Tribunal: TJDFT
Processo: 0706002-56.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-07-22
Data de publicação: 2022-08-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré às seguintes obrigações: a) reembolsar ao autor o valor de R$9.200,00; e b) pagar ao autor indenização por dano moral de R$5.000,00.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 36119156). Contrarrazões ofertadas sob o ID 36119464.
III. A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90), pois, no caso, o autor se configura como destinatário final do serviço. É, também, o que resulta do Enunciado 608 da súmula do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
III. Sobressai dos autos que o autor contratou plano de saúde da Prevent Senior Private em 2015 e que em janeiro de 2021 solicitou a portabilidade de carências para o plano de saúde operado pela recorrente. Extrai-se que o médico assistente do autor, em 21/10/2021 lhe solicitou o exame de cineangiocoronariografia diagnóstica (Cateterismo), o qual foi negada a cobertura pelo recorrente, sob o argumento de carência temporária para doenças e lesões pré-existentes.
IV. À luz do art. 11 da Lei no 9.656/98, é possível a fixação de prazo de carência de até 24 meses da vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. No entanto, a Resolução Normativa no 438/2018 da ANS admite a portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 2o que “portabilidade de carências: é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução”.
V. Analisando os documentos acostados aos autos, verifica-se que o recorrido cumpriu com os requisitos postos na referida Resolução, porquanto permaneceu no plano originário por 5 anos, tendo cumprido o prazo de carência de 24 meses para doenças pré-existentes.
VI. Com efeito, a cláusula contratual que se sobrepõe à Lei 9.658/98 e às Resoluções da Agência Nacional de Saúde mostra-se abusiva e, por consequência, a recusa de cobertura securitária é indevida e enseja indenização pelos danos sofridos pelo beneficiário.
VII. Desse modo, correta a sentença que condenou o recorrente a ressarcir o autor pelo valor pago com o procedimento realizado.
VIII. Ademais, resta configurado o dano moral passível de indenização, uma vez que as circunstâncias do caso concreto excederam o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade do consumidor. A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário à salvaguarda da vida do paciente, em patente afronta à legislação e ao contrato firmado entre as partes, agrava a situação de angústia e afronta a sua dignidade.
IX. O quantum fixado pelo Juízo de origem foi feito de forma moderada, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ato ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo de se falar em qualquer reparo.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré às seguintes obrigações: a) reembolsar ao autor o valor de R$9.200,00; e b) pagar ao autor indenização por dano moral de R$5.000,00.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 36119156). Contrarrazões ofertadas sob o ID 36119464.
III. A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90), pois, no caso, o autor se configura como destinatário final do serviço. É, também, o que resulta do Enunciado 608 da súmula do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
III. Sobressai dos autos que o autor contratou plano de saúde da Prevent Senior Private em 2015 e que em janeiro de 2021 solicitou a portabilidade de carências para o plano de saúde operado pela recorrente. Extrai-se que o médico assistente do autor, em 21/10/2021 lhe solicitou o exame de cineangiocoronariografia diagnóstica (Cateterismo), o qual foi negada a cobertura pelo recorrente, sob o argumento de carência temporária para doenças e lesões pré-existentes.
IV. À luz do art. 11 da Lei no 9.656/98, é possível a fixação de prazo de carência de até 24 meses da vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. No entanto, a Resolução Normativa no 438/2018 da ANS admite a portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 2o que “portabilidade de carências: é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução”.
V. Analisando os documentos acostados aos autos, verifica-se que o recorrido cumpriu com os requisitos postos na referida Resolução, porquanto permaneceu no plano originário por 5 anos, tendo cumprido o prazo de carência de 24 meses para doenças pré-existentes.
VI. Com efeito, a cláusula contratual que se sobrepõe à Lei 9.658/98 e às Resoluções da Agência Nacional de Saúde mostra-se abusiva e, por consequência, a recusa de cobertura securitária é indevida e enseja indenização pelos danos sofridos pelo beneficiário.
VII. Desse modo, correta a sentença que condenou o recorrente a ressarcir o autor pelo valor pago com o procedimento realizado.
VIII. Ademais, resta configurado o dano moral passível de indenização, uma vez que as circunstâncias do caso concreto excederam o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade do consumidor. A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário à salvaguarda da vida do paciente, em patente afronta à legislação e ao contrato firmado entre as partes, agrava a situação de angústia e afronta a sua dignidade.
IX. O quantum fixado pelo Juízo de origem foi feito de forma moderada, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ato ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo de se falar em qualquer reparo.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.