referido Regulamento, que são procedimentos sujeitos à cobertura de internação hospitalar as “internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS”. No caso, a autora depende do aporte de oxigênio domiciliar.
8. Observa-se que a autora possui plano de saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar (ID 39531849) e que, em hospital, estava recebendo o tratamento de oxigênio suplementar, o que se faz necessário para tratamento de sua doença (ID 39532417).
9. Vale dizer, ainda, que o art. 19 do Regulamento faz remissão ao rol de procedimentos da ANS. Nesse ponto, destaca-se que, a despeito de o c. STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão), foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão. O novel diploma alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98). Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.
10. Frise-se, ainda, que a compreensão quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde aplica-se aos constituídos sob a modalidade de autogestão. Sobre o assunto, já decidiu o STJ: “A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.).
11. Nesse cenário, conclui-se que o tratamento vindicado pela parte autora deve ser fornecido pela ré, sendo certo que “O tratamento pretendido se adequa ao protocolo clínico da moléstia de que padece a parte autora”, conforme consta do memorando da INASDF/PRESI/DIPLAS (ID 39532417).
12. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
13. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
14. No que tange ao pedido subsidiário de que a autora seja condenada a pagar coparticipação pelo tratamento domiciliar, este deve ser indeferido à míngua de previsão quanto ao valor/porcentagem correspondente, porquanto o Anexo V do Decreto 27.231/2006 trata apenas da coparticipação para o caso de atendimento ambulatorial.
15. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
16. Recurso conhecido e improvido.
17. Parte recorrente isenta do pagamento de custas. Sem honorários advocatícios, por força do Enunciado n. 421 da Súmula do STJ.
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. TAXATIVIDADE AFASTADA. COPARTICIPAÇÃO DESCABIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
2. Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
3. No caso em análise, o relatório de ID 39531850 demonstra que a autora recebeu indicação médica de aporte de oxigênio domiciliar. De acordo com a médica assistente, a paciente, de 83 anos, obesa, hipertensa, diabética e portadora de DPOC, foi internada em abril de 2022 em razão de gastroenterite, tendo evoluído com necessidade de fazer uso de oxigênio complementar. Consta do relatório médico que a paciente “segue ventilando com aporte de O2 complementar, de difícil desmame, com dessaturação importante quando retirado o aporte complementar.” e “estaria em condições de alta com aporte de oxigênio domiciliar” (ID 39531850).
4. A parte ré fundamenta a negativa do tratamento indicado (oxigenoterapia domiciliar), em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, criado pelo Decreto 27.231, de 2006.
5. A ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
6. Nesse sentido: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021.
7. Ademais, na espécie, vê-se do art. 18, VIII, do referido Regulamento, que são procedimentos sujeitos à cobertura de internação hospitalar as “internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS”. No caso, a autora depende do aporte de oxigênio domiciliar.
8. Observa-se que a autora possui plano de saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar (ID 39531849) e que, em hospital, estava recebendo o tratamento de oxigênio suplementar, o que se faz necessário para tratamento de sua doença (ID 39532417).
9. Vale dizer, ainda, que o art. 19 do Regulamento faz remissão ao rol de procedimentos da ANS. Nesse ponto, destaca-se que, a despeito de o c. STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2a Sessão), foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão. O novel diploma alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98). Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.
10. Frise-se, ainda, que a compreensão quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde aplica-se aos constituídos sob a modalidade de autogestão. Sobre o assunto, já decidiu o STJ: “A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.).
11. Nesse cenário, conclui-se que o tratamento vindicado pela parte autora deve ser fornecido pela ré, sendo certo que “O tratamento pretendido se adequa ao protocolo clínico da moléstia de que padece a parte autora”, conforme consta do memorando da INASDF/PRESI/DIPLAS (ID 39532417).
12. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
13. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
14. No que tange ao pedido subsidiário de que a autora seja condenada a pagar coparticipação pelo tratamento domiciliar, este deve ser indeferido à míngua de previsão quanto ao valor/porcentagem correspondente, porquanto o Anexo V do Decreto 27.231/2006 trata apenas da coparticipação para o caso de atendimento ambulatorial.
15. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
16. Recurso conhecido e improvido.
17. Parte recorrente isenta do pagamento de custas. Sem honorários advocatícios, por força do Enunciado n. 421 da Súmula do STJ.
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.