Tribunal: TJDFT
Processo: 0713267-34.2021.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-08
Data de publicação: 2022-11-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS EXONS. EXOMA. FACULDADE DE COBERTURA. RECUSA. LEGALIDADE.
1. Não há cerceamento de defesa quando as provas juntadas aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
2. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
2. O art. 10 da Lei no 9.656/1998 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).
3. O Anexo II da Resolução Normativa no 465 da ANS prevê as Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar e, no item 110.2.b, há determinação expressa de que o Sequenciamento Completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) possui cobertura facultativa.
4. O Sequenciamento Completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) não tem previsão contratual e não está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Consequentemente, é legítima a recusa de cobertura pela operadora.
5. Preliminar rejeitada. No mérito, recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS EXONS. EXOMA. FACULDADE DE COBERTURA. RECUSA. LEGALIDADE.
1. Não há cerceamento de defesa quando as provas juntadas aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
2. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
2. O art. 10 da Lei no 9.656/1998 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).
3. O Anexo II da Resolução Normativa no 465 da ANS prevê as Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar e, no item 110.2.b, há determinação expressa de que o Sequenciamento Completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) possui cobertura facultativa.
4. O Sequenciamento Completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) não tem previsão contratual e não está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Consequentemente, é legítima a recusa de cobertura pela operadora.
5. Preliminar rejeitada. No mérito, recurso conhecido e provido.