Tribunal: TJDFT
Processo: 0715421-98.2020.8.07.0007
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
civil e processual civil. apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. recusa de cobertura de tratamento de urgência. rol de procedimentos editado pela agência nacional de saúde suplementar – ans. natureza exemplificativa. ilicitude da recusa. cobertura devida. dano moral configurado. quantum indenizatório.

1. A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico vigente não mais confere às relações de natureza contratual a mesma força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos e garantias que lhe servem de substrato. 1.1. A aplicabilidade do princípio pacta sunt servanda deve ser mitigada quando confrontada com o direito fundamental à saúde, assegurado constitucionalmente.

2. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4o). 2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não lhe outorgou o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2.2. A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 4o, inciso II, da Resolução ANS 428/2017, e do art. 20 do mesmo ato normativo é: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998”. Assim, a lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS é meramente exemplificativa (REsp. n. 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).

3. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral passível de indenização.

4. O valor da indenização por danos morais deve ter por parâmetros as condições pessoais das partes e a extensão do dano experimentado, atendendo ao caráter pedagógico inerente à indenização por danos morais, de modo a desestimular a reincidência na mesma prática ilícita, sem, contudo, dar ensejo ao seu enriquecimento indevido. 4.1. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em homenagem aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

5. Apelação Cível interposta pela autora conhecida e provida. Apelação Cível interposta pela ré conhecida e não provida. Honorários de sucumbência redistribuídos e majorados.

Inteiro teor:
civil e processual civil. apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. recusa de cobertura de tratamento de urgência. rol de procedimentos editado pela agência nacional de saúde suplementar – ans. natureza exemplificativa. ilicitude da recusa. cobertura devida. dano moral configurado. quantum indenizatório.

1. A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico vigente não mais confere às relações de natureza contratual a mesma força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos e garantias que lhe servem de substrato. 1.1. A aplicabilidade do princípio pacta sunt servanda deve ser mitigada quando confrontada com o direito fundamental à saúde, assegurado constitucionalmente.

2. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4o). 2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não lhe outorgou o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2.2. A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 4o, inciso II, da Resolução ANS 428/2017, e do art. 20 do mesmo ato normativo é: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998”. Assim, a lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS é meramente exemplificativa (REsp. n. 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).

3. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral passível de indenização.

4. O valor da indenização por danos morais deve ter por parâmetros as condições pessoais das partes e a extensão do dano experimentado, atendendo ao caráter pedagógico inerente à indenização por danos morais, de modo a desestimular a reincidência na mesma prática ilícita, sem, contudo, dar ensejo ao seu enriquecimento indevido. 4.1. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em homenagem aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

5. Apelação Cível interposta pela autora conhecida e provida. Apelação Cível interposta pela ré conhecida e não provida. Honorários de sucumbência redistribuídos e majorados.