Tribunal: TJDFT
Processo: 0715682-87.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-30

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto por BRADESCO SAÚDE S/A , em face da r. sentença que o condenou nos seguintes termos: “(...) Em face de todo o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para CONDENAR o réu BRADESCO SAUDE S/A a pagar à requerente :a) a quantia de R$ 16.571,74 (dezesseis mil e quinhentos e setenta e um reais e setenta e quatro centavos), corrigida monetariamente pelos índices oficiais do TJDFT a contar da data dos respectivos desembolsos (ID 115394316 - Pág. 1; 115394314 - Pág. 1),e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação; b) a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir desta sentença. (...)”.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 35894867) e com preparo regular (ID 35894870). Contrarrazões apresentadas (ID 35894881).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
4. Narra a autora, ora recorrida, que em virtude de procedimento cirúrgico de urgência para retirada de aderências e focos de endometriose instalados no intestino grosso (retossigmoidea), intestino delgado (íleo terminal), diafragma, fígado, ovários, ureteres e bexiga, identificados via exames de ressonância magnética, foi orientada a realizar procedimento cirúrgico. Após consultar vários especialistas, conforme descrito nos documentos constantes da inicial, requereu autorização da recorrente para realização do procedimento cirúrgico. Contudo, a Bradesco Saúde não autorizou todo o procedimento cirúrgico, restringindo procedimentos não amparados pelo rol da ANS, em virtude da técnica que seria aplicada. Assim, ingressou com ação de indenização material e compensação por danos morais que deu origem a este Recurso Inominado.
5. Em suas razões recursais, narra a recorrente que a apólice da recorrida é posterior à Lei 9656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Assim, estão passíveis de cobertura, somente, os procedimentos ali listados. Aduz que, as abordagens cirúrgicas indeferidas estão amparadas pela Resolução Normativa 424 da ANS (Agência Nacional de Saúde). Ademais, reforça que o contrato celebrado entre as partes é de cobertura do Seguro dos procedimentos estabelecidos no respectivo Rol, não estando incluídos, entre eles, as intervenções realizadas por meio de técnica robótica minimamente invasiva, que se caracteriza por apresentar cortes menores. Assevera que a negativa da seguradora é lícita pelas razões expostas, sendo descabida a indenização por dano material e mora a qual foi condenada. Requer, assim, a reforma da r. sentença requerendo a improcedência dos pedidos autorais.
6. Cumpre ressaltar que está em evidência nestes autos o direito fundamental à vida e à saúde, os quais demandam tratamento específico e interpretação favorável ao paciente.
7. A cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, conforme a prescrição do profissional habilitado. Por isso, o óbice desmotivado ao procedimento prescrito pelo médico, qual seja, intervenção realizada por meio de técnica robótica, atenta contra o objeto e equilíbrio contratual, configurando-se violação à função social do contrato, e, ainda, colocando o consumidor em extremada posição de desvantagem perante o plano de saúde.
8. A recente decisão exarada pelo STJ no julgado dos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704, datada de 8/6/2022, reconheceu, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando, entretanto, alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na listagem pré-estabelecida, tais como as terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
9. Não houve, entretanto, por ora, manifestação quanto à modulação dos efeitos da referida decisão, a qual, a princípio, não abrange as situações ocorridas antes da nova interpretação legal (e oposta às decisões anteriores proferidas pela mesma Corte Superior), devendo, no presente caso, ser mantida a decisão que determinou a manutenção do fornecimento do tratamento médico prescrito.
10. Ante tais argumentos, resta cabível o pagamento do valor comprovadamente desembolsado pela recorrida quanto aos exames realizados, conforme notas fiscais (IDs 115394314 e 115394316).
11. Quanto ao dano moral, as dificuldades da recorrida, ultrapassam o mero aborrecimento. Houve, sim, uma frustração em seu íntimo, quando viu negado o seu direito ao correto procedimento. Ademais, conforme já dito, trata-se de direito fundamental à vida, bem maior do ser humano, e qualquer situação que põe tal fundamento em risco, gera o dever de indenizar, pois abala a condição moral, física e psíquica do ser humano.
12. No que tange ao valor da reparação devida, se faz necessário levar em consideração a gravidade do dano e a peculiaridade do direito lesado. Assim, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora do dano moral consubstanciada em impingir à parte recorrente uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa. Portanto, o valor fixado no juízo a quo de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos parâmetros acima explicitados.
13. Pelas razões expostas, não merece reparo a r. sentença.
14. Recurso conhecido e improvido.
15. Condenado o recorrente ao pagamento de custas e honorários, no percentual de 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto por BRADESCO SAÚDE S/A , em face da r. sentença que o condenou nos seguintes termos: “(...) Em face de todo o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para CONDENAR o réu BRADESCO SAUDE S/A a pagar à requerente :a) a quantia de R$ 16.571,74 (dezesseis mil e quinhentos e setenta e um reais e setenta e quatro centavos), corrigida monetariamente pelos índices oficiais do TJDFT a contar da data dos respectivos desembolsos (ID 115394316 - Pág. 1; 115394314 - Pág. 1),e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação; b) a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir desta sentença. (...)”.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 35894867) e com preparo regular (ID 35894870). Contrarrazões apresentadas (ID 35894881).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
4. Narra a autora, ora recorrida, que em virtude de procedimento cirúrgico de urgência para retirada de aderências e focos de endometriose instalados no intestino grosso (retossigmoidea), intestino delgado (íleo terminal), diafragma, fígado, ovários, ureteres e bexiga, identificados via exames de ressonância magnética, foi orientada a realizar procedimento cirúrgico. Após consultar vários especialistas, conforme descrito nos documentos constantes da inicial, requereu autorização da recorrente para realização do procedimento cirúrgico. Contudo, a Bradesco Saúde não autorizou todo o procedimento cirúrgico, restringindo procedimentos não amparados pelo rol da ANS, em virtude da técnica que seria aplicada. Assim, ingressou com ação de indenização material e compensação por danos morais que deu origem a este Recurso Inominado.
5. Em suas razões recursais, narra a recorrente que a apólice da recorrida é posterior à Lei 9656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Assim, estão passíveis de cobertura, somente, os procedimentos ali listados. Aduz que, as abordagens cirúrgicas indeferidas estão amparadas pela Resolução Normativa 424 da ANS (Agência Nacional de Saúde). Ademais, reforça que o contrato celebrado entre as partes é de cobertura do Seguro dos procedimentos estabelecidos no respectivo Rol, não estando incluídos, entre eles, as intervenções realizadas por meio de técnica robótica minimamente invasiva, que se caracteriza por apresentar cortes menores. Assevera que a negativa da seguradora é lícita pelas razões expostas, sendo descabida a indenização por dano material e mora a qual foi condenada. Requer, assim, a reforma da r. sentença requerendo a improcedência dos pedidos autorais.
6. Cumpre ressaltar que está em evidência nestes autos o direito fundamental à vida e à saúde, os quais demandam tratamento específico e interpretação favorável ao paciente.
7. A cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, conforme a prescrição do profissional habilitado. Por isso, o óbice desmotivado ao procedimento prescrito pelo médico, qual seja, intervenção realizada por meio de técnica robótica, atenta contra o objeto e equilíbrio contratual, configurando-se violação à função social do contrato, e, ainda, colocando o consumidor em extremada posição de desvantagem perante o plano de saúde.
8. A recente decisão exarada pelo STJ no julgado dos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704, datada de 8/6/2022, reconheceu, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando, entretanto, alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na listagem pré-estabelecida, tais como as terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
9. Não houve, entretanto, por ora, manifestação quanto à modulação dos efeitos da referida decisão, a qual, a princípio, não abrange as situações ocorridas antes da nova interpretação legal (e oposta às decisões anteriores proferidas pela mesma Corte Superior), devendo, no presente caso, ser mantida a decisão que determinou a manutenção do fornecimento do tratamento médico prescrito.
10. Ante tais argumentos, resta cabível o pagamento do valor comprovadamente desembolsado pela recorrida quanto aos exames realizados, conforme notas fiscais (IDs 115394314 e 115394316).
11. Quanto ao dano moral, as dificuldades da recorrida, ultrapassam o mero aborrecimento. Houve, sim, uma frustração em seu íntimo, quando viu negado o seu direito ao correto procedimento. Ademais, conforme já dito, trata-se de direito fundamental à vida, bem maior do ser humano, e qualquer situação que põe tal fundamento em risco, gera o dever de indenizar, pois abala a condição moral, física e psíquica do ser humano.
12. No que tange ao valor da reparação devida, se faz necessário levar em consideração a gravidade do dano e a peculiaridade do direito lesado. Assim, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora do dano moral consubstanciada em impingir à parte recorrente uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa. Portanto, o valor fixado no juízo a quo de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos parâmetros acima explicitados.
13. Pelas razões expostas, não merece reparo a r. sentença.
14. Recurso conhecido e improvido.
15. Condenado o recorrente ao pagamento de custas e honorários, no percentual de 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.