Tribunal: TJDFT
Processo: 0723487-06.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-10
Data de publicação: 2022-05-16

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA “HOME CARE”, COM FUNDAMENTO EM PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. CIRCUNSTACIADO RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO ATÉ O ÓBITO DA PACIENTE. PEDIDO SUBSIDIÁRIO: INVIABILIDADE DE FIXAÇÃO DA CONDENAÇÃO COM BASE NA TGA DO PLANO DE SAÚDE. NÃO INDICADOS PELA OPERADORA OS VALORES SUPOSTAMENTE DEVIDOS DE ACORDO COM AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INVIABILIDADE DE PROLATAÇÃO DE SENTENÇA ILÍQUIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. Rejeitada a preliminar de incompetência do juízo, fundada na complexidade da causa (por necessidade de perícia técnica), porquanto produzidas provas documentais suficientes para o convencimento do magistrado e julgamento seguro dos fatos. Além disso, diante do óbito da paciente, exsurgia a inviabilidade da pretendida perícia, sendo que competiria à parte recorrente apresentar elementos mais contundentes a respaldar a alegada pontuação atribuída na tabela NEAD, notadamente diante dos circunstanciados relatórios médicos a atestarem a necessidade do tratamento (Lei 9.099/95, art. 5o c/c CPC, art. 472).
II. Mérito.
A. O requerente postula a condenação da requerida ao estabelecimento de enfermagem intensiva e interrupta por 24 horas ao home care (além do fornecimento de medicamentos, equipamentos e materiais de apoio), bem como a restituição do valor de R$ 12.733,33 referente aos gastos da família com os serviços de enfermagem. Sustenta em síntese, que: (i) sua esposa (idosa, com 89 anos à época dos fatos) também beneficiária do plano de saúde, ora requerido, apresentava mal de Alzheimer com quadro de dependência total, conforme relatório médico em anexo. Em dezembro de 2020, foi diagnosticada com um tumor maligno de alta potencialidade, tipo CEC de cavidade oral (palato duro, com quadro clínico caracterizado por dor local extrema que a impedia de se alimentar); (ii) o tratamento teria sido iniciado em 07 de janeiro de 2021 com sessões de quimioterapia, radioterapia, hidratação e reposição (via intravenosa) de potássio e magnésio; (iii) em 15 de março de 2021 teria sido identificada uma forte infecção que acabou por provocar queda preocupante na pressão arterial e na saturação sanguínea; (iv) devido à situação de saúde de sua esposa e risco de nova sepse foi recomendado que o tratamento fosse continuado por meio de home care, com suporte de enfermagem 24 horas; (v) não obstante a expressa indicação médica, a paciente foi considerada na avaliação de readmissão no Programa de Assistência Domiciliar, realizada pela ré após a alta hospitalar, como sendo não elegível para o “home care com suporte de enfermagem”; (vi) em razão da necessidade de manter a paciente sob cuidados especializados de enfermagem a família teria optado por custear os serviços pelo período de 24 horas; (vii) a paciente veio a óbito no decurso da demanda.
B. De outro lado, a parte recorrente/plano de saúde afirma que: (i) a esposa do requerente não possuiria elegibilidade para usufruir dos serviços de assistência domiciliar com enfermagem 24 horas, em decorrência do não enquadramento nas exigências necessárias através da pontuação da tabela NEAD; (ii) o serviço de internação domiciliar (home care) não estaria incluído entre os procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, conforme determinação da Lei 9.656/98, que se aplica ao caso dos autos; (iii) a equipe do Programa de Assistência Domiciliar - PAD teria realizado avaliação da paciente, cujo resultado foi a pontuação de 07 pontos na Tabelada NEAD, o que a fez classificar na modalidade AD (Assistência Domiciliar), tendo sido prestado o serviço de técnico de enfermagem pelo período de 12 horas.
C. Pois bem. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
D. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é, ao tempo dos fatos, exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
E. Demais disso, a jurisprudência da Corte Superior de Justiça tem firmado entendimento no sentido que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp no 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (AgInt no AREsp 1750535 / SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).
F. No caso concreto, o médico responsável pelo tratamento da requerente, relata que a senhora Maria da Graça é portadora de CEC de cavidade oral (palato duro) [...] a paciente além do diagnóstico oncológico também tem diagnóstico de Doença de Alzheimer, hipertensão arterial e diabetes. Atualmente encontra-se acamada, em uso de gastrotosmia com dieta exclusiva por esta via. Também depende de oxigênio. A paciente mora com marido também idoso e é dependente de terceiros para todos os cuidados básicos da vida diária como tomar banho, trocar de roupa e alimentação (feita pela gastrotosmia). Pelas razões expostas solicito ao homecare além do suporte material também o suporte com enfermagem 24 horas e fisioterapia para reabilitação motora e pulmonar [...] (relatório médico – ID. 3412197 – p.1).
G. Ademais, em relatório acerca do tratamento da paciente, elaborado por outro profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, esclarece que [...] em janeiro de 2021 encontrava-se em fase moderada da demência (CDR=2), com perda importante da memória, retenção apenas de dados fortemente consolidados, novos dados perdidos rapidamente, sem pretensão de manter atividades independentes fora do domicílio, já necessitava de assistência nos cuidados pessoais, e quanto às atividades instrumentais da vida diária, a paciente já era totalmente dependente. Em início de março de 2021 apresentou quadro de sepsis, ficando hospitalizada por cerca de 15 dias, com alta em regime de home care. Houve piora acentuada do quadro cognitivo [...]. (relatório médico – ID. 3412197 – p.2)
H. Não comprovada, assim, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte requerente (CPC, art. 373, inciso II), exsurge a falha na prestação do serviço pela requerida/recorrente.
I. Com efeito, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), quando o médico indica um tratamento está buscando a cura do paciente doente ou evitar que ele adoeça ou, ainda, minimizar os riscos de ele voltar a adoecer, em perfeita sintonia com o Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana. Tal cuidado faz parte, inclusive, do juramento que os médicos prestam quando são diplomados. Desta forma, a Empresa ré, ao negar a assistência de enfermagem por tempo integral que fora indicado pelo médico, violou o Princípio Constitucional básico do direito à vida e à saúde, o que configura um ato ilícito, em face da abusividade da sua odiosa conduta.
J. Demonstrada a necessidade do tratamento indicado à paciente que corria risco de agravamento de seu estado de saúde, ante a injusta recusa de cobertura do plano de saúde (nos moldes descritos pelo profissional que acompanhava a paciente), este deve ressarcir o valor despendido com o tratamento realizado às expensas do beneficiário.
K. Respeitante ao valor do ressarcimento, certo é que de acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, assegura-se o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos limites das obrigações contratuais.
L. Ocorre que, conquanto a parte recorrente postule, subsidiariamente, que, caso seja determinada a obrigação ao pagamento de danos materiais, seja consignado que os valores a serem pagos observem os valores contidos na TGA do plano, não aponta minimamente quais seriam os referidos valores previstos nas cláusulas pactuadas, a contrapor aos gastos comprovadamente suportados pelo titular (vedação à prolação de sentença ilíquida).
M. E, por não ter a recorrente se desincumbido do ônus processual próprio, é de se confirmar in totum a sentença revista, por seus sólidos fundamentos. Precedente: TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 1415729, DJe 02.5.2022.
III. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA “HOME CARE”, COM FUNDAMENTO EM PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. CIRCUNSTACIADO RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE ARCADOS PELO TITULAR DO PLANO ATÉ O ÓBITO DA PACIENTE. PEDIDO SUBSIDIÁRIO: INVIABILIDADE DE FIXAÇÃO DA CONDENAÇÃO COM BASE NA TGA DO PLANO DE SAÚDE. NÃO INDICADOS PELA OPERADORA OS VALORES SUPOSTAMENTE DEVIDOS DE ACORDO COM AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INVIABILIDADE DE PROLATAÇÃO DE SENTENÇA ILÍQUIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. Rejeitada a preliminar de incompetência do juízo, fundada na complexidade da causa (por necessidade de perícia técnica), porquanto produzidas provas documentais suficientes para o convencimento do magistrado e julgamento seguro dos fatos. Além disso, diante do óbito da paciente, exsurgia a inviabilidade da pretendida perícia, sendo que competiria à parte recorrente apresentar elementos mais contundentes a respaldar a alegada pontuação atribuída na tabela NEAD, notadamente diante dos circunstanciados relatórios médicos a atestarem a necessidade do tratamento (Lei 9.099/95, art. 5o c/c CPC, art. 472).
II. Mérito.
A. O requerente postula a condenação da requerida ao estabelecimento de enfermagem intensiva e interrupta por 24 horas ao home care (além do fornecimento de medicamentos, equipamentos e materiais de apoio), bem como a restituição do valor de R$ 12.733,33 referente aos gastos da família com os serviços de enfermagem. Sustenta em síntese, que: (i) sua esposa (idosa, com 89 anos à época dos fatos) também beneficiária do plano de saúde, ora requerido, apresentava mal de Alzheimer com quadro de dependência total, conforme relatório médico em anexo. Em dezembro de 2020, foi diagnosticada com um tumor maligno de alta potencialidade, tipo CEC de cavidade oral (palato duro, com quadro clínico caracterizado por dor local extrema que a impedia de se alimentar); (ii) o tratamento teria sido iniciado em 07 de janeiro de 2021 com sessões de quimioterapia, radioterapia, hidratação e reposição (via intravenosa) de potássio e magnésio; (iii) em 15 de março de 2021 teria sido identificada uma forte infecção que acabou por provocar queda preocupante na pressão arterial e na saturação sanguínea; (iv) devido à situação de saúde de sua esposa e risco de nova sepse foi recomendado que o tratamento fosse continuado por meio de home care, com suporte de enfermagem 24 horas; (v) não obstante a expressa indicação médica, a paciente foi considerada na avaliação de readmissão no Programa de Assistência Domiciliar, realizada pela ré após a alta hospitalar, como sendo não elegível para o “home care com suporte de enfermagem”; (vi) em razão da necessidade de manter a paciente sob cuidados especializados de enfermagem a família teria optado por custear os serviços pelo período de 24 horas; (vii) a paciente veio a óbito no decurso da demanda.
B. De outro lado, a parte recorrente/plano de saúde afirma que: (i) a esposa do requerente não possuiria elegibilidade para usufruir dos serviços de assistência domiciliar com enfermagem 24 horas, em decorrência do não enquadramento nas exigências necessárias através da pontuação da tabela NEAD; (ii) o serviço de internação domiciliar (home care) não estaria incluído entre os procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, conforme determinação da Lei 9.656/98, que se aplica ao caso dos autos; (iii) a equipe do Programa de Assistência Domiciliar - PAD teria realizado avaliação da paciente, cujo resultado foi a pontuação de 07 pontos na Tabelada NEAD, o que a fez classificar na modalidade AD (Assistência Domiciliar), tendo sido prestado o serviço de técnico de enfermagem pelo período de 12 horas.
C. Pois bem. A inaplicabilidade do CDC à presente situação fática não afasta a obrigação (primária) dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, 3a Turma, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 20/10/2016), dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
D. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é, ao tempo dos fatos, exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais dos Juizados Especiais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
E. Demais disso, a jurisprudência da Corte Superior de Justiça tem firmado entendimento no sentido que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp no 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (AgInt no AREsp 1750535 / SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).
F. No caso concreto, o médico responsável pelo tratamento da requerente, relata que a senhora Maria da Graça é portadora de CEC de cavidade oral (palato duro) [...] a paciente além do diagnóstico oncológico também tem diagnóstico de Doença de Alzheimer, hipertensão arterial e diabetes. Atualmente encontra-se acamada, em uso de gastrotosmia com dieta exclusiva por esta via. Também depende de oxigênio. A paciente mora com marido também idoso e é dependente de terceiros para todos os cuidados básicos da vida diária como tomar banho, trocar de roupa e alimentação (feita pela gastrotosmia). Pelas razões expostas solicito ao homecare além do suporte material também o suporte com enfermagem 24 horas e fisioterapia para reabilitação motora e pulmonar [...] (relatório médico – ID. 3412197 – p.1).
G. Ademais, em relatório acerca do tratamento da paciente, elaborado por outro profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, esclarece que [...] em janeiro de 2021 encontrava-se em fase moderada da demência (CDR=2), com perda importante da memória, retenção apenas de dados fortemente consolidados, novos dados perdidos rapidamente, sem pretensão de manter atividades independentes fora do domicílio, já necessitava de assistência nos cuidados pessoais, e quanto às atividades instrumentais da vida diária, a paciente já era totalmente dependente. Em início de março de 2021 apresentou quadro de sepsis, ficando hospitalizada por cerca de 15 dias, com alta em regime de home care. Houve piora acentuada do quadro cognitivo [...]. (relatório médico – ID. 3412197 – p.2)
H. Não comprovada, assim, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte requerente (CPC, art. 373, inciso II), exsurge a falha na prestação do serviço pela requerida/recorrente.
I. Com efeito, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), quando o médico indica um tratamento está buscando a cura do paciente doente ou evitar que ele adoeça ou, ainda, minimizar os riscos de ele voltar a adoecer, em perfeita sintonia com o Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana. Tal cuidado faz parte, inclusive, do juramento que os médicos prestam quando são diplomados. Desta forma, a Empresa ré, ao negar a assistência de enfermagem por tempo integral que fora indicado pelo médico, violou o Princípio Constitucional básico do direito à vida e à saúde, o que configura um ato ilícito, em face da abusividade da sua odiosa conduta.
J. Demonstrada a necessidade do tratamento indicado à paciente que corria risco de agravamento de seu estado de saúde, ante a injusta recusa de cobertura do plano de saúde (nos moldes descritos pelo profissional que acompanhava a paciente), este deve ressarcir o valor despendido com o tratamento realizado às expensas do beneficiário.
K. Respeitante ao valor do ressarcimento, certo é que de acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, assegura-se o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos limites das obrigações contratuais.
L. Ocorre que, conquanto a parte recorrente postule, subsidiariamente, que, caso seja determinada a obrigação ao pagamento de danos materiais, seja consignado que os valores a serem pagos observem os valores contidos na TGA do plano, não aponta minimamente quais seriam os referidos valores previstos nas cláusulas pactuadas, a contrapor aos gastos comprovadamente suportados pelo titular (vedação à prolação de sentença ilíquida).
M. E, por não ter a recorrente se desincumbido do ônus processual próprio, é de se confirmar in totum a sentença revista, por seus sólidos fundamentos. Precedente: TJDFT, 3a Turma Recursal, acórdão 1415729, DJe 02.5.2022.
III. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).