Tribunal: TJDFT
Processo: 0729308-36.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-16

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRÓTESE CRANIANA CONFECCIONADA POR PROTOTIPAGEM. RECONTRUÇÃO CRANIANA APÓS CÂNCER. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
2. É dever dos planos de saúde autorizar procedimentos/materiais/medicamentos para tratamento de neoplasia maligna e seus efeitos, mesmo que não estejam no rol de procedimentos da ANS, quando sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. A negativa de cobertura nessas situações ofende, de maneira grave, direitos da personalidade do doente, ensejando reparação por danos extrapatrimoniais. Precedentes.
3. “O convênio autorizou o procedimento mais (sic) negou à (sic) prótese de calota craniana, deixando subentendido a realização com cimento acrílico moldado no local da falha óssea. Lembro esta moldagem no momento da sua realização libera calor até 85oC, imagine esta temperatura em cima do tecido cerebral. Portanto ratificamos o nosso pedido original. No espaço da falha óssea está o córtex cerebral, caso aceite a sugestão do convênio, poderíamos causar lesões neurológicas graves.” A negativa de cobertura da prótese craniana por prototipagem para reconstrução craniana do autor tal como proposto e justificado pelo médico assistente não se tratou de mero dissabor ou mero inadimplemento contratual, afeto apenas aos efeitos patrimoniais do contrato, mas atentou de maneira gravíssima contra a sua integridade psicofísica, haja vista que o método tradicional em razão da extensão da reconstrução causaria mais lesões neurológicas além daquelas decorrentes do tumor e do próprio tratamento radioterápico e quimioterápico.
4. No caso, o autor suportou tratamento de câncer agressivo e grave no cérebro, doença que exigiu extração de parte relevante do cérebro. Diante disso, como última parte do tratamento, o autor precisou realizar a reconstrução craniana, tendo o médico assistente, fundamentadamente, optado por prótese craniana confeccionada por prototipagem, haja vista que a utilização da técnica convencional, por meio de cimento acrílico, ocasionaria mais lesões neurológicas ao autor em razão das altas temperaturas e da extensão da área a ser reconstruída. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou amplos e graves danos aos direitos da personalidade do autor, gerando angústia, insegurança e desamparo. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, razão por que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas como a constatada nos autos. Assim, o valor definido em sentença - R$ 10000,00 (dez mil reais) – não se mostra exagerado.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRÓTESE CRANIANA CONFECCIONADA POR PROTOTIPAGEM. RECONTRUÇÃO CRANIANA APÓS CÂNCER. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
2. É dever dos planos de saúde autorizar procedimentos/materiais/medicamentos para tratamento de neoplasia maligna e seus efeitos, mesmo que não estejam no rol de procedimentos da ANS, quando sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. A negativa de cobertura nessas situações ofende, de maneira grave, direitos da personalidade do doente, ensejando reparação por danos extrapatrimoniais. Precedentes.
3. “O convênio autorizou o procedimento mais (sic) negou à (sic) prótese de calota craniana, deixando subentendido a realização com cimento acrílico moldado no local da falha óssea. Lembro esta moldagem no momento da sua realização libera calor até 85oC, imagine esta temperatura em cima do tecido cerebral. Portanto ratificamos o nosso pedido original. No espaço da falha óssea está o córtex cerebral, caso aceite a sugestão do convênio, poderíamos causar lesões neurológicas graves.” A negativa de cobertura da prótese craniana por prototipagem para reconstrução craniana do autor tal como proposto e justificado pelo médico assistente não se tratou de mero dissabor ou mero inadimplemento contratual, afeto apenas aos efeitos patrimoniais do contrato, mas atentou de maneira gravíssima contra a sua integridade psicofísica, haja vista que o método tradicional em razão da extensão da reconstrução causaria mais lesões neurológicas além daquelas decorrentes do tumor e do próprio tratamento radioterápico e quimioterápico.
4. No caso, o autor suportou tratamento de câncer agressivo e grave no cérebro, doença que exigiu extração de parte relevante do cérebro. Diante disso, como última parte do tratamento, o autor precisou realizar a reconstrução craniana, tendo o médico assistente, fundamentadamente, optado por prótese craniana confeccionada por prototipagem, haja vista que a utilização da técnica convencional, por meio de cimento acrílico, ocasionaria mais lesões neurológicas ao autor em razão das altas temperaturas e da extensão da área a ser reconstruída. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou amplos e graves danos aos direitos da personalidade do autor, gerando angústia, insegurança e desamparo. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, razão por que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas como a constatada nos autos. Assim, o valor definido em sentença - R$ 10000,00 (dez mil reais) – não se mostra exagerado.
5. Recurso conhecido e desprovido.