Tribunal: TJDFT
Processo: 0703784-06.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE. LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS. SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NECESSIDADE INDICADA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. REQUISITOS PRESENTES. MULTA COERCITIVA. PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA.
1. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – em seu art. 10 institui o plano-referência de assistência à saúde. Nos termos do § 4o a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde está, atualmente, previsto na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Nos termos do art. 6o, § 1o, I: “os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente”. Dispõe o art. 8o, inciso III, que nos procedimentos e eventos previstos, se houver indicação do profissional assistente, fica assegurada a cobertura para taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seu artigo 4o, inciso III, prevê a cláusula geral da boa-fé objetiva como princípio da Política Nacional das Relações de Consumo. Tal princípio estabelece dever de conduta entre os contratantes norteado por exigência de lisura, honestidade e cooperação. Sob essa ótica, por ser o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde do contratante, são abusivas as condutas que frustrem a própria natureza e essência do contrato.
4. Na hipótese, a agravada foi diagnosticada com endometriose. Laudo médico relata o diagnóstico e indica necessidade cirúrgica para tratamento da doença. O plano de saúde, apesar de ter autorizado parcialmente a cirurgia, negou a cobertura de alguns dos procedimentos e material cirúrgico solicitado pelo médico assistente.
5. Os procedimentos negados estão expressamente previstos no rol de cobertura mínima da ANS. Portanto, é obrigatória a cobertura.
6. O médico assistente, profissional de saúde que acompanha a paciente, justificou a escolha do procedimento e dos materiais necessários a sua realização, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade deles. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
7. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo cirurgião assistente, pois o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.
8. Dispõe o art. 537 do Código de Processo Civil (CPC) que a multa coercitiva deve ser suficiente e compatível com a obrigação. No caso, os parâmetros indicados pelo STJ foram atendidos, quais sejam: 1) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; 2) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); 3) capacidade econômica e capacidade de resistência do devedor; 4) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo (duty to mitigate the loss).
9. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE. LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS. SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NECESSIDADE INDICADA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. REQUISITOS PRESENTES. MULTA COERCITIVA. PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA.
1. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – em seu art. 10 institui o plano-referência de assistência à saúde. Nos termos do § 4o a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde está, atualmente, previsto na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Nos termos do art. 6o, § 1o, I: “os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente”. Dispõe o art. 8o, inciso III, que nos procedimentos e eventos previstos, se houver indicação do profissional assistente, fica assegurada a cobertura para taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seu artigo 4o, inciso III, prevê a cláusula geral da boa-fé objetiva como princípio da Política Nacional das Relações de Consumo. Tal princípio estabelece dever de conduta entre os contratantes norteado por exigência de lisura, honestidade e cooperação. Sob essa ótica, por ser o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde do contratante, são abusivas as condutas que frustrem a própria natureza e essência do contrato.
4. Na hipótese, a agravada foi diagnosticada com endometriose. Laudo médico relata o diagnóstico e indica necessidade cirúrgica para tratamento da doença. O plano de saúde, apesar de ter autorizado parcialmente a cirurgia, negou a cobertura de alguns dos procedimentos e material cirúrgico solicitado pelo médico assistente.
5. Os procedimentos negados estão expressamente previstos no rol de cobertura mínima da ANS. Portanto, é obrigatória a cobertura.
6. O médico assistente, profissional de saúde que acompanha a paciente, justificou a escolha do procedimento e dos materiais necessários a sua realização, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade deles. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
7. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo cirurgião assistente, pois o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.
8. Dispõe o art. 537 do Código de Processo Civil (CPC) que a multa coercitiva deve ser suficiente e compatível com a obrigação. No caso, os parâmetros indicados pelo STJ foram atendidos, quais sejam: 1) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; 2) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); 3) capacidade econômica e capacidade de resistência do devedor; 4) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo (duty to mitigate the loss).
9. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida.