Tribunal: TJDFT
Processo: 0704754-06.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-05-10

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. ART. 10 DA LEI No 9.656/98. ROL DE COBERTURA MÍNIMA EDITADO PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE PROTOTIPADA VINCULADA A ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PRECEDENTES. PRESSUPOSTOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA CONFIGURADOS.
1. A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico vigente não mais confere às relações de natureza contratual a mesma força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos e garantias que lhe servem de substrato.
1.1. A aplicabilidade do princípio pacta sunt servanda deve ser mitigada quando confrontada com o direito fundamental à saúde, assegurado constitucionalmente.
2. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
3. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico, isto é, cuja colocação ou remoção requeira a realização de cirurgia.
3.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia.
4. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS.
5. A lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS ostenta caráter meramente exemplificativo (AgInt no AREsp 1931160/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
5.1. Cabe à operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização de cobertura de determinado tratamento, apresentar os motivos técnicos e científicos que tornem inviável ou injustificável a terapêutica prescrita pelo médico assistente, não bastando a mera referência à inexistência de previsão de cobertura obrigatória pela ANS.
6. Cabível o deferimento da tutela de urgência, quando evidenciados os pressupostos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, consubstanciados na “probabilidade do direito e no perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
7. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo Interno julgado prejudicado.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. ART. 10 DA LEI No 9.656/98. ROL DE COBERTURA MÍNIMA EDITADO PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE PROTOTIPADA VINCULADA A ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PRECEDENTES. PRESSUPOSTOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA CONFIGURADOS.
1. A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico vigente não mais confere às relações de natureza contratual a mesma força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos e garantias que lhe servem de substrato.
1.1. A aplicabilidade do princípio pacta sunt servanda deve ser mitigada quando confrontada com o direito fundamental à saúde, assegurado constitucionalmente.
2. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
3. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico, isto é, cuja colocação ou remoção requeira a realização de cirurgia.
3.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia.
4. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS.
5. A lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS ostenta caráter meramente exemplificativo (AgInt no AREsp 1931160/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
5.1. Cabe à operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização de cobertura de determinado tratamento, apresentar os motivos técnicos e científicos que tornem inviável ou injustificável a terapêutica prescrita pelo médico assistente, não bastando a mera referência à inexistência de previsão de cobertura obrigatória pela ANS.
6. Cabível o deferimento da tutela de urgência, quando evidenciados os pressupostos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, consubstanciados na “probabilidade do direito e no perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
7. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo Interno julgado prejudicado.