Tribunal: TJDFT
Processo: 0715953-74.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-09-16
Data de publicação: 2022-09-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO DA ANS. PREVISÃO LEGAL DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial. Em seu recurso defende a necessidade do plano de saúde custear o procedimento cirúrgico que precisa realizar. Questiona a conclusão exposta na sentença de que não há cobertura do plano de saúde para cirurgia decorrente de tratamento odontológico. Para tanto, ressalta que foi regularmente atendida mediante cobertura do plano de saúde na emergência de hospital particular para avaliar o seu quadro clínico, com muitas dores e palpação nas articulações temporomandibulares (ATM), ocasião em que foi constatada a necessidade da cirurgia pleiteada. Assinala que o fato de receber atendimento no hospital por um odontologista não obsta a cobertura do plano de saúde para a cirurgia pleiteada, uma vez que caracteriza despesa de natureza hospitalar. Ainda, ressalta que o procedimento cirurgia abarca “fraturas complexas de mandíbula, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, osteoplastia de mandíbula e retirada de meios de fixação”, o que está inserido nos procedimentos cobertos pelo plano de saúde, conforme rol anexado na inicial. Destaca precedente da Turma Cível. Enfim, pugna pela condenação da parte ré ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 25.000,00.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça. Contrarrazões apresentadas.
III. Não se desconhece que na ocasião do julgamento do IRDR 2016.00.2.024562-9 foi pacificado que, tratando-se de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. Contudo, destaca-se que no caso dos autos a inicial também aponta pedido condenatório relativo a danos morais, sendo adequado o valor atribuído à causa com fulcro no pleito inicial. Nesse norte, não há que se acolher o pleito da parte ré para reduzir o valor da causa para a quantia simbólica de R$ 900,00. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
IV. Não incide o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
V. Aplica-se ao “Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal” as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme expressamente previsto no artigo 19 do Decreto no 27.231/2006.
VI. No caso, o plano de saúde efetuou a negativa do procedimento sob a alegação de que não autoriza cirurgias requisitadas por odontologistas, além de ressaltar a ausência de cobertura para procedimentos da especialidade “bucomaxilofacial” (ID 38336736, págs. 41 e 74)
VII. Não se desconhece que o artigo 1o, “20” do anexo IV do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde GDF-SAÚDE-DF dispõe que: “"Art. 1o Estão excluídos da cobertura do plano GDF-SAÚDE-DF os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento ou nas tabelas de referência do INAS, bem como os provenientes dos seguintes casos: (...) 20. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, bem como cirurgias bucomaxilofaciais". Contudo, desde já destaca-se que há previsão normativa para a cobertura dos procedimentos pleiteados, conforme será detalhado.
VIII. No relatório bucomaxilofacial juntado na inicial há indicação de que a parte autora ingressou no hospital com dor intensa em articulações temporomandibulares (ATM) e alteração funcional da sua mordida (oclusão dentária), relatando que passou a sentir tais alterações por força excessiva para a abertura da boca durante exercícios fisioterápicos, sendo que há 4 meses havia realizado cirurgia ortognática para correção de retrognatismo. Aquele laudo ainda assinalou que após exame e tomográfica foi confirmada a fadiga e movimentação indesejada do material de fixação mandibular, utilizado na cirurgia ortognática, o que resultou na fratura mandibular sem estabilidade, com formação de pseudoartrose. Assim, há indicação de cirurgia com urgência, devido “à mobilidade mandibular, risco de infecções e risco de perdas ósseas com possíveis sequelas”. Enfim, consta no laudo que a cirurgia consiste na “Remoção do material de síntese presente atualmente em mandíbula bilateralmente, osteoplastias mandibulares e curetagem de tecido ósseo doente, com nova fixação através de placas e parafusos do sistema 2.4, conferindo mais resistência ao tratamento das fraturas complexas da mandíbula. Será necessário utilização de enxertia óssea, para restabelecimento dos pontos de contatos” (ID 38336718, pág. 3). Ainda, consta no laudo apresentado pela parte autora que “quem executa esse tipo de cirurgia são cirurgiões dentistas com especialidade em cirurgia e traumatologia bucomaxilofaciais, registrados no CRO/CFO. (ID 38336718, pág. 4)
IX. A partir do ID 383367198, pág. 5 constata-se que o pedido trata de procedimentos relativos a “Fraturas complexas de mandíbula 30208106; reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 30209021; Osteoplastias de mandíbula (2x) 30207215-; e Retirada de meios de fixação”. Os números indicados ao lado dos procedimentos são referentes ao código da cobertura dentro do rol de procedimentos cobertos na tabela do plano de saúde (ID 38336721). Ainda, no pedido cirúrgico consta que o procedimento será feito sob anestesia geral, com previsão de um dia de internação (ID 38336718, págs. 4 e 8)
X. Acerca do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, a Resolução Normativa no 465/2021 dispõe no seu artigo 6o que: “§ 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I.” O mencionado artigo 4o, I elenca o conceito de “I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos”.
XI. Adiante, estabelece o artigo 7o daquela Resolução da ANS que: “Art. 7o As operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da Lei n.o 9.656 de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 o do art. 10 da Lei no 9.656, de 1998”.
XII. Ao detalhar as regras para cada plano, os artigos 19 e 22 da mencionada resolução elencam detalhes da cobertura para procedimentos bucomaxilofaciais, ao dispor que: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (...), devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”. Ainda, o artigo 22 §1o dispõe expressamente que: “§1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. (grifo nosso)
XIII. O plano de saúde da parte autora é de segmentação ambulatorial e hospitalar (ID 38336714). Assim, diante da expressa previsão na Resolução Normativa no 465/2021 de cobertura pelos planos hospitalares dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar (além da existência de previsão de cobertura para os procedimentos elencados nas próprias normas do plano de saúde, conforme ID 38336721) e diante do exposto no artigo 6o, §1o, II, combinado com 4o, I daquela resolução acerca da obrigatoriedade de cobertura de pedido formulado por cirurgião-dentista assistente relativo a procedimentos vinculados a atendimento odontológico quando previsto nas demais segmentações e executados por cirurgião dentista, confirma-se a existência de previsão normativa a subsidiar a realização dos procedimentos requisitos pelo odontologista.
XIV. No mesmo sentido: (Acórdão 1103109, 07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1414963, 07034785920218070004, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2022, publicado no DJE: 26/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
XV. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde impediu que realizasse o procedimento que necessitava com urgência “devido à mobilidade mandibular, risco de infecções e risco de perdas ósseas com possíveis sequelas”, além de estar sentido dores intensas nas articulações e no momento das mordidas, com “consequente alteração da capacidade de alimentação, fonação e respiração” (ID 38336718, págs. 3/4). Desse modo, a situação vivenciada gerou abalo psíquico e angústia, apto a configurar danos de cunho moral.
XVI. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, fixo o valor da condenação em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
XVII. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para condenar à parte ré a autorizar o procedimento elencado nos autos, consistente na realização de cirurgia relativa a “Fraturas complexas de mandíbula; reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; osteoplastias de mandíbula (2X); e retirada de meios de fixação”, bem como ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362, do STJ). Sem custas e honorários advocatícios, face a ausência de recorrente vencido (artigo 55 da Lei no 9.099/95).
XVIII. A Ementa servirá de Acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO DA ANS. PREVISÃO LEGAL DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial. Em seu recurso defende a necessidade do plano de saúde custear o procedimento cirúrgico que precisa realizar. Questiona a conclusão exposta na sentença de que não há cobertura do plano de saúde para cirurgia decorrente de tratamento odontológico. Para tanto, ressalta que foi regularmente atendida mediante cobertura do plano de saúde na emergência de hospital particular para avaliar o seu quadro clínico, com muitas dores e palpação nas articulações temporomandibulares (ATM), ocasião em que foi constatada a necessidade da cirurgia pleiteada. Assinala que o fato de receber atendimento no hospital por um odontologista não obsta a cobertura do plano de saúde para a cirurgia pleiteada, uma vez que caracteriza despesa de natureza hospitalar. Ainda, ressalta que o procedimento cirurgia abarca “fraturas complexas de mandíbula, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, osteoplastia de mandíbula e retirada de meios de fixação”, o que está inserido nos procedimentos cobertos pelo plano de saúde, conforme rol anexado na inicial. Destaca precedente da Turma Cível. Enfim, pugna pela condenação da parte ré ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 25.000,00.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça. Contrarrazões apresentadas.
III. Não se desconhece que na ocasião do julgamento do IRDR 2016.00.2.024562-9 foi pacificado que, tratando-se de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. Contudo, destaca-se que no caso dos autos a inicial também aponta pedido condenatório relativo a danos morais, sendo adequado o valor atribuído à causa com fulcro no pleito inicial. Nesse norte, não há que se acolher o pleito da parte ré para reduzir o valor da causa para a quantia simbólica de R$ 900,00. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
IV. Não incide o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
V. Aplica-se ao “Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal” as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme expressamente previsto no artigo 19 do Decreto no 27.231/2006.
VI. No caso, o plano de saúde efetuou a negativa do procedimento sob a alegação de que não autoriza cirurgias requisitadas por odontologistas, além de ressaltar a ausência de cobertura para procedimentos da especialidade “bucomaxilofacial” (ID 38336736, págs. 41 e 74)
VII. Não se desconhece que o artigo 1o, “20” do anexo IV do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde GDF-SAÚDE-DF dispõe que: “"Art. 1o Estão excluídos da cobertura do plano GDF-SAÚDE-DF os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento ou nas tabelas de referência do INAS, bem como os provenientes dos seguintes casos: (...) 20. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, bem como cirurgias bucomaxilofaciais". Contudo, desde já destaca-se que há previsão normativa para a cobertura dos procedimentos pleiteados, conforme será detalhado.
VIII. No relatório bucomaxilofacial juntado na inicial há indicação de que a parte autora ingressou no hospital com dor intensa em articulações temporomandibulares (ATM) e alteração funcional da sua mordida (oclusão dentária), relatando que passou a sentir tais alterações por força excessiva para a abertura da boca durante exercícios fisioterápicos, sendo que há 4 meses havia realizado cirurgia ortognática para correção de retrognatismo. Aquele laudo ainda assinalou que após exame e tomográfica foi confirmada a fadiga e movimentação indesejada do material de fixação mandibular, utilizado na cirurgia ortognática, o que resultou na fratura mandibular sem estabilidade, com formação de pseudoartrose. Assim, há indicação de cirurgia com urgência, devido “à mobilidade mandibular, risco de infecções e risco de perdas ósseas com possíveis sequelas”. Enfim, consta no laudo que a cirurgia consiste na “Remoção do material de síntese presente atualmente em mandíbula bilateralmente, osteoplastias mandibulares e curetagem de tecido ósseo doente, com nova fixação através de placas e parafusos do sistema 2.4, conferindo mais resistência ao tratamento das fraturas complexas da mandíbula. Será necessário utilização de enxertia óssea, para restabelecimento dos pontos de contatos” (ID 38336718, pág. 3). Ainda, consta no laudo apresentado pela parte autora que “quem executa esse tipo de cirurgia são cirurgiões dentistas com especialidade em cirurgia e traumatologia bucomaxilofaciais, registrados no CRO/CFO. (ID 38336718, pág. 4)
IX. A partir do ID 383367198, pág. 5 constata-se que o pedido trata de procedimentos relativos a “Fraturas complexas de mandíbula 30208106; reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 30209021; Osteoplastias de mandíbula (2x) 30207215-; e Retirada de meios de fixação”. Os números indicados ao lado dos procedimentos são referentes ao código da cobertura dentro do rol de procedimentos cobertos na tabela do plano de saúde (ID 38336721). Ainda, no pedido cirúrgico consta que o procedimento será feito sob anestesia geral, com previsão de um dia de internação (ID 38336718, págs. 4 e 8)
X. Acerca do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, a Resolução Normativa no 465/2021 dispõe no seu artigo 6o que: “§ 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I.” O mencionado artigo 4o, I elenca o conceito de “I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos”.
XI. Adiante, estabelece o artigo 7o daquela Resolução da ANS que: “Art. 7o As operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da Lei n.o 9.656 de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 o do art. 10 da Lei no 9.656, de 1998”.
XII. Ao detalhar as regras para cada plano, os artigos 19 e 22 da mencionada resolução elencam detalhes da cobertura para procedimentos bucomaxilofaciais, ao dispor que: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (...), devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”. Ainda, o artigo 22 §1o dispõe expressamente que: “§1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. (grifo nosso)
XIII. O plano de saúde da parte autora é de segmentação ambulatorial e hospitalar (ID 38336714). Assim, diante da expressa previsão na Resolução Normativa no 465/2021 de cobertura pelos planos hospitalares dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar (além da existência de previsão de cobertura para os procedimentos elencados nas próprias normas do plano de saúde, conforme ID 38336721) e diante do exposto no artigo 6o, §1o, II, combinado com 4o, I daquela resolução acerca da obrigatoriedade de cobertura de pedido formulado por cirurgião-dentista assistente relativo a procedimentos vinculados a atendimento odontológico quando previsto nas demais segmentações e executados por cirurgião dentista, confirma-se a existência de previsão normativa a subsidiar a realização dos procedimentos requisitos pelo odontologista.
XIV. No mesmo sentido: (Acórdão 1103109, 07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1414963, 07034785920218070004, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2022, publicado no DJE: 26/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
XV. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde impediu que realizasse o procedimento que necessitava com urgência “devido à mobilidade mandibular, risco de infecções e risco de perdas ósseas com possíveis sequelas”, além de estar sentido dores intensas nas articulações e no momento das mordidas, com “consequente alteração da capacidade de alimentação, fonação e respiração” (ID 38336718, págs. 3/4). Desse modo, a situação vivenciada gerou abalo psíquico e angústia, apto a configurar danos de cunho moral.
XVI. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, fixo o valor da condenação em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
XVII. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para condenar à parte ré a autorizar o procedimento elencado nos autos, consistente na realização de cirurgia relativa a “Fraturas complexas de mandíbula; reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; osteoplastias de mandíbula (2X); e retirada de meios de fixação”, bem como ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362, do STJ). Sem custas e honorários advocatícios, face a ausência de recorrente vencido (artigo 55 da Lei no 9.099/95).
XVIII. A Ementa servirá de Acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.