Tribunal: TJDFT
Processo: 0700881-72.2021.8.07.0019
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-04-04

Ementa:
PELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. PROFISIONAL NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO. REEMBOLSO. REQUISITOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese o autor pretende obter a condenação da ré ao pagamento de danos materiais em razão da negativa de reembolso integral do valor gasto com a cirurgia reparadora procedida em seu filho em clínica médica não credenciada à rede de profissionais mantida pela ré.
2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor.
3. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 determina o reembolso, pela operadora do plano de saúde, ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
4. Nos termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato celebrado entre as partes, são requisitos para a concessão do reembolso a urgência ou emergência do procedimento, bem como a impossibilidade de prestação do serviço pela rede credenciada.
5. Nos casos de atendimentos eletivos exige-se que a operadora do plano de saúde não tenha disponibilizado o serviço nos termos exigidos pela ANS.
6. Na hipótese em exame os documentos acostados aos autos não são suficientes para atestar a urgência ou a emergência necessárias para a realização do aludido procedimento. 6.1 Além disso a ré comprovou haver em Brasília profissionais na especialidade médica pretendida.
7. Em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para regular a relação jurídica negocial entre as partes, não está caracterizada a devida justificativa para a inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, inc. VIII, do Código de Defesa do Consumidor.
8. É atribuição do demandante a prova do fato constitutivo de sua pretensão, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. PROFISIONAL NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO. REEMBOLSO. REQUISITOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese o autor pretende obter a condenação da ré ao pagamento de danos materiais em razão da negativa de reembolso integral do valor gasto com a cirurgia reparadora procedida em seu filho em clínica médica não credenciada à rede de profissionais mantida pela ré.
2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor.
3. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 determina o reembolso, pela operadora do plano de saúde, ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
4. Nos termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato celebrado entre as partes, são requisitos para a concessão do reembolso a urgência ou emergência do procedimento, bem como a impossibilidade de prestação do serviço pela rede credenciada.
5. Nos casos de atendimentos eletivos exige-se que a operadora do plano de saúde não tenha disponibilizado o serviço nos termos exigidos pela ANS.
6. Na hipótese em exame os documentos acostados aos autos não são suficientes para atestar a urgência ou a emergência necessárias para a realização do aludido procedimento. 6.1 Além disso a ré comprovou haver em Brasília profissionais na especialidade médica pretendida.
7. Em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para regular a relação jurídica negocial entre as partes, não está caracterizada a devida justificativa para a inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, inc. VIII, do Código de Defesa do Consumidor.
8. É atribuição do demandante a prova do fato constitutivo de sua pretensão, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC.
9. Recurso conhecido e desprovido.