Tribunal: TJDFT
Processo: 0706032-61.2021.8.07.0005
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. RECUSA INDEVIDA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO NO TEMPO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes de observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.
2. Conforme a legislação regente, a instituição de prazo de carência contratual é permitida (art. 12 da Lei 9.656/1998). Todavia, mesmo em período de carência, os planos e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, "c" e art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98), do que decorre não haver que se falar em limitação às 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência.
3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio do enunciado de Súmula 302 de que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado", uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato.
4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de internação emergencial em UTI pediátrica indicada para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
6. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. RECUSA INDEVIDA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO NO TEMPO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes de observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.
2. Conforme a legislação regente, a instituição de prazo de carência contratual é permitida (art. 12 da Lei 9.656/1998). Todavia, mesmo em período de carência, os planos e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, "c" e art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98), do que decorre não haver que se falar em limitação às 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência.
3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio do enunciado de Súmula 302 de que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado", uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato.
4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de internação emergencial em UTI pediátrica indicada para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
6. Apelação conhecida e não provida.