Tribunal: TJDFT
Processo: 0753692-18.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-05-02

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE PORTADORA DE OBESIDADE. PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO. CIRURGIA REPARADORA. COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. IMPOSITIVA A OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA DE RESSARCIR OS VALORES INTEGRALMENTE DESPENDIDOS PELA REQUERENTE AO PROCEDIMENTO MÉDICO. RECURSO IMPROVIDO.
I. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a reparação por danos materiais e morais, em decorrência da alegada recusa (“injustificada”) ao reembolso de valores despendidos com procedimento cirúrgico de cunho reparador (“dermolipectomia nos braços, coxas e ninfo”), prescrito por médico especialista. Insurgência da FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA (ASSEFAZ) contra sentença de parcial procedência.
II. A recorrente sustenta, em síntese, que: (a) “o procedimento foi feito em clínica estética, fora da rede credenciada da ASSEFAZ, que somente soube do procedimento a que se submeteu a Recorrida quando do pedido de reembolso”; (b) “carecem os autos de mínimo lastro probatório. Não há documento algum que informe o IMC antes da cirurgia, ou qualquer outro documento que ateste qualquer condição pretérita da Recorrida”; (c) “foram acostadas seis notas fiscais e três delas são de datas posteriores ao período da cirurgia”; (d) “não há qualquer indicativo de reparação da saúde da Recorrida, apenas de cirurgia com meros fins estéticos”; (e) o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos; (f) “a cobertura a ser oferecida deverá ser a prevista nos regulamentos, sendo facultada a operadora (RECORRENTE) disponibilizar procedimentos não previstos contratualmente, ou até mesmo extra rol ANS. Em outras palavras, se a Operadora de Autogestão sequer é obrigada a oferecer o rol mínimo estipulado pela ANS, muito menos deverá ser obrigada a disponibilizar procedimento que não consta no rol obrigatório”; (g) “não há reembolso em 100% dos valores despendidos”, o qual (caso mantida a condenação) deverá ser nos moldes contratualmente pactuados.
III. Pois bem. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as esperadas obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dada a relevância da função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à preservação da dignidade da pessoa humana, sobretudo para quem estaria a padecer em decorrência de grave doença.
IV. Em que pese a mudança de entendimento adotada pela Quarta Turma (caráter não vinculante – Resp 1.733.013/PR), a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento. Precedentes no âmbito do STJ, 3a Turma: AgInt no AREsp 1931160/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 16/02/2022; AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 15/12/2021; AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 16/12/2021. Precedentes no âmbito do TJDFT: 4a Turma Cível, acórdão 1397890, DJE: 16/2/2022; 6a Turma Cível, acórdão 1398353, DJE: 21/2/2022; 7a Turma Cível, acórdão 1396765, DJE: 15/2/2022; 8a Turma Cível, acórdão 1398015, DJE: 15/2/2022; 1a Turma Recursal, acórdão 1391956, DJE: 16/12/2021; 2a Turma Recursal, acórdão 1382717, DJE: 16/11/2021; 3a Turma Recursal, acórdão 1397313, DJE: 16/2/2022.
V. No caso concreto, é de se pontuar que: (a) a requerente, nos termos do relatório de médica vinculada a rede credenciada, “apresentou perda de 20Kg de peso corporal, com exercício físico e dieta. Apresentava quadro de LIPODISTROFIA GRAU 3 (...), e foi submetida à DERMOLIPECTOMIA DAS COXAS (...) E NINFO (...) para melhora do quadro” (ID. 33533007); (b) a requerente alega que teria sido informada por preposto da requerida que poderia realizar o procedimento cirúrgico e posteriormente pedir o reembolso (circunstância não demonstrada); (c) em 18.5.2021, teria dado entrada para realização do procedimento cirúrgico às suas expensas (ID. 33533008); (d) as despesas médico-hospitalares derivadas dos aludidos procedimentos, consoante notas fiscais colacionadas (não impugnadas a tempo e modo), teriam sido no total de R$ 43.870,50 (ID. 33533409); (e) em 20.5.2021, a requerida teria negado cobertura às intervenções cirúrgicas prescritas pelo médico (dermolipectomia nos braços, coxas e ninfoplastia), sob o fundamento de que “a Lipodistrofia só tem cobertura nos casos pós-cirurgia bariátrica” (ID. 33533415), circunstância que não guardaria correspondência ao tempo de formalização do pedido de reembolso realizado pela requerente.
VI. Nesse quadro fático-jurídico, forçoso reconhecer que os aludidos procedimentos cirúrgicos têm finalidade precipuamente reparadora (e não estética), pois, além de se apresentarem como continuação do tratamento da obesidade, mostram-se indispensáveis ao restabelecimento da normalidade física e psíquica da paciente, razão pela qual exsurge a abusividade da recusa à cobertura das despesas médico-hospitalares. No mesmo sentido: “a jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor” (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019). Precedentes do TJDFT: 4a Turma Cível, acórdão 1209083, DJE: 30/10/2019; 7a Turma Cível, acórdão 1322287, DJE: 12/3/2021; 3a Turma Recursal, acórdão 1318897, DJE: 4/3/2021.
VII. Desse modo, tem-se por impositiva a obrigação da recorrente de reembolsar integralmente os valores despendidos pela recorrida. No ponto, ainda que não se verifique ilicitude na cláusula limitativa de reembolso pela tabela de prestadora de assistência à saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, a recorrente não colacionou o respectivo documento, tampouco indicou, de forma precisa, o valor a ser indenizado (vedação à prolação de sentença ilíquida).
VIII. Por fim, não merecem ser conhecidas as supervenientes alegações (ausência de documento que comprovasse a situação pretérita da paciente; notas fiscais com datas posteriores à cirurgia), por se tratar de inovação recursal, pois caberia ao recorrente apresentar todas as alegações hábeis em momento oportuno; não o fazendo, tem-se operada a preclusão. Escorreita, pois, a sentença de parcial procedência.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE PORTADORA DE OBESIDADE. PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO. CIRURGIA REPARADORA. COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. IMPOSITIVA A OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA DE RESSARCIR OS VALORES INTEGRALMENTE DESPENDIDOS PELA REQUERENTE AO PROCEDIMENTO MÉDICO. RECURSO IMPROVIDO.
I. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a reparação por danos materiais e morais, em decorrência da alegada recusa (“injustificada”) ao reembolso de valores despendidos com procedimento cirúrgico de cunho reparador (“dermolipectomia nos braços, coxas e ninfo”), prescrito por médico especialista. Insurgência da FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA (ASSEFAZ) contra sentença de parcial procedência.
II. A recorrente sustenta, em síntese, que: (a) “o procedimento foi feito em clínica estética, fora da rede credenciada da ASSEFAZ, que somente soube do procedimento a que se submeteu a Recorrida quando do pedido de reembolso”; (b) “carecem os autos de mínimo lastro probatório. Não há documento algum que informe o IMC antes da cirurgia, ou qualquer outro documento que ateste qualquer condição pretérita da Recorrida”; (c) “foram acostadas seis notas fiscais e três delas são de datas posteriores ao período da cirurgia”; (d) “não há qualquer indicativo de reparação da saúde da Recorrida, apenas de cirurgia com meros fins estéticos”; (e) o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos; (f) “a cobertura a ser oferecida deverá ser a prevista nos regulamentos, sendo facultada a operadora (RECORRENTE) disponibilizar procedimentos não previstos contratualmente, ou até mesmo extra rol ANS. Em outras palavras, se a Operadora de Autogestão sequer é obrigada a oferecer o rol mínimo estipulado pela ANS, muito menos deverá ser obrigada a disponibilizar procedimento que não consta no rol obrigatório”; (g) “não há reembolso em 100% dos valores despendidos”, o qual (caso mantida a condenação) deverá ser nos moldes contratualmente pactuados.
III. Pois bem. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as esperadas obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dada a relevância da função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à preservação da dignidade da pessoa humana, sobretudo para quem estaria a padecer em decorrência de grave doença.
IV. Em que pese a mudança de entendimento adotada pela Quarta Turma (caráter não vinculante – Resp 1.733.013/PR), a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento. Precedentes no âmbito do STJ, 3a Turma: AgInt no AREsp 1931160/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 16/02/2022; AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 15/12/2021; AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 16/12/2021. Precedentes no âmbito do TJDFT: 4a Turma Cível, acórdão 1397890, DJE: 16/2/2022; 6a Turma Cível, acórdão 1398353, DJE: 21/2/2022; 7a Turma Cível, acórdão 1396765, DJE: 15/2/2022; 8a Turma Cível, acórdão 1398015, DJE: 15/2/2022; 1a Turma Recursal, acórdão 1391956, DJE: 16/12/2021; 2a Turma Recursal, acórdão 1382717, DJE: 16/11/2021; 3a Turma Recursal, acórdão 1397313, DJE: 16/2/2022.
V. No caso concreto, é de se pontuar que: (a) a requerente, nos termos do relatório de médica vinculada a rede credenciada, “apresentou perda de 20Kg de peso corporal, com exercício físico e dieta. Apresentava quadro de LIPODISTROFIA GRAU 3 (...), e foi submetida à DERMOLIPECTOMIA DAS COXAS (...) E NINFO (...) para melhora do quadro” (ID. 33533007); (b) a requerente alega que teria sido informada por preposto da requerida que poderia realizar o procedimento cirúrgico e posteriormente pedir o reembolso (circunstância não demonstrada); (c) em 18.5.2021, teria dado entrada para realização do procedimento cirúrgico às suas expensas (ID. 33533008); (d) as despesas médico-hospitalares derivadas dos aludidos procedimentos, consoante notas fiscais colacionadas (não impugnadas a tempo e modo), teriam sido no total de R$ 43.870,50 (ID. 33533409); (e) em 20.5.2021, a requerida teria negado cobertura às intervenções cirúrgicas prescritas pelo médico (dermolipectomia nos braços, coxas e ninfoplastia), sob o fundamento de que “a Lipodistrofia só tem cobertura nos casos pós-cirurgia bariátrica” (ID. 33533415), circunstância que não guardaria correspondência ao tempo de formalização do pedido de reembolso realizado pela requerente.
VI. Nesse quadro fático-jurídico, forçoso reconhecer que os aludidos procedimentos cirúrgicos têm finalidade precipuamente reparadora (e não estética), pois, além de se apresentarem como continuação do tratamento da obesidade, mostram-se indispensáveis ao restabelecimento da normalidade física e psíquica da paciente, razão pela qual exsurge a abusividade da recusa à cobertura das despesas médico-hospitalares. No mesmo sentido: “a jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor” (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019). Precedentes do TJDFT: 4a Turma Cível, acórdão 1209083, DJE: 30/10/2019; 7a Turma Cível, acórdão 1322287, DJE: 12/3/2021; 3a Turma Recursal, acórdão 1318897, DJE: 4/3/2021.
VII. Desse modo, tem-se por impositiva a obrigação da recorrente de reembolsar integralmente os valores despendidos pela recorrida. No ponto, ainda que não se verifique ilicitude na cláusula limitativa de reembolso pela tabela de prestadora de assistência à saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, a recorrente não colacionou o respectivo documento, tampouco indicou, de forma precisa, o valor a ser indenizado (vedação à prolação de sentença ilíquida).
VIII. Por fim, não merecem ser conhecidas as supervenientes alegações (ausência de documento que comprovasse a situação pretérita da paciente; notas fiscais com datas posteriores à cirurgia), por se tratar de inovação recursal, pois caberia ao recorrente apresentar todas as alegações hábeis em momento oportuno; não o fazendo, tem-se operada a preclusão. Escorreita, pois, a sentença de parcial procedência.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).