Tribunal: TJDFT
Processo: 0718337-58.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-11-07

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA OCUPACIONAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA – APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS. NEUROPSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. PREVISÃO. COBERTURA. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. PSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INSUBSISTÊNCIA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (RN 541/2022/ANS). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREVISÃO MÉTODO ABA. METODOLOGIA A SER ADOTADA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO. PREVALÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. VEROSSIMILHANÇA PARCIAL DA ARGUMENTAÇÃO. MODULAÇÃO. NECESSIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.

3. Ausente a plausibilidade do direito invocado pelo consumidor, por implicar a imposição à operadora de saúde com a qual mantém relacionamento de obrigação desguarnecida de previsão contratual legítima, em virtude de encontrar a exclusão de cobertura pertinente a custeio de tratamento não previsto no rol da ANS respaldo legal e normativo, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear o tratamento de neuropsicopedagogia postulada pelo beneficiário do plano de saúde em ambiente provisório.

4. Assegurando a regulamentação setorial autonomia ao profissional que assiste o paciente portador de Transtorno do Espectro Autista para definição do tratamento mais adequado, em optando pelo método ABA – Applied Behavior Analysis, que envolve tratamento multidisciplinar com sessões de psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, à operadora do plano de saúde que o beneficia não assiste lastro para limitar a cobertura do número de sessões indicadas, conforme definido na RN 541/2022 da ANS, afigurando-se devido o custeio do tratamento sem limitação temporal ou de sessões, excluída tão somente a cobertura não compreendida pelo contrato nem disposta como obrigatória.

5. Em consonância com o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a escolha do método terapêutico a ser utilizado no tratamento do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, daí defluindo a necessidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador da enfermidade, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos em sua rede credenciada.

6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Unânime.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA OCUPACIONAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA – APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS. NEUROPSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. PREVISÃO. COBERTURA. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. PSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INSUBSISTÊNCIA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (RN 541/2022/ANS). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREVISÃO MÉTODO ABA. METODOLOGIA A SER ADOTADA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO. PREVALÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. VEROSSIMILHANÇA PARCIAL DA ARGUMENTAÇÃO. MODULAÇÃO. NECESSIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.

3. Ausente a plausibilidade do direito invocado pelo consumidor, por implicar a imposição à operadora de saúde com a qual mantém relacionamento de obrigação desguarnecida de previsão contratual legítima, em virtude de encontrar a exclusão de cobertura pertinente a custeio de tratamento não previsto no rol da ANS respaldo legal e normativo, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear o tratamento de neuropsicopedagogia postulada pelo beneficiário do plano de saúde em ambiente provisório.

4. Assegurando a regulamentação setorial autonomia ao profissional que assiste o paciente portador de Transtorno do Espectro Autista para definição do tratamento mais adequado, em optando pelo método ABA – Applied Behavior Analysis, que envolve tratamento multidisciplinar com sessões de psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, à operadora do plano de saúde que o beneficia não assiste lastro para limitar a cobertura do número de sessões indicadas, conforme definido na RN 541/2022 da ANS, afigurando-se devido o custeio do tratamento sem limitação temporal ou de sessões, excluída tão somente a cobertura não compreendida pelo contrato nem disposta como obrigatória.

5. Em consonância com o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a escolha do método terapêutico a ser utilizado no tratamento do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, daí defluindo a necessidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador da enfermidade, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos em sua rede credenciada.

6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Unânime.