Tribunal: TJDFT
Processo: 0717446-37.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-10-03

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PETIÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. NÃO DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em petição cível que concedeu a tutela provisória e determinou que o plano de saúde providencie as autorizações necessárias para que a autora se submeta ao procedimento médico requerido na inicial. 1.2. No agravo interposto, a operadora de saúde requer o provimento do agravo para, reformando a decisão recorrida, revogar a liminar deferida na origem, argumenta que a cirurgia pleiteada não possui previsão contratual, tampouco cobertura obrigatória em rol da ANS.
2. Ao que consta dos autos, a recusa do plano de saúde agravante em autorizar o tratamento à autora decorreu pelo fato de que o procedimento cirúrgico requerido não possui cobertura obrigatória no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (RN no 465/2021), tampouco previsão contratual, conforme Cláusulas 16 e 20, as quais esclarecem que a operadora somente cobrirá os custos dos procedimentos previstos em resolução daquele órgão.
3. De fato, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou o rol de procedimentos em eventos em saúde editando a Resolução Normativa no 465/2021, cujo anexo colacionado aos autos pela agravante, não registra, em princípio, o procedimento médico requerido (correção da disrafia espinhal intra-útero, decorrente do diagnóstico de Mielomeningocele Lombossacra). 3.1. Noutro giro, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, destacando, contudo, situações excepcionais que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol, as quais não estão devidamente demonstradas nesta oportunidade. 3.2. Com efeito, a negativa por parte do plano de saúde requerido não sobreveio de forma arbitrária, encontrando amparo na legislação, no contrato celebrado entre as partes, assim como na jurisprudência atual acerca do tema, razão pelo qual inexiste motivo para manutenção da decisão concessiva de liminar agravada.
4. Assim, no caso em análise, se revela prudente aguardar o desenvolvimento da fase instrutória no processo principal, quando as questões serão examinadas com maior profundidade, ou mesmo a parte requerer o deferimento em momento posterior, ainda em caráter liminar, quando devidamente comprovados os requisitos legais e que o caso se enquadra na situação de excepcionalidade definida em sede de recurso repetitivo. 4.1. Ausentes os requisitos que levaram a concessão da liminar em favor da agravada na origem (Art. 300 do CPC), assiste razão ao agravante, devendo ser reformada a decisão agravada.
5. Agravo provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PETIÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. NÃO DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em petição cível que concedeu a tutela provisória e determinou que o plano de saúde providencie as autorizações necessárias para que a autora se submeta ao procedimento médico requerido na inicial. 1.2. No agravo interposto, a operadora de saúde requer o provimento do agravo para, reformando a decisão recorrida, revogar a liminar deferida na origem, argumenta que a cirurgia pleiteada não possui previsão contratual, tampouco cobertura obrigatória em rol da ANS.
2. Ao que consta dos autos, a recusa do plano de saúde agravante em autorizar o tratamento à autora decorreu pelo fato de que o procedimento cirúrgico requerido não possui cobertura obrigatória no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (RN no 465/2021), tampouco previsão contratual, conforme Cláusulas 16 e 20, as quais esclarecem que a operadora somente cobrirá os custos dos procedimentos previstos em resolução daquele órgão.
3. De fato, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou o rol de procedimentos em eventos em saúde editando a Resolução Normativa no 465/2021, cujo anexo colacionado aos autos pela agravante, não registra, em princípio, o procedimento médico requerido (correção da disrafia espinhal intra-útero, decorrente do diagnóstico de Mielomeningocele Lombossacra). 3.1. Noutro giro, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, destacando, contudo, situações excepcionais que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol, as quais não estão devidamente demonstradas nesta oportunidade. 3.2. Com efeito, a negativa por parte do plano de saúde requerido não sobreveio de forma arbitrária, encontrando amparo na legislação, no contrato celebrado entre as partes, assim como na jurisprudência atual acerca do tema, razão pelo qual inexiste motivo para manutenção da decisão concessiva de liminar agravada.
4. Assim, no caso em análise, se revela prudente aguardar o desenvolvimento da fase instrutória no processo principal, quando as questões serão examinadas com maior profundidade, ou mesmo a parte requerer o deferimento em momento posterior, ainda em caráter liminar, quando devidamente comprovados os requisitos legais e que o caso se enquadra na situação de excepcionalidade definida em sede de recurso repetitivo. 4.1. Ausentes os requisitos que levaram a concessão da liminar em favor da agravada na origem (Art. 300 do CPC), assiste razão ao agravante, devendo ser reformada a decisão agravada.
5. Agravo provido.