Tribunal: TJDFT
Processo: 0714283-17.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-01
Data de publicação: 2022-09-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente a indicação do tratamento mais adequado ao seu quadro clínico, sendo vedado plano de saúde intervir na autonomia do profissional de saúde ou eleger a melhor abordagem terapêutica.
2. É reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não o recomendar. Produzida prova técnica no bojo do processo, a conclusão corroborou com as conclusões anteriores, descartando a abordagem do problema por meio de cirurgia.
4. Caracterizada a recusa legítima do plano de saúde, a condenação em indenização por danos morais é indevida.
5. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente a indicação do tratamento mais adequado ao seu quadro clínico, sendo vedado plano de saúde intervir na autonomia do profissional de saúde ou eleger a melhor abordagem terapêutica.
2. É reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não o recomendar. Produzida prova técnica no bojo do processo, a conclusão corroborou com as conclusões anteriores, descartando a abordagem do problema por meio de cirurgia.
4. Caracterizada a recusa legítima do plano de saúde, a condenação em indenização por danos morais é indevida.
5. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO.