Tribunal: TJDFT
Processo: 0706233-65.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-12-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. 12 PRIMEIRAS HORAS. NEGATIVA DE PROSSEGUIMENTO DA COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Diante do que estabelece a Resolução Normativa ANS n. 259/2011, tanto para atendimentos de urgência ou emergência como para os procedimentos de caráter eletivo, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir a cobertura aos beneficiários dentro dos prazos máximos de agendamento estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
2. Na hipótese, há pedido de internação hospitalar no relatório médico, após realização de atendimento de emergência, ante o quadro grave do beneficiário, idoso e com suspeita de infecção do vírus SARS-CoV-2. Logo, admitida a internação como procedimento do art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98, a operadora do plano de saúde estava obrigada a garantir a cobertura assistencial no prazo de 24 horas a contar do prazo de vigência previsto em contrato.
3. Especialmente quanto à cobertura após as primeiras 12 (doze) horas de internação emergencial, a Súmula n. 302 do Superior Tribunal de Justiça diz ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado na segmentação hospitalar, em razão da vulnerabilidade do consumidor e da necessidade de prevalência do princípio da boa-fé objetiva. Precedentes.
4. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da imediata internação hospitalar, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. 12 PRIMEIRAS HORAS. NEGATIVA DE PROSSEGUIMENTO DA COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Diante do que estabelece a Resolução Normativa ANS n. 259/2011, tanto para atendimentos de urgência ou emergência como para os procedimentos de caráter eletivo, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir a cobertura aos beneficiários dentro dos prazos máximos de agendamento estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
2. Na hipótese, há pedido de internação hospitalar no relatório médico, após realização de atendimento de emergência, ante o quadro grave do beneficiário, idoso e com suspeita de infecção do vírus SARS-CoV-2. Logo, admitida a internação como procedimento do art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98, a operadora do plano de saúde estava obrigada a garantir a cobertura assistencial no prazo de 24 horas a contar do prazo de vigência previsto em contrato.
3. Especialmente quanto à cobertura após as primeiras 12 (doze) horas de internação emergencial, a Súmula n. 302 do Superior Tribunal de Justiça diz ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado na segmentação hospitalar, em razão da vulnerabilidade do consumidor e da necessidade de prevalência do princípio da boa-fé objetiva. Precedentes.
4. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da imediata internação hospitalar, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
5. Apelação conhecida e não provida.