Tribunal: TJDFT
Processo: 0702219-44.2022.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-29

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DEPLANODESAÚDE. NEGATIVADE REEMBOLSO DE ÓRTESE CRANIANA AO TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL À CRIANÇA. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DE USO DA ÓRTESE POR PERÍODO DE VINTE E TRÊS HORAS DIÁRIAS DURANTE APROXIMADAMENTE CINCO MESES. CARÁTER DE URGÊNCIA: RECOMENDADO O INÍCIO DA UTILIZAÇÃO DO RECURSO TERAPÊUTICO ATÉ OS DEZOITO MESES DE IDADE. RISCO DE CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DEFINITIVAS RELACIONADAS À ASSIMETRIA DA ESTRUTURA ÓSSEA CRANIOFACIAL. INDICAÇÃO DE LITERATURA MÉDICA NO SENTIDO DE NÃO SE TRATAR DE TERAPIA EXPERIMENTAL OU SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DODANOEXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.
I. Rejeitada a inovadora preliminar de falta de interesse de agir. A emissão da nota fiscal comprobatória da despesa após o ajuizamento da demanda não afasta o primário interesse de agir da demandante, uma vez que o referido documento foi tempestivamente colacionado (antes da sessão de conciliação), a par de ter sido submetido ao crivo do contraditório e sem específica impugnação antes da prolação da sentença.
II. Mérito.
A. A requerente postula a condenação da requerida ao reembolso dos valores pagos para tratamento de “braquicefalia posicional” de seu filho (nascido em 14.1°.2021). Para tanto, alega que, a despeito de ter apresentado relatório médico indicativo da urgência do uso da órtese craniana em tempo integral (tratamento deveria ser iniciado até os dezoito meses de vida do paciente, a fim de minimizar o risco de consequências funcionais definitivas), teve negado o pedido de cobertura e, posteriormente, de reembolso, sob o fundamento de que o procedimento não estaria incluído no rol da ANS (ausência de cobertura contratual).
B. A GEAP PLANO DE SAÚDE insurge-se contra a sentença de procedência. Sustenta que: (a) o plano de saúde contratado pela recorrida não é submetido aos ditames da Lei. 9.656/98, razão pela qual devem ser aplicadas tão somente as disposições contratuais; (b) ausência de previsão contratual; (c) procedimento não incluído no rol da ANS (não obrigatoriedade de cobertura à luz do entendimento vinculante da Corte Superior); (d) ausência de ato ilícito (não configuração da obrigação indenizatória); (e) valor excessivo dos danos morais.
C. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à observância da dignidade da pessoa humana.
D. No que concerne ao custeio da órtese craniana para tratamento de “braquicefalia posicional”, certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
E. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
F. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (i) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (ii) operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimentoeficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (iii) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimentoextra rol; (iv) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (b) hajacomprovação daeficácia do tratamentoà luz da medicina baseada em evidências; (c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (d) seja realizado, quando possível, odiálogo interinstitucional do magistradocomentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída aComissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
G. Na situação fática que ora se apresenta, encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado (órtese craniana).
H. De fato, o relatório médico colacionado pela ora recorrida, a par de atestar a necessidade de utilização (precoce) da órtese e elencar pormenorizadamente os riscos de consequências funcionais definitivas decorrentes da enfermidade não tratada em tempo e modo, indicou, ainda, extensa literatura médica a evidenciar que não seria hipótese de tratamento experimental ou sem comprovação científica.
I. Não se revela razoável a negativa de fornecimento da órtese expressamente indicada pela equipe médica assistente, notadamente se a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do atendimento) ao rol da saúde suplementar (a negativa de cobertura estaria centrada tão somente na ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS).
J. Entrementes, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), [...] não se trata de tratamento eletivo, mas sim de procedimento específico e imprescindível para o desenvolvimento saudável do filho da requerente (...) Destaca-se, ainda, que o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, preceitos constitucionalmente guarnecidos, devem prevalecer sobre restrição contratual redigida unilateralmente pela empresa de planos de saúde.Qualquer cláusula contratual que considere o tratamento ilustrado no presente caso como excluído da cobertura deve ser considerada nula, diante da flagrante abusividade, contrária ao princípio geral da boa-fé objetiva contratual, posto que não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento da constatação da doença [...].
K. Demonstrada, pois, a necessidade do tratamento indicado ao paciente (criança) que corria risco de debilidades funcionais definitivas, ante a comprovada recusa de cobertura doplanodesaúde e sem a demonstração de que existiria tratamento substituto eficaz ao tratamento da paciente e constante do rol da ANS (ou que teria sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento indicado ao rol da saúde suplementar), deve a recorrente ressarcir o valor despendido, nos exatos moldes da sentença ora revista.
L. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano desaúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação por danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica dos direitos inerentes à personalidade (CC, art. 12 e 186), notadamente diante da indicação de início do tratamento até os dezoito meses de idade do paciente.
M. E, com relação ao “quantum” da condenação, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 3.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.
III. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DEPLANODESAÚDE. NEGATIVADE REEMBOLSO DE ÓRTESE CRANIANA AO TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL À CRIANÇA. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DE USO DA ÓRTESE POR PERÍODO DE VINTE E TRÊS HORAS DIÁRIAS DURANTE APROXIMADAMENTE CINCO MESES. CARÁTER DE URGÊNCIA: RECOMENDADO O INÍCIO DA UTILIZAÇÃO DO RECURSO TERAPÊUTICO ATÉ OS DEZOITO MESES DE IDADE. RISCO DE CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DEFINITIVAS RELACIONADAS À ASSIMETRIA DA ESTRUTURA ÓSSEA CRANIOFACIAL. INDICAÇÃO DE LITERATURA MÉDICA NO SENTIDO DE NÃO SE TRATAR DE TERAPIA EXPERIMENTAL OU SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU DE EXPRESSO INDEFERIMENTO, PELA ANS, DE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR. ELEMENTOS CONCRETOS A SUBSIDIAR A EXCEPCIONAL COBERTURA À LUZ DO ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO. CONSTATADO O GRAVE FATO GERADOR DODANOEXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA RAZOÁVEL: INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À PROIBIÇÃO DE EXCESSO. RECURSO IMPROVIDO.
I. Rejeitada a inovadora preliminar de falta de interesse de agir. A emissão da nota fiscal comprobatória da despesa após o ajuizamento da demanda não afasta o primário interesse de agir da demandante, uma vez que o referido documento foi tempestivamente colacionado (antes da sessão de conciliação), a par de ter sido submetido ao crivo do contraditório e sem específica impugnação antes da prolação da sentença.
II. Mérito.
A. A requerente postula a condenação da requerida ao reembolso dos valores pagos para tratamento de “braquicefalia posicional” de seu filho (nascido em 14.1°.2021). Para tanto, alega que, a despeito de ter apresentado relatório médico indicativo da urgência do uso da órtese craniana em tempo integral (tratamento deveria ser iniciado até os dezoito meses de vida do paciente, a fim de minimizar o risco de consequências funcionais definitivas), teve negado o pedido de cobertura e, posteriormente, de reembolso, sob o fundamento de que o procedimento não estaria incluído no rol da ANS (ausência de cobertura contratual).
B. A GEAP PLANO DE SAÚDE insurge-se contra a sentença de procedência. Sustenta que: (a) o plano de saúde contratado pela recorrida não é submetido aos ditames da Lei. 9.656/98, razão pela qual devem ser aplicadas tão somente as disposições contratuais; (b) ausência de previsão contratual; (c) procedimento não incluído no rol da ANS (não obrigatoriedade de cobertura à luz do entendimento vinculante da Corte Superior); (d) ausência de ato ilícito (não configuração da obrigação indenizatória); (e) valor excessivo dos danos morais.
C. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à observância da dignidade da pessoa humana.
D. No que concerne ao custeio da órtese craniana para tratamento de “braquicefalia posicional”, certo é que este órgão revisional possuía entendimento firmado no sentido de que o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exauriria todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento.
E. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão firmada em sede de embargos de divergência em recurso especial (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto.
F. Para isso, a Corte Superior definiu as seguintes teses: (i) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (ii) operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimentoeficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (iii) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimentoextra rol; (iv) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (b) hajacomprovação daeficácia do tratamentoà luz da medicina baseada em evidências; (c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (d) seja realizado, quando possível, odiálogo interinstitucional do magistradocomentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída aComissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
G. Na situação fática que ora se apresenta, encontram-se presentes elementos concretos a subsidiar a excepcional cobertura do tratamento almejado (órtese craniana).
H. De fato, o relatório médico colacionado pela ora recorrida, a par de atestar a necessidade de utilização (precoce) da órtese e elencar pormenorizadamente os riscos de consequências funcionais definitivas decorrentes da enfermidade não tratada em tempo e modo, indicou, ainda, extensa literatura médica a evidenciar que não seria hipótese de tratamento experimental ou sem comprovação científica.
I. Não se revela razoável a negativa de fornecimento da órtese expressamente indicada pela equipe médica assistente, notadamente se a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico, tampouco que tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento (e dos equipamentos necessários à concretização do atendimento) ao rol da saúde suplementar (a negativa de cobertura estaria centrada tão somente na ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS).
J. Entrementes, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), [...] não se trata de tratamento eletivo, mas sim de procedimento específico e imprescindível para o desenvolvimento saudável do filho da requerente (...) Destaca-se, ainda, que o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, preceitos constitucionalmente guarnecidos, devem prevalecer sobre restrição contratual redigida unilateralmente pela empresa de planos de saúde.Qualquer cláusula contratual que considere o tratamento ilustrado no presente caso como excluído da cobertura deve ser considerada nula, diante da flagrante abusividade, contrária ao princípio geral da boa-fé objetiva contratual, posto que não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento da constatação da doença [...].
K. Demonstrada, pois, a necessidade do tratamento indicado ao paciente (criança) que corria risco de debilidades funcionais definitivas, ante a comprovada recusa de cobertura doplanodesaúde e sem a demonstração de que existiria tratamento substituto eficaz ao tratamento da paciente e constante do rol da ANS (ou que teria sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento indicado ao rol da saúde suplementar), deve a recorrente ressarcir o valor despendido, nos exatos moldes da sentença ora revista.
L. Por fim, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano desaúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente e de seus familiares, tudo a subsidiar reparação por danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica dos direitos inerentes à personalidade (CC, art. 12 e 186), notadamente diante da indicação de início do tratamento até os dezoito meses de idade do paciente.
M. E, com relação ao “quantum” da condenação, deve-se manter a estimativa proporcionalmente fixada (R$ 3.000,00), uma vez que guardou correspondência ao gravame sofrido (artigo 944 do CC). Não se evidencia, no caso, ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.
III. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).