Tribunal: TJDFT
Processo: 0701450-88.2021.8.07.0014
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA. "IMPLANTE TRANSCATÉTER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA". PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em verificar se é legítima a pretensão exercida pelo autor à intervenção cirúrgica denominada "implante trancatéter de prótese valvar aórtica", bem como se existem danos extrapatrimoniais a serem indenizados.
2. A operadora de plano de saúde foi constituída sob a modalidade de autogestão, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. 2.1. Os planos de saúde coletivos na modalidade de autogestão também são submetidos ao poder de fiscalização e regulação exercido pela Agência Nacional de Saúde, ainda que mitigados em alguns aspectos, e devem observar as normas previstas na Lei no 9.656/1998.
3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à condição de saúde do paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 3.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso da tecnologia indicada pelo médico que acompanha o quadro clínico respectivo era necessária de modo urgente, com risco de morte súbita.
4. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 4.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do beneficiário do plano de saúde, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 4.2. Diante da indicação expressa do médico que acompanha o paciente a respeito do tratamento mais eficaz, o plano de saúde deve arcar com as despesas. 4.3. Ademais, muito embora ao julgar o Eresp no 1886929 e o Eresp no 1889704 o Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha enfatizado que a taxatividade do Rol da ANS seja fundamental para o adequado funcionamento do sistema de saúde suplementar, e, a despeito da peculiaridade de que a eventual inclusão de certo fármaco ou procedimento na listagem em questão deva ser feito por meio da adoção de critério minucioso a respeito da eficácia, acurácia e efetividade dos respectivos produtos e serviços, isso não significa a imposição de restrição absoluta ao deferimento judicial de outros insumos ou serviços não expressamente catalogados, pois ainda é possível a determinação, dirigida aos Planos de Saúde, do custeio respectivo "a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento" (vide, a respeito, https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx, consulta em 21 de junho de 2022).
5. Em relação aos alegados danos extrapatrimoniais, a depender das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico responsável é considerada, além de ilegítima, suficiente para ensejar violação à esfera jurídica extrapatrimonial do beneficiário de plano de saúde. 5.1. Diante da espera superior a 13 (treze) dias para a autorização da cirurgia, com risco de complicações do quadro clínico e até de morte súbita, fica evidenciado o dano à esfera jurídica extrapatrimonial do paciente. 5.2. O valor da indenização arbitrado, no caso em deslinde, não resulta no enriquecimento sem causa e nem no aviltamento da parte, observando-se ainda o caráter educativo e punitivo do instituto.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA. "IMPLANTE TRANSCATÉTER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA". PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em verificar se é legítima a pretensão exercida pelo autor à intervenção cirúrgica denominada "implante trancatéter de prótese valvar aórtica", bem como se existem danos extrapatrimoniais a serem indenizados.
2. A operadora de plano de saúde foi constituída sob a modalidade de autogestão, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. 2.1. Os planos de saúde coletivos na modalidade de autogestão também são submetidos ao poder de fiscalização e regulação exercido pela Agência Nacional de Saúde, ainda que mitigados em alguns aspectos, e devem observar as normas previstas na Lei no 9.656/1998.
3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à condição de saúde do paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 3.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso da tecnologia indicada pelo médico que acompanha o quadro clínico respectivo era necessária de modo urgente, com risco de morte súbita.
4. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 4.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do beneficiário do plano de saúde, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 4.2. Diante da indicação expressa do médico que acompanha o paciente a respeito do tratamento mais eficaz, o plano de saúde deve arcar com as despesas. 4.3. Ademais, muito embora ao julgar o Eresp no 1886929 e o Eresp no 1889704 o Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha enfatizado que a taxatividade do Rol da ANS seja fundamental para o adequado funcionamento do sistema de saúde suplementar, e, a despeito da peculiaridade de que a eventual inclusão de certo fármaco ou procedimento na listagem em questão deva ser feito por meio da adoção de critério minucioso a respeito da eficácia, acurácia e efetividade dos respectivos produtos e serviços, isso não significa a imposição de restrição absoluta ao deferimento judicial de outros insumos ou serviços não expressamente catalogados, pois ainda é possível a determinação, dirigida aos Planos de Saúde, do custeio respectivo "a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento" (vide, a respeito, https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx, consulta em 21 de junho de 2022).
5. Em relação aos alegados danos extrapatrimoniais, a depender das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico responsável é considerada, além de ilegítima, suficiente para ensejar violação à esfera jurídica extrapatrimonial do beneficiário de plano de saúde. 5.1. Diante da espera superior a 13 (treze) dias para a autorização da cirurgia, com risco de complicações do quadro clínico e até de morte súbita, fica evidenciado o dano à esfera jurídica extrapatrimonial do paciente. 5.2. O valor da indenização arbitrado, no caso em deslinde, não resulta no enriquecimento sem causa e nem no aviltamento da parte, observando-se ainda o caráter educativo e punitivo do instituto.
6. Recurso desprovido.