Tribunal: TJDFT
Processo: 0756816-09.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-20
Data de publicação: 2022-06-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAÇÃO DENOSUMABE (PROLIA 60 MG). INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DA USUÁRIA DO SERVIÇO. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.

2. A ré, ora recorrente, interpôs Recurso Inominado em face de sentença prolatada pelo 5o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para: 1) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e condenar a recorrente a fornecer e custear o medicamento DENOSUMABE - PROLIA 60mg a cada 6 (seis) meses, a partir da intimação pessoal da sentença, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais); 2) condenar a recorrente a pagar a quantia de R$748,95 (setecentos e quarenta e oito reais e noventa e cinco centavos), a título de restituição, monetariamente atualizada a partir do desembolso e acrescida dos juros legais a contar da citação; e 3) condenar a recorrente a pagar a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de compensação por danos morais, monetariamente atualizada a partir do evento danoso e acrescida dos juros legais a contar da citação.

3. Em suas razões recursais, a recorrente alega que o medicamento objeto da lide não possui cobertura contratual para tratamento ambulatorial da doença de osteoporose e Síndrome de Sjorgren Primária, nos termos da Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), notadamente porque o Rol da A.N.S. é taxativo. Citou o Acórdão da 3a Turma do STJ no REsp no 1.733.013/PR. Defende inexistir dano moral indenizável.

4. Em contrarrazões, a recorrida defende que há obrigação do plano de saúde em custear o medicamento, porquanto o rol da ANS é exemplificativo, e a conduta da recorrente, em negar o tratamento com o fármaco adequado conforme prescrição médica, é ilegal, ferindo a boa-fé objetiva o que, inclusive, caracterizou dano moral indenizável.

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).

6. É ilegítima a recusa do plano de saúde de fornecimento de medicamento ancorado exclusivamente na lista de procedimentos obrigatórios da ANS. O rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, não esgotando as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Assim, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Nesse sentido: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021 e Acórdão 1389987, 07386988220218070016, Relator: GILMAR TADEU SORIANO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2021, publicado no DJE: 14/12/2021.

7. Ainda que o julgamento do REsp 1.733.013/PR sinalize a tendência de questionamento do entendimento até então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, é prematuro afirmar que já houve a superação do entendimento jurisprudencial (overruling), sobretudo porque se trata de entendimento isolado proferido pela Quarta Turma da colenda Corte. Nesse sentido: Acórdão 1370193, 07080967220208070007, Relatora: SIMONE LUCINDO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no PJe: 17/9/2021.

8. No presente caso, constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento DENOSUMABE - PROLIA 60mg - registrado na ANVISA - prescrito para a recorrida, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde ao não autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico assistente, ID. 34201831. Nesse sentido, em decisão monocrática da Ministra Nancy Andrighi, publicada em 03/08/2021, 3a Turma do c. STJ, REsp. 1.931.21, afastando o precedente da 4a Turma, acima citado, tratando sobre a mesma hipótese fática e o mesmo fármaco objeto dos autos, o Recurso Especial foi parcialmente conhecido e, nesse particular, negado-lhe provimento, sob o fundamento de que “a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato.”

9. Em relação a condenação por danos morais, tem-se que por inexistente ato ilícito a atingir os direitos da personalidade da recorrida. Isso porque a natureza da obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos alhures ao rol da ANS é tida por controvertida no âmbito do STJ. Portanto, o mero descumprimento contratual, sem que tenha atingido de forma desproporcional os direitos da personalidade, constitui mero dissabor da vida cotidiana.

10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada, para afastar a condenação da recorrente em indenização por danos morais.

11. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, por inexistir recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei no 9.099/1995).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAÇÃO DENOSUMABE (PROLIA 60 MG). INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DA USUÁRIA DO SERVIÇO. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.

2. A ré, ora recorrente, interpôs Recurso Inominado em face de sentença prolatada pelo 5o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para: 1) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e condenar a recorrente a fornecer e custear o medicamento DENOSUMABE - PROLIA 60mg a cada 6 (seis) meses, a partir da intimação pessoal da sentença, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais); 2) condenar a recorrente a pagar a quantia de R$748,95 (setecentos e quarenta e oito reais e noventa e cinco centavos), a título de restituição, monetariamente atualizada a partir do desembolso e acrescida dos juros legais a contar da citação; e 3) condenar a recorrente a pagar a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de compensação por danos morais, monetariamente atualizada a partir do evento danoso e acrescida dos juros legais a contar da citação.

3. Em suas razões recursais, a recorrente alega que o medicamento objeto da lide não possui cobertura contratual para tratamento ambulatorial da doença de osteoporose e Síndrome de Sjorgren Primária, nos termos da Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), notadamente porque o Rol da A.N.S. é taxativo. Citou o Acórdão da 3a Turma do STJ no REsp no 1.733.013/PR. Defende inexistir dano moral indenizável.

4. Em contrarrazões, a recorrida defende que há obrigação do plano de saúde em custear o medicamento, porquanto o rol da ANS é exemplificativo, e a conduta da recorrente, em negar o tratamento com o fármaco adequado conforme prescrição médica, é ilegal, ferindo a boa-fé objetiva o que, inclusive, caracterizou dano moral indenizável.

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).

6. É ilegítima a recusa do plano de saúde de fornecimento de medicamento ancorado exclusivamente na lista de procedimentos obrigatórios da ANS. O rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, não esgotando as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Assim, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Nesse sentido: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021 e Acórdão 1389987, 07386988220218070016, Relator: GILMAR TADEU SORIANO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2021, publicado no DJE: 14/12/2021.

7. Ainda que o julgamento do REsp 1.733.013/PR sinalize a tendência de questionamento do entendimento até então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, é prematuro afirmar que já houve a superação do entendimento jurisprudencial (overruling), sobretudo porque se trata de entendimento isolado proferido pela Quarta Turma da colenda Corte. Nesse sentido: Acórdão 1370193, 07080967220208070007, Relatora: SIMONE LUCINDO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no PJe: 17/9/2021.

8. No presente caso, constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento DENOSUMABE - PROLIA 60mg - registrado na ANVISA - prescrito para a recorrida, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde ao não autorizar o fornecimento da medicação indicada pelo médico assistente, ID. 34201831. Nesse sentido, em decisão monocrática da Ministra Nancy Andrighi, publicada em 03/08/2021, 3a Turma do c. STJ, REsp. 1.931.21, afastando o precedente da 4a Turma, acima citado, tratando sobre a mesma hipótese fática e o mesmo fármaco objeto dos autos, o Recurso Especial foi parcialmente conhecido e, nesse particular, negado-lhe provimento, sob o fundamento de que “a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato.”

9. Em relação a condenação por danos morais, tem-se que por inexistente ato ilícito a atingir os direitos da personalidade da recorrida. Isso porque a natureza da obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos alhures ao rol da ANS é tida por controvertida no âmbito do STJ. Portanto, o mero descumprimento contratual, sem que tenha atingido de forma desproporcional os direitos da personalidade, constitui mero dissabor da vida cotidiana.

10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada, para afastar a condenação da recorrente em indenização por danos morais.

11. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, por inexistir recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei no 9.099/1995).