Tribunal: TJDFT
Processo: 0708992-02.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-04-04

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE DIABÉTICO. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. RECUSA DE TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021. FORNECIMENTO DE SENSORES FREESTYLE LIBRE. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação contra sentença de improcedência proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência em que o autor pretendia que o réu fosse determinado a fornecer-lhe mensalmente equipamentos e medicamentos para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.
2. A Lei n.o 9.656/1998 explicita que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso constantes (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”).
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou, recentemente, a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
4. O laudo médico tece longo arrazoado sobre a necessidade de que a autora realize o monitoramento da glicose intersticial, o que justifica apenas a necessidade de utilização dos 2 sensores do FreeStyle Libre por mês. 4.1. A recusa pela operadora de cobertura de bomba de insulina e insumos não se revela abusiva, porquanto se trata de procedimento que não se insere no Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes. 4.2. Dito isso, tem-se que o tratamento por meio da utilização do sensor “Freestyle Libre”, inclui-se na definição de “órtese não cirúrgica”, por se tratar de um equipamento que ajuda a regular determinada função orgânica do paciente, a saber, os seus níveis sanguíneos de glicemia, cuja cobertura encontra-se excluída pela cláusula 5, alínea “s”, do negócio jurídico firmado entre as partes. 4.3. No ponto, anote-se que a aludida exclusão contratual, a princípio, vai ao encontro do que prevê o art. 17, inciso VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 4.4. Ressalte-se que é lícita a cláusula de exclusão, pela operadora de plano de saúde, de cobertura para órtese e prótese que não esteja ligada a procedimento cirúrgico coberto pelo contrato.
5. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE DIABÉTICO. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. RECUSA DE TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021. FORNECIMENTO DE SENSORES FREESTYLE LIBRE. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação contra sentença de improcedência proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência em que o autor pretendia que o réu fosse determinado a fornecer-lhe mensalmente equipamentos e medicamentos para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.
2. A Lei n.o 9.656/1998 explicita que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso constantes (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”).
3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou, recentemente, a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
4. O laudo médico tece longo arrazoado sobre a necessidade de que a autora realize o monitoramento da glicose intersticial, o que justifica apenas a necessidade de utilização dos 2 sensores do FreeStyle Libre por mês. 4.1. A recusa pela operadora de cobertura de bomba de insulina e insumos não se revela abusiva, porquanto se trata de procedimento que não se insere no Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes. 4.2. Dito isso, tem-se que o tratamento por meio da utilização do sensor “Freestyle Libre”, inclui-se na definição de “órtese não cirúrgica”, por se tratar de um equipamento que ajuda a regular determinada função orgânica do paciente, a saber, os seus níveis sanguíneos de glicemia, cuja cobertura encontra-se excluída pela cláusula 5, alínea “s”, do negócio jurídico firmado entre as partes. 4.3. No ponto, anote-se que a aludida exclusão contratual, a princípio, vai ao encontro do que prevê o art. 17, inciso VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 4.4. Ressalte-se que é lícita a cláusula de exclusão, pela operadora de plano de saúde, de cobertura para órtese e prótese que não esteja ligada a procedimento cirúrgico coberto pelo contrato.
5. Recurso improvido.