Tribunal: TJDFT
Processo: 0707063-71.2021.8.07.0020
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-27

Ementa:
I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II – PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA.
III – BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. EXAME DE PET-SCAN PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA DIAGNÓSTICO CONCLUSIVO DE CÂNCER UROTELIAL E DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. EXAME NÃO CONTEMPLADO EM PLANO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONSIDERADO DE REFERÊNCIA EM ATENDIMENTO E COBERTURA. RECUSA LÍCITA. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. PLANO DE SAÚDE NÃO SUJEITO A OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE CONFERIR AO BENEFICIÁRIO/ADERENTE ACESSO AO EXAME POR ELE SOLICITADO. PRECEDENTES DO TJDFT.
IV - DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE.
V – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO.
1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Cabe ao magistrado aferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à solução da lide. Inteligência do art. 370 do CPC. 1.1 Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação probatória para elucidação dos fatos controversos. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada.
2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).
3. Apresentando o autor/apelado, aderente a contrato com cobertura propiciada por plano referência, quadro de saúde com patologia que não está sob cobertura obrigatória ou mínima prevista em rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma vez que não relacionado o câncer urotelial entre as enfermidades para as quais é obrigatória a disponibilização do exame PET-CT, inviável compelir a empresa operadora a atender à solicitação médica.
4. Dano moral. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde, ora apelada, de autorizar o exame pleiteado, não há ilicitude na negativa apresentada ao pedido médico. Dever de indenizar afastado. Dano moral inexistente.

5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II – PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA.
III – BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. EXAME DE PET-SCAN PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA DIAGNÓSTICO CONCLUSIVO DE CÂNCER UROTELIAL E DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE COBERTURA. EXAME NÃO CONTEMPLADO EM PLANO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONSIDERADO DE REFERÊNCIA EM ATENDIMENTO E COBERTURA. RECUSA LÍCITA. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. PLANO DE SAÚDE NÃO SUJEITO A OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE CONFERIR AO BENEFICIÁRIO/ADERENTE ACESSO AO EXAME POR ELE SOLICITADO. PRECEDENTES DO TJDFT.
IV - DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE.
V – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO.
1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Cabe ao magistrado aferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à solução da lide. Inteligência do art. 370 do CPC. 1.1 Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação probatória para elucidação dos fatos controversos. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada.
2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).
3. Apresentando o autor/apelado, aderente a contrato com cobertura propiciada por plano referência, quadro de saúde com patologia que não está sob cobertura obrigatória ou mínima prevista em rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma vez que não relacionado o câncer urotelial entre as enfermidades para as quais é obrigatória a disponibilização do exame PET-CT, inviável compelir a empresa operadora a atender à solicitação médica.
4. Dano moral. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde, ora apelada, de autorizar o exame pleiteado, não há ilicitude na negativa apresentada ao pedido médico. Dever de indenizar afastado. Dano moral inexistente.

5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.