Tribunal: TJDFT
Processo: 0704942-12.2021.8.07.0007
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-09
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
DIREITOS CONSTITUCIONAL, DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, DECLARATÓRIA, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. Síndrome de Phelan - McDermid com traços do espectro autista (CID-10: Q93.5/F84). PRELIMINAR. DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. (1) ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. (2) tratAMENTO. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. FISIOTERAPIA INTENSIVA. MÉTODOS THERASUIT E PEDIASUIT. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. CONTRATO. ROL DA ANS. PREVISÃO. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. INEXISTÊNCIAS. FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. (3) REVISÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. NEGÓCIO JURÍDICO. VÍCIO DE NULIDADE. INEXISTÊNCIA. (4) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. HONORÁRIOS. MAJORADOS.
1. Inexiste violação ao princípio da dialeticidade quando se constata que o recorrente impugnou os capítulos da decisão judicial, devolvidos a reexame e passíveis de substituição na fase recursal. Preliminar rejeitada.
2. Para fins de parametrizar a intervenção judicial na relação contratual entre operadora/seguradora de plano de saúde e paciente/consumidor/segurado, o rol da ANS pode ser conceituado como um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo.
3. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 3.1. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.
4. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.
5. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, não se constatam elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS vigente, o tratamento com a aplicação dos procedimentos de Equoterapia, Hidroterapia e fisioterapia intensiva (TheraSuit e PediaSuit), tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que: (i) o potencial concreto do tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); e (ii) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade), conforme notas técnicas do NATJUS NACIONAL (CNJ) e parecer do CFM. 5.1. Dessa forma, considerando que a prescrição do médico assistente não se encontra dentro desse cenário, diante da insuficiência de material probatório, torna-se impossível infirmar a restrição trazida pelo rol da ANS.
6. Em regra, não se mostra razoável o Poder Judiciário intervir em uma relação contratual privada, sem a existência de vícios de nulidade que maculem o negócio jurídico, desnivelando o valor dado as suas convenções pelo contratante e pelo contratado, em nome da materialização do direito de acesso à saúde (CRFB, art. 196), com a extrapolação do próprio texto constitucional, notadamente, daqueles princípios previstos no Título VII – Da ordem econômica, sob pena de descaracterizar os pilares do Sistema Único de Saúde, nas organizações privadas.
7. Excepcionalmente, no exercício do poder jurisdicional (CRFB, Art. 5o, XXXV) com a utilização de parâmetros objetivos, baseados em comprovações científicas, em razão de ameaça ao direito de acesso à saúde, poder-se-á ultrapassar os princípios da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual (CC, Art. 421, parágrafo único), sem que vício de nulidade do negócio jurídico seja perquirido, especificamente, no que concerne à determinar às seguradoras/operadoras de plano de saúde a obrigação de cobrir eventos não previstos no contrato e no rol da ANS.
8. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária ensejou lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação científica da eficácia e da efetividade dos procedimentos demandados, conforme notas técnicas do NATJUS NACIONAL (CNJ) e parecer do CFM.
9. Apelação conhecida e desprovida. Honorários advocatícios majorados, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Inteiro teor:
DIREITOS CONSTITUCIONAL, DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, DECLARATÓRIA, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. Síndrome de Phelan - McDermid com traços do espectro autista (CID-10: Q93.5/F84). PRELIMINAR. DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. (1) ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. (2) tratAMENTO. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. FISIOTERAPIA INTENSIVA. MÉTODOS THERASUIT E PEDIASUIT. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. CONTRATO. ROL DA ANS. PREVISÃO. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. INEXISTÊNCIAS. FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. (3) REVISÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. NEGÓCIO JURÍDICO. VÍCIO DE NULIDADE. INEXISTÊNCIA. (4) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. HONORÁRIOS. MAJORADOS.
1. Inexiste violação ao princípio da dialeticidade quando se constata que o recorrente impugnou os capítulos da decisão judicial, devolvidos a reexame e passíveis de substituição na fase recursal. Preliminar rejeitada.
2. Para fins de parametrizar a intervenção judicial na relação contratual entre operadora/seguradora de plano de saúde e paciente/consumidor/segurado, o rol da ANS pode ser conceituado como um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo.
3. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 3.1. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.
4. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.
5. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, não se constatam elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS vigente, o tratamento com a aplicação dos procedimentos de Equoterapia, Hidroterapia e fisioterapia intensiva (TheraSuit e PediaSuit), tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que: (i) o potencial concreto do tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); e (ii) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade), conforme notas técnicas do NATJUS NACIONAL (CNJ) e parecer do CFM. 5.1. Dessa forma, considerando que a prescrição do médico assistente não se encontra dentro desse cenário, diante da insuficiência de material probatório, torna-se impossível infirmar a restrição trazida pelo rol da ANS.
6. Em regra, não se mostra razoável o Poder Judiciário intervir em uma relação contratual privada, sem a existência de vícios de nulidade que maculem o negócio jurídico, desnivelando o valor dado as suas convenções pelo contratante e pelo contratado, em nome da materialização do direito de acesso à saúde (CRFB, art. 196), com a extrapolação do próprio texto constitucional, notadamente, daqueles princípios previstos no Título VII – Da ordem econômica, sob pena de descaracterizar os pilares do Sistema Único de Saúde, nas organizações privadas.
7. Excepcionalmente, no exercício do poder jurisdicional (CRFB, Art. 5o, XXXV) com a utilização de parâmetros objetivos, baseados em comprovações científicas, em razão de ameaça ao direito de acesso à saúde, poder-se-á ultrapassar os princípios da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual (CC, Art. 421, parágrafo único), sem que vício de nulidade do negócio jurídico seja perquirido, especificamente, no que concerne à determinar às seguradoras/operadoras de plano de saúde a obrigação de cobrir eventos não previstos no contrato e no rol da ANS.
8. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária ensejou lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação científica da eficácia e da efetividade dos procedimentos demandados, conforme notas técnicas do NATJUS NACIONAL (CNJ) e parecer do CFM.
9. Apelação conhecida e desprovida. Honorários advocatícios majorados, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.