Tribunal: TJDFT
Processo: 0717916-02.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-22
Data de publicação: 2022-12-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MATERIAIS. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO. EXTENSÃO DO DANO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
2. A indenização por danos materiais, incidente diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento da segurada, deve ser fixada no montante do dispêndio devidamente comprovado pela parte com seu tratamento. Inteligência do art. 944, do Código Civil.
4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais. No caso em análise, a negativa à autorização e custeio de tratamento ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de arcar com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.
5. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MATERIAIS. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO. EXTENSÃO DO DANO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
2. A indenização por danos materiais, incidente diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento da segurada, deve ser fixada no montante do dispêndio devidamente comprovado pela parte com seu tratamento. Inteligência do art. 944, do Código Civil.
4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais. No caso em análise, a negativa à autorização e custeio de tratamento ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de arcar com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.
5. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.