Tribunal: TJDFT
Processo: 0767793-60.2021.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-15

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo.
2. Todavia, a tese foi superada pela recente Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais.
3. Dessa forma, torna-se indevida a negativa de custeio do tratamento ambulatorial (eletroconvulsoterapia – ECT) requerido já que demonstrada sua eficácia e ao qual já foi a autora submetida anteriormente. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva, sobretudo quando demonstrado o grave quadro clínico de depressão, com risco de morte.
4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
5. O arbitramento do dano moral deve refletir as circunstâncias da conduta danosa, o teor do bem jurídico tutelado, os reflexos pessoais da ação, a possibilidade de superação psicológica e a extensão e a duração dos efeitos da ofensa. Na hipótese, a compensação deve ser fixada em R$3.000,00, valor que atende os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e leva em consideração a apreensão da autora ante a recusa injusta do tratamento a que fazia jus.
6. Recursos conhecidos. Provido o recurso da autora. Desprovido o recurso do réu.
7. Réu condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) da condenação.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo.
2. Todavia, a tese foi superada pela recente Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais.
3. Dessa forma, torna-se indevida a negativa de custeio do tratamento ambulatorial (eletroconvulsoterapia – ECT) requerido já que demonstrada sua eficácia e ao qual já foi a autora submetida anteriormente. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva, sobretudo quando demonstrado o grave quadro clínico de depressão, com risco de morte.
4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
5. O arbitramento do dano moral deve refletir as circunstâncias da conduta danosa, o teor do bem jurídico tutelado, os reflexos pessoais da ação, a possibilidade de superação psicológica e a extensão e a duração dos efeitos da ofensa. Na hipótese, a compensação deve ser fixada em R$3.000,00, valor que atende os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e leva em consideração a apreensão da autora ante a recusa injusta do tratamento a que fazia jus.
6. Recursos conhecidos. Provido o recurso da autora. Desprovido o recurso do réu.
7. Réu condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) da condenação.