Tribunal: TJDFT
Processo: 0712381-92.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-16
Data de publicação: 2022-10-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CONTRATO NOVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, quando o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato. Precedentes.
2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de tratamento reparador e preventivo quanto à evolução de enfermidade, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos e terapêuticas apropriadas. Daí que a recusa para cobertura de internação domiciliar, a qual funciona como desdobramento da internação hospitalar, atenta contra a função social do contrato.
3. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça expressamente assentou: “Quanto à recusa em custear o serviço médico domiciliar, as Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care)” (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022).
4. Isso porque, independentemente do regime de contratação (coletivo ou individual), a interpretação que deve ser conferida à norma, fundada na função social do contrato, é no sentido de que, ainda quando haja cláusula restritiva, a negativa de cobertura pelo plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade, como no caso da beneficiária, a qual depende de tratamento contínuo por meio de home care.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CONTRATO NOVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, quando o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato. Precedentes.
2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de tratamento reparador e preventivo quanto à evolução de enfermidade, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos e terapêuticas apropriadas. Daí que a recusa para cobertura de internação domiciliar, a qual funciona como desdobramento da internação hospitalar, atenta contra a função social do contrato.
3. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça expressamente assentou: “Quanto à recusa em custear o serviço médico domiciliar, as Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care)” (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022).
4. Isso porque, independentemente do regime de contratação (coletivo ou individual), a interpretação que deve ser conferida à norma, fundada na função social do contrato, é no sentido de que, ainda quando haja cláusula restritiva, a negativa de cobertura pelo plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade, como no caso da beneficiária, a qual depende de tratamento contínuo por meio de home care.
5. Apelação conhecida e não provida.