Tribunal: TJDFT
Processo: 0737593-21.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-20
Data de publicação: 2022-04-28

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PACIENTE. DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA SECUNDÁRIA E INSUFICIÊNCIA MITRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR COM IMPLANTE DE MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE TRATAMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO REFERENCIADO COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 465/2021). INTERVENÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. PRESSUPOSTOS. AUSÊNCIA. INVEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO E AUSÊNCIA DE PROBALIDADE DO DIREITO. INDEFERIMENTO. AGRAVO PROVIDO.
1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303).
2. O procedimento cirúrgico para troca valvar com implante de mitraclip não consta do rol de cobertura obrigatória estabelecido no Anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 (atualizado pela RN 465/ANS/2021), onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, mais especificamente a DUT/60 (Parecer Técnico no 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019), e, assim, não contemplando o plano e o contrato celebrado extensão das coberturas mínimas estabelecidas, a negativa apresentada pela operadora em custear e/ou reembolsar os valores despendidos com a realização do procedimento mostra-se legítima, porquanto em atenção à extensão do objeto contratado, que, de sua parte, encontra consonância com as normas regulamentares a reger a relação negocial subsistente entre as partes
3. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deva ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, à medida em que, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória, e, destarte, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado.
4. Agravo conhecido e provido. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PACIENTE. DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA SECUNDÁRIA E INSUFICIÊNCIA MITRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR COM IMPLANTE DE MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE TRATAMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO REFERENCIADO COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 465/2021). INTERVENÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. PRESSUPOSTOS. AUSÊNCIA. INVEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO E AUSÊNCIA DE PROBALIDADE DO DIREITO. INDEFERIMENTO. AGRAVO PROVIDO.
1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303).
2. O procedimento cirúrgico para troca valvar com implante de mitraclip não consta do rol de cobertura obrigatória estabelecido no Anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 (atualizado pela RN 465/ANS/2021), onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, mais especificamente a DUT/60 (Parecer Técnico no 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019), e, assim, não contemplando o plano e o contrato celebrado extensão das coberturas mínimas estabelecidas, a negativa apresentada pela operadora em custear e/ou reembolsar os valores despendidos com a realização do procedimento mostra-se legítima, porquanto em atenção à extensão do objeto contratado, que, de sua parte, encontra consonância com as normas regulamentares a reger a relação negocial subsistente entre as partes
3. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deva ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, à medida em que, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória, e, destarte, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado.
4. Agravo conhecido e provido. Unânime.