Tribunal: TJDFT
Processo: 0700424-55.2021.8.07.0014
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-26
Data de publicação: 2022-06-10

Ementa:
CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. PARTO PREMATURO GEMELAR. URGÊNCIA COMPROVADA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO DIANTE DAS PECULIARIEDADES DO CASO EM QUESTÃO.

1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de realizaçao de cesárea indispensável capaz de preservar sua vida e a dos bebês prematuros.

3. Nas hipóteses em que há atestado médico constatando a gravidade da situação e a necessidade imediata de internação para realização de parto prematuro, devem ser aplicados o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n.o 9.656/1998, que determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, e o artigo 35-C, inciso II, do mesmo diploma legal, que prevê a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência resultantes de complicações no período gestacional.

4. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em caso de parto cesáreo prematuro gemelar com urgência médica comprovada.

5. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende da narrativa inicial, a autora aderiu ao plano quando estava no 3o mês de gestação, agosto/2020, cuja vigência se iniciou no mês seguintes. Em janeiro/2021, ao realizar exames de imagem, foi recomendado cesariana de emergência (parto gemelar).

6.Nesse contexto, inegável que a contratante do plano sabia previamente dos prazos de carência que precisaria cumprir, das características de sua gestação e que, caso precisasse de cobertura antes do cumprimento daquele termo, haveria negativa pelo Plano de Saúde. Desse modo, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou algum abalo psicológico ou agravou o estado de sofrimento da beneficiária, porque já era esperada essa resposta do plano. Diante desse contexto, não se mostra razoável, tampouco legítimo que, embora deva prevalecer a regra de exceção prevista em lei, quanto à cobertura de atendimento de emergência, independentemente do cumprimento de prazo de carência previsto contratualmente, se possa igualmente penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura, em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. PARTO PREMATURO GEMELAR. URGÊNCIA COMPROVADA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO DIANTE DAS PECULIARIEDADES DO CASO EM QUESTÃO.

1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de realizaçao de cesárea indispensável capaz de preservar sua vida e a dos bebês prematuros.

3. Nas hipóteses em que há atestado médico constatando a gravidade da situação e a necessidade imediata de internação para realização de parto prematuro, devem ser aplicados o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n.o 9.656/1998, que determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, e o artigo 35-C, inciso II, do mesmo diploma legal, que prevê a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência resultantes de complicações no período gestacional.

4. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em caso de parto cesáreo prematuro gemelar com urgência médica comprovada.

5. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende da narrativa inicial, a autora aderiu ao plano quando estava no 3o mês de gestação, agosto/2020, cuja vigência se iniciou no mês seguintes. Em janeiro/2021, ao realizar exames de imagem, foi recomendado cesariana de emergência (parto gemelar).

6.Nesse contexto, inegável que a contratante do plano sabia previamente dos prazos de carência que precisaria cumprir, das características de sua gestação e que, caso precisasse de cobertura antes do cumprimento daquele termo, haveria negativa pelo Plano de Saúde. Desse modo, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou algum abalo psicológico ou agravou o estado de sofrimento da beneficiária, porque já era esperada essa resposta do plano. Diante desse contexto, não se mostra razoável, tampouco legítimo que, embora deva prevalecer a regra de exceção prevista em lei, quanto à cobertura de atendimento de emergência, independentemente do cumprimento de prazo de carência previsto contratualmente, se possa igualmente penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura, em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.