Tribunal: TJDFT
Processo: 0704185-05.2022.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-07
Data de publicação: 2022-06-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AMIL. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. NEOPLASIA BENIGNA ENCÉFALO INFRATENTORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.
1. O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
4. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AMIL. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. NEOPLASIA BENIGNA ENCÉFALO INFRATENTORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.
1. O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
4. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
5. Recurso conhecido e não provido.