Tribunal: TJDFT
Processo: 0723786-31.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-10
Data de publicação: 2022-02-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. plano de saúde. TRATAMENTO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. negativa de cobertura. necessidade de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições do cdc (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90). laudo subscrito por médico assistente. Idoneidade. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. agravo interno prejudicado.
O autor é portador de plagiocefalia posicional e foi prescrita a terapia multidisciplinar pelo médico assistente, com uso de órtese craniana confeccionada sob medida e para a correção da má-formação do crânio.
Evidenciam-se dois equívocos nas justificativas para negar a cobertura do tratamento. Primeiro e ao contrário dos argumentos escudados para negar o pedido, não haveria exclusão legal de cobertura, mas faculdade de se excluir a cobertura pelos planos de saúde. Neste sentido, tanto o art. 10o, VII, da Lei 9.656/98, quanto o art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa n. 465 da ANS. Uma vez que o ato normativo regulatório apenas autorizou a exclusão de cobertura, a efetiva limitação não prescinde de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições próprias do Código de Defesa do Consumidor (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90).
A agravante sustentou a legitimidade da recusa de cobertura exclusivamente no fato de que o plano de saúde não estaria obrigado a efetuar a cobertura de órtese fora de intervenção cirúrgica, no entanto não declinou nenhuma cláusula contratual que preveja, com clareza, essa limitação. Reitera-se, é uma condição de validade nos contratos de consumo.
Por fim, ao questionar a idoneidade do laudo subscrito pelo médico assistente, porque seria também o fornecedor a prótese, deixou de colacionar qualquer conteúdo técnico que subsidiasse sua suspeita. Assim, somente após o contraditório e a devida instrução processual será possível analisar a plausibilidade de sua insurgência.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. plano de saúde. TRATAMENTO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. negativa de cobertura. necessidade de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições do cdc (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90). laudo subscrito por médico assistente. Idoneidade. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. agravo interno prejudicado.
O autor é portador de plagiocefalia posicional e foi prescrita a terapia multidisciplinar pelo médico assistente, com uso de órtese craniana confeccionada sob medida e para a correção da má-formação do crânio.
Evidenciam-se dois equívocos nas justificativas para negar a cobertura do tratamento. Primeiro e ao contrário dos argumentos escudados para negar o pedido, não haveria exclusão legal de cobertura, mas faculdade de se excluir a cobertura pelos planos de saúde. Neste sentido, tanto o art. 10o, VII, da Lei 9.656/98, quanto o art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa n. 465 da ANS. Uma vez que o ato normativo regulatório apenas autorizou a exclusão de cobertura, a efetiva limitação não prescinde de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições próprias do Código de Defesa do Consumidor (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90).
A agravante sustentou a legitimidade da recusa de cobertura exclusivamente no fato de que o plano de saúde não estaria obrigado a efetuar a cobertura de órtese fora de intervenção cirúrgica, no entanto não declinou nenhuma cláusula contratual que preveja, com clareza, essa limitação. Reitera-se, é uma condição de validade nos contratos de consumo.
Por fim, ao questionar a idoneidade do laudo subscrito pelo médico assistente, porque seria também o fornecedor a prótese, deixou de colacionar qualquer conteúdo técnico que subsidiasse sua suspeita. Assim, somente após o contraditório e a devida instrução processual será possível analisar a plausibilidade de sua insurgência.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. agravo interno prejudicado.