Tribunal: TJDFT
Processo: 0700014-76.2021.8.07.0020
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-05-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700014-76.2021.8.07.0020 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE LEGAL: ELIANE SALES DE ARAUJO RECORRIDO: ELIANE SALES DE ARAUJO, L. S. S. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E APRAXIA DE FALA INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. EXAME DE ESTUDO MOLECULAR DO GENE SHANK3. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SESSÕES EXCEDENTES. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 – Ausentes os requisitos previstos no art. 1012, § 4o, do Código de Processo Civil, pois não demonstrado o risco de dano grave apto a justificar a concessão de efeito suspensivo, e também não prospera a argumentação voltada a demonstrar a probabilidade do direito da Apelante na forma pretendida, haja vista a impossibilidade de interrupção do tratamento do Autor/Apelado menor de idade, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Apraxia da Fala na Infância (AFI). 2 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 3 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos e exames, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo(s) especialista(s) que vier(em) a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 4 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, não afastando, pois, a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo profissional aos seus beneficiários. Havendo expressa manifestação médica, fonoaudiológica e de terapeuta ocupacional no sentido da necessidade do exame de estudo molecular do gene SHANK3 e dos tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional, não é conferido à Ré a faculdade de deixar de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, sem interrupções. 5 – Consabido que a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS, vigente à época, é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. 6 – Visando evitar a interrupção de tratamento multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 428/2017). 7 – "A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes" REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). Apelação Cível parcialmente provida. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, §4o, da Lei no 9.656/98, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, asseverando não ser abusiva a negativa de cobertura do tratamento, uma vez que não estaria incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, que seria taxativo. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §4o, da Lei no 9.656/98, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700014-76.2021.8.07.0020 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE LEGAL: ELIANE SALES DE ARAUJO RECORRIDO: ELIANE SALES DE ARAUJO, L. S. S. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E APRAXIA DE FALA INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. EXAME DE ESTUDO MOLECULAR DO GENE SHANK3. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SESSÕES EXCEDENTES. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 – Ausentes os requisitos previstos no art. 1012, § 4o, do Código de Processo Civil, pois não demonstrado o risco de dano grave apto a justificar a concessão de efeito suspensivo, e também não prospera a argumentação voltada a demonstrar a probabilidade do direito da Apelante na forma pretendida, haja vista a impossibilidade de interrupção do tratamento do Autor/Apelado menor de idade, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Apraxia da Fala na Infância (AFI). 2 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 3 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos e exames, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo(s) especialista(s) que vier(em) a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 4 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, não afastando, pois, a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo profissional aos seus beneficiários. Havendo expressa manifestação médica, fonoaudiológica e de terapeuta ocupacional no sentido da necessidade do exame de estudo molecular do gene SHANK3 e dos tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional, não é conferido à Ré a faculdade de deixar de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, sem interrupções. 5 – Consabido que a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS, vigente à época, é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. 6 – Visando evitar a interrupção de tratamento multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 428/2017). 7 – "A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes" REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). Apelação Cível parcialmente provida. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, §4o, da Lei no 9.656/98, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, asseverando não ser abusiva a negativa de cobertura do tratamento, uma vez que não estaria incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, que seria taxativo. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §4o, da Lei no 9.656/98, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A024