Tribunal: TJDFT
Processo: 0712513-21.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INDEVIDA. ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. PREJUÍZO AO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico.
3. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INDEVIDA. ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. PREJUÍZO AO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico.
3. Recurso conhecido e não provido.