Tribunal: TJDFT
Processo: 0721218-39.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-28
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. 24 HORAS. ARTIGOS 12, V, “C” E 35-C, I, II, DA LEI N. 9.656/98. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARTIGO 85, § 2o, DO CPC. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aos planos de saúde de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. Conforme o disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98, o prazo carência para cobertura de procedimentos de urgência e emergência (art. 35-C, da mesma Lei) é de 24 horas. Inclusive, o STJ já sumulou entendimento de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação” (Súmula 597).
3. Nos termos do artigo 35-E, IV, da Lei n. 9.656/98, “é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente”. Outrossim, em sendo estipulada limitação, o Superior Tribunal de Justiça, fixou que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302).
4. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o tratamento cirúrgico indicado pelo médico e necessário ao pronto restabelecimento do paciente, sobretudo em se tratando de pessoa com 80 anos de idade, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento do segurado, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
5. Para afixação do valor do dano moral deve-se considerar a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
6. Nos termos do § 2o, do artigo 85, do CPC, os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Em se tratando de sentença de natureza condenatória, escorreita a eleição do critério contido no dispositivo legal e, fixada a verba no percentual mínimo estabelecido em lei, não comporta redução, sem prejuízo da majoração prevista no § 11, do mesmo dispositivo legal.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. 24 HORAS. ARTIGOS 12, V, “C” E 35-C, I, II, DA LEI N. 9.656/98. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARTIGO 85, § 2o, DO CPC. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aos planos de saúde de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. Conforme o disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98, o prazo carência para cobertura de procedimentos de urgência e emergência (art. 35-C, da mesma Lei) é de 24 horas. Inclusive, o STJ já sumulou entendimento de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação” (Súmula 597).
3. Nos termos do artigo 35-E, IV, da Lei n. 9.656/98, “é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente”. Outrossim, em sendo estipulada limitação, o Superior Tribunal de Justiça, fixou que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302).
4. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o tratamento cirúrgico indicado pelo médico e necessário ao pronto restabelecimento do paciente, sobretudo em se tratando de pessoa com 80 anos de idade, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento do segurado, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
5. Para afixação do valor do dano moral deve-se considerar a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
6. Nos termos do § 2o, do artigo 85, do CPC, os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Em se tratando de sentença de natureza condenatória, escorreita a eleição do critério contido no dispositivo legal e, fixada a verba no percentual mínimo estabelecido em lei, não comporta redução, sem prejuízo da majoração prevista no § 11, do mesmo dispositivo legal.
7. Recurso conhecido e não provido.