Tribunal: TJDFT
Processo: 0721155-14.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-03
Data de publicação: 2022-03-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde.

3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.

5. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

6. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo.

7. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Assim, o custeio ou reembolso de gastos com profissionais que não integram a rede credenciada ou referenciada deve observar a tabela do plano de saúde.

8. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde.

3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.

5. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

6. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo.

7. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Assim, o custeio ou reembolso de gastos com profissionais que não integram a rede credenciada ou referenciada deve observar a tabela do plano de saúde.

8. Apelo parcialmente provido.