Tribunal: TJDFT
Processo: 0736566-52.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO. CONFIGURADA A OBRIGAÇÃO RESSARCITÓRIA. ALÉM DISSO, CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Não incidem as normas protetivas do CDC ao caso que ora se apresenta, haja vista se tratar de plano de saúde gerido por entidade de autogestão (Súmula 608 STJ).
II. Não obstante, a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
III. Além disso, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 919368/SP, 4a Turma, DJE 07.11.2016; STJ, AgRg no AREsp 708082/DF, 3a Turma, DJE 26.02.2016; TJDFT, 2a Turma Recursal, acórdão 991640, DJE: 03/03/2017; TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 993266, DJE: 15/02/2017). Desse modo, não prevalece a alegada cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 9.0995/95, art. 5o).
IV. Nesse quadro fático-jurídico, bem de ver que as isoladas alegações da parte recorrente não se prestam a enfraquecer a verossimilhança dos fatos narrados pela parte recorrida (negativa do plano de saúde de autogestão cobrir o tratamento para síndrome da apneia obstrutiva do sono – ID. 30837697), escudados em conjunto probatório que possibilita a formação do convencimento do magistrado (relatório médico que informa a gravidade da comorbidade e ineficácia dos tratamentos anteriores, com “risco iminente de eventos cardiovasculares” - ID 30837694), tanto que esta teve de adquirir o aparelho CPAP (R$ 4.550,00 - ID 30837696).
V. Não comprovada, assim, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte requerente (CPC, art. 373, inciso II), exsurge a falha na prestação do serviço pela requerida/recorrente, de sorte a legitimar a sua condenação ao ressarcimento dos valores despendidos, por se tratar de tratamento necessário ao tratamento da comorbidade da parte recorrida. Precedente: TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão n. 1264612.
VI. Ademais, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo, a subsidiar reparação dos danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186). Precedente: TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 1215911.
VII. E com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 2.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso.
VIII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Custas e honorários (10% do valor da condenação) pelo recorrente (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO. CONFIGURADA A OBRIGAÇÃO RESSARCITÓRIA. ALÉM DISSO, CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DO DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Não incidem as normas protetivas do CDC ao caso que ora se apresenta, haja vista se tratar de plano de saúde gerido por entidade de autogestão (Súmula 608 STJ).
II. Não obstante, a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
III. Além disso, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 919368/SP, 4a Turma, DJE 07.11.2016; STJ, AgRg no AREsp 708082/DF, 3a Turma, DJE 26.02.2016; TJDFT, 2a Turma Recursal, acórdão 991640, DJE: 03/03/2017; TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 993266, DJE: 15/02/2017). Desse modo, não prevalece a alegada cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 9.0995/95, art. 5o).
IV. Nesse quadro fático-jurídico, bem de ver que as isoladas alegações da parte recorrente não se prestam a enfraquecer a verossimilhança dos fatos narrados pela parte recorrida (negativa do plano de saúde de autogestão cobrir o tratamento para síndrome da apneia obstrutiva do sono – ID. 30837697), escudados em conjunto probatório que possibilita a formação do convencimento do magistrado (relatório médico que informa a gravidade da comorbidade e ineficácia dos tratamentos anteriores, com “risco iminente de eventos cardiovasculares” - ID 30837694), tanto que esta teve de adquirir o aparelho CPAP (R$ 4.550,00 - ID 30837696).
V. Não comprovada, assim, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte requerente (CPC, art. 373, inciso II), exsurge a falha na prestação do serviço pela requerida/recorrente, de sorte a legitimar a sua condenação ao ressarcimento dos valores despendidos, por se tratar de tratamento necessário ao tratamento da comorbidade da parte recorrida. Precedente: TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão n. 1264612.
VI. Ademais, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo, a subsidiar reparação dos danos morais (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186). Precedente: TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 1215911.
VII. E com relação ao “quantum”, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 2.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso.
VIII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Custas e honorários (10% do valor da condenação) pelo recorrente (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).