Tribunal: TJDFT
Processo: 0723661-60.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-30

Ementa:
I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
II – BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE SEGMENTAÇÃO REFERÊNCIA. FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE AO TEMPO DE VIGÊNCIA DA RN 465/2021 ANS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINIAR O CUSTEIO PELA SEGURADORA DOS PROCEDIMNTOS PRESCRITOS ALÉM DO NÚMERO DE SESSÕES SOB COBERTURA CONTRATUAL E FORA DA REDE CREDENCIADA. TUTELA CONFIRMADA EM SENTENÇA DE MÉRITO. PROVIMENTO ALTERADO EM ACÓRDÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. AUSÊNCIA RECONHECIDA DA EXISTÊNCIA DE LEI, REGULAMENTO OU NORMA CONTRATUAL QUE IMPONHA À SEGURADORA O DEVER DE REEMBOLSAR O CUSTO INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS SOB COBERTURA, MAS REALIZADOS EM NÚMERO SUPERIOR AO LIMITE PREVISTO DE FORMA CLARA E EXPRESSA NO CONTRATO DE SEGURO. RESTRIÇÃO LEGÍTIMA PORQUE CONFORME À LEI 9.656/98 E À RN 465/2021-ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DO QUE EXCEDE À PREVISÃO CONTRATUAL LEGITIMAMENTE APRESENTADA PELO PLANO DE SAÚDE. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES E NA ADOÇÃO PARA REEMBOLSO DE TABELA DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. DEVER INEXISTENTE DE EFETIVAR O INTEGRAL REEMBOLSO DO CUSTEIO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT.
III - RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
1. A adesão a plano de saúde com segmentação assistencial de referência mínima compreende cobertura limitada à lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).
2. Ilegalidade não há na restrição contratualmente prevista para o número de procedimentos cobertos em segmentação Referência, a exemplo de sessões de terapia, porque os limites fixados atenderam à disciplina posta na legislação então vigente – Lei 9.656/98 e Diretrizes de Utilização para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas estabelecidas pela RN 465/2021. Legalmente autorizada estava, portanto, a Seguradora a recusar o reembolso integral do tratamento prescrito pelo médico assistente porque representativo de prestação de serviço de saúde que ultrapassava os parâmetros contratualmente previstos e estabelecidos em Rol da ANS.
3. No que concerne à alegação inicial de que faltavam profissionais habilitados na rede credenciada ou referenciada, razão pela qual fez-se imprescindível buscar assistência profissional em outras unidades de atendimento, certo é que a dificuldade encontrada para marcar consultas e a urgência afirmada para início do tratamento – conquanto o tenha sido em apenas um dos laudos médicos trazidos aos autos –, justificou a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas que teve a autora. Não há, entretanto, na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
4. Tutela de urgência. Provimento provisório revogado em julgamento de segunda instância que, reformando a sentença, julgou improcedentes os pedidos iniciais.
5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
II – BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE SEGMENTAÇÃO REFERÊNCIA. FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE AO TEMPO DE VIGÊNCIA DA RN 465/2021 ANS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINIAR O CUSTEIO PELA SEGURADORA DOS PROCEDIMNTOS PRESCRITOS ALÉM DO NÚMERO DE SESSÕES SOB COBERTURA CONTRATUAL E FORA DA REDE CREDENCIADA. TUTELA CONFIRMADA EM SENTENÇA DE MÉRITO. PROVIMENTO ALTERADO EM ACÓRDÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. AUSÊNCIA RECONHECIDA DA EXISTÊNCIA DE LEI, REGULAMENTO OU NORMA CONTRATUAL QUE IMPONHA À SEGURADORA O DEVER DE REEMBOLSAR O CUSTO INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS SOB COBERTURA, MAS REALIZADOS EM NÚMERO SUPERIOR AO LIMITE PREVISTO DE FORMA CLARA E EXPRESSA NO CONTRATO DE SEGURO. RESTRIÇÃO LEGÍTIMA PORQUE CONFORME À LEI 9.656/98 E À RN 465/2021-ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DO QUE EXCEDE À PREVISÃO CONTRATUAL LEGITIMAMENTE APRESENTADA PELO PLANO DE SAÚDE. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES E NA ADOÇÃO PARA REEMBOLSO DE TABELA DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. DEVER INEXISTENTE DE EFETIVAR O INTEGRAL REEMBOLSO DO CUSTEIO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT.
III - RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
1. A adesão a plano de saúde com segmentação assistencial de referência mínima compreende cobertura limitada à lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).
2. Ilegalidade não há na restrição contratualmente prevista para o número de procedimentos cobertos em segmentação Referência, a exemplo de sessões de terapia, porque os limites fixados atenderam à disciplina posta na legislação então vigente – Lei 9.656/98 e Diretrizes de Utilização para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas estabelecidas pela RN 465/2021. Legalmente autorizada estava, portanto, a Seguradora a recusar o reembolso integral do tratamento prescrito pelo médico assistente porque representativo de prestação de serviço de saúde que ultrapassava os parâmetros contratualmente previstos e estabelecidos em Rol da ANS.
3. No que concerne à alegação inicial de que faltavam profissionais habilitados na rede credenciada ou referenciada, razão pela qual fez-se imprescindível buscar assistência profissional em outras unidades de atendimento, certo é que a dificuldade encontrada para marcar consultas e a urgência afirmada para início do tratamento – conquanto o tenha sido em apenas um dos laudos médicos trazidos aos autos –, justificou a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas que teve a autora. Não há, entretanto, na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
4. Tutela de urgência. Provimento provisório revogado em julgamento de segunda instância que, reformando a sentença, julgou improcedentes os pedidos iniciais.
5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.