Tribunal: TJDFT
Processo: 0700457-94.2020.8.07.0009
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-17
Data de publicação: 2022-11-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO - GEAP. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. LEI N. 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA EM INTERNAÇÃO EM UTI. CARÁTER EMERGENCIAL. RISCO IMEDIATO DE VIDA PARA O PACIENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. JÁ DECORRIDAS 24 HORAS. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. TRANSMISSÃO AOS HERDEIROS. REDUÇÃO DO VALOR. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde, firmado com entidade de autogestão, é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, em verdadeiro diálogo das fontes.
2. De acordo com o disposto no art. 12, inc. V, da Lei 9.656/98, quando o plano de saúde fixar períodos de carência, deverá ser assegurado prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em casos de urgência ou emergência.
3. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, "c").
4. É vedado ao plano de saúde estabelecer prazos de carência superiores ao fixado em lei.
5. A Resolução CONSU 13, que limita o atendimento às primeiras 12 (doze) horas, foi publicada em período anterior à Lei n. 11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98. Cumpre acentuar que a Lei n. 9.656/98, aplicável ao presente caso, proíbe a limitação do período de internação quando o plano contratado inclui a modalidade hospitalar, nos termos de seu art. 12, inc. II, “b”.
6. É abusiva a recusa de plano de saúde em autorizar a internação de paciente em UTI, em caráter emergencial, diante de grave situação com risco de morte, visto que já ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c" da Lei n. 9.656/98. Portanto, tal recusa contraria a norma de regência, o que configura efetivo ato ilícito.
7. O pedido de compensação moral, de cunho personalíssimo, foi deduzido pelo próprio Autor, na petição inicial da presente demanda. Desse modo, o reconhecimento sentencial da obrigação somente após a morte do Autor converteu-se em vantagem patrimonial que agora se estende aos seus herdeiros, por força de sucessão, e não por direito próprio.
8. Comprovada nos autos a urgência do tratamento recomendado ao paciente, inclusive com risco de vida, a negativa de cobertura para a internação e tratamento de urgência extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Em verdade, tal recusa agrava o sofrimento do paciente, que já experimenta a angústia quanto ao seu estado de saúde delicado, idoso, com outras comorbidades. Cumpre acentuar que tal circunstância configura dano moral passível de ser indenizado, visto que decorrente do próprio evento ofensivo.
9. Diante da ausência de recurso da Autora, o valor fixado na sentença, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), deve ser mantido, não havendo falar em sua redução.
10. Diante da sucumbência recursal, os honorários advocatícios fixados na sentença em 10% foram majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
11. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO - GEAP. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. LEI N. 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA EM INTERNAÇÃO EM UTI. CARÁTER EMERGENCIAL. RISCO IMEDIATO DE VIDA PARA O PACIENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. JÁ DECORRIDAS 24 HORAS. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. TRANSMISSÃO AOS HERDEIROS. REDUÇÃO DO VALOR. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde, firmado com entidade de autogestão, é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, em verdadeiro diálogo das fontes.
2. De acordo com o disposto no art. 12, inc. V, da Lei 9.656/98, quando o plano de saúde fixar períodos de carência, deverá ser assegurado prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em casos de urgência ou emergência.
3. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, "c").
4. É vedado ao plano de saúde estabelecer prazos de carência superiores ao fixado em lei.
5. A Resolução CONSU 13, que limita o atendimento às primeiras 12 (doze) horas, foi publicada em período anterior à Lei n. 11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98. Cumpre acentuar que a Lei n. 9.656/98, aplicável ao presente caso, proíbe a limitação do período de internação quando o plano contratado inclui a modalidade hospitalar, nos termos de seu art. 12, inc. II, “b”.
6. É abusiva a recusa de plano de saúde em autorizar a internação de paciente em UTI, em caráter emergencial, diante de grave situação com risco de morte, visto que já ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c" da Lei n. 9.656/98. Portanto, tal recusa contraria a norma de regência, o que configura efetivo ato ilícito.
7. O pedido de compensação moral, de cunho personalíssimo, foi deduzido pelo próprio Autor, na petição inicial da presente demanda. Desse modo, o reconhecimento sentencial da obrigação somente após a morte do Autor converteu-se em vantagem patrimonial que agora se estende aos seus herdeiros, por força de sucessão, e não por direito próprio.
8. Comprovada nos autos a urgência do tratamento recomendado ao paciente, inclusive com risco de vida, a negativa de cobertura para a internação e tratamento de urgência extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Em verdade, tal recusa agrava o sofrimento do paciente, que já experimenta a angústia quanto ao seu estado de saúde delicado, idoso, com outras comorbidades. Cumpre acentuar que tal circunstância configura dano moral passível de ser indenizado, visto que decorrente do próprio evento ofensivo.
9. Diante da ausência de recurso da Autora, o valor fixado na sentença, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), deve ser mantido, não havendo falar em sua redução.
10. Diante da sucumbência recursal, os honorários advocatícios fixados na sentença em 10% foram majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
11. Apelação conhecida e não provida.