Tribunal: TJDFT
Processo: 0733950-23.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-08-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0733950-23.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: N. G. G. REPRESENTANTE LEGAL: MARÍLIA GREIDINGER CARVALHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. METODOLOGIA ABA. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. PROVA PERICIAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RN/ANS 428/2017 E 465/2021. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ A VIGÊNCIA DA RN 469/2021. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo(s) especialista(s) que vier(em) a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, não afastando, pois, a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo profissional aos seus beneficiários. Existindo expressa manifestação médica quanto à necessidade da terapêutica indicada, não é conferido à Ré a faculdade de deixar de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito à infante, sem interrupções. 4 – Não havendo, como atestado em perícia judicial, na rede referenciada do plano de saúde, profissional e/ou clínica com especialização, compreendida como pós-graduação em sentido lato ou estrito, em metodologia ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA, conforme exigido para a aplicação do método, e contemplando a doença cobertura contratual, escorreita a condenação do Plano de Saúde ao reembolso integral das despesas relativas ao tratamento realizado fora da cadeia conveniada. 5 – Embora a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, como previsto nas Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 (esta última até 11/07/2021) da ANS, seja reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência, não se pode olvidar a finalidade dos normativos de prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. 6 – "A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes" REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 7 – As consultas/sessões que ultrapassarem os limites previstos na RN 428/2017 e 465/2021 (esta última em sua redação original até 11/07/2021) deverão ser suportadas tanto pela Ré quanto pela Autora, em regime de coparticipação de 50% (cinquenta por cento), aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação psiquiátrica (artigos 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015). 8 – A limitação do número sessões e a necessidade de coparticipação da Segurada, todavia, somente serão válidas e aplicáveis até a vigência da RN/ANS n. 469/2021, que passou a estabelecer a oferta ilimitada de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA, não havendo mais de se falar em limitação de tais sessões a partir de 12/07/2021. 9 – O termo inicial dos juros de mora sobre a importância a ser ressarcida corresponde à data da citação, na forma do art. 405 do Código Civil, haja vista tratar-se de responsabilidade contratual. Apelação Cível parcialmente provida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, § 4o, 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998; 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor; 421 e 421-A, estes do Código Civil, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento que não se encontra previsto no contrato entabulado entre as partes. Afirma que o rol da ANS (Agência Nacional da Saúde) é taxativo. Por fim, requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior a da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 10, § 4o, 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998; e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0733950-23.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: N. G. G. REPRESENTANTE LEGAL: MARÍLIA GREIDINGER CARVALHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. METODOLOGIA ABA. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. PROVA PERICIAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RN/ANS 428/2017 E 465/2021. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ A VIGÊNCIA DA RN 469/2021. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo(s) especialista(s) que vier(em) a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, não afastando, pois, a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo profissional aos seus beneficiários. Existindo expressa manifestação médica quanto à necessidade da terapêutica indicada, não é conferido à Ré a faculdade de deixar de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito à infante, sem interrupções. 4 – Não havendo, como atestado em perícia judicial, na rede referenciada do plano de saúde, profissional e/ou clínica com especialização, compreendida como pós-graduação em sentido lato ou estrito, em metodologia ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA, conforme exigido para a aplicação do método, e contemplando a doença cobertura contratual, escorreita a condenação do Plano de Saúde ao reembolso integral das despesas relativas ao tratamento realizado fora da cadeia conveniada. 5 – Embora a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, como previsto nas Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 (esta última até 11/07/2021) da ANS, seja reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência, não se pode olvidar a finalidade dos normativos de prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. 6 – "A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes" REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 7 – As consultas/sessões que ultrapassarem os limites previstos na RN 428/2017 e 465/2021 (esta última em sua redação original até 11/07/2021) deverão ser suportadas tanto pela Ré quanto pela Autora, em regime de coparticipação de 50% (cinquenta por cento), aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação psiquiátrica (artigos 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015). 8 – A limitação do número sessões e a necessidade de coparticipação da Segurada, todavia, somente serão válidas e aplicáveis até a vigência da RN/ANS n. 469/2021, que passou a estabelecer a oferta ilimitada de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA, não havendo mais de se falar em limitação de tais sessões a partir de 12/07/2021. 9 – O termo inicial dos juros de mora sobre a importância a ser ressarcida corresponde à data da citação, na forma do art. 405 do Código Civil, haja vista tratar-se de responsabilidade contratual. Apelação Cível parcialmente provida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, § 4o, 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998; 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor; 421 e 421-A, estes do Código Civil, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento que não se encontra previsto no contrato entabulado entre as partes. Afirma que o rol da ANS (Agência Nacional da Saúde) é taxativo. Por fim, requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior a da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 10, § 4o, 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998; e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010