Tribunal: TJDFT
Processo: 0734968-63.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-11
Data de publicação: 2022-03-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de fornecer medicamento para a autora, bem como em indenização por danos morais em razão da recusa de fornecimento. Recurso do réu visa à reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos.
2 – Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos. O art. 10, inciso VI da Lei 9.656/1998, contempla, no plano-referência de assistência à saúde, cobertura assistencial médico-ambulatorial no caso de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (art. 12, inciso II, alíneas ‘c’). O relatório médico de ID. 30521193 atesta que a autora possui diagnóstico principal de Mielofibrose Aguda, tipo de câncer sanguíneo que acomete as células responsáveis pela produção de sangue na medula óssea. Em razão do diagnóstico principal, a autora apresenta Plaquetopenia Severa, que demanda o uso de medicamento sob risco de sangramentos graves, “inclusive ameaçadores de vida”. O quadro da autora está, portanto, enquadrado na exceção trazida pela lei que inclui no plano de referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar.
3 – Plano de saúde. Cobertura. Medicamento. Ampliação do rol. A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que são obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. O laudo de ID. 30521193 demonstra a necessidade de tratamento da autora com o medicamento Revolade 25mg diante da resposta positiva à essa medicação, bem como que não há alternativas viáveis. Assim, é exigível a cobertura.
4 – Medicamento Off Label. A ré sustenta que autora requer fornecimento de medicamento off label, diante da indicação distinta da enfermidade que acomete a paciente. Ocorre que a bula do medicamento, segundo informações da ANVISA (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351594727201604/?substancia=25243), informa que é um “receptor de trombopoetina utilizado para o tratamento de plaquetopenia em pacientes adultos e pediátricos acima de 6 anos (...) e indicado para o tratamento de adultos com baixas contagens de células do sangue”. Não há demonstração técnica de que se trata de tratamento clínico experimental e incompatível com a doença apresentada pela autora. Ademais, há recomendação médica para a sua utilização. Assim, o plano é obrigado a fornecer o medicamento pleiteado, conforme determinado na sentença.
5 – Danos morais. A indenização por danos morais é devida nos casos de violação a direitos da personalidade. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). Tal situação se faz presente na hipótese de negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença grave (Mielofibrose Aguda, Plaquetopenia Severa) (Acórdão 1341905, Relator GETULIO DE MORAES OLIVEIRA). A negativa de cobertura, se deu em momento de incerteza e preocupação, de modo que cabe indenização por danos morais.
6 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de fornecimento de medicamento por plano de saúde, há registro de valores entre R$2.000,00 (Acórdão 1346090, 07395885520208070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal) e R$5.000,00 (Acórdão 1192377, 07069535520198070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal), média de R$3.500, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica da ré, para entender que a indenização estabelecida na origem (R$4.000,00) se mostra adequada às peculiaridades do caso e atende às finalidades preventiva e compensatória. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos.
7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em obrigação de fornecer medicamento para a autora, bem como em indenização por danos morais em razão da recusa de fornecimento. Recurso do réu visa à reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos.
2 – Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos. O art. 10, inciso VI da Lei 9.656/1998, contempla, no plano-referência de assistência à saúde, cobertura assistencial médico-ambulatorial no caso de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (art. 12, inciso II, alíneas ‘c’). O relatório médico de ID. 30521193 atesta que a autora possui diagnóstico principal de Mielofibrose Aguda, tipo de câncer sanguíneo que acomete as células responsáveis pela produção de sangue na medula óssea. Em razão do diagnóstico principal, a autora apresenta Plaquetopenia Severa, que demanda o uso de medicamento sob risco de sangramentos graves, “inclusive ameaçadores de vida”. O quadro da autora está, portanto, enquadrado na exceção trazida pela lei que inclui no plano de referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar.
3 – Plano de saúde. Cobertura. Medicamento. Ampliação do rol. A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que são obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. O laudo de ID. 30521193 demonstra a necessidade de tratamento da autora com o medicamento Revolade 25mg diante da resposta positiva à essa medicação, bem como que não há alternativas viáveis. Assim, é exigível a cobertura.
4 – Medicamento Off Label. A ré sustenta que autora requer fornecimento de medicamento off label, diante da indicação distinta da enfermidade que acomete a paciente. Ocorre que a bula do medicamento, segundo informações da ANVISA (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351594727201604/?substancia=25243), informa que é um “receptor de trombopoetina utilizado para o tratamento de plaquetopenia em pacientes adultos e pediátricos acima de 6 anos (...) e indicado para o tratamento de adultos com baixas contagens de células do sangue”. Não há demonstração técnica de que se trata de tratamento clínico experimental e incompatível com a doença apresentada pela autora. Ademais, há recomendação médica para a sua utilização. Assim, o plano é obrigado a fornecer o medicamento pleiteado, conforme determinado na sentença.
5 – Danos morais. A indenização por danos morais é devida nos casos de violação a direitos da personalidade. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). Tal situação se faz presente na hipótese de negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença grave (Mielofibrose Aguda, Plaquetopenia Severa) (Acórdão 1341905, Relator GETULIO DE MORAES OLIVEIRA). A negativa de cobertura, se deu em momento de incerteza e preocupação, de modo que cabe indenização por danos morais.
6 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de fornecimento de medicamento por plano de saúde, há registro de valores entre R$2.000,00 (Acórdão 1346090, 07395885520208070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal) e R$5.000,00 (Acórdão 1192377, 07069535520198070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal), média de R$3.500, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica da ré, para entender que a indenização estabelecida na origem (R$4.000,00) se mostra adequada às peculiaridades do caso e atende às finalidades preventiva e compensatória. Sentença que se mantém pelos próprios fundamentos.
7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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