Tribunal: TJDFT
Processo: 0706025-24.2021.8.07.0020
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-16

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. INADMISSIBILIADE. IMPERTINÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUTOGESTÃO. INAPLICÁVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CASO CONCRETO. CONSTATAÇÃO. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE.
1. São manifestamente impertinentes as considerações relacionadas a erro material que possa influenciar na admissibilidade de recurso especial a ser manejado, hipoteticamente, para o Superior Tribunal de Justiça, considerando que o processo ainda se encontra em grau de apelação. Preliminar rejeitada.
2. A alegada divergência técnica, ou mesmo erro material na prescrição do procedimento, como motivo, em tese, apto a justificar a não a autorização administrativa – legitimando-a –, representa fato passível de comprovação por prova documental, notadamente de atos normativos expedidos pela agência reguladora com as especificações que o plano alega terem sido contrariadas no pedido médico.
3. Embora a recorrente argumente que uma perícia seria necessária a fim de aferir se procedimentos e eventos que não integram o rol possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, é certo que tal controvérsia não representa questão de fato, mas de direito, de maneira que a produção de prova técnica com esse objetivo seria descabida. Rejeitada a preliminar de cerceamento.
4. Tratando-se de plano de saúde de autogestão, as regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis à controvérsia, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que, inclusive, editou a súmula de no 608 nesse sentido.
5. As alegações deduzidas pela parte recorrente, referentes à divergência de códigos como circunstância que legitimaria a negativa de cobertura, são impertinentes e desarrazoadas, pois, enquanto o médico assistente solicitava um procedimento, o plano de saúde negava a autorização argumentando que o profissional desejava realizar outro por similaridade, o qual não estava previsto no rol da ANS. Entretanto, após o ajuizamento da demanda e o deferimento da medida liminar, o procedimento efetivamente autorizado, conforme a guia de autorização do plano, não foi nem aquele que consta do pedido médico, nem o outro alegadamente divergente, mas um terceiro, circunstância que deveria ter sido melhor esclarecida pelo plano, notadamente por meio de provas documentais.
6. Para além da discussão quanto ao caráter exemplificativo ou taxativo do referido rol, o fundamento adotado para a negativa de cobertura se revela ilegítimo e, portanto, abusivo, como reconhecido na sentença, uma vez que o procedimento cirúrgico mencionado já havia sido integrado à cobertura mínima obrigatória pela agência reguladora por meio da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021.
7. Em relação à condenação por danos morais, em razão da gravidade dos fatos decorrentes da negativa de cobertura, e ao sopesar as peculiaridades do caso concreto, considerando o dano efetivamente sofrido, a necessidade de desestimular a reincidência, bem como a capacidade econômica das partes, entendo que o valor do dano moral arbitrado na origem se mostra razoável e proporcional, cumprindo o aspecto punitivo, pedagógico e compensatório da sanção pecuniária, que se encontra dentro dos valores adotados pela jurisprudência desta Corte em situações análogas.
8. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. INADMISSIBILIADE. IMPERTINÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUTOGESTÃO. INAPLICÁVEL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CASO CONCRETO. CONSTATAÇÃO. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE.
1. São manifestamente impertinentes as considerações relacionadas a erro material que possa influenciar na admissibilidade de recurso especial a ser manejado, hipoteticamente, para o Superior Tribunal de Justiça, considerando que o processo ainda se encontra em grau de apelação. Preliminar rejeitada.
2. A alegada divergência técnica, ou mesmo erro material na prescrição do procedimento, como motivo, em tese, apto a justificar a não a autorização administrativa – legitimando-a –, representa fato passível de comprovação por prova documental, notadamente de atos normativos expedidos pela agência reguladora com as especificações que o plano alega terem sido contrariadas no pedido médico.
3. Embora a recorrente argumente que uma perícia seria necessária a fim de aferir se procedimentos e eventos que não integram o rol possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, é certo que tal controvérsia não representa questão de fato, mas de direito, de maneira que a produção de prova técnica com esse objetivo seria descabida. Rejeitada a preliminar de cerceamento.
4. Tratando-se de plano de saúde de autogestão, as regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis à controvérsia, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que, inclusive, editou a súmula de no 608 nesse sentido.
5. As alegações deduzidas pela parte recorrente, referentes à divergência de códigos como circunstância que legitimaria a negativa de cobertura, são impertinentes e desarrazoadas, pois, enquanto o médico assistente solicitava um procedimento, o plano de saúde negava a autorização argumentando que o profissional desejava realizar outro por similaridade, o qual não estava previsto no rol da ANS. Entretanto, após o ajuizamento da demanda e o deferimento da medida liminar, o procedimento efetivamente autorizado, conforme a guia de autorização do plano, não foi nem aquele que consta do pedido médico, nem o outro alegadamente divergente, mas um terceiro, circunstância que deveria ter sido melhor esclarecida pelo plano, notadamente por meio de provas documentais.
6. Para além da discussão quanto ao caráter exemplificativo ou taxativo do referido rol, o fundamento adotado para a negativa de cobertura se revela ilegítimo e, portanto, abusivo, como reconhecido na sentença, uma vez que o procedimento cirúrgico mencionado já havia sido integrado à cobertura mínima obrigatória pela agência reguladora por meio da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021.
7. Em relação à condenação por danos morais, em razão da gravidade dos fatos decorrentes da negativa de cobertura, e ao sopesar as peculiaridades do caso concreto, considerando o dano efetivamente sofrido, a necessidade de desestimular a reincidência, bem como a capacidade econômica das partes, entendo que o valor do dano moral arbitrado na origem se mostra razoável e proporcional, cumprindo o aspecto punitivo, pedagógico e compensatório da sanção pecuniária, que se encontra dentro dos valores adotados pela jurisprudência desta Corte em situações análogas.
8. Recurso conhecido e improvido.