Tribunal: TJDFT
Processo: 0734588-40.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-06-06
Data de publicação: 2022-06-13

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES ANUAIS DE PSICOTERAPIA. ROL DA ANS. NÃO COMPROVADO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido autoral para: a) confirmar os efeitos da tutela antecipadamente concedida e condenar a requerida, AMIL – Assistência Médica Internacional S.A., a pagar em favor da autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente desde a sentença e acrescida de juros legais desde a citação; b) condenar a ré na obrigação de fazer consubstanciada no dever de não limitar o tratamento psicoterápico da autora, desde que necessário e adequado ao tratamento da paciente e amparado por relatório médico.

2. Em seu recurso, a parte ré AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. sustenta o limite de cobertura contratual com base na DUT 106 da ANS, sendo 40 sessões anuais de psicoterapia. Alega ausência de conduta ilícita e a improcedência de indenização por danos morais. Pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos.

3. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 34129063 e 34468375). Contrarrazões apresentadas (ID 34129069).

4. Inicialmente, a relação jurídica entre as partes tem natureza consumerista, devendo ser aplicadas ao caso as normas insertas no Código de Defesa do Consumidor. Destaco que, conforme entendimento consolidado no enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

5. A Resolução Normativa 428/2017 estabelece em seu Anexo II, item 106, a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

6. Conforme entendimento do STJ quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017), infere-se que a circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Nessa toada, importante reafirmar, na espécie, o entendimento há muito pacificado nesta Corte de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)” (REsp 1.846.108 – SP).

7. Nesse quadro jurídico, a par da empresa não ter juntado qualquer documento que comprovaria a alegação do exercício regular do direito no que se refere à limitação de cobertura (CPC, art. 373, II), a legislação aplicável à espécie estipula uma quantidade mínima de cobertura e não o máximo permitido, em que ganha destaque a boa-fé e a função social dos contratos de plano de saúde (CC, artigos 421 e 422). Precedente: TJDFT, 3a TR, acórdão 1271483, DJE: 19.08.2020. Portanto, irretocável a obrigação de fazer fixada na sentença.

8. E quanto aos danos morais, o caso em tela configura situação fática de grave desrespeito aos atributos da personalidade da requerente, especialmente em razão da urgente continuidade ao tratamento psicológico e psiquiátrico, abruptamente interrompido, o que lhe causou intenso abalo apto à respectiva compensação, e pela estimativa razoavelmente fixada na sentença (CF, art. 5o, V e X c/c CC, art. 186 e art. 944).

9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES ANUAIS DE PSICOTERAPIA. ROL DA ANS. NÃO COMPROVADO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido autoral para: a) confirmar os efeitos da tutela antecipadamente concedida e condenar a requerida, AMIL – Assistência Médica Internacional S.A., a pagar em favor da autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente desde a sentença e acrescida de juros legais desde a citação; b) condenar a ré na obrigação de fazer consubstanciada no dever de não limitar o tratamento psicoterápico da autora, desde que necessário e adequado ao tratamento da paciente e amparado por relatório médico.

2. Em seu recurso, a parte ré AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. sustenta o limite de cobertura contratual com base na DUT 106 da ANS, sendo 40 sessões anuais de psicoterapia. Alega ausência de conduta ilícita e a improcedência de indenização por danos morais. Pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos.

3. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 34129063 e 34468375). Contrarrazões apresentadas (ID 34129069).

4. Inicialmente, a relação jurídica entre as partes tem natureza consumerista, devendo ser aplicadas ao caso as normas insertas no Código de Defesa do Consumidor. Destaco que, conforme entendimento consolidado no enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

5. A Resolução Normativa 428/2017 estabelece em seu Anexo II, item 106, a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

6. Conforme entendimento do STJ quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017), infere-se que a circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Nessa toada, importante reafirmar, na espécie, o entendimento há muito pacificado nesta Corte de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)” (REsp 1.846.108 – SP).

7. Nesse quadro jurídico, a par da empresa não ter juntado qualquer documento que comprovaria a alegação do exercício regular do direito no que se refere à limitação de cobertura (CPC, art. 373, II), a legislação aplicável à espécie estipula uma quantidade mínima de cobertura e não o máximo permitido, em que ganha destaque a boa-fé e a função social dos contratos de plano de saúde (CC, artigos 421 e 422). Precedente: TJDFT, 3a TR, acórdão 1271483, DJE: 19.08.2020. Portanto, irretocável a obrigação de fazer fixada na sentença.

8. E quanto aos danos morais, o caso em tela configura situação fática de grave desrespeito aos atributos da personalidade da requerente, especialmente em razão da urgente continuidade ao tratamento psicológico e psiquiátrico, abruptamente interrompido, o que lhe causou intenso abalo apto à respectiva compensação, e pela estimativa razoavelmente fixada na sentença (CF, art. 5o, V e X c/c CC, art. 186 e art. 944).

9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.