Tribunal: TJDFT
Processo: 0728536-42.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2023-01-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPATÓRIA. POSTULAÇÃO. COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO ENTRE BENEFICIÁRIA E OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR GRAVE QUADRO. OBESIDADE ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. COBERTURA. PREVISÃO LEGAL. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DE INFORMAÇÃO. OMISSÃO IMPUTÁVEL À SEGURADORA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR GRAVE QUADRO CLÍNICO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONCESSÃO. DECISÃO NEGATIVA. REFORMA. AGRAVO PROVIDO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Aferido que o tratamento prescrito à beneficiária de plano de saúde destina-se a ilidir os efeitos das comorbidades e as manifestações surgidas em decorrência de grave enfermidade que a aflige, e sobretudo considerando que a Resolução Normativa 465/2021 de ANS, destacara, no parágrafo único do artigo 4o, que os procedimentos listados pelo médico assistente são de cobertura obrigatória, a recusa de cobertura do procedimento de gastroplastia demandado à operadora afigura-se eivada de ilegalidade, porquanto a ilegitimidade da negativa de custeio não decorre simplesmente de falta de previsão contratual, mas da própria legislação que regulamentara a espécie.
4. Se a operadora de plano de saúde opta por não exigir da segurada a realização de exames médicos destinados à aferição do seu real estado de saúde e de não ser portadora de doença crônica ou congênita no momento da contratação do plano, optando pela formalização do ajuste e forrando-se a partir de então com as parcelas decorrentes do plano de saúde avençado, rendendo ensejo ao aperfeiçoamento do contrato, assume os riscos das suas elipses, daí defluindo que, ocorrido fato demandando cobertura, não lhe é lícito debitar à segurada o ônus da sua omissão, negando-lhe o custeio do tratamento que lhe fora prescrito ou lhe imputar má-fé.
5. Agravo conhecido e provido. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPATÓRIA. POSTULAÇÃO. COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO ENTRE BENEFICIÁRIA E OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR GRAVE QUADRO. OBESIDADE ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. COBERTURA. PREVISÃO LEGAL. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DE INFORMAÇÃO. OMISSÃO IMPUTÁVEL À SEGURADORA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR GRAVE QUADRO CLÍNICO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONCESSÃO. DECISÃO NEGATIVA. REFORMA. AGRAVO PROVIDO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Aferido que o tratamento prescrito à beneficiária de plano de saúde destina-se a ilidir os efeitos das comorbidades e as manifestações surgidas em decorrência de grave enfermidade que a aflige, e sobretudo considerando que a Resolução Normativa 465/2021 de ANS, destacara, no parágrafo único do artigo 4o, que os procedimentos listados pelo médico assistente são de cobertura obrigatória, a recusa de cobertura do procedimento de gastroplastia demandado à operadora afigura-se eivada de ilegalidade, porquanto a ilegitimidade da negativa de custeio não decorre simplesmente de falta de previsão contratual, mas da própria legislação que regulamentara a espécie.
4. Se a operadora de plano de saúde opta por não exigir da segurada a realização de exames médicos destinados à aferição do seu real estado de saúde e de não ser portadora de doença crônica ou congênita no momento da contratação do plano, optando pela formalização do ajuste e forrando-se a partir de então com as parcelas decorrentes do plano de saúde avençado, rendendo ensejo ao aperfeiçoamento do contrato, assume os riscos das suas elipses, daí defluindo que, ocorrido fato demandando cobertura, não lhe é lícito debitar à segurada o ônus da sua omissão, negando-lhe o custeio do tratamento que lhe fora prescrito ou lhe imputar má-fé.
5. Agravo conhecido e provido. Unânime.