Tribunal: TJDFT
Processo: 0714729-20.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-07
Data de publicação: 2022-07-26

Ementa:
APELAÇÕES CIVEIS. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA. RESSARCIMENTO DE VALORES POR DESPESAS NÃO COBERTAS. CABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. NÃO CONFIGURADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O art. 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS, estabelece que a operadora de plano de saúde deverá garantir o atendimento integral das coberturas de imediato, quando se tratar de emergência e urgência. 1.1. O paciente, em situação de emergência, teve recusada a cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico especialista, sem que fosse apresentado o fundamento da negativa pelo plano de saúde, negativa esta que, afinal, se mostrou injustificada.
2. Considerando a incontestável negativa de custeio pelo plano de saúde, não é possível considerar ilícita a cobrança pelos serviços médicos hospitalares pelo hospital, o qual não exigiu do paciente qualquer contraprestação prévia para o atendimento, não havendo qualquer indicativo de que o tratamento cirúrgico foi condicionado ou postergado em razão da negativa de cobertura integral pelo plano de saúde. 2.1. Por ausência de prova quanto aos defeitos do serviço, restou afastada a responsabilidade do hospital pelos danos materiais e morais narrados.
3. Para que se admita a compensação pelos sofrimentos amargados como dano moral, é preciso mais que o mero incômodo, desgaste ou frustração, sendo necessária a caracterização de um aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade da pessoa humana. 3.1. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, no contexto explicitado, representa um abalo aos direitos de personalidade, pois configura drástica quebra da legítima confiança que o paciente tinha em relação ao plano de saúde.
4. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CIVEIS. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA. RESSARCIMENTO DE VALORES POR DESPESAS NÃO COBERTAS. CABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. NÃO CONFIGURADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O art. 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS, estabelece que a operadora de plano de saúde deverá garantir o atendimento integral das coberturas de imediato, quando se tratar de emergência e urgência. 1.1. O paciente, em situação de emergência, teve recusada a cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico especialista, sem que fosse apresentado o fundamento da negativa pelo plano de saúde, negativa esta que, afinal, se mostrou injustificada.
2. Considerando a incontestável negativa de custeio pelo plano de saúde, não é possível considerar ilícita a cobrança pelos serviços médicos hospitalares pelo hospital, o qual não exigiu do paciente qualquer contraprestação prévia para o atendimento, não havendo qualquer indicativo de que o tratamento cirúrgico foi condicionado ou postergado em razão da negativa de cobertura integral pelo plano de saúde. 2.1. Por ausência de prova quanto aos defeitos do serviço, restou afastada a responsabilidade do hospital pelos danos materiais e morais narrados.
3. Para que se admita a compensação pelos sofrimentos amargados como dano moral, é preciso mais que o mero incômodo, desgaste ou frustração, sendo necessária a caracterização de um aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade da pessoa humana. 3.1. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, no contexto explicitado, representa um abalo aos direitos de personalidade, pois configura drástica quebra da legítima confiança que o paciente tinha em relação ao plano de saúde.
4. Sentença mantida.