Tribunal: TJDFT
Processo: 0700136-18.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-09
Data de publicação: 2023-01-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS.
1. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e outras terapias, como equoterapia e musicoterapia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde.
2. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
3. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Portanto, não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas.
4. Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS.
1. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e outras terapias, como equoterapia e musicoterapia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde.
2. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
3. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Portanto, não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas.
4. Agravo de instrumento provido.