Tribunal: TJDFT
Processo: 0714658-58.2020.8.07.0020
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-11-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS. PROCEDIMENTO PREVISTO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO. DANO MORAL. ATO ILÍCITO RECONHECIDO. VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. O estatuto consumerista é aplicável na presente hipótese, nos exatos termos em que orienta o enunciado de súmula no 469 do c. Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
2. Nos termos da Resolução Normativa no 424/2017, a formação de junta médica ou odontológica ocorre para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, não se admitindo a sua realização nos casos de urgência ou emergência.
3. Conquanto a solicitação de internação inicial não tenha destacado quadro de urgência num primeiro momento, a superveniência desta circunstância, devidamente documentada, inviabiliza a negativa de cobertura baseada em contraindicação decorrente de junta médica, considerando o disposto no artigo 3o, inciso I, da Resolução Normativa no 424/2017.
4. Ademais, deve prevalecer o laudo do médico que acompanha o quadro clínico do paciente quando em conflito com parecer de junta médica, pois somente ele é quem pode indicar o tratamento mais adequado para que a beneficiária do plano tenha sua saúde restabelecida.
5. Conquanto a perícia judicial tenha reconhecido o não preenchimento dos requisitos estabelecidos nas diretrizes de utilização (DUT) elaboradas pelo órgão regulador, o próprio perito esclareceu que esta circunstância, isoladamente, não inviabilizava a manutenção da terapêutica indicada pelo médico assistente. E, de fato, nem mesmo a alegação de inobservância dessas diretrizes poderia servir de óbice à cobertura do procedimento, até porque a possibilidade de flexibilização de tais critérios, quando em confronto com a orientação médica, já foi reconhecida por esta Corte de Justiça local em casos semelhantes.
6. Na hipótese, a recusa de autorização de cobertura da forma indicada pelo médico assistente é indevida e abusiva, já que impede o paciente de ser assistido com método mais seguro e adequado ao seu estado, o que viola a função social do contrato, a boa-fé objetiva e, deste modo, os demais deveres anexos, considerando que à seguradora compete apenas restringir as doenças que irá fornecer cobertura, não podendo intervir na terapia escolhida pelo profissional médico competente dentre aquelas admitidas pela comunidade científica.
7. O reconhecimento do ato ilícito implica a presunção de violação a direitos de personalidade, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça local, mormente quando em casos como o dos autos, em que o tratamento com medicamentos já havia desencadeado outros problemas de saúde, de natureza gastrointestinal, além da dor intensa na região da coluna lombar e da limitação de movimentos, o que, naturalmente, afeta a própria qualidade de vida do paciente, que se vê incapacitado de realizar atividades cotidianas.
8. A dificuldade na mensuração do valor da indenização exige que o magistrado, atento às peculiaridades de cada caso concreto, e sopesando as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, busque em seu senso prático as circunstâncias do fato, a extensão do dano e seus efeitos, sem esquecer que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano, não podendo importar em enriquecimento indevido.
9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS. PROCEDIMENTO PREVISTO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO. DANO MORAL. ATO ILÍCITO RECONHECIDO. VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. O estatuto consumerista é aplicável na presente hipótese, nos exatos termos em que orienta o enunciado de súmula no 469 do c. Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
2. Nos termos da Resolução Normativa no 424/2017, a formação de junta médica ou odontológica ocorre para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, não se admitindo a sua realização nos casos de urgência ou emergência.
3. Conquanto a solicitação de internação inicial não tenha destacado quadro de urgência num primeiro momento, a superveniência desta circunstância, devidamente documentada, inviabiliza a negativa de cobertura baseada em contraindicação decorrente de junta médica, considerando o disposto no artigo 3o, inciso I, da Resolução Normativa no 424/2017.
4. Ademais, deve prevalecer o laudo do médico que acompanha o quadro clínico do paciente quando em conflito com parecer de junta médica, pois somente ele é quem pode indicar o tratamento mais adequado para que a beneficiária do plano tenha sua saúde restabelecida.
5. Conquanto a perícia judicial tenha reconhecido o não preenchimento dos requisitos estabelecidos nas diretrizes de utilização (DUT) elaboradas pelo órgão regulador, o próprio perito esclareceu que esta circunstância, isoladamente, não inviabilizava a manutenção da terapêutica indicada pelo médico assistente. E, de fato, nem mesmo a alegação de inobservância dessas diretrizes poderia servir de óbice à cobertura do procedimento, até porque a possibilidade de flexibilização de tais critérios, quando em confronto com a orientação médica, já foi reconhecida por esta Corte de Justiça local em casos semelhantes.
6. Na hipótese, a recusa de autorização de cobertura da forma indicada pelo médico assistente é indevida e abusiva, já que impede o paciente de ser assistido com método mais seguro e adequado ao seu estado, o que viola a função social do contrato, a boa-fé objetiva e, deste modo, os demais deveres anexos, considerando que à seguradora compete apenas restringir as doenças que irá fornecer cobertura, não podendo intervir na terapia escolhida pelo profissional médico competente dentre aquelas admitidas pela comunidade científica.
7. O reconhecimento do ato ilícito implica a presunção de violação a direitos de personalidade, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça local, mormente quando em casos como o dos autos, em que o tratamento com medicamentos já havia desencadeado outros problemas de saúde, de natureza gastrointestinal, além da dor intensa na região da coluna lombar e da limitação de movimentos, o que, naturalmente, afeta a própria qualidade de vida do paciente, que se vê incapacitado de realizar atividades cotidianas.
8. A dificuldade na mensuração do valor da indenização exige que o magistrado, atento às peculiaridades de cada caso concreto, e sopesando as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, busque em seu senso prático as circunstâncias do fato, a extensão do dano e seus efeitos, sem esquecer que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano, não podendo importar em enriquecimento indevido.
9. Recurso conhecido e provido.