Tribunal: TJDFT
Processo: 0712922-04.2021.8.07.0009
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-22
Data de publicação: 2022-05-09

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de obrigação de fazer a autorização para realização de exame de sequenciamento genético do exoma e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência dos pedidos.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Exame de sequenciamento genético do exoma. Rol da ANS. A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, e estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. O exame pretendido pelo autor se encontra no rol de coberturas obrigatórias constante do Anexo I da Resolução Normativa no 465 de 24/02/2021 da ANS e Diretrizes de Utilização – DUT 110 (ID. 33043448 - Pág. 101), e no que tange à alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização pela parte ré, não se pode desconsiderar os relatórios médicos de IDs. 33043422, que informam o diagnóstico do autor de Parapesia Espática e atestam a relevância do exame de sequenciamento genético do exoma, incluindo sequenciamento do DNA mitocondrial, para maior planejamento de cuidados e aconselhamento genético e reprodutivo do paciente, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Neste sentido a jurisprudência do TJDFT (Acórdão 1063543, 07266105120178070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 29/11/2017.)
3 – Responsabilidade civil. Dano moral. A negativa injustificada da seguradora de saúde em autorizar exame necessário é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento do segurado, idoso, que se encontra em tratamento de câncer. Assim, é devida a reparação por danos morais. Precedente (Acórdão 1066764, 07189847820178070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA).
4 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de cobertura de exame por plano de saúde, há registro de valores entre R$3.000,00 (Acórdão 1237619, 07107282020198070003, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal) e R$6.000,00 (Acórdão 1229543, 07314841120198070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal) que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica da ré, de forma que o valor fixado na primeira instância, de R$6.000,00, mostra-se excessivo. Reduz-se, portanto, o valor da indenização para R$4.000,00, quantia que cumpre com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se reforma para o fim de reduzir o valor da indenização por danos morais para R$4.000,00.
5 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995, inaplicáveis as disposições do CPC.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de obrigação de fazer a autorização para realização de exame de sequenciamento genético do exoma e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência dos pedidos.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Exame de sequenciamento genético do exoma. Rol da ANS. A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, e estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. O exame pretendido pelo autor se encontra no rol de coberturas obrigatórias constante do Anexo I da Resolução Normativa no 465 de 24/02/2021 da ANS e Diretrizes de Utilização – DUT 110 (ID. 33043448 - Pág. 101), e no que tange à alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização pela parte ré, não se pode desconsiderar os relatórios médicos de IDs. 33043422, que informam o diagnóstico do autor de Parapesia Espática e atestam a relevância do exame de sequenciamento genético do exoma, incluindo sequenciamento do DNA mitocondrial, para maior planejamento de cuidados e aconselhamento genético e reprodutivo do paciente, de forma que cabe ao plano de saúde custear as despesas respectivas. Neste sentido a jurisprudência do TJDFT (Acórdão 1063543, 07266105120178070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 29/11/2017.)
3 – Responsabilidade civil. Dano moral. A negativa injustificada da seguradora de saúde em autorizar exame necessário é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento do segurado, idoso, que se encontra em tratamento de câncer. Assim, é devida a reparação por danos morais. Precedente (Acórdão 1066764, 07189847820178070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA).
4 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de cobertura de exame por plano de saúde, há registro de valores entre R$3.000,00 (Acórdão 1237619, 07107282020198070003, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal) e R$6.000,00 (Acórdão 1229543, 07314841120198070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal) que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica da ré, de forma que o valor fixado na primeira instância, de R$6.000,00, mostra-se excessivo. Reduz-se, portanto, o valor da indenização para R$4.000,00, quantia que cumpre com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se reforma para o fim de reduzir o valor da indenização por danos morais para R$4.000,00.
5 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995, inaplicáveis as disposições do CPC.

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