Tribunal: TJDFT
Processo: 0713751-91.2021.8.07.0006
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-07-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713751-91.2021.8.07.0006 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MARCOS APARECIDO MACHADO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURAÇÃO. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CARCINOMA NA TIREÓIDE. MEDICAMENTO ESPECÍFICO. LENALIDOMIDA. NECESSIDADE. DEMONSTRAÇÃO. NEGATIVA. INVIABILIDADE. DOENÇA COBERTA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO. INEXISTÊNCIA. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. CABIMENTO. 1. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608). 3. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 4. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 5. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 6. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do medicamento indicado pelo médico especialista, para tratamento de doença com cobertura, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 465 da ANS, art. 21, XI). 10. Em casos como o de fornecimento de medicamentos o proveito econômico é inestimável e, por isso, é cabível a fixação dos honorários por apreciação equitativa, nos termos do § 8o do art. 85 do CPC. 11. É cabível a fixação de honorários por apreciação equitativa em situações em que o critério do art. 85, §2o do CPC gera à parte sucumbente condenação desproporcional e injusta. Precedente do STF: ACO 2988 ED, Relator(a): ROBERTO BARROSO, Tribunal Pleno, julgado em 21/02/2022, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-046 DIVULG 10-03-2022 PUBLIC 11-03-2022. 12. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos artigos 10, inciso VII, e 12, inciso I, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando que não pode ser condenada a fornecer tratamento sem cobertura no rol da ANS e sem previsão contratual, sob pena de ferir o princípio da boa-fé que rege as relações contratuais e causar insegurança jurídica. Enfatiza que o rol da ANS é taxativo. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 10, inciso VII, e 12, inciso I, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como no que se refere ao mencionado dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “O apelado foi diagnosticado em 25/10/2021 com neoplasia maligna da glândula tireoide e teve indicação de uso do medicamento Lenvatinibe 24 mg, com intervalo de 28 dias, em 6 ciclos, sob a justificativa de que a doença apresenta franca progressão “[...] com múltiplas metástases linfonodais, hepáticas e pulmonares [...]” (ID no 34161587). 45. Um segundo relatório médico, datado de 12/11/2021, descreve que o paciente tem “[...] CA de tireoide anaplásico metastático em linfonodos, pulmão e vértebra, apresenta importante lesão lítica no corpo vertebral de L2 ocupando 90% do corpo vertebral [...]” (ID no 34161588). 46. A despeito da justificativa de que “[...] após análise da auditoria médica, a solicitação foi indeferida considerando a não conformidade com a diretriz de utilização no 64 da RN 465/2021 da ANS [...]”, o fato é que o tratamento da doença coberto pelo plano de saúde compete efetivamente ao médico especialista da área, que optou pelo remédio que melhor atende à necessidade do paciente (ID no 34161590). 47. Os procedimentos internos relacionados a códigos e autorizações são atribuições da própria atividade desenvolvida pela apelante, que deve fornecer os meios e materiais necessários para o tratamento da doença, como destacado pela sentença (ID no 34162219, pág. 4): ‘[...] o laudo médico de Id Num. 109657434 revela a necessidade do medicamento para tratamento do câncer de tireoide portado pelo autor. A bula do medicamento indica que a substância Lenvatinibe é indicada para o tratamento de câncer de tireoide. A Resolução n. 465/2021 da ANS indica que a substância Lenvatinibe está incluída no rol de tratamento obrigatórios, sendo que, contudo, foi autorizado o uso do fármaco para o tratamento do câncer de fígado. Verifica-se, portanto, que as diretrizes de utilização do medicamento estabelecidas pelo médico assistente do autor correspondem às diretrizes de utilização do medicamento e que o medicamento foi incluído no rol de medicamentos obrigatórios da ANS, muito embora a ANS tenha autorizado o seu uso para doença distinta. Compete exclusivamente ao médico ou a equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do uso do medicamento [...].’ Diante da especificidade do caso e das justificativas e explicações apresentadas pelo médico assistente, a negativa do plano de saúde não se legitima” (ID. 34952965). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 1817201/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 15/10/2021). Demais disso, o entendimento da turma julgadora se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO [...] MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO N. 568 DA SÚMULA DO STJ. [...] [...] III - Com efeito, a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. IV - A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020. V - Nesse contexto, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência dominante desta Corte atrai a incidência do Enunciado n. 568 da Súmula do STJ. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.849.149/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 1o/4/2020. VI - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1949066/PI, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 5/5/2022). Assim, “A conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte Superior enseja a aplicação do óbice de conhecimento estampado na Súmula 83 do STJ” (AgInt no REsp 1515236/CE, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, DJe 24/2/2022), também aplicável ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AgInt no AREsp 1852211/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 25/2/2022). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713751-91.2021.8.07.0006 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MARCOS APARECIDO MACHADO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURAÇÃO. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CARCINOMA NA TIREÓIDE. MEDICAMENTO ESPECÍFICO. LENALIDOMIDA. NECESSIDADE. DEMONSTRAÇÃO. NEGATIVA. INVIABILIDADE. DOENÇA COBERTA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO. INEXISTÊNCIA. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. CABIMENTO. 1. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608). 3. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 4. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 5. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 6. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do medicamento indicado pelo médico especialista, para tratamento de doença com cobertura, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 465 da ANS, art. 21, XI). 10. Em casos como o de fornecimento de medicamentos o proveito econômico é inestimável e, por isso, é cabível a fixação dos honorários por apreciação equitativa, nos termos do § 8o do art. 85 do CPC. 11. É cabível a fixação de honorários por apreciação equitativa em situações em que o critério do art. 85, §2o do CPC gera à parte sucumbente condenação desproporcional e injusta. Precedente do STF: ACO 2988 ED, Relator(a): ROBERTO BARROSO, Tribunal Pleno, julgado em 21/02/2022, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-046 DIVULG 10-03-2022 PUBLIC 11-03-2022. 12. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos artigos 10, inciso VII, e 12, inciso I, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando que não pode ser condenada a fornecer tratamento sem cobertura no rol da ANS e sem previsão contratual, sob pena de ferir o princípio da boa-fé que rege as relações contratuais e causar insegurança jurídica. Enfatiza que o rol da ANS é taxativo. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 10, inciso VII, e 12, inciso I, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como no que se refere ao mencionado dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “O apelado foi diagnosticado em 25/10/2021 com neoplasia maligna da glândula tireoide e teve indicação de uso do medicamento Lenvatinibe 24 mg, com intervalo de 28 dias, em 6 ciclos, sob a justificativa de que a doença apresenta franca progressão “[...] com múltiplas metástases linfonodais, hepáticas e pulmonares [...]” (ID no 34161587). 45. Um segundo relatório médico, datado de 12/11/2021, descreve que o paciente tem “[...] CA de tireoide anaplásico metastático em linfonodos, pulmão e vértebra, apresenta importante lesão lítica no corpo vertebral de L2 ocupando 90% do corpo vertebral [...]” (ID no 34161588). 46. A despeito da justificativa de que “[...] após análise da auditoria médica, a solicitação foi indeferida considerando a não conformidade com a diretriz de utilização no 64 da RN 465/2021 da ANS [...]”, o fato é que o tratamento da doença coberto pelo plano de saúde compete efetivamente ao médico especialista da área, que optou pelo remédio que melhor atende à necessidade do paciente (ID no 34161590). 47. Os procedimentos internos relacionados a códigos e autorizações são atribuições da própria atividade desenvolvida pela apelante, que deve fornecer os meios e materiais necessários para o tratamento da doença, como destacado pela sentença (ID no 34162219, pág. 4): ‘[...] o laudo médico de Id Num. 109657434 revela a necessidade do medicamento para tratamento do câncer de tireoide portado pelo autor. A bula do medicamento indica que a substância Lenvatinibe é indicada para o tratamento de câncer de tireoide. A Resolução n. 465/2021 da ANS indica que a substância Lenvatinibe está incluída no rol de tratamento obrigatórios, sendo que, contudo, foi autorizado o uso do fármaco para o tratamento do câncer de fígado. Verifica-se, portanto, que as diretrizes de utilização do medicamento estabelecidas pelo médico assistente do autor correspondem às diretrizes de utilização do medicamento e que o medicamento foi incluído no rol de medicamentos obrigatórios da ANS, muito embora a ANS tenha autorizado o seu uso para doença distinta. Compete exclusivamente ao médico ou a equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do uso do medicamento [...].’ Diante da especificidade do caso e das justificativas e explicações apresentadas pelo médico assistente, a negativa do plano de saúde não se legitima” (ID. 34952965). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 1817201/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 15/10/2021). Demais disso, o entendimento da turma julgadora se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO [...] MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO N. 568 DA SÚMULA DO STJ. [...] [...] III - Com efeito, a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. IV - A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020. V - Nesse contexto, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência dominante desta Corte atrai a incidência do Enunciado n. 568 da Súmula do STJ. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.849.149/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 1o/4/2020. VI - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1949066/PI, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, DJe 5/5/2022). Assim, “A conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte Superior enseja a aplicação do óbice de conhecimento estampado na Súmula 83 do STJ” (AgInt no REsp 1515236/CE, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, DJe 24/2/2022), também aplicável ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AgInt no AREsp 1852211/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 25/2/2022). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016