Tribunal: TJDFT
Processo: 0750350-96.2021.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-07-25
Data de publicação: 2022-08-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃOEM E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto por SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, em face da r. sentença que o condenou nos seguintes termos: “(...) Ante o exposto, julgo procedente o pedido inicial para, reconhecendo o direito do autor à cobertura securitária contratada, confirmar os efeitos da tutela de urgência concedida, para os efeitos legais, e condenar a ré a pagar ao autor o dano moral de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido em consonância com o Enunciado da Súmula 362, do STJ, acrescido de juros de mora a partir da citação, extinguindo o processo, com resolução de mérito, com fundamento no art. 487, I, do CPC. Deixo de condenar a vencida ao pagamento das verbas de sucumbência, por força legal (art. 55, da Lei no 9.099/95), advertindo que a gratuidade de justiça é matéria atrelada à competência recursal(...)”.
2. Recurso inominado (ID 35081927) com a apresentação do devido preparo nos termos do §1° do art. 42 da Lei 9099/95. Contrarrazões apresentadas (ID 35081937).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
4. Narra o autor, ora recorrido, que durante a vigência do seu contrato de plano de saúde, sofreu infarto respiratório e foi diagnosticado com apneia do sono grave com necessidade de internação para contenção do quadro clínico. Com o laudo médico em mãos, procurou a recorrente e solicitou a autorização do procedimento indicado para melhora do seu quando clínico. Contudo, a empresa recorrente se negou a cobrir tais despesas, alegando o não cumprimento do período de carência estipulado em contrato, que era de 180 (cento e oitenta) dias. Irresignado, ingressou com ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais e antecipação de tutela.
5. Em suas razões recursais, em sede de preliminar, o recorrente aduz pela inaplicabilidade do CDC, tendo em vista o caráter especial da Lei 9.656/98. Por consequência lógica, assevera, também, a impossibilidade da inversão do ônus da prova. Quanto ao cerne da questão, alega que a Operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, sob pena de se estar contribuindo para o desequilíbrio econômico do pacto firmado entre as partes. Por fim, quanto ao dano moral, aduz que não cometeu ato ilícito, passível de indenização, pois todos os seus atos foram com base na legislação vigente, estando no exercício regular de seu direito. Por todo exposto, requereu a reforma da r. sentença, requerendo a improcedência de todos os pedidos da inicial.
6. O caso em tela se trata de relação de consumo, havendo a incidência da Súmula 608/STJ, uma vez que a recorrente não demonstrou ser pessoa jurídica de autogestão. Assim, não prevalece a inaplicabilidade do CDC, bem como a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Preliminares rejeitadas.
7. Conforme teor do art 35-C, inciso I, da Lei 9656/98, é obrigatória a cobertura no atendimento em caso de emergência que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado em declaração médica. No caso dos autos, o recorrido já havia sofrido o infarto respiratório, e se mostrou clara a urgência em se realizar o procedimento indicado pelo seu médico (ID 35081870). Ademais, se verifica nos documentos indicados nos autos, que o paciente fez várias entradas na emergência, com receio de que algo pior acontecesse. Assim, ante o quadro de relevante urgência, a internação deveria ter sido autorizada em 24 (vinte quatro) horas, conforme teor do art. 12, inciso V, c, da Lei 9656/98.
8. Quanto ao dano moral, as circunstâncias fáticas postas nos autos excedem o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade da parte autora e extrapolando o mero aborrecimento, a subsidiar a reparação por danos morais, uma vez que, pois, em risco o direito inalienável à vida. Negar o direito a internação, principalmente, em casos de emergência, aflige sobremaneira a personalidade da pessoa, gerando, assim, insegurança e temor quanto a possibilidade de se ver curado. Ademais, resta claro que não se trata de mero acaso cotidiano, mas sim, de negligência quanto ao direito à vida assegurado pela Constituição de 1988.
9. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, entendo como adequado o valor fixado de R$ 5000,00 (cinco mil reais).
10. Pelas razões expostas, não merece reparo a r. sentença.
11. Recurso conhecido e improvido.
12. Condenado o recorrente a arcar com as custas e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (artigo 55, da Lei 9.099/95).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃOEM E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto por SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, em face da r. sentença que o condenou nos seguintes termos: “(...) Ante o exposto, julgo procedente o pedido inicial para, reconhecendo o direito do autor à cobertura securitária contratada, confirmar os efeitos da tutela de urgência concedida, para os efeitos legais, e condenar a ré a pagar ao autor o dano moral de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido em consonância com o Enunciado da Súmula 362, do STJ, acrescido de juros de mora a partir da citação, extinguindo o processo, com resolução de mérito, com fundamento no art. 487, I, do CPC. Deixo de condenar a vencida ao pagamento das verbas de sucumbência, por força legal (art. 55, da Lei no 9.099/95), advertindo que a gratuidade de justiça é matéria atrelada à competência recursal(...)”.
2. Recurso inominado (ID 35081927) com a apresentação do devido preparo nos termos do §1° do art. 42 da Lei 9099/95. Contrarrazões apresentadas (ID 35081937).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
4. Narra o autor, ora recorrido, que durante a vigência do seu contrato de plano de saúde, sofreu infarto respiratório e foi diagnosticado com apneia do sono grave com necessidade de internação para contenção do quadro clínico. Com o laudo médico em mãos, procurou a recorrente e solicitou a autorização do procedimento indicado para melhora do seu quando clínico. Contudo, a empresa recorrente se negou a cobrir tais despesas, alegando o não cumprimento do período de carência estipulado em contrato, que era de 180 (cento e oitenta) dias. Irresignado, ingressou com ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais e antecipação de tutela.
5. Em suas razões recursais, em sede de preliminar, o recorrente aduz pela inaplicabilidade do CDC, tendo em vista o caráter especial da Lei 9.656/98. Por consequência lógica, assevera, também, a impossibilidade da inversão do ônus da prova. Quanto ao cerne da questão, alega que a Operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, sob pena de se estar contribuindo para o desequilíbrio econômico do pacto firmado entre as partes. Por fim, quanto ao dano moral, aduz que não cometeu ato ilícito, passível de indenização, pois todos os seus atos foram com base na legislação vigente, estando no exercício regular de seu direito. Por todo exposto, requereu a reforma da r. sentença, requerendo a improcedência de todos os pedidos da inicial.
6. O caso em tela se trata de relação de consumo, havendo a incidência da Súmula 608/STJ, uma vez que a recorrente não demonstrou ser pessoa jurídica de autogestão. Assim, não prevalece a inaplicabilidade do CDC, bem como a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Preliminares rejeitadas.
7. Conforme teor do art 35-C, inciso I, da Lei 9656/98, é obrigatória a cobertura no atendimento em caso de emergência que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado em declaração médica. No caso dos autos, o recorrido já havia sofrido o infarto respiratório, e se mostrou clara a urgência em se realizar o procedimento indicado pelo seu médico (ID 35081870). Ademais, se verifica nos documentos indicados nos autos, que o paciente fez várias entradas na emergência, com receio de que algo pior acontecesse. Assim, ante o quadro de relevante urgência, a internação deveria ter sido autorizada em 24 (vinte quatro) horas, conforme teor do art. 12, inciso V, c, da Lei 9656/98.
8. Quanto ao dano moral, as circunstâncias fáticas postas nos autos excedem o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade da parte autora e extrapolando o mero aborrecimento, a subsidiar a reparação por danos morais, uma vez que, pois, em risco o direito inalienável à vida. Negar o direito a internação, principalmente, em casos de emergência, aflige sobremaneira a personalidade da pessoa, gerando, assim, insegurança e temor quanto a possibilidade de se ver curado. Ademais, resta claro que não se trata de mero acaso cotidiano, mas sim, de negligência quanto ao direito à vida assegurado pela Constituição de 1988.
9. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, entendo como adequado o valor fixado de R$ 5000,00 (cinco mil reais).
10. Pelas razões expostas, não merece reparo a r. sentença.
11. Recurso conhecido e improvido.
12. Condenado o recorrente a arcar com as custas e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (artigo 55, da Lei 9.099/95).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.