Tribunal: TJDFT
Processo: 0742083-38.2021.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-16

Ementa:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRIACA - PERDA DE PESO ACENTUADA - NATUREZA REPARADORA - INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO COADJUVANTE E COMPLEMENTAR ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A cirurgia de reconstrução mamária indicada à paciente que sofreu perda de peso acentuada em decorrência de efeitos pós cirurgia bariátrica não tem natureza estética, mas "funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética" (Acórdão 1202014, 07034021520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 3/10/2019).
2. No caso, após realização de cirurgia bariátrica e perda de 50 Kg, foi indicada à autora cirurgia de reconstrução de mamas, por ter ela desenvolvido “excessos cutâneos residuais em mamas, braços, coxas e abdome, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual”. A cirurgia se destina à correção de lipodistrofias e regularização de seu contorno corporal (ID Num. 31786491 - Pág. 1). A não autorização pelo plano de saúde se deu pela inexistência de cobertura mínima obrigatória no rol da ANS (ID Num. 31786499 - Pág. 8).

3. Apesar de o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontar o procedimento de reconstrução mamária nos casos pós-traumas ou tumores, tem-se que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo; ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
4. Conforme indicado no processo, a intervenção reparadora após cirurgia bariátrica é indicada em decorrência de demasiada perda de peso nos casos de obesidade mórbida, a qual provoca surgimento de excesso de tecido epitelial e consequentes infecções e manifestações propensas a ocorrer nas referidas regiões, sendo necessária para correção e regularização de funções corporais essenciais para a qualidade de vida do paciente. Assim, tem-se que a referida cirurgia mamária é destinada a complementar o tratamento de obesidade, não tendo natureza estética, mas funcional reparadora.
5. Dessa forma, mostra-se indevida a recusa de cobertura de cirurgia de reconstrução mamária, prescrita por profissional médico especialista, por fazer parte do tratamento contra obesidade mórbida. Relativamente ao valor da indenização material pretendida (R$ 17.563,01) estão os documentos comprobatórios (recibos, notas fiscais e comprovantes de transferência) de ID Num. 31786493 - Pág. 1 a ID Num. 31786493 - Pág. 15.
6. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral, sendo devida a fixação de indenização por danos morais de R$ 5.000,00, em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
7. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
Para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos e condenar a ré ao pagamento de reparação material de R$ 17.563,01 acrescida de correção monetária e de juros de mora desde a data do desembolso, bem como ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00 atualizada monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir desta data, na forma da Súmula no 362 do STJ.
8. Nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), sem condenação ao pagamento das custas processuais nem honorários advocatícios, dada a ausência de recorrente vencido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRIACA - PERDA DE PESO ACENTUADA - NATUREZA REPARADORA - INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO COADJUVANTE E COMPLEMENTAR ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A cirurgia de reconstrução mamária indicada à paciente que sofreu perda de peso acentuada em decorrência de efeitos pós cirurgia bariátrica não tem natureza estética, mas "funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética" (Acórdão 1202014, 07034021520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 3/10/2019).
2. No caso, após realização de cirurgia bariátrica e perda de 50 Kg, foi indicada à autora cirurgia de reconstrução de mamas, por ter ela desenvolvido “excessos cutâneos residuais em mamas, braços, coxas e abdome, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual”. A cirurgia se destina à correção de lipodistrofias e regularização de seu contorno corporal (ID Num. 31786491 - Pág. 1). A não autorização pelo plano de saúde se deu pela inexistência de cobertura mínima obrigatória no rol da ANS (ID Num. 31786499 - Pág. 8).

3. Apesar de o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontar o procedimento de reconstrução mamária nos casos pós-traumas ou tumores, tem-se que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo; ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
4. Conforme indicado no processo, a intervenção reparadora após cirurgia bariátrica é indicada em decorrência de demasiada perda de peso nos casos de obesidade mórbida, a qual provoca surgimento de excesso de tecido epitelial e consequentes infecções e manifestações propensas a ocorrer nas referidas regiões, sendo necessária para correção e regularização de funções corporais essenciais para a qualidade de vida do paciente. Assim, tem-se que a referida cirurgia mamária é destinada a complementar o tratamento de obesidade, não tendo natureza estética, mas funcional reparadora.
5. Dessa forma, mostra-se indevida a recusa de cobertura de cirurgia de reconstrução mamária, prescrita por profissional médico especialista, por fazer parte do tratamento contra obesidade mórbida. Relativamente ao valor da indenização material pretendida (R$ 17.563,01) estão os documentos comprobatórios (recibos, notas fiscais e comprovantes de transferência) de ID Num. 31786493 - Pág. 1 a ID Num. 31786493 - Pág. 15.
6. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral, sendo devida a fixação de indenização por danos morais de R$ 5.000,00, em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
7. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
Para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos e condenar a ré ao pagamento de reparação material de R$ 17.563,01 acrescida de correção monetária e de juros de mora desde a data do desembolso, bem como ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00 atualizada monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir desta data, na forma da Súmula no 362 do STJ.
8. Nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), sem condenação ao pagamento das custas processuais nem honorários advocatícios, dada a ausência de recorrente vencido.