Tribunal: TJDFT
Processo: 0706441-15.2022.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-11-23

Ementa:
CÍVEL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. ASTREINTES. CUMPRIMENTO DA LIMINAR. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR PULMONAR. ROL DA ANS. PREVISÃO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR. ADEQUAÇÃO.
1. Não se conhece de parte dos recursos cujas insurgências se referem a (des)cumprimento da medida liminar e o valor das astreintes respectivas, pois tal matéria deve ser veiculada em cumprimento provisório de sentença, nos termos do art. 297, parágrafo único, do CPC.
2. Restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abriu-se exceção, contudo, aos tratamentos não previstos na lista cuja terapêutica seja insubstituível, ou para o caso em que esgotados os procedimentos do referido rol da ANS, atendidos determinados requisitos (STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022)
3. Recentemente, a Lei de Planos de Saúde foi modificada para incluir os seguintes dispositivos: “§ 12 O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022); § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
4. O novo regramento legal vem confirmar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não é estanque, e permite alargamento de acordo com a excepcionalidade do caso concreto.
5. Se o laudo médico atesta a imprescindibilidade da cirurgia de transcateter de prótese valvar pulmonar e a ineficácia de outros procedimentos médicos previstos para a patologia que acomete o paciente, a cobertura do procedimento solicitado, mesmo que as diretrizes de utilização da ANS não se enquadrarem ao Autor, encontra-se nas exceções que autorizam a condenação do plano de saúde a cobri-lo.
6. Conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
7. O valor fixado na r. sentença foi de R$ 5.000,00 (três mil reais), o que, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto, revela-se mais razoável e adequado para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
8. Recurso de apelação parcialmente conhecidos e, nesse excerto, não providos.

Inteiro teor:
CÍVEL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. ASTREINTES. CUMPRIMENTO DA LIMINAR. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR PULMONAR. ROL DA ANS. PREVISÃO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR. ADEQUAÇÃO.
1. Não se conhece de parte dos recursos cujas insurgências se referem a (des)cumprimento da medida liminar e o valor das astreintes respectivas, pois tal matéria deve ser veiculada em cumprimento provisório de sentença, nos termos do art. 297, parágrafo único, do CPC.
2. Restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Abriu-se exceção, contudo, aos tratamentos não previstos na lista cuja terapêutica seja insubstituível, ou para o caso em que esgotados os procedimentos do referido rol da ANS, atendidos determinados requisitos (STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022)
3. Recentemente, a Lei de Planos de Saúde foi modificada para incluir os seguintes dispositivos: “§ 12 O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022); § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
4. O novo regramento legal vem confirmar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não é estanque, e permite alargamento de acordo com a excepcionalidade do caso concreto.
5. Se o laudo médico atesta a imprescindibilidade da cirurgia de transcateter de prótese valvar pulmonar e a ineficácia de outros procedimentos médicos previstos para a patologia que acomete o paciente, a cobertura do procedimento solicitado, mesmo que as diretrizes de utilização da ANS não se enquadrarem ao Autor, encontra-se nas exceções que autorizam a condenação do plano de saúde a cobri-lo.
6. Conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
7. O valor fixado na r. sentença foi de R$ 5.000,00 (três mil reais), o que, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto, revela-se mais razoável e adequado para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
8. Recurso de apelação parcialmente conhecidos e, nesse excerto, não providos.