Tribunal: TJDFT
Processo: 0701266-56.2021.8.07.0007
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-20
Data de publicação: 2022-11-03

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. AUSÊNCIA AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. RESOLUÇÕES 465/2021, 469/2021 E 541/2022 DA ANS. LEI 12.764/2012. RECUSA PARCIAL. ILICITUDE. DANO MORAL CARACTERIZADO.
1. Diagnosticada a doença, coberta pelo plano de saúde, cabe exclusivamente ao médico que acompanha a criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a escolha do método e tratamento mais adequado à preservação da saúde e ao desenvolvimento neurológico, cognitivo, emocional, físico e social de seu paciente, o que foge ao arbítrio da seguradora.
2. Em recente julgamento dos embargos de divergência no REsp 1.889.704/SP, realizado em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em acórdão disponibilizado no DJe de 3/8/2022, em que se discutiu a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) para autismo, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, por maioria, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo e negou provimento aos embargos de divergência, ante a alteração promovida pela própria ANS na Resolução Normativa 469/2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa 465/2021, publicada em 12/7/2021, de forma a incluir diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo.
3. A ANS editou, em 11/7/2022, a Resolução Normativa 541/2022, que alterou a Resolução Normativa 465/2021 e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização, estabelecendo que os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde sem limitação quanto ao número de sessões.
4. Convém ressaltar que o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, não foi afetado ao rito dos recursos repetitivos, tampouco se enquadra como precedente vinculante, não obstante, logicamente, sirvam de referência para a matéria em comento. Isso porque o art. 927, V, do CPC, não abrange as decisões de Seção. Também não é o caso de convolação, consoante art. 121-A do regimento Interno da Corte, do julgado em Súmula de jurisprudência dominante, uma vez que o resultado do julgamento não foi unânime.
Importante registrar, também, que foi aprovado pelo Plenário do Senado Federal o PL 2.033/2022 que derrubou o “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde, tendo seguido para sanção presidencial.
5. O atendimento multiprofissional é direito subjetivo do portador de TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.746/12, e não exclui qualquer forma de terapia, dentre elas a equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia, neuropsicopedagogia e a psicomotricidade.
6. A Lei n. 12.764/2012 não exclui do atendimento às pessoas com TEA os profissionais que não são da área de saúde, mas que desenvolvem a terapêutica prescrita pelo médico assistente, especializados no tratamento de pessoas com autismo.
7. A aquisição de plano saúde visa à recuperação e manutenção da saúde e da vida do segurado, razão pela qual, a recusa indevida de tratamento prescrito por profissional médico viola o princípio da boa-fé (art. 51, IV, do CDC) e frustra a expectativa do consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, uma vez que acaba por esvaziar a própria garantia inerente à avença
8. Caracteriza o dano moral a recusa ilícita do plano de saúde em cobrir o tratamento adequado prescrito pelo médico ao paciente.
9. Recursos conhecidos; não provido o do réu e provido o do autor.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. AUSÊNCIA AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. RESOLUÇÕES 465/2021, 469/2021 E 541/2022 DA ANS. LEI 12.764/2012. RECUSA PARCIAL. ILICITUDE. DANO MORAL CARACTERIZADO.
1. Diagnosticada a doença, coberta pelo plano de saúde, cabe exclusivamente ao médico que acompanha a criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a escolha do método e tratamento mais adequado à preservação da saúde e ao desenvolvimento neurológico, cognitivo, emocional, físico e social de seu paciente, o que foge ao arbítrio da seguradora.
2. Em recente julgamento dos embargos de divergência no REsp 1.889.704/SP, realizado em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em acórdão disponibilizado no DJe de 3/8/2022, em que se discutiu a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) para autismo, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, por maioria, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo e negou provimento aos embargos de divergência, ante a alteração promovida pela própria ANS na Resolução Normativa 469/2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa 465/2021, publicada em 12/7/2021, de forma a incluir diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo.
3. A ANS editou, em 11/7/2022, a Resolução Normativa 541/2022, que alterou a Resolução Normativa 465/2021 e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização, estabelecendo que os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde sem limitação quanto ao número de sessões.
4. Convém ressaltar que o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, não foi afetado ao rito dos recursos repetitivos, tampouco se enquadra como precedente vinculante, não obstante, logicamente, sirvam de referência para a matéria em comento. Isso porque o art. 927, V, do CPC, não abrange as decisões de Seção. Também não é o caso de convolação, consoante art. 121-A do regimento Interno da Corte, do julgado em Súmula de jurisprudência dominante, uma vez que o resultado do julgamento não foi unânime.
Importante registrar, também, que foi aprovado pelo Plenário do Senado Federal o PL 2.033/2022 que derrubou o “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde, tendo seguido para sanção presidencial.
5. O atendimento multiprofissional é direito subjetivo do portador de TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.746/12, e não exclui qualquer forma de terapia, dentre elas a equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia, neuropsicopedagogia e a psicomotricidade.
6. A Lei n. 12.764/2012 não exclui do atendimento às pessoas com TEA os profissionais que não são da área de saúde, mas que desenvolvem a terapêutica prescrita pelo médico assistente, especializados no tratamento de pessoas com autismo.
7. A aquisição de plano saúde visa à recuperação e manutenção da saúde e da vida do segurado, razão pela qual, a recusa indevida de tratamento prescrito por profissional médico viola o princípio da boa-fé (art. 51, IV, do CDC) e frustra a expectativa do consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, uma vez que acaba por esvaziar a própria garantia inerente à avença
8. Caracteriza o dano moral a recusa ilícita do plano de saúde em cobrir o tratamento adequado prescrito pelo médico ao paciente.
9. Recursos conhecidos; não provido o do réu e provido o do autor.