Tribunal: TJDFT
Processo: 0730144-77.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-04-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DO OLHO DIREITO. INDICAÇÃO DE RADIOTERAPIA. TRATAMENTO ELETIVO. REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO PARCIAL.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; urgência ou emergência do procedimento; ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima.
2. Embora acometida de neoplasia maligna, a beneficiária não se desincumbiu do ônus probatório de demonstrar que se tratava de hipótese de urgência ou emergência, tampouco comprovou que a seguradora tenha recusado indevidamente a cobertura ou não possua em seus quadros instituições e profissionais especializados para realizar o tratamento pleiteado.
3. O Supremo Tribunal Federal, em sede de repercussão geral (Tema 345), reconheceu a constitucionalidade do ressarcimento, pelas seguradoras, aos procedimentos médicos, hospitalares e ambulatoriais custeados pelo Sistema Único de Saúde, sob pena de resultar em patrocínio estatal da atividade privada (art. art. 32 da Lei n. 9.656/98). Pari passu, o Superior Tribunal de Justiça concluiu ser ilógico as operadoras serem compelidas a ressarcir o SUS quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de saúde e, lado outro, não terem a mesma obrigação quando o beneficiário se utilizar dos serviços de hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada.
4. O reembolso é devido na hipótese, mas deve ser limitado ao valor previsto na tabela do plano assistencial contratado.
5. Apelação conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DO OLHO DIREITO. INDICAÇÃO DE RADIOTERAPIA. TRATAMENTO ELETIVO. REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO PARCIAL.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; urgência ou emergência do procedimento; ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima.
2. Embora acometida de neoplasia maligna, a beneficiária não se desincumbiu do ônus probatório de demonstrar que se tratava de hipótese de urgência ou emergência, tampouco comprovou que a seguradora tenha recusado indevidamente a cobertura ou não possua em seus quadros instituições e profissionais especializados para realizar o tratamento pleiteado.
3. O Supremo Tribunal Federal, em sede de repercussão geral (Tema 345), reconheceu a constitucionalidade do ressarcimento, pelas seguradoras, aos procedimentos médicos, hospitalares e ambulatoriais custeados pelo Sistema Único de Saúde, sob pena de resultar em patrocínio estatal da atividade privada (art. art. 32 da Lei n. 9.656/98). Pari passu, o Superior Tribunal de Justiça concluiu ser ilógico as operadoras serem compelidas a ressarcir o SUS quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de saúde e, lado outro, não terem a mesma obrigação quando o beneficiário se utilizar dos serviços de hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada.
4. O reembolso é devido na hipótese, mas deve ser limitado ao valor previsto na tabela do plano assistencial contratado.
5. Apelação conhecida e provida em parte.