Tribunal: TJDFT
Processo: 0703057-35.2022.8.07.0004
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-10-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAMES. ATAXIA DE FRIEDRIECH. ROL MÍNIMO DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

1. O cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima negativa de custeio dos exames “Exoma Completo” e “Pesquisa de Expansão GAA no gene FXN”, diante do rol de cobertura mínima dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS, bem como se dave haver compensação decorrente do alegado dano moral.

2. Os documentos que instruíram a petição inicial, notadamente os referidos no Id. 37480677, no Id. 37480679 e no Id. 37480690, dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, articulada pelo autor, no sentido de que o exame de “Pesquisa de Expansão GAA no gene FXN” se encontra abarcado pelas "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS. 2.1. O laudo médico circunstanciado que fundamenta a solicitação de realização do aludido exame contém detalhada anamnese do quadro clínico da apelada e circunstanciado esclarecimento a respeito dos exames já efetuados, com o relato de que a paciente tem histórico de diabetes e disartria, além de dificuldade de marcha que pode estar relacionada a alguma modalidade de ataxia. 2.2 Os referidos critérios estão abarcados pelo item 110.4 do mencionado relatório expedido pela ANS, o que inclui o exame genético indicado pela profissional médica que atende a paciente como passível de cobertura obrigatória para o diagnóstico da moléstia denominada Ataxia de Friedreich.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentdo de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo Rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

4. O “Exoma Completo”, no entanto, não está incluído no rol de exames para diagnóstico da Ataxia de Friedreich, nos termos da diretriz no 110, subitem 2.b. 4.1. A DUT 110.39 é a única, fornecida pela ANS, que trata do exame de "sequenciamento completo" de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma). A previsão de custeio obrigatório do exame está vinculada ao diagnóstico de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente. O referido exame não está abarcado, portanto, pelo rol de cobertura mínima fornecido pela ANS a respeito do quadro clínico da apelada.

5. O laudo médico que recomendou a submissão da paciente ao aludido exame indica, como possíveis diagnósticos, a ocorrência de doença neurodegenerativa ou ataxia cerebelar de etiologia genética. 5.1. A nota técnica no 26099 do e-NatJus diz respeito à utilização do exame de sequenciamento de exoma para o diagnóstico de ataxia cerebelar idiopática. 5.2. Em que pese não se tratar da mesma modalidade de ataxia mencionada na inicial (ataxia de Friedreich), o laudo médico referido no Id. 37480679 faz referência ao possível diagnóstico de ataxia cerebelar e indica que foi verificada a alteração de sinal do núcleo dentado do cerebelo da paciente, bilateralmente. Por essa razão a referida nota técnica servirá de parâmetro para o presente julgamento. 5.3. O caso em análise está submetido à hipótese excepcional em que a ora apelante deverá custear o exame diagnóstico não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS.

6. A negativa de custeio, pela sociedade anônima apelada, não é legítima. Por essa razão, deve ser rejeitada ainda a alegação, articulada pela ora recorrente, no sentido de que a autora não experimentou dano moral em virtude da ausência de conduta ilícita.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAMES. ATAXIA DE FRIEDRIECH. ROL MÍNIMO DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

1. O cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima negativa de custeio dos exames “Exoma Completo” e “Pesquisa de Expansão GAA no gene FXN”, diante do rol de cobertura mínima dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS, bem como se dave haver compensação decorrente do alegado dano moral.

2. Os documentos que instruíram a petição inicial, notadamente os referidos no Id. 37480677, no Id. 37480679 e no Id. 37480690, dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, articulada pelo autor, no sentido de que o exame de “Pesquisa de Expansão GAA no gene FXN” se encontra abarcado pelas "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS. 2.1. O laudo médico circunstanciado que fundamenta a solicitação de realização do aludido exame contém detalhada anamnese do quadro clínico da apelada e circunstanciado esclarecimento a respeito dos exames já efetuados, com o relato de que a paciente tem histórico de diabetes e disartria, além de dificuldade de marcha que pode estar relacionada a alguma modalidade de ataxia. 2.2 Os referidos critérios estão abarcados pelo item 110.4 do mencionado relatório expedido pela ANS, o que inclui o exame genético indicado pela profissional médica que atende a paciente como passível de cobertura obrigatória para o diagnóstico da moléstia denominada Ataxia de Friedreich.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentdo de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo Rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

4. O “Exoma Completo”, no entanto, não está incluído no rol de exames para diagnóstico da Ataxia de Friedreich, nos termos da diretriz no 110, subitem 2.b. 4.1. A DUT 110.39 é a única, fornecida pela ANS, que trata do exame de "sequenciamento completo" de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma). A previsão de custeio obrigatório do exame está vinculada ao diagnóstico de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente. O referido exame não está abarcado, portanto, pelo rol de cobertura mínima fornecido pela ANS a respeito do quadro clínico da apelada.

5. O laudo médico que recomendou a submissão da paciente ao aludido exame indica, como possíveis diagnósticos, a ocorrência de doença neurodegenerativa ou ataxia cerebelar de etiologia genética. 5.1. A nota técnica no 26099 do e-NatJus diz respeito à utilização do exame de sequenciamento de exoma para o diagnóstico de ataxia cerebelar idiopática. 5.2. Em que pese não se tratar da mesma modalidade de ataxia mencionada na inicial (ataxia de Friedreich), o laudo médico referido no Id. 37480679 faz referência ao possível diagnóstico de ataxia cerebelar e indica que foi verificada a alteração de sinal do núcleo dentado do cerebelo da paciente, bilateralmente. Por essa razão a referida nota técnica servirá de parâmetro para o presente julgamento. 5.3. O caso em análise está submetido à hipótese excepcional em que a ora apelante deverá custear o exame diagnóstico não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS.

6. A negativa de custeio, pela sociedade anônima apelada, não é legítima. Por essa razão, deve ser rejeitada ainda a alegação, articulada pela ora recorrente, no sentido de que a autora não experimentou dano moral em virtude da ausência de conduta ilícita.

7. Recurso conhecido e desprovido.