Tribunal: TJDFT
Processo: 0711093-12.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DA LEI No 9656/98. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor não afasta análise simultânea com outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A aplicação do CDC deve ser contextualizada e compreendida sob a perspectiva constitucional e em harmonia com outras fontes legais. No caso, não há incompatibilidade entre as normas (Lei 9.656/98 e Lei 8.078/90): ambas convergem no mesmo sentido para análise do caso concreto.
2. A Lei n. 9.656/98, ao dispor sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 35-C, que: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. O art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.
4. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597).
5. Na hipótese, a autora - com fortes dores abdominais- se dirigiu ao hospital onde o médico solicitou internação e centro cirúrgico para laparoscopia de urgência. O documento de evolução cirúrgica aponta que, após o recebimento dos resultados de exames de imagem, a médica que acompanhava o caso da autora notou piora significativa do líquido livre no abdome e, diante de suspeita de isquemia segmentar da alça com a iminência de complicação grave, optou pela intervenção cirúrgica em caráter emergencial.
6. Comprovada a urgência da internação e do procedimento cirúrgico requerido conforme relatório médico, é indevida a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob alegação de não cumprimento do período carência.
7. O Superior Tribunal de Justiça entende que "a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte" (AgInt no REsp 1.677.044/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, DJe de 07/12/2018).
8. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, atende aos critérios e objetivos legais e a condenação não se configura como excessiva ou capaz de gerar enriquecimento ilícito da apelada.
9. A sentença arbitrou os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. O valor já foi fixado no patamar mínimo legal. Incabível a redução sob pena de violação do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
10. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DA LEI No 9656/98. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor não afasta análise simultânea com outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A aplicação do CDC deve ser contextualizada e compreendida sob a perspectiva constitucional e em harmonia com outras fontes legais. No caso, não há incompatibilidade entre as normas (Lei 9.656/98 e Lei 8.078/90): ambas convergem no mesmo sentido para análise do caso concreto.
2. A Lei n. 9.656/98, ao dispor sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 35-C, que: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. O art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.
4. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597).
5. Na hipótese, a autora - com fortes dores abdominais- se dirigiu ao hospital onde o médico solicitou internação e centro cirúrgico para laparoscopia de urgência. O documento de evolução cirúrgica aponta que, após o recebimento dos resultados de exames de imagem, a médica que acompanhava o caso da autora notou piora significativa do líquido livre no abdome e, diante de suspeita de isquemia segmentar da alça com a iminência de complicação grave, optou pela intervenção cirúrgica em caráter emergencial.
6. Comprovada a urgência da internação e do procedimento cirúrgico requerido conforme relatório médico, é indevida a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob alegação de não cumprimento do período carência.
7. O Superior Tribunal de Justiça entende que "a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte" (AgInt no REsp 1.677.044/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, DJe de 07/12/2018).
8. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, atende aos critérios e objetivos legais e a condenação não se configura como excessiva ou capaz de gerar enriquecimento ilícito da apelada.
9. A sentença arbitrou os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. O valor já foi fixado no patamar mínimo legal. Incabível a redução sob pena de violação do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
10. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.