Tribunal: TJDFT
Processo: 0719696-45.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719696-45.2019.8.07.0001 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: MATHEUS VIEIRA PONTE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. REEMBOLSO. DESNECESSÁRIO. 1. Não se conhece do apelo quanto a questão que não foi aventada na instância de origem, configurando verdadeira inovação recursal, sob pena de supressão de instância. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ. 3. A ausência de prévio requerimento administrativo não é obstáculo para que se possa deduzir pretensão de reembolso em virtude de negativa de cobertura de tratamento médico necessário, com fulcro no art. 5o, inciso XXXV, da CF/88. 4. Na relação jurídica estabelecida entre o plano de saúde e o beneficiário, comprovado que o segurado necessita de procedimento cirúrgico especializado, e não havendo médicos credenciados na especialidade requerida, não pode o segurado, que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada, receber reembolso apenas parcial das despesas médicas que realizou, devendo receber reembolso integral. 5. No presente caso, em virtude de o tratamento médico recomendado ter ocorrido fora do domicilio do beneficiário, por falta de profissional especializado em sua região, os valores eventualmente despendidos devem ser reembolsados nos valores efetivamente solicitados pelo autor, com amparo em cálculos não especificamente impugnados pela ré. 6. Apelo parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. A recorrente alega violação aos artigos 10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo a ausência de cobertura obrigatória, nos moldes previstos pela ANS, do procedimento estético que o recorrido se submeteu. Ademais, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/SP 128.341, e OAB/DF 25.136 (ID 34981354). Em contrarrazões, a parte recorrida pugna para que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado ADEMAR CYPRIANO BARBOSA, OAB/DF 23.151 (ID 35849294). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Outrossim, indefiro o pedido da parte recorrente de publicação exclusiva em nome do seu patrono, tendo em vista o convênio firmado com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. Por derradeiro, defiro o pedido de publicação exclusiva feito pelo recorrido em nome do advogado ADEMAR CYPRIANO BARBOSA, OAB/DF 23.151 (ID 35849294). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A005

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719696-45.2019.8.07.0001 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: MATHEUS VIEIRA PONTE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. REEMBOLSO. DESNECESSÁRIO. 1. Não se conhece do apelo quanto a questão que não foi aventada na instância de origem, configurando verdadeira inovação recursal, sob pena de supressão de instância. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ. 3. A ausência de prévio requerimento administrativo não é obstáculo para que se possa deduzir pretensão de reembolso em virtude de negativa de cobertura de tratamento médico necessário, com fulcro no art. 5o, inciso XXXV, da CF/88. 4. Na relação jurídica estabelecida entre o plano de saúde e o beneficiário, comprovado que o segurado necessita de procedimento cirúrgico especializado, e não havendo médicos credenciados na especialidade requerida, não pode o segurado, que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada, receber reembolso apenas parcial das despesas médicas que realizou, devendo receber reembolso integral. 5. No presente caso, em virtude de o tratamento médico recomendado ter ocorrido fora do domicilio do beneficiário, por falta de profissional especializado em sua região, os valores eventualmente despendidos devem ser reembolsados nos valores efetivamente solicitados pelo autor, com amparo em cálculos não especificamente impugnados pela ré. 6. Apelo parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. A recorrente alega violação aos artigos 10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo a ausência de cobertura obrigatória, nos moldes previstos pela ANS, do procedimento estético que o recorrido se submeteu. Ademais, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/SP 128.341, e OAB/DF 25.136 (ID 34981354). Em contrarrazões, a parte recorrida pugna para que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado ADEMAR CYPRIANO BARBOSA, OAB/DF 23.151 (ID 35849294). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Outrossim, indefiro o pedido da parte recorrente de publicação exclusiva em nome do seu patrono, tendo em vista o convênio firmado com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. Por derradeiro, defiro o pedido de publicação exclusiva feito pelo recorrido em nome do advogado ADEMAR CYPRIANO BARBOSA, OAB/DF 23.151 (ID 35849294). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A005