Tribunal: TJDFT
Processo: 0743101-42.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-10-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO COM TERAPIAS DE REABILITAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA.
1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento com terapias de reabilitação prescrito à parte autora, diagnosticada com transtornos de espectro autista.
3. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
5. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
6. Apelo provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO COM TERAPIAS DE REABILITAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA.
1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento com terapias de reabilitação prescrito à parte autora, diagnosticada com transtornos de espectro autista.
3. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
5. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
6. Apelo provido.