Tribunal: TJDFT
Processo: 0714770-16.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-09-02

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. EXAGERO. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Ação de obrigação de fazer em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos “urgência” e “emergência” durante o cumprimento do prazo de carência contratual, bem como a caracterização, ou não, de danos morais indenizáveis quando impostas as respectivas restrições.
2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos “urgência” e “emergência” devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.
3. A recusa da operadora do plano em autorizar o procedimento emergencial necessitado pelo paciente que se encontra em estado de emergência ou urgência constitui ato ilícito e gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o risco de morte, acrescido da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana.
4. Reconhecida a prática de ato ilícito, o dano moral dele decorrente e o nexo de causalidade entre ambos, o magistrado, ao arbitrar o valor da indenização, além de observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, deve ponderar o grau de ofensa produzido, a posição econômico-social das partes envolvidas, a prolongação da ilicitude, proporcionando a justa recomposição à vítima pelo abalo experimentado e, de outra parte, advertir o ofensor sobre sua conduta lesiva, mediante coerção financeira suficiente a dissuadi-lo da prática reiterada do mesmo ilícito.
5. Deu-se provimento parcial ao recurso.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. EXAGERO. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Ação de obrigação de fazer em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos “urgência” e “emergência” durante o cumprimento do prazo de carência contratual, bem como a caracterização, ou não, de danos morais indenizáveis quando impostas as respectivas restrições.
2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos “urgência” e “emergência” devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.
3. A recusa da operadora do plano em autorizar o procedimento emergencial necessitado pelo paciente que se encontra em estado de emergência ou urgência constitui ato ilícito e gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o risco de morte, acrescido da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana.
4. Reconhecida a prática de ato ilícito, o dano moral dele decorrente e o nexo de causalidade entre ambos, o magistrado, ao arbitrar o valor da indenização, além de observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, deve ponderar o grau de ofensa produzido, a posição econômico-social das partes envolvidas, a prolongação da ilicitude, proporcionando a justa recomposição à vítima pelo abalo experimentado e, de outra parte, advertir o ofensor sobre sua conduta lesiva, mediante coerção financeira suficiente a dissuadi-lo da prática reiterada do mesmo ilícito.
5. Deu-se provimento parcial ao recurso.