Tribunal: TJDFT
Processo: 0725644-94.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725644-94.2021.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDO: V. D. O. L. S. REPRESENTANTE LEGAL: RENATO LIMA FIGUEIREDO SAMPAIO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DIABETES MELLITUS. ILEGALIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE NÃO SUPERADO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta pela AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face da sentença proferida pelo juízo de origem que julgou procedente o pedido para condenar-lhe a custear o tratamento prescrito ao autor de acordo com os relatórios médicos dos Id’s 31647279 e 31647281(Id’s de origem 98145481 a 98145484), enquanto perdurar a prescrição médica. 2. A apelante alega, em suas razões recursais, que não pode ser obrigada a fornecer ou custear o medicamento pleiteado, tendo em vista que não existe previsão legal ou contratual para tal. Relata, ainda, que a decisão proferida pela 4a Turma do STJ caracteriza-se como overruling, ou seja, superação de entendimento, motivo pelo qual o rol da ANS não pode ser entendido como exemplificativo. 3. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98). 4. No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no Rol de Procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal consolidou-se no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque referido rol não é exauriente, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros. 5. Muito embora a 4a Turma do e. STJ, em recente julgado, tenha sinalizado uma mudança de entendimento favorável ao caráter taxativo da listagem estabelecida pela ANS (REsp no 1.733.013/PR), a 3a Turma da mesma Corte tem reafirmado a natureza exemplificativa do rol (EDcl no AgInt no REsp no 1.880.278/SP). Assim, o precedente juntado pela ré é isolado, não tem caráter vinculante, não corresponde ao entendimento da jurisprudência majoritária que é firme no sentido do caráter exemplificativo do rol da ANS e ainda não indica que a taxatividade é absoluta. 6. Ainda, a ré, ao se recusar a custear o tratamento do autor, infringiu os termos do artigo 39, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor. Por conseguinte, a negativa do custeio do tratamento constitui prática abusiva e nula a cláusula contratual que a respaldou. 7. Apelação conhecida e não provida. A recorrente aponta violação aos artigos 757, 760 e 765, todos do Código Civil, 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, alegando, em suma, a ausência de obrigatoriedade legal e contratual por parte das Operadoras de Saúde no custeio de tratamentos médicos não previstos no rol da ANS tendo em vista sua taxatividade, bem como para reembolso por meio de depósito judicial. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado do STJ. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 757, 760 e 765, todos do CC, 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725644-94.2021.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDO: V. D. O. L. S. REPRESENTANTE LEGAL: RENATO LIMA FIGUEIREDO SAMPAIO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DIABETES MELLITUS. ILEGALIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE NÃO SUPERADO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta pela AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face da sentença proferida pelo juízo de origem que julgou procedente o pedido para condenar-lhe a custear o tratamento prescrito ao autor de acordo com os relatórios médicos dos Id’s 31647279 e 31647281(Id’s de origem 98145481 a 98145484), enquanto perdurar a prescrição médica. 2. A apelante alega, em suas razões recursais, que não pode ser obrigada a fornecer ou custear o medicamento pleiteado, tendo em vista que não existe previsão legal ou contratual para tal. Relata, ainda, que a decisão proferida pela 4a Turma do STJ caracteriza-se como overruling, ou seja, superação de entendimento, motivo pelo qual o rol da ANS não pode ser entendido como exemplificativo. 3. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98). 4. No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no Rol de Procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal consolidou-se no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque referido rol não é exauriente, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros. 5. Muito embora a 4a Turma do e. STJ, em recente julgado, tenha sinalizado uma mudança de entendimento favorável ao caráter taxativo da listagem estabelecida pela ANS (REsp no 1.733.013/PR), a 3a Turma da mesma Corte tem reafirmado a natureza exemplificativa do rol (EDcl no AgInt no REsp no 1.880.278/SP). Assim, o precedente juntado pela ré é isolado, não tem caráter vinculante, não corresponde ao entendimento da jurisprudência majoritária que é firme no sentido do caráter exemplificativo do rol da ANS e ainda não indica que a taxatividade é absoluta. 6. Ainda, a ré, ao se recusar a custear o tratamento do autor, infringiu os termos do artigo 39, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor. Por conseguinte, a negativa do custeio do tratamento constitui prática abusiva e nula a cláusula contratual que a respaldou. 7. Apelação conhecida e não provida. A recorrente aponta violação aos artigos 757, 760 e 765, todos do Código Civil, 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, alegando, em suma, a ausência de obrigatoriedade legal e contratual por parte das Operadoras de Saúde no custeio de tratamentos médicos não previstos no rol da ANS tendo em vista sua taxatividade, bem como para reembolso por meio de depósito judicial. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado do STJ. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 757, 760 e 765, todos do CC, 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025