Tribunal: TJDFT
Processo: 0709903-48.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-10-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709903-48.2020.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: L. N. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: JUANA NUNES PEREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. PRELIMINARES DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, PSICOPEDAGÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS CONVENIADOS NÃO COMPROVADA. ACOMPANHAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALIZADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA AO PLANO. REEMBOLSO INTEGRAL. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E ARTETERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DE PESSOAS COM TEA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. RN 469/2021 DA ANS. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Aferido que os recursos combatem efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada na dialeticidade. Preliminares rejeitadas. 2. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade de o profissional, ou de a família do paciente, escolher o estabelecimento no qual vai ser realizado o tratamento, ou o terapeuta particular específico que irá aplicá-lo, e impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos, quando não evidenciada a ausência de profissional em sua rede conveniada. 4.1. Na hipótese, restou demonstrada a presença de fonoaudiólogo, psicoterapeuta e psicopedagogo capacitados para o manejo das terapias recomendadas pela médica assistente, à criança com TEA participante, dentro da rede conveniada ao plano de saúde, sendo certo que a opção da família da autora em permanecer com os profissionais de sua escolha não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde. 4.2. Por outro lado, o plano de saúde requerido, em relação à terapia ocupacional prescrita, não apresentou documentação comprobatória de que algum dos profissionais credenciados às clínicas pertencentes à sua rede conveniada satisfazia à especialização recomendada pela médica assistente, razão pela qual deve ser mantida a determinação de custeio do tratamento pelo convênio médico, ainda que por meio de reembolso. 5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, desponta insofismável a necessidade da estimulação continuada da autora, criança com TEA, por meio dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia e arteterapia. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da requerente e são eficazes para o desenvolvimento das interações sociais e do estímulo psicomotor da paciente. 5.1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como na do STJ, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 5.2. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 6. Recentemente a ANS editou a RN no 469 de 9/7/2021 que altera a RN no 465 de 24/2/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do TEA (Anexo II da RN no 465/2021, item 104, 4 e item 106, 2 - nova redação). 7. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil, 10, §4o, da Lei no 9.656/98 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, asseverando não ser abusiva a negativa de cobertura do tratamento, uma vez que não estaria incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, que seria taxativo. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior a da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional, embora a recorrente tenha suscitado a preliminar em suas razões recursais. O recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada ofensa aos artigos 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil, 10, §4o, da Lei no 9.656/98 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709903-48.2020.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: L. N. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: JUANA NUNES PEREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. PRELIMINARES DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, PSICOPEDAGÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS CONVENIADOS NÃO COMPROVADA. ACOMPANHAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALIZADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA AO PLANO. REEMBOLSO INTEGRAL. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E ARTETERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DE PESSOAS COM TEA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. RN 469/2021 DA ANS. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Aferido que os recursos combatem efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada na dialeticidade. Preliminares rejeitadas. 2. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade de o profissional, ou de a família do paciente, escolher o estabelecimento no qual vai ser realizado o tratamento, ou o terapeuta particular específico que irá aplicá-lo, e impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos, quando não evidenciada a ausência de profissional em sua rede conveniada. 4.1. Na hipótese, restou demonstrada a presença de fonoaudiólogo, psicoterapeuta e psicopedagogo capacitados para o manejo das terapias recomendadas pela médica assistente, à criança com TEA participante, dentro da rede conveniada ao plano de saúde, sendo certo que a opção da família da autora em permanecer com os profissionais de sua escolha não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde. 4.2. Por outro lado, o plano de saúde requerido, em relação à terapia ocupacional prescrita, não apresentou documentação comprobatória de que algum dos profissionais credenciados às clínicas pertencentes à sua rede conveniada satisfazia à especialização recomendada pela médica assistente, razão pela qual deve ser mantida a determinação de custeio do tratamento pelo convênio médico, ainda que por meio de reembolso. 5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, desponta insofismável a necessidade da estimulação continuada da autora, criança com TEA, por meio dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia e arteterapia. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da requerente e são eficazes para o desenvolvimento das interações sociais e do estímulo psicomotor da paciente. 5.1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como na do STJ, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 5.2. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 6. Recentemente a ANS editou a RN no 469 de 9/7/2021 que altera a RN no 465 de 24/2/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do TEA (Anexo II da RN no 465/2021, item 104, 4 e item 106, 2 - nova redação). 7. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil, 10, §4o, da Lei no 9.656/98 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, asseverando não ser abusiva a negativa de cobertura do tratamento, uma vez que não estaria incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, que seria taxativo. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior a da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional, embora a recorrente tenha suscitado a preliminar em suas razões recursais. O recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada ofensa aos artigos 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil, 10, §4o, da Lei no 9.656/98 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024