Tribunal: TJDFT
Processo: 0737893-32.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-11
Data de publicação: 2022-03-15

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de custear o tratamento de terapia imunobiológica subcutânea. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Terapia imunobiológica subcutânea – Ajovy 225 mg/15,5 ml. A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que são obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde. O tratamento prescrito (“terapia imunobiológica subcutânea – Ajovy 225 mg/15,5 ml”) está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021 – Anexo I da RN 465/2021, como procedimento ambulatorial e hospitalar, de modo que sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde privados.
3 – Negativa de cobertura. Tratamento. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. O relatório médico de ID. 31514813 demonstra que a autora possui quadro de cefaleia desde 5 anos de idade e a necessidade de tratamento com “Terapia imunobiológica subcutânea – Ajovy 225 mg/15,5 ml”, em razão da tentativa prévia de diversos tratamentos sem sucesso. Resta consignado, ainda, que é necessária a realização do tratamento, com urgência, a fim de evitar o agravamento das crises. Ainda que, de acordo com a RN 465/2021, o tratamento prescrito seja indicado para outras enfermidades, trata-se de rol meramente exemplificativo, e de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos apontados como adequados pelo profissional que acompanha o paciente. Ademais, é possível constatar, segundo consta no sítio eletrônico da ANVISA, que há indicação do medicamento também para o tratamento preventivo de enxaqueca, o que está condizente com a situação da paciente. Assim, o plano é obrigado autorizar o tratamento solicitado pela autora, conforme reconhecido em sentença. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
4 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, pela recorrente vencida.

L

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de custear o tratamento de terapia imunobiológica subcutânea. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Terapia imunobiológica subcutânea – Ajovy 225 mg/15,5 ml. A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que são obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde. O tratamento prescrito (“terapia imunobiológica subcutânea – Ajovy 225 mg/15,5 ml”) está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021 – Anexo I da RN 465/2021, como procedimento ambulatorial e hospitalar, de modo que sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde privados.
3 – Negativa de cobertura. Tratamento. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. O relatório médico de ID. 31514813 demonstra que a autora possui quadro de cefaleia desde 5 anos de idade e a necessidade de tratamento com “Terapia imunobiológica subcutânea – Ajovy 225 mg/15,5 ml”, em razão da tentativa prévia de diversos tratamentos sem sucesso. Resta consignado, ainda, que é necessária a realização do tratamento, com urgência, a fim de evitar o agravamento das crises. Ainda que, de acordo com a RN 465/2021, o tratamento prescrito seja indicado para outras enfermidades, trata-se de rol meramente exemplificativo, e de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos apontados como adequados pelo profissional que acompanha o paciente. Ademais, é possível constatar, segundo consta no sítio eletrônico da ANVISA, que há indicação do medicamento também para o tratamento preventivo de enxaqueca, o que está condizente com a situação da paciente. Assim, o plano é obrigado autorizar o tratamento solicitado pela autora, conforme reconhecido em sentença. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
4 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, pela recorrente vencida.

L