Tribunal: TJDFT
Processo: 0711210-91.2021.8.07.0004
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAMES (PET – CT). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (fechada) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).
2. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando destinados ao tratamento da doença/enfermidade devidamente assegurada no contrato, sob pena de violação ao preceito da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). O rol de procedimentos médicos da ANS, representando indicativo de cobertura mínima, é meramente exemplificativo, e não afasta outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ – AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
3. No caso em concreto, o recorrido descobriu que era portador de neoplasia maligna de próstata oligometastático, e teve negada pelo plano de saúde acoberturado exame PET-CT, ao fundamento de que o exame, nas específicas condições de saúde do recorrido (Diretrizes de Utilização), não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS. Em razão da negativa àcobertura, ajuizou a presente demanda, a fim de ver a requerida compelida a autorizar a realização do exame, além de ser condenada ao pagamento da reparação por danos morais.
4. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça1, “[...] 2. Oplanodesaúdedeve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir suasaúdeou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima arecusade cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos [...]”.
5. Nessa toada, tanto a Resolução Normativa no 465 de 24/02/2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7/11/2017 da Agência Nacional de Saúde, quanto o rol de procedimentos constante do Anexo II daquele normativo, que contém as chamadas “Diretrizes de Utilização” (DUT), são meramente exemplificativas.
6. No caso concreto, ausente prova que o exame solicitado não atende ao propósito do diagnóstico necessário ao atendimento ao paciente e, ao fim, à própria finalidade do contrato de plano de saúde, não ocorre violação aos termos do contrato. Por isso, o exame deve ser coberto pela empresa de seguro saúde.
7. Por fim, a negativa de cobertura de exames a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização para o exame detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral in re ipsa, razão pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
8. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00, a título de reparação por dano moral.
9. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
10. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
11. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAMES (PET – CT). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (fechada) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).
2. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando destinados ao tratamento da doença/enfermidade devidamente assegurada no contrato, sob pena de violação ao preceito da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). O rol de procedimentos médicos da ANS, representando indicativo de cobertura mínima, é meramente exemplificativo, e não afasta outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ – AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
3. No caso em concreto, o recorrido descobriu que era portador de neoplasia maligna de próstata oligometastático, e teve negada pelo plano de saúde acoberturado exame PET-CT, ao fundamento de que o exame, nas específicas condições de saúde do recorrido (Diretrizes de Utilização), não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS. Em razão da negativa àcobertura, ajuizou a presente demanda, a fim de ver a requerida compelida a autorizar a realização do exame, além de ser condenada ao pagamento da reparação por danos morais.
4. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça1, “[...] 2. Oplanodesaúdedeve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir suasaúdeou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima arecusade cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos [...]”.
5. Nessa toada, tanto a Resolução Normativa no 465 de 24/02/2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7/11/2017 da Agência Nacional de Saúde, quanto o rol de procedimentos constante do Anexo II daquele normativo, que contém as chamadas “Diretrizes de Utilização” (DUT), são meramente exemplificativas.
6. No caso concreto, ausente prova que o exame solicitado não atende ao propósito do diagnóstico necessário ao atendimento ao paciente e, ao fim, à própria finalidade do contrato de plano de saúde, não ocorre violação aos termos do contrato. Por isso, o exame deve ser coberto pela empresa de seguro saúde.
7. Por fim, a negativa de cobertura de exames a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização para o exame detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral in re ipsa, razão pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
8. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00, a título de reparação por dano moral.
9. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
10. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
11. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.