Tribunal: TJDFT
Processo: 0704378-24.2021.8.07.0010
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-10
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. REMÉDIO. OFF LABEL. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. DEMONSTRAÇÃO. COBERTURA. ASTREINTES. VALOR. PREQUESTIONAMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social
6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR.
7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
8. O uso off label de fármacos registrados na ANVISA não altera o dever de fornecê-los, sob pena de caracterizar ingerência indevida na ciência médica e prejuízo ao doente. Precedente STJ.
9. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
10. A multa coercitiva (astreinte) foi instituída para forçar o devedor a cumprir a decisão judicial, criando um cenário em que a inadimplência não é vantajosa. Mas há outro lado. A multa não pode exorbitar a obrigação principal sob pena de desvirtuar a natureza do próprio interesse processual.
11. Na sua fixação, devem ser observados os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade a fim de evitar o enriquecimento ilícito do credor. Observados os critérios, o valor deve ser mantido.
12. A exigência legal de prequestionamento é suprida desde que a tese defendida pela parte seja posta com clareza na instância ordinária, ensejando prequestionamento implícito. Precedentes do STJ.
13. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. REMÉDIO. OFF LABEL. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. DEMONSTRAÇÃO. COBERTURA. ASTREINTES. VALOR. PREQUESTIONAMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608).
2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social
6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR.
7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
8. O uso off label de fármacos registrados na ANVISA não altera o dever de fornecê-los, sob pena de caracterizar ingerência indevida na ciência médica e prejuízo ao doente. Precedente STJ.
9. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
10. A multa coercitiva (astreinte) foi instituída para forçar o devedor a cumprir a decisão judicial, criando um cenário em que a inadimplência não é vantajosa. Mas há outro lado. A multa não pode exorbitar a obrigação principal sob pena de desvirtuar a natureza do próprio interesse processual.
11. Na sua fixação, devem ser observados os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade a fim de evitar o enriquecimento ilícito do credor. Observados os critérios, o valor deve ser mantido.
12. A exigência legal de prequestionamento é suprida desde que a tese defendida pela parte seja posta com clareza na instância ordinária, ensejando prequestionamento implícito. Precedentes do STJ.
13. Recurso conhecido e não provido.