Tribunal: TJDFT
Processo: 0719261-43.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-01
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CASSI. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI No 9.656/98. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO E MATERIAL CARDIOVASCULAR. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ARRITMIA. DOENÇA PREVISTA NA TGA. RECUSA INJUSTIFICADA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ART. 421 DO CC. BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a CASSI de entidade de autogestão.
2. O STF, no julgamento do RE 948634 decidiu, sob a sistemática da repercussão geral (Tema 123), que “[a]s disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.
3. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente do laudo exarado pela médica especialista assistente, conclui-se que a solicitação de ecocardiograma intracardíaco com cateter soundstar decorreu das especificidades clínicas do autor e visa ao adequado tratamento de saúde recomendado para a sua arritmia, não controlada por medicação.
4. O fato de o procedimento e o material não constarem especificamente da Tabela Geral de Auxílios – TGA não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que há previsão de cobertura da enfermidade que se espera tratar, qual seja, arritmia cardíaca.
5. O escopo principal dos contratos de plano de saúde é o oferecimento de assistência à saúde para todas as doenças cobertas contratualmente. Desse modo, a recusa de cobertura integral do procedimento cardiovascular prescrito impede que o contrato celebrado com o plano de saúde alcance sua função social (CC, art. 421), na medida em que obsta o regular tratamento da enfermidade não excluída da cobertura contratual do convênio e que pode levar o beneficiário a óbito.
6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
8. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CASSI. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI No 9.656/98. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO E MATERIAL CARDIOVASCULAR. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ARRITMIA. DOENÇA PREVISTA NA TGA. RECUSA INJUSTIFICADA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ART. 421 DO CC. BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a CASSI de entidade de autogestão.
2. O STF, no julgamento do RE 948634 decidiu, sob a sistemática da repercussão geral (Tema 123), que “[a]s disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.
3. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente do laudo exarado pela médica especialista assistente, conclui-se que a solicitação de ecocardiograma intracardíaco com cateter soundstar decorreu das especificidades clínicas do autor e visa ao adequado tratamento de saúde recomendado para a sua arritmia, não controlada por medicação.
4. O fato de o procedimento e o material não constarem especificamente da Tabela Geral de Auxílios – TGA não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que há previsão de cobertura da enfermidade que se espera tratar, qual seja, arritmia cardíaca.
5. O escopo principal dos contratos de plano de saúde é o oferecimento de assistência à saúde para todas as doenças cobertas contratualmente. Desse modo, a recusa de cobertura integral do procedimento cardiovascular prescrito impede que o contrato celebrado com o plano de saúde alcance sua função social (CC, art. 421), na medida em que obsta o regular tratamento da enfermidade não excluída da cobertura contratual do convênio e que pode levar o beneficiário a óbito.
6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
8. RECURSO DESPROVIDO.