Tribunal: TJDFT
Processo: 0700471-71.2022.8.07.0021
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-27
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SISTEMA INOPERANTE. CONSULTA EMERGÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. ADEQUAÇÃO AO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do Juizado Especial Cível e Criminal e Juizado de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher do Itapoã, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a recorrente e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A a ressarcirem o valor gasto pela autora com a consulta realizada, assim como a pagarem compensação por danos morais. Em suas razões, a recorrente UNIMED pondera que a beneficiária não demonstrou a recusa de autorização, e somente apresentou como prova o recibo de pagamento da consulta. Sustenta que não houve prática de ato ilícito que autorize a compensação por danos morais, e pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Preparo recolhido, id 38754020. Contrarrazões apresentadas, id 38754027.
3. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
4. No caso em análise, verifica-se que a paciente, apresentando quadro viral com forte dor de garganta, coriza e tosse, dirigiu-se a um dos hospitais credenciados pela recorrente, a fim de se consultar no pronto atendimento. No entanto, devido a problemas sistêmicos (inoperância), não foi concedida autorização para o atendimento, impondo àquela o custeio da consulta, porquanto o hospital não aceitou a alternativa apresentada pelo atendente do plano, de efetuar a consulta e buscar a autorização posteriormente.
5. A alegação de que não houve comprovação das alegações iniciais não merece prosperar, pois a paciente apresentou os documentos aos quais teve acesso, incluindo-se a gravação do atendente do plano sugerindo o pronto atendimento com a carteira do plano, e a posterior requisição de autorização, quando o sistema voltasse ao funcionamento. Caberia, assim, à requerida comprovar que o sistema estava em pleno funcionamento naquele momento, e que não houve o pedido de autorização do atendimento da recorrida, ônus do qual não se desincumbiu.
6. Destaque-se que os institutos da boa-fé, da segurança jurídica e da confiabilidade na lei e nas relações dizem respeito a uma espécie de Código Moral, sustentado pelo Direito, que deve reinar entre os polos de uma relação jurídica propriamente dita; dizem respeito à confiança que se estabelece entre as partes, para que os negócios jurídicos possam se sustentar fielmente; falam de um pacto de boa-fé, no qual os participantes possam esperar reciprocidade de lealdade, honradez e justeza; traduzem a confiabilidade num sistema jurídico que garanta direitos e obrigações; enfim, versam sobre premissas éticas ligadas às normas jurídicas.
7.Com efeito, não havendo justificativa para a recusa da cobertura, impõe-se a condenação a ressarcir o valor despendido.
8. No que tange aos danos morais, restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em autorizar atendimento quando o paciente comparece em pronto socorro gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Nesse sentido o entendimento do STJ: "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020).” Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral.
9. O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta, ora sob exame.
10. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença confirmada. Condeno a recorrente ao pagamento de honorários que fixo em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SISTEMA INOPERANTE. CONSULTA EMERGÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. ADEQUAÇÃO AO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do Juizado Especial Cível e Criminal e Juizado de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher do Itapoã, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a recorrente e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A a ressarcirem o valor gasto pela autora com a consulta realizada, assim como a pagarem compensação por danos morais. Em suas razões, a recorrente UNIMED pondera que a beneficiária não demonstrou a recusa de autorização, e somente apresentou como prova o recibo de pagamento da consulta. Sustenta que não houve prática de ato ilícito que autorize a compensação por danos morais, e pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Preparo recolhido, id 38754020. Contrarrazões apresentadas, id 38754027.
3. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
4. No caso em análise, verifica-se que a paciente, apresentando quadro viral com forte dor de garganta, coriza e tosse, dirigiu-se a um dos hospitais credenciados pela recorrente, a fim de se consultar no pronto atendimento. No entanto, devido a problemas sistêmicos (inoperância), não foi concedida autorização para o atendimento, impondo àquela o custeio da consulta, porquanto o hospital não aceitou a alternativa apresentada pelo atendente do plano, de efetuar a consulta e buscar a autorização posteriormente.
5. A alegação de que não houve comprovação das alegações iniciais não merece prosperar, pois a paciente apresentou os documentos aos quais teve acesso, incluindo-se a gravação do atendente do plano sugerindo o pronto atendimento com a carteira do plano, e a posterior requisição de autorização, quando o sistema voltasse ao funcionamento. Caberia, assim, à requerida comprovar que o sistema estava em pleno funcionamento naquele momento, e que não houve o pedido de autorização do atendimento da recorrida, ônus do qual não se desincumbiu.
6. Destaque-se que os institutos da boa-fé, da segurança jurídica e da confiabilidade na lei e nas relações dizem respeito a uma espécie de Código Moral, sustentado pelo Direito, que deve reinar entre os polos de uma relação jurídica propriamente dita; dizem respeito à confiança que se estabelece entre as partes, para que os negócios jurídicos possam se sustentar fielmente; falam de um pacto de boa-fé, no qual os participantes possam esperar reciprocidade de lealdade, honradez e justeza; traduzem a confiabilidade num sistema jurídico que garanta direitos e obrigações; enfim, versam sobre premissas éticas ligadas às normas jurídicas.
7.Com efeito, não havendo justificativa para a recusa da cobertura, impõe-se a condenação a ressarcir o valor despendido.
8. No que tange aos danos morais, restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em autorizar atendimento quando o paciente comparece em pronto socorro gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Nesse sentido o entendimento do STJ: "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020).” Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral.
9. O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta, ora sob exame.
10. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença confirmada. Condeno a recorrente ao pagamento de honorários que fixo em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.