Tribunal: TJDFT
Processo: 0741685-39.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-09-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME. PET/CT ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PREVISTO NA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR No 60. ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465 ANS. NÃO ATENDIMENTO. COBERTURA CONTRATUAL. PREVISÃO. INEXISTÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA. Nos termos do enunciado sumular no 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. O Decreto no 27.231/2006, que instituiu o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, faz expressa referência, em seu artigo 19, aos procedimentos cobertos conforme disciplina normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em rol de natureza taxativa, segundo recente entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP). Inexiste conduta ilícita da operadora de saúde na recusa de cobertura de exame, se a parte requerente não preenche os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização, da ANS. Não se podendo imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, é incabível sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME. PET/CT ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PREVISTO NA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR No 60. ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465 ANS. NÃO ATENDIMENTO. COBERTURA CONTRATUAL. PREVISÃO. INEXISTÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA. Nos termos do enunciado sumular no 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. O Decreto no 27.231/2006, que instituiu o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, faz expressa referência, em seu artigo 19, aos procedimentos cobertos conforme disciplina normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em rol de natureza taxativa, segundo recente entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP). Inexiste conduta ilícita da operadora de saúde na recusa de cobertura de exame, se a parte requerente não preenche os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização, da ANS. Não se podendo imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, é incabível sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.