Tribunal: TJDFT
Processo: 0754976-61.2021.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-05-02

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMONSTRADA A NECESSIDADE DE CIRURGIA DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO LEGAL. DANO MORAL CONFIGURADO QUANTO À BENEFICIÁRIA DEPENDENTE. EVIDENCIADA A VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. DESAMPARO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E DE DORES INTENSAS. PRECEDENTES. RAZOABILIDADE DO VALOR DA CONDENAÇÃO. DANOS MORAIS NÃO DEMOSTRADOS EM RELAÇÃO AO TITULAR DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso interposto pelo réu contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão de tutela de urgência; declarar a nulidade da cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento pleiteado; condenar o plano de saúde réu a pagar aos autores a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor, a título de indenização por danos morais, a ser corrigida monetariamente pelo INPC, desde a data desta decisão (Súmula 362 do STJ) com juros legais de 1% a.m., a contar da citação (art. 405 do CC).
2. Nas razões recursais, o réu/recorrente pretende a improcedência dos pedidos iniciais, sob o argumento de que apenas os atendimentos realizados no Estado de São Paulo seriam cobertos pelo plano de saúde. Subsidiariamente, requer a improcedência da indenização por dano moral, pois, a negativa do plano de saúde em realizar a cobertura da internação e do tratamento prescritos a recorrida Izabel foi prontamente remediada pelo deferimento da reportada tutela de urgência. Requer, ainda, a redução do quantum indenizatório a patamares que se adequem ao princípio da razoabilidade.
3. Na situação em tela, a relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme os termos dos art. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado 608 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese não verificada no caso.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. O relatório médico acostado aos autos comprova o atendimento médico realizado em Unidade de Pronto Atendimento da rede pública, o quadro de intensas dores abdominais experimentado naquele momento pela recorrida Izabel, e a urgência da cirurgia de colecistectomia (ID 33614783).
6. Nesse descortino, demonstrada a situação de urgência, aplica-se à hipótese o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, sendo obrigatória a cobertura do plano de saúde, ainda que o tratamento tenha ocorrido fora da abrangência da área geográfica contratada.
7. A esse respeito, colha-se o seguinte precedente da 5a Turma Cível do TJDFT: [...] 1. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por nosocômio estranho à rede credenciada. 2. A recusa de cobertura a procedimento emergencial continuado é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médica - hospitalar. [...]. (Acórdão 1181056, 07275996820188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 3/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
8. Com efeito, irretocável a sentença quanto à declaração de nulidade de cláusula contratual que inviabilize o tratamento de emergência/urgência fora da abrangência da área geográfica contratada.
9. Ademais, irretocável a sentença na parte em que confirmou a concessão da tutela antecipada, a qual determinou à parte ré a autorização e o custeio de todas as despesas necessárias à realização da cirurgia, inclusive as de remoção da paciente de um hospital para outro, no prazo de até 1 (um) dia útil, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (Dois Mil Reais), limitada, por ora, em R$ 20.000,00 (Vinte Mil Reais).
10. Irretocável, ainda, a indenização extrapatrimonial à beneficiária dependente do plano de saúde que se encontrava em situação de urgência de atendimento médico. Segundo recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, [...] 1. Quando há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, sobretudo em caso de urgência, como ocorrido no caso em análise, a orientação desta Corte é assente quanto a caracterização do dano moral. Precedentes. [...]. (AgInt no REsp 1898975/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/03/2022, DJe 31/03/2022).
11. Evidenciada a situação de extrema vulnerabilidade e desamparo vivenciada pela beneficiária dependente, diante do seu estado de saúde, a compensação por dano extrapatrimonial é medida imperativa, não apenas para reparar a mácula aos direitos de personalidade da consumidora, como também para desestimular comportamentos similares.
12. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral, em relação à autora I.C.C.S.
13. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
14. Lado outro, quanto ao pagamento de indenização por dano moral ao beneficiário titular do plano de saúde, não se depreende das provas apresentadas aos autos a violação de direitos da personalidade decorrente da negativa de cobertura em evidência. Ressalta-se que restou incontroverso nos autos o cumprimento da decisão liminar (ID 33614801 - Pág. 3).
15. Descabida, portanto, a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais ao autor Gilberto, titular do plano de saúde.
16. Tais os fundamentos, a sentença merece parcial reforma para decotar a indenização por dano moral referente ao autor G.A.S. Sentença mantida em seus demais termos.
17. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente integralmente vencido (Lei n. 9099/95, Art. 55).
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMONSTRADA A NECESSIDADE DE CIRURGIA DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO LEGAL. DANO MORAL CONFIGURADO QUANTO À BENEFICIÁRIA DEPENDENTE. EVIDENCIADA A VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. DESAMPARO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E DE DORES INTENSAS. PRECEDENTES. RAZOABILIDADE DO VALOR DA CONDENAÇÃO. DANOS MORAIS NÃO DEMOSTRADOS EM RELAÇÃO AO TITULAR DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso interposto pelo réu contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão de tutela de urgência; declarar a nulidade da cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento pleiteado; condenar o plano de saúde réu a pagar aos autores a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor, a título de indenização por danos morais, a ser corrigida monetariamente pelo INPC, desde a data desta decisão (Súmula 362 do STJ) com juros legais de 1% a.m., a contar da citação (art. 405 do CC).
2. Nas razões recursais, o réu/recorrente pretende a improcedência dos pedidos iniciais, sob o argumento de que apenas os atendimentos realizados no Estado de São Paulo seriam cobertos pelo plano de saúde. Subsidiariamente, requer a improcedência da indenização por dano moral, pois, a negativa do plano de saúde em realizar a cobertura da internação e do tratamento prescritos a recorrida Izabel foi prontamente remediada pelo deferimento da reportada tutela de urgência. Requer, ainda, a redução do quantum indenizatório a patamares que se adequem ao princípio da razoabilidade.
3. Na situação em tela, a relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme os termos dos art. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado 608 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese não verificada no caso.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. O relatório médico acostado aos autos comprova o atendimento médico realizado em Unidade de Pronto Atendimento da rede pública, o quadro de intensas dores abdominais experimentado naquele momento pela recorrida Izabel, e a urgência da cirurgia de colecistectomia (ID 33614783).
6. Nesse descortino, demonstrada a situação de urgência, aplica-se à hipótese o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, sendo obrigatória a cobertura do plano de saúde, ainda que o tratamento tenha ocorrido fora da abrangência da área geográfica contratada.
7. A esse respeito, colha-se o seguinte precedente da 5a Turma Cível do TJDFT: [...] 1. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por nosocômio estranho à rede credenciada. 2. A recusa de cobertura a procedimento emergencial continuado é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médica - hospitalar. [...]. (Acórdão 1181056, 07275996820188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 3/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
8. Com efeito, irretocável a sentença quanto à declaração de nulidade de cláusula contratual que inviabilize o tratamento de emergência/urgência fora da abrangência da área geográfica contratada.
9. Ademais, irretocável a sentença na parte em que confirmou a concessão da tutela antecipada, a qual determinou à parte ré a autorização e o custeio de todas as despesas necessárias à realização da cirurgia, inclusive as de remoção da paciente de um hospital para outro, no prazo de até 1 (um) dia útil, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (Dois Mil Reais), limitada, por ora, em R$ 20.000,00 (Vinte Mil Reais).
10. Irretocável, ainda, a indenização extrapatrimonial à beneficiária dependente do plano de saúde que se encontrava em situação de urgência de atendimento médico. Segundo recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, [...] 1. Quando há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, sobretudo em caso de urgência, como ocorrido no caso em análise, a orientação desta Corte é assente quanto a caracterização do dano moral. Precedentes. [...]. (AgInt no REsp 1898975/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/03/2022, DJe 31/03/2022).
11. Evidenciada a situação de extrema vulnerabilidade e desamparo vivenciada pela beneficiária dependente, diante do seu estado de saúde, a compensação por dano extrapatrimonial é medida imperativa, não apenas para reparar a mácula aos direitos de personalidade da consumidora, como também para desestimular comportamentos similares.
12. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral, em relação à autora I.C.C.S.
13. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
14. Lado outro, quanto ao pagamento de indenização por dano moral ao beneficiário titular do plano de saúde, não se depreende das provas apresentadas aos autos a violação de direitos da personalidade decorrente da negativa de cobertura em evidência. Ressalta-se que restou incontroverso nos autos o cumprimento da decisão liminar (ID 33614801 - Pág. 3).
15. Descabida, portanto, a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais ao autor Gilberto, titular do plano de saúde.
16. Tais os fundamentos, a sentença merece parcial reforma para decotar a indenização por dano moral referente ao autor G.A.S. Sentença mantida em seus demais termos.
17. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente integralmente vencido (Lei n. 9099/95, Art. 55).
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.