Tribunal: TJDFT
Processo: 0733993-86.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-06-06
Data de publicação: 2022-06-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida, e o condenou a fornecer à autora o medicamento Ácido Zolendrônico (Aclasta) 500mg, endovenoso, uma vez ao ano, por tempo indeterminado, até a progressão da doença, nos termos solicitados pelo médico assistente da requerente. Afirma que o modelo estabelecido para o INAS é em regime de autogestão e, por isso, tem caráter solidário e mutualista. Aduz que o plano de saúde é oferecido na modalidade básica, e a concessão de tratamentos fora do acordado no contrato acaba por modificar sua natureza. Pugna pela improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, pelo pagamento pela recorrida de quota de coparticipação do valor total da despesa.

II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID 34964763).

III. O Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, remete ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS, ao estabelecer a sua cobertura. No entanto, o rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.

IV. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura. E, no presente caso, o relatório médico juntado sob o ID 34964683 consta osteoporose grave, com medicação endovenosa, do que se conclui que não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, além de se tratar de doença grave.

V. Nesse sentido: “É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a medicação indicada pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (REsp 668.216/SP). (Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”

VI. Desse modo, não merece reforma a sentença que teve a tutela de urgência deferida e o condenou a fornecer à autora o medicamento Ácido Zolendrônico (Aclasta) 500mg, endovenoso, conforme determinação médica.

VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida, e o condenou a fornecer à autora o medicamento Ácido Zolendrônico (Aclasta) 500mg, endovenoso, uma vez ao ano, por tempo indeterminado, até a progressão da doença, nos termos solicitados pelo médico assistente da requerente. Afirma que o modelo estabelecido para o INAS é em regime de autogestão e, por isso, tem caráter solidário e mutualista. Aduz que o plano de saúde é oferecido na modalidade básica, e a concessão de tratamentos fora do acordado no contrato acaba por modificar sua natureza. Pugna pela improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, pelo pagamento pela recorrida de quota de coparticipação do valor total da despesa.

II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). Contrarrazões apresentadas (ID 34964763).

III. O Decreto no 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, remete ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS, ao estabelecer a sua cobertura. No entanto, o rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.

IV. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura. E, no presente caso, o relatório médico juntado sob o ID 34964683 consta osteoporose grave, com medicação endovenosa, do que se conclui que não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, além de se tratar de doença grave.

V. Nesse sentido: “É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a medicação indicada pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (REsp 668.216/SP). (Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”

VI. Desse modo, não merece reforma a sentença que teve a tutela de urgência deferida e o condenou a fornecer à autora o medicamento Ácido Zolendrônico (Aclasta) 500mg, endovenoso, conforme determinação médica.

VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Isento de custas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.