Tribunal: TJDFT
Processo: 0700122-71.2022.8.07.0020
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-07-25
Data de publicação: 2022-08-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. TAXATIVIDADE. ÔNUS DO FORNECEDOR DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE ATENDIMENTO SUBSTITUTO EFICAZ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), referente ao custeio do exame PET COM PSMA para adenocarcinoma de próstata Gleason 8. Alega a recorrente que o exame não possui cobertura obrigatória para o tipo de câncer sofrido pelo recorrido, conforme DUT 60 da ANS. Afirma que o contrato estabelecido entre as partes exclui a cobertura de procedimentos não descritos nas Diretrizes de Utilização da ANS.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 36851982) e com preparo regular (ID 36851983 e 36851985). Não foram apresentadas contrarrazões.
3. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp no 1886929/SP, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS fica submetida aos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
4. Desta forma, o dever de cobertura deve ser afastado quando o fornecedor demonstrar a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. No caso, embora a recorrente afirme inexistir obrigação de custeio do exame, uma vez que não há indicação dele para o tipo de câncer do paciente, não apresenta a alternativa de substituição viável capaz de suprir a indicação médica, o que vai de encontro à tese formulada pela Corte de Justiça.
5. Nos termos do art. 14, § 3o, inciso I, do CDC, é ônus do fornecedor de serviços demonstrar que o defeito na sua prestação inexiste, razão pela qual a mera alegação de taxatividade do rol da ANS, sem a correspondente indicação de substituto terapêutico, não é suficiente para elidir a responsabilidade da ré pelo dano material sofrido pelo consumidor.
6. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários ante a ausência de contrarrazões.
7. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. TAXATIVIDADE. ÔNUS DO FORNECEDOR DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE ATENDIMENTO SUBSTITUTO EFICAZ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), referente ao custeio do exame PET COM PSMA para adenocarcinoma de próstata Gleason 8. Alega a recorrente que o exame não possui cobertura obrigatória para o tipo de câncer sofrido pelo recorrido, conforme DUT 60 da ANS. Afirma que o contrato estabelecido entre as partes exclui a cobertura de procedimentos não descritos nas Diretrizes de Utilização da ANS.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 36851982) e com preparo regular (ID 36851983 e 36851985). Não foram apresentadas contrarrazões.
3. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp no 1886929/SP, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS fica submetida aos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
4. Desta forma, o dever de cobertura deve ser afastado quando o fornecedor demonstrar a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. No caso, embora a recorrente afirme inexistir obrigação de custeio do exame, uma vez que não há indicação dele para o tipo de câncer do paciente, não apresenta a alternativa de substituição viável capaz de suprir a indicação médica, o que vai de encontro à tese formulada pela Corte de Justiça.
5. Nos termos do art. 14, § 3o, inciso I, do CDC, é ônus do fornecedor de serviços demonstrar que o defeito na sua prestação inexiste, razão pela qual a mera alegação de taxatividade do rol da ANS, sem a correspondente indicação de substituto terapêutico, não é suficiente para elidir a responsabilidade da ré pelo dano material sofrido pelo consumidor.
6. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários ante a ausência de contrarrazões.
7. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.