Tribunal: TJDFT
Processo: 0731104-62.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-01
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO ENDOVASCULAR, COM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE RAMIFICADA. ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL PARARENAL. TRATAMENTO E MATERIAIS RECOMENDADOS PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ART. 421 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a CASSI de entidade de autogestão.

2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelos médicos especialistas assistentes, desponta insofismável a necessidade do tratamento endovascular, com implante de endoprótese ramificada, por meio dos materiais solicitados, por ser o melhor método para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal pararenal que acomete o apelado. A indicação visa ao controle e estabilização do quadro clínico do recorrido conforme os protocolos disponíveis, considerando o estágio da enfermidade e a terapia pretendida se dá em conformidade com a situação clínica do apelado, devidamente justificada.

3. O escopo principal dos contratos de plano de saúde é o oferecimento de assistência à saúde para todas as doenças cobertas contratualmente. Desse modo, a recusa de cobertura integral do procedimento prescrito impede que o contrato celebrado com o plano de saúde alcance sua função social (CC, art. 421), na medida em que obsta o regular tratamento da enfermidade não excluída da cobertura contratual do convênio e que pode levar o beneficiário a óbito.

4. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do profissional de saúde assistente que acompanha o caso do participante.

5. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.

6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento prescrito por médico e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do apelado.

6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.

7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.

8. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO ENDOVASCULAR, COM IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE RAMIFICADA. ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL PARARENAL. TRATAMENTO E MATERIAIS RECOMENDADOS PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ART. 421 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a CASSI de entidade de autogestão.

2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelos médicos especialistas assistentes, desponta insofismável a necessidade do tratamento endovascular, com implante de endoprótese ramificada, por meio dos materiais solicitados, por ser o melhor método para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal pararenal que acomete o apelado. A indicação visa ao controle e estabilização do quadro clínico do recorrido conforme os protocolos disponíveis, considerando o estágio da enfermidade e a terapia pretendida se dá em conformidade com a situação clínica do apelado, devidamente justificada.

3. O escopo principal dos contratos de plano de saúde é o oferecimento de assistência à saúde para todas as doenças cobertas contratualmente. Desse modo, a recusa de cobertura integral do procedimento prescrito impede que o contrato celebrado com o plano de saúde alcance sua função social (CC, art. 421), na medida em que obsta o regular tratamento da enfermidade não excluída da cobertura contratual do convênio e que pode levar o beneficiário a óbito.

4. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do profissional de saúde assistente que acompanha o caso do participante.

5. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.

6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento prescrito por médico e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do apelado.

6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.

7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.

8. RECURSO DESPROVIDO.