Tribunal: TJDFT
Processo: 0709137-58.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-03-08

Ementa:
CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRINCÍPIO DA RAZOÁVEL TRAMITAÇÃO DO PROCESSO. OBSERVÂNCIA. PORQUANTO. AÇÃO AJUIZADA EM MARÇO/2021, CONTESTADA EM MAIO/2021, SENTENCIADA EM OUTUBRO/2021 E DISTRIBUÍDA AO GABINETE EM DEZEMBRO/2021. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PARA CORREÇÃO MAMÁRIA. GIGANTISMO MAMÁRIO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. MAJORAÇÃO. APELAÇÃO DA RÉ IMPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.
1. Apelações interpostas contra sentença proferida em ação de indenização por danos materiais e morais na qual a autora pede a condenação da ré ao pagamento de danos materiais e morais decorrentes da recusa do custeio do procedimento necessário à correção de ginecomastia. 1.1. Na sentença, o pedido foi julgado procedente para condenar a requerida apagar o valor de R$10.320,00 (dez mil, trezentos e vinte reais) a título de danos materiais e de R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais) a título de danos morais.1.2. Na primeira apelação, a ré pede a reforma da sentença para que os pedidos formulados na inicial sejam julgados totalmente improcedentes. Subsidiariamente, requer o afastamento da condenação por danos materiais, pois o procedimento foi realizado por prestador não credenciado; o reembolso nos limites do contrato; a retirada da condenação em danos materiais ou a redução do quantum indenizatório. 1.3. Na segunda apelação, a autora postula a majoração da indenização por danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. Conclui-se da perícia médica judicial realizada nos autos, que a cirurgia solicitada não possui caráter estético, porquanto visa benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da apelada. 2.1. Ademais, em casos semelhantes, este Tribunal de Justiça tem entendido no mesmo sentido. A saber: “(...) É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia mamária com o objetivo de redução dos seios que, quando vinculada a tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical, decorrente do quadro de hipertrofia mamária (gigantomastia), não pode ser confundida com procedimento meramente estético. (...)” (07376053720188070001, Relator: Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, DJE: 12/12/2019.).
3. É inadequada a justificativa da seguradora de saúde para negar o procedimento, no sentido de que a cirurgia pretendida não encontra previsão no rol da ANS, porquanto o referido rol é meramente exemplificativo, de modo a estabelecer a cobertura obrigatória mínima. 3.1. Jurisprudência: “(...) O rol dos procedimentos estipulados pela Resolução número 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. (...)” (07289882520178070001, Relator: Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, DJE: 30/7/2018.).
4. A negativa em custear o tratamento médico da segurada configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral. 4.1. Jurisprudência: “(...) A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.1. Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, Relator Designado: Leila Arlanch, 2a Turma Cível, DJE: 04/08/2015) (...)” ( 20160111204892APC, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 8/2/2018.).
5. O médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia para redução mamária, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente. Os procedimentos cirúrgicos se referem a cirurgia reparadora destinada à reconstrução da mama em adolescente de 14 anos, as quais possuíam de tamanho incompatível com a idade, provocavam dores e problemas nas costas, além de causarem transtornos psicológicos. Tal conclusão foi corroborada no laudo pericial elaborado nos autos.
6. A negativa da requerida em realizar a cirurgia pleiteada no presente caso retardou o restabelecimento pleno da saúde da segurada, de modo que lhe causou injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico, o que, por si só, já demonstraria a ocorrência do dano moral.
7. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 7.1. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 7.2. No caso, o valor da indenização arbitrada na sentença (R$ 1.500,00) configura-se irrisório, razão pela qual deve ser majorado.
8. Sentença reformada para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8.1. Requerida condenada ao pagamento das custas processuais, inclusive a integralidade da perícia médica e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor da condenação, com base no art. 85, § 2o, do CPC.
9. Apelação da ré improvida. Apelação da autora provida.

Inteiro teor:
CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRINCÍPIO DA RAZOÁVEL TRAMITAÇÃO DO PROCESSO. OBSERVÂNCIA. PORQUANTO. AÇÃO AJUIZADA EM MARÇO/2021, CONTESTADA EM MAIO/2021, SENTENCIADA EM OUTUBRO/2021 E DISTRIBUÍDA AO GABINETE EM DEZEMBRO/2021. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PARA CORREÇÃO MAMÁRIA. GIGANTISMO MAMÁRIO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. MAJORAÇÃO. APELAÇÃO DA RÉ IMPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.
1. Apelações interpostas contra sentença proferida em ação de indenização por danos materiais e morais na qual a autora pede a condenação da ré ao pagamento de danos materiais e morais decorrentes da recusa do custeio do procedimento necessário à correção de ginecomastia. 1.1. Na sentença, o pedido foi julgado procedente para condenar a requerida apagar o valor de R$10.320,00 (dez mil, trezentos e vinte reais) a título de danos materiais e de R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais) a título de danos morais.1.2. Na primeira apelação, a ré pede a reforma da sentença para que os pedidos formulados na inicial sejam julgados totalmente improcedentes. Subsidiariamente, requer o afastamento da condenação por danos materiais, pois o procedimento foi realizado por prestador não credenciado; o reembolso nos limites do contrato; a retirada da condenação em danos materiais ou a redução do quantum indenizatório. 1.3. Na segunda apelação, a autora postula a majoração da indenização por danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. Conclui-se da perícia médica judicial realizada nos autos, que a cirurgia solicitada não possui caráter estético, porquanto visa benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da apelada. 2.1. Ademais, em casos semelhantes, este Tribunal de Justiça tem entendido no mesmo sentido. A saber: “(...) É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia mamária com o objetivo de redução dos seios que, quando vinculada a tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical, decorrente do quadro de hipertrofia mamária (gigantomastia), não pode ser confundida com procedimento meramente estético. (...)” (07376053720188070001, Relator: Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, DJE: 12/12/2019.).
3. É inadequada a justificativa da seguradora de saúde para negar o procedimento, no sentido de que a cirurgia pretendida não encontra previsão no rol da ANS, porquanto o referido rol é meramente exemplificativo, de modo a estabelecer a cobertura obrigatória mínima. 3.1. Jurisprudência: “(...) O rol dos procedimentos estipulados pela Resolução número 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. (...)” (07289882520178070001, Relator: Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, DJE: 30/7/2018.).
4. A negativa em custear o tratamento médico da segurada configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral. 4.1. Jurisprudência: “(...) A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.1. Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, Relator Designado: Leila Arlanch, 2a Turma Cível, DJE: 04/08/2015) (...)” ( 20160111204892APC, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 8/2/2018.).
5. O médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia para redução mamária, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente. Os procedimentos cirúrgicos se referem a cirurgia reparadora destinada à reconstrução da mama em adolescente de 14 anos, as quais possuíam de tamanho incompatível com a idade, provocavam dores e problemas nas costas, além de causarem transtornos psicológicos. Tal conclusão foi corroborada no laudo pericial elaborado nos autos.
6. A negativa da requerida em realizar a cirurgia pleiteada no presente caso retardou o restabelecimento pleno da saúde da segurada, de modo que lhe causou injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico, o que, por si só, já demonstraria a ocorrência do dano moral.
7. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 7.1. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 7.2. No caso, o valor da indenização arbitrada na sentença (R$ 1.500,00) configura-se irrisório, razão pela qual deve ser majorado.
8. Sentença reformada para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8.1. Requerida condenada ao pagamento das custas processuais, inclusive a integralidade da perícia médica e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor da condenação, com base no art. 85, § 2o, do CPC.
9. Apelação da ré improvida. Apelação da autora provida.