Tribunal: TJDFT
Processo: 0701571-90.2022.8.07.9000
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. SUPOSTO DESCUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTIPULADAS PELA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI N. 14.454/2022. TUTELA ANTECIPADA. CONCESSÃO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO NO REGULAMENTO. POSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela antecipada, para que o agravado seja compelido a submeter o agravante ao tratamento denominado ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA. Na via do presente recurso, o agravante sustenta que é portador de ADENOCARCINOMA DE COLON EIV FÍGADO, e que a não realização do tratamento poderá ocasionar danos irreversíveis a sua vida, tendo em vista as metástases hepáticas. Afirma que o plano de saúde se recusou a dar cobertura ao tratamento ao argumento de que não preenche os critérios de cobertura constantes no rol da ANS. Pede o DEFERIMENTO, em ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, da pretensão recursal (art. 1.019, I, do CPC), para que o agravado seja compelido a autorizar a ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA, nos termos da prescrição médica. A antecipação de tutela recursal foi concedida. Contrarrazões não apresentadas.
II. O agravante interpôs agravo interno contra a decisão que concedeu a antecipação de tutela recursal, alegando, em síntese, que o relatório médico não aponta o cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS para o procedimento solicitado. Afirma que é possível a complementação da prova para o deferimento da antecipação de tutela, bem assim a exigência de caução. Sustenta, por fim, que o agravante deve arcar com a coparticipação estipulada no regulamento do plano de saúde. Contrarrazões apresentadas.
III. Recurso cabíveis e tempestivos. Preparo recolhido no agravo de instrumento e dispensado no agravo interno.
IV. Por ocasião do deferimento da tutela de urgência foi exposto que: “Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. No caso ora em análise, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada recursal pleiteada pela agravante. Por se tratar de plano de saúde, a matéria, além do CDC, é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS, sendo que o tratamento recomendado ao agravante se encontra incluso no rol de procedimentos da ANS (Res Normativa 465/2021, Anexo II, item 1). Para mais, os documentos que instruem o presente agravo evidenciam que a agravante, que possui 68 anos de idade, é portador de diabetes, foi submetido a hemicolectomia e a ciclos de quimioterapia. Além disso, segundo o laudo médico, evoluiu positivamente com o tratamento nas lesões hepáticas, e necessita realizar o tratamento com urgência (id 39125786), sob risco de progressão de doença com dano irreversível. Assim, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.” Após a regular tramitação do recurso, não se verificam presentes elementos capazes de afastar o entendimento já exposto.
V. Cumpre observar que a tese defendida no agravo interno não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Assim, o fato de haver outro procedimento também indicado não afasta o direito do paciente a ser submetido a um outro, igualmente previsto no rol, se o médico assistente entende ser o mais adequado para o sucesso do tratamento. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, desnecessária a complementação da prova ou mesmo a exigência de caução no caso.
VI. Por fim, no que tange à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo 30% para atendimentos ambulatoriais em geral e 5% para atendimento ambulatorial de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva. Assim, deve o agravado arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano.
VII. Agravo de Instrumento CONHECIDO e PROVIDO para, confirmando a tutela de urgência concedida, determinar ao agravado que autorize ao agravante o tratamento denominado ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA, nos termos da prescrição médica. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
VIII. Agravo Interno CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE tão somente para possibilitar a cobrança de coparticipação, nos termos do regulamento do plano. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. SUPOSTO DESCUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTIPULADAS PELA ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI N. 14.454/2022. TUTELA ANTECIPADA. CONCESSÃO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO NO REGULAMENTO. POSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela antecipada, para que o agravado seja compelido a submeter o agravante ao tratamento denominado ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA. Na via do presente recurso, o agravante sustenta que é portador de ADENOCARCINOMA DE COLON EIV FÍGADO, e que a não realização do tratamento poderá ocasionar danos irreversíveis a sua vida, tendo em vista as metástases hepáticas. Afirma que o plano de saúde se recusou a dar cobertura ao tratamento ao argumento de que não preenche os critérios de cobertura constantes no rol da ANS. Pede o DEFERIMENTO, em ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, da pretensão recursal (art. 1.019, I, do CPC), para que o agravado seja compelido a autorizar a ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA, nos termos da prescrição médica. A antecipação de tutela recursal foi concedida. Contrarrazões não apresentadas.
II. O agravante interpôs agravo interno contra a decisão que concedeu a antecipação de tutela recursal, alegando, em síntese, que o relatório médico não aponta o cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS para o procedimento solicitado. Afirma que é possível a complementação da prova para o deferimento da antecipação de tutela, bem assim a exigência de caução. Sustenta, por fim, que o agravante deve arcar com a coparticipação estipulada no regulamento do plano de saúde. Contrarrazões apresentadas.
III. Recurso cabíveis e tempestivos. Preparo recolhido no agravo de instrumento e dispensado no agravo interno.
IV. Por ocasião do deferimento da tutela de urgência foi exposto que: “Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. No caso ora em análise, verifica-se o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada recursal pleiteada pela agravante. Por se tratar de plano de saúde, a matéria, além do CDC, é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS, sendo que o tratamento recomendado ao agravante se encontra incluso no rol de procedimentos da ANS (Res Normativa 465/2021, Anexo II, item 1). Para mais, os documentos que instruem o presente agravo evidenciam que a agravante, que possui 68 anos de idade, é portador de diabetes, foi submetido a hemicolectomia e a ciclos de quimioterapia. Além disso, segundo o laudo médico, evoluiu positivamente com o tratamento nas lesões hepáticas, e necessita realizar o tratamento com urgência (id 39125786), sob risco de progressão de doença com dano irreversível. Assim, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.” Após a regular tramitação do recurso, não se verificam presentes elementos capazes de afastar o entendimento já exposto.
V. Cumpre observar que a tese defendida no agravo interno não merece prosperar. Isso porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022 Portanto, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Assim, o fato de haver outro procedimento também indicado não afasta o direito do paciente a ser submetido a um outro, igualmente previsto no rol, se o médico assistente entende ser o mais adequado para o sucesso do tratamento. Compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, desnecessária a complementação da prova ou mesmo a exigência de caução no caso.
VI. Por fim, no que tange à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo 30% para atendimentos ambulatoriais em geral e 5% para atendimento ambulatorial de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva. Assim, deve o agravado arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano.
VII. Agravo de Instrumento CONHECIDO e PROVIDO para, confirmando a tutela de urgência concedida, determinar ao agravado que autorize ao agravante o tratamento denominado ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA, nos termos da prescrição médica. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
VIII. Agravo Interno CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE tão somente para possibilitar a cobrança de coparticipação, nos termos do regulamento do plano. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.