Tribunal: TJDFT
Processo: 0722206-54.2021.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-21

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. TRATAMENTO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade do plano jamais poder negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
5. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. TRATAMENTO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade do plano jamais poder negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
5. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.