Tribunal: TJDFT
Processo: 0716875-66.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. RISCO AO RESULTADO UTIL DO PROCESSO OU DE DANO IRREPARÁVEL. PROBABILIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. PEDIDO SUBSIDIÁRIO NÃO APRECIADO EM PRIMEIRA INTÂNCIA. INVIABILIDADE DE APRECIAÇÃO EM SEDE RECURSAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.
1. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 1.1. Segundo o Código de Processo Civil, em seu art. 300, caput, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito.
2. Acerca do tema, cabe citar o entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, segundo o qual o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
3. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou normativa (RN no 539) que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
4. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022 a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. Infere-se que, na ausência de previsão de determinado procedimento no rol da ANS, desde que atendidas, alternativamente, determinadas condicionantes, devem os planos de saúde autorizar o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente.
6. Consoante nota técnica elaborada pela ANS, o manual “Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo”, publicado pelo Ministério da Saúde, apresenta, dentre as diversas terapêuticas existentes, justamente aquela indicada pelo médico assistente como a mais adequada para o tratamento da parte apelante (ABA).
7. No caso dos autos, após provocação pela via administrativa, o seguro de saúde se limitou a informar aos agravados que o plano de saúde cobria os tratamentos de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem, contudo, haver cobertura do tratamento de musicoterapia. Nesse trilhar, ao que tudo indica, a autora não encontrou, na rede credenciada, o tratamento com as especificações indicadas nos relatórios médicos, nem mesmo os tratamentos acobertados pelo plano de saúde. 7.1 Os relatórios médicos constantes dos autos pontuam que, caso os agravados não sejam submetidos aos tratamentos recomendados, podem ter prejudicada a saúde e o desenvolvimento do tratamento, o que demonstra a necessidade e urgência do tratamento, além do perigo de dano. 7.2 - Inviável a apreciação do pedido subsidiário de limitação de reembolso quando não submetido ao juízo de origem, sob pena de supressão de instância.
8. Agravo de instrumento conhecido e improvido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. RISCO AO RESULTADO UTIL DO PROCESSO OU DE DANO IRREPARÁVEL. PROBABILIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. PEDIDO SUBSIDIÁRIO NÃO APRECIADO EM PRIMEIRA INTÂNCIA. INVIABILIDADE DE APRECIAÇÃO EM SEDE RECURSAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.
1. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 1.1. Segundo o Código de Processo Civil, em seu art. 300, caput, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito.
2. Acerca do tema, cabe citar o entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, segundo o qual o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
3. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou normativa (RN no 539) que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
4. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022 a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. Infere-se que, na ausência de previsão de determinado procedimento no rol da ANS, desde que atendidas, alternativamente, determinadas condicionantes, devem os planos de saúde autorizar o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente.
6. Consoante nota técnica elaborada pela ANS, o manual “Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo”, publicado pelo Ministério da Saúde, apresenta, dentre as diversas terapêuticas existentes, justamente aquela indicada pelo médico assistente como a mais adequada para o tratamento da parte apelante (ABA).
7. No caso dos autos, após provocação pela via administrativa, o seguro de saúde se limitou a informar aos agravados que o plano de saúde cobria os tratamentos de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem, contudo, haver cobertura do tratamento de musicoterapia. Nesse trilhar, ao que tudo indica, a autora não encontrou, na rede credenciada, o tratamento com as especificações indicadas nos relatórios médicos, nem mesmo os tratamentos acobertados pelo plano de saúde. 7.1 Os relatórios médicos constantes dos autos pontuam que, caso os agravados não sejam submetidos aos tratamentos recomendados, podem ter prejudicada a saúde e o desenvolvimento do tratamento, o que demonstra a necessidade e urgência do tratamento, além do perigo de dano. 7.2 - Inviável a apreciação do pedido subsidiário de limitação de reembolso quando não submetido ao juízo de origem, sob pena de supressão de instância.
8. Agravo de instrumento conhecido e improvido.