Tribunal: TJDFT
Processo: 0763971-63.2021.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-10

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXCEPCIONALIDADE A SUBSIDIAR A COBERTURA PRETENDIDA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento conjunto dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, uniformizou o entendimento de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas no caso concreto. Por maioria de votos, foram definidas as seguintes teses: (1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; (4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Conforme o relatório médico acostado ao feito, a parte autora, diagnosticada com Púrpura Trombocitopênica Imunológica, necessita, com urgência, do fornecimento dos medicamentos Mabthera 375 mg/m2 EV (dose para a paciente 570 mg) D1, D8, D15 e D22; e Decadron 40 mg EV dose fixa D1, D2, D3 e D4, “já que plaquetopenias graves estão associadas com aumento do risco de hemorragias que poderiam colocar a paciente em risco de vida”.
4. Consta no relatório médico que a paciente já utilizou Prednisona por tempo prolongado (6 meses) e teve remissão temporária, que evoluiu “com recaída da PTI, com plaquetas de 17 mil no último hemograma, associados a sangramentos cutâneos mucosos”, tendo sido indicado, portanto, o tratamento com Rituximabe (Mabthera) e Dexametasona.
5. Deve ser especialmente considerado, portanto, que há relato de sangramentos cutâneos mucosos, além do fato de a recorrida apresentar índices plaquetários muito baixos, com indicação médica para o recebimento dos fármacos, pois “as plaquetopenias graves estão associadas com aumento do risco de hemorragias que poderiam colocar a paciente em risco de vida”.
6. Em sede de contestação, a Assefaz justificou a negativa de cobertura dos medicamentos a partir da ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS. A recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico para o quadro clínico da recorrida ou que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do medicamento ao rol da saúde suplementar.
7. Outrossim, não restou demonstrado que os medicamentos, aprovados pela ANVISA (embora não especificamente para o combate à enfermidade que acomete a recorrida) tenham sido expressamente excluídos para o tratamento pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC.
8. Sobreleva pontuar que, embora ausentes manifestações definitivas das da CONITEC ou do NATJUS nestes autos, deve ser considerado que a sentença foi prolatada antes do julgamento conjunto dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (sentença prolatada em 25/05/2022; julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP ocorrido em 08/06/2022) e o parecer médico aponta literatura especializada a indicar que não seria o caso de tratamento sem comprovação científica, além de expressamente fazer constar a seguinte informação: “O rituximabe é uma medicação disponível no Brasil, aprovada pela ANVISA. Apesar do uso não estar indicado em bula do rituximabe, tal medicação já é de uso consagrado na patologia apresentada pela paciente, constando em todos os guidelines de tratamento desta condição, além de não ser praxe das empresas farmacêuticas atualizarem a bula regularmente com os novos usos demonstrados em estudos médicos”.
9. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, ainda que de autogestão, a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
10. Ante o exposto, tenho que situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
11. Por fim, o dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade na administração do medicamento necessário, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
12. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
13. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral.
14. Recurso conhecido e improvido.
15. Condenada a recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação (Lei n. 9099/95, Art. 55).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXCEPCIONALIDADE A SUBSIDIAR A COBERTURA PRETENDIDA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento conjunto dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, uniformizou o entendimento de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas no caso concreto. Por maioria de votos, foram definidas as seguintes teses: (1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; (4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Conforme o relatório médico acostado ao feito, a parte autora, diagnosticada com Púrpura Trombocitopênica Imunológica, necessita, com urgência, do fornecimento dos medicamentos Mabthera 375 mg/m2 EV (dose para a paciente 570 mg) D1, D8, D15 e D22; e Decadron 40 mg EV dose fixa D1, D2, D3 e D4, “já que plaquetopenias graves estão associadas com aumento do risco de hemorragias que poderiam colocar a paciente em risco de vida”.
4. Consta no relatório médico que a paciente já utilizou Prednisona por tempo prolongado (6 meses) e teve remissão temporária, que evoluiu “com recaída da PTI, com plaquetas de 17 mil no último hemograma, associados a sangramentos cutâneos mucosos”, tendo sido indicado, portanto, o tratamento com Rituximabe (Mabthera) e Dexametasona.
5. Deve ser especialmente considerado, portanto, que há relato de sangramentos cutâneos mucosos, além do fato de a recorrida apresentar índices plaquetários muito baixos, com indicação médica para o recebimento dos fármacos, pois “as plaquetopenias graves estão associadas com aumento do risco de hemorragias que poderiam colocar a paciente em risco de vida”.
6. Em sede de contestação, a Assefaz justificou a negativa de cobertura dos medicamentos a partir da ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS. A recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico para o quadro clínico da recorrida ou que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do medicamento ao rol da saúde suplementar.
7. Outrossim, não restou demonstrado que os medicamentos, aprovados pela ANVISA (embora não especificamente para o combate à enfermidade que acomete a recorrida) tenham sido expressamente excluídos para o tratamento pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC.
8. Sobreleva pontuar que, embora ausentes manifestações definitivas das da CONITEC ou do NATJUS nestes autos, deve ser considerado que a sentença foi prolatada antes do julgamento conjunto dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (sentença prolatada em 25/05/2022; julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP ocorrido em 08/06/2022) e o parecer médico aponta literatura especializada a indicar que não seria o caso de tratamento sem comprovação científica, além de expressamente fazer constar a seguinte informação: “O rituximabe é uma medicação disponível no Brasil, aprovada pela ANVISA. Apesar do uso não estar indicado em bula do rituximabe, tal medicação já é de uso consagrado na patologia apresentada pela paciente, constando em todos os guidelines de tratamento desta condição, além de não ser praxe das empresas farmacêuticas atualizarem a bula regularmente com os novos usos demonstrados em estudos médicos”.
9. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, ainda que de autogestão, a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
10. Ante o exposto, tenho que situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
11. Por fim, o dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade na administração do medicamento necessário, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
12. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
13. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral.
14. Recurso conhecido e improvido.
15. Condenada a recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação (Lei n. 9099/95, Art. 55).