Tribunal: TJDFT
Processo: 0717020-56.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-26
Data de publicação: 2022-06-15

Ementa:
PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI No 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (CÁPSULA ENDOSCÓPICA). ROL TAXATIVO DA ANS. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO EXAME. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de maneira que a seguradora deve arcar com os exames necessários e urgentes indicados pelo médico do paciente que se mostrarem indispensáveis ao seu tratamento.
2. A recusa de o plano custear o exame pleiteado pelo segurado que se encontra em situação de emergência viola a boa-fé objetiva contratual e frustra a finalidade precípua do contrato.
3. Tendo o paciente arcado com o pagamento de exame prescrito pelo seu médico, por ter o plano de saúde negado a cobertura, está configurado o defeito na prestação do serviço, o que enseja responsabilização pela despesa realizada.
4. Para o arbitramento da indenização por danos morais deve o julgador considerar os danos decorrentes da conduta reprovável, bem como as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano. A indenização deve ser proporcional à ofensa, mediante exame do caso concreto e das condições pessoais e econômicas das partes.
5. Apelação conhecida e não provida. Maioria.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI No 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (CÁPSULA ENDOSCÓPICA). ROL TAXATIVO DA ANS. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO EXAME. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de maneira que a seguradora deve arcar com os exames necessários e urgentes indicados pelo médico do paciente que se mostrarem indispensáveis ao seu tratamento.
2. A recusa de o plano custear o exame pleiteado pelo segurado que se encontra em situação de emergência viola a boa-fé objetiva contratual e frustra a finalidade precípua do contrato.
3. Tendo o paciente arcado com o pagamento de exame prescrito pelo seu médico, por ter o plano de saúde negado a cobertura, está configurado o defeito na prestação do serviço, o que enseja responsabilização pela despesa realizada.
4. Para o arbitramento da indenização por danos morais deve o julgador considerar os danos decorrentes da conduta reprovável, bem como as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano. A indenização deve ser proporcional à ofensa, mediante exame do caso concreto e das condições pessoais e econômicas das partes.
5. Apelação conhecida e não provida. Maioria.