Tribunal: TJDFT
Processo: 0742556-69.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-25

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA. ART. 1.012, §3o, DO CPC. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E DA ADMINISTRADORA. RECONHECIMENTO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (DUPILUMAB). TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TAXATIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. LEGALIDADE DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O pedido de concessão de efeito suspensivo demanda análise anterior ao julgamento do recurso, não podendo seu requerimento ser operado por meio da peça recursal, mas sim por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.012. Conhecimento parcial do recurso da operadora.
2. Consoante o enunciado de Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
3. A administradora de benefícios, embora possua atividade distinta da operadora de plano de assistência à saúde, responde solidariamente por eventuais falhas na prestação do serviço. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente.
6. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
7. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento, sob o argumento de que este não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
8. Aferida a legitimidade da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento e serviço não previsto no rol da ANS, não há que se falar em ocorrência de dano moral ao segurado.
9. Apelação da primeira ré parcialmente conhecida e provida. Apelação da segunda ré conhecida, preliminar rejeitada e, no mérito, provida.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA. ART. 1.012, §3o, DO CPC. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E DA ADMINISTRADORA. RECONHECIMENTO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (DUPILUMAB). TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TAXATIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. LEGALIDADE DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O pedido de concessão de efeito suspensivo demanda análise anterior ao julgamento do recurso, não podendo seu requerimento ser operado por meio da peça recursal, mas sim por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.012. Conhecimento parcial do recurso da operadora.
2. Consoante o enunciado de Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
3. A administradora de benefícios, embora possua atividade distinta da operadora de plano de assistência à saúde, responde solidariamente por eventuais falhas na prestação do serviço. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente.
6. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
7. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento, sob o argumento de que este não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
8. Aferida a legitimidade da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento e serviço não previsto no rol da ANS, não há que se falar em ocorrência de dano moral ao segurado.
9. Apelação da primeira ré parcialmente conhecida e provida. Apelação da segunda ré conhecida, preliminar rejeitada e, no mérito, provida.