Tribunal: TJDFT
Processo: 0706101-74.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NECESSIDADE. RECUSA DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE HORAS DIÁRIAS. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 E SEUS ANEXOS. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM DOMICILIAR POR 12 HORAS. OFERTA POR LIBERALIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
2. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui o conhecimento e a experiência necessários, exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, sendo necessário também a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
3. A recusa pela operadora de cobertura de enfermagem particular de maneira ininterrupta, sem limitação de horas diárias, não se revela abusiva, se há expressa exclusão dessa cobertura contratual, e não está listada como obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
4. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NECESSIDADE. RECUSA DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE HORAS DIÁRIAS. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 E SEUS ANEXOS. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM DOMICILIAR POR 12 HORAS. OFERTA POR LIBERALIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
2. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui o conhecimento e a experiência necessários, exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, sendo necessário também a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
3. A recusa pela operadora de cobertura de enfermagem particular de maneira ininterrupta, sem limitação de horas diárias, não se revela abusiva, se há expressa exclusão dessa cobertura contratual, e não está listada como obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
4. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.