Tribunal: TJDFT
Processo: 0761429-72.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-20
Data de publicação: 2022-06-07

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PSICOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITE DE SESSÕES POR ANO DE CONTRATO. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO. ANS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial para condená-la à obrigação de custear o tratamento de psicoterapia prescrito ao autor/recorrido, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo da conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. O juízo de origem concluiu que evidenciada a necessidade de continuidade do tratamento de psicoterapia, não pode a seguradora recorrente limitar o número de sessões, sob pena de ofensa a direito fundamental do usuário.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que teria apenas seguido o mínimo de sessões estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, por isso não haveria falar em cláusula contratual abusiva. Defende a clareza dos termos do contrato de adesão, no qual consta a que o beneficiário terá direito a 18 (dezoito) sessões de psicoterapia por ano de contrato e que qualquer obrigação contraria aos termos contratuais e regulamentares seria atentar contra o princípio da legalidade.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. Não foram apresentadas contrarrazões ID. 34258798.
6. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor.
7. Do contexto fático e probatório é possível constatar o vínculo jurídico estabelecido entre as partes (ID. 34258647), bem como a necessidade de continuidade do tratamento psicoterápico do dependente do recorrente para melhora das crises de estresse, ansiedade compulsão alimentar e sexual (CID 10: F60.3, F 33, F 31).
8. Desse modo, não é legitima a negativa de cobertura das sessões de psicoterapia, comprovadamente necessárias, nos termos do parecer psicológico e relatório médico anexados aos autos (ID. 34258649/34258650), ao argumento de ter atingido suposto limite de 18 (dezoito) sessões por ano de contrato.
9. O médico é o profissional habilitado a indicar o quantitativo necessário para o adequado tratamento do paciente e a legislação aplicada estabeleceu apenas um mínimo a ser cumprido, não fixando qual seria o número máximo permitido – Art. 18, inc. IV, da Resolução Normativa ANS no 465/2021.
10. Entendo, portanto, que cabe ao médico assistente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física e psicológica do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação, sob pena de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana – Art. 1o, inc. III, da Constituição Federal.
11. O plano de saúde recorrente promove a cobertura de tratamento para o tipo da doença que acomete o dependente do recorrido, razão pela qual não há justificativa para negativa de cobertura, sendo abusiva cláusula contratual que limita ou restringe tratamento prescrito pelo médico responsável. Esse também é o entendimento das Turmas Recursais dos Juizados Especiais do Distrito Federal, senão vejamos: Acórdão 1299872, 07004032820208070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1360501, 07440713120208070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 2/8/2021, publicado no DJE: 16/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.
12. CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. A recorrente arcará com as custas processuais. Sem honorários, ante a ausência de contrarrazões. (art. 55 da Lei 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PSICOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITE DE SESSÕES POR ANO DE CONTRATO. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO. ANS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial para condená-la à obrigação de custear o tratamento de psicoterapia prescrito ao autor/recorrido, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo da conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. O juízo de origem concluiu que evidenciada a necessidade de continuidade do tratamento de psicoterapia, não pode a seguradora recorrente limitar o número de sessões, sob pena de ofensa a direito fundamental do usuário.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que teria apenas seguido o mínimo de sessões estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, por isso não haveria falar em cláusula contratual abusiva. Defende a clareza dos termos do contrato de adesão, no qual consta a que o beneficiário terá direito a 18 (dezoito) sessões de psicoterapia por ano de contrato e que qualquer obrigação contraria aos termos contratuais e regulamentares seria atentar contra o princípio da legalidade.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. Não foram apresentadas contrarrazões ID. 34258798.
6. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor.
7. Do contexto fático e probatório é possível constatar o vínculo jurídico estabelecido entre as partes (ID. 34258647), bem como a necessidade de continuidade do tratamento psicoterápico do dependente do recorrente para melhora das crises de estresse, ansiedade compulsão alimentar e sexual (CID 10: F60.3, F 33, F 31).
8. Desse modo, não é legitima a negativa de cobertura das sessões de psicoterapia, comprovadamente necessárias, nos termos do parecer psicológico e relatório médico anexados aos autos (ID. 34258649/34258650), ao argumento de ter atingido suposto limite de 18 (dezoito) sessões por ano de contrato.
9. O médico é o profissional habilitado a indicar o quantitativo necessário para o adequado tratamento do paciente e a legislação aplicada estabeleceu apenas um mínimo a ser cumprido, não fixando qual seria o número máximo permitido – Art. 18, inc. IV, da Resolução Normativa ANS no 465/2021.
10. Entendo, portanto, que cabe ao médico assistente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física e psicológica do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação, sob pena de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana – Art. 1o, inc. III, da Constituição Federal.
11. O plano de saúde recorrente promove a cobertura de tratamento para o tipo da doença que acomete o dependente do recorrido, razão pela qual não há justificativa para negativa de cobertura, sendo abusiva cláusula contratual que limita ou restringe tratamento prescrito pelo médico responsável. Esse também é o entendimento das Turmas Recursais dos Juizados Especiais do Distrito Federal, senão vejamos: Acórdão 1299872, 07004032820208070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1360501, 07440713120208070016, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 2/8/2021, publicado no DJE: 16/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.
12. CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. A recorrente arcará com as custas processuais. Sem honorários, ante a ausência de contrarrazões. (art. 55 da Lei 9.099/95).