Tribunal: TJDFT
Processo: 0752954-30.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-05-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ATENDIMENTO DIMICILIAR (HOME CARE). ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 10.372,00 (dez mil trezentos e setenta e dois reais) ao recorrido, como reembolso pelo pagamento de tratamento domiciliar (home care). Em seu recurso alega que a cobertura ao home care não consta no contrato ou no rol da Agência Nacional de Saúde, de forma que a obrigatoriedade de custeio ocasiona a ruptura do equilíbrio econômico-financeiro. Pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 32814497 - pág. 2 e ID 32814498 - pág. 2). Contrarrazões apresentadas (ID 32814502).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
4. Em razão da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do consumidor, em afronta à boa-fé objetiva. Dessa forma, a exclusão do procedimento deve ser expressa e não por meio de negativa geral, para não induzir o beneficiário ao erro e não engessar o avanço tecnológico, essencial para a busca de tratamentos mais eficazes no campo da medicina.
5. O rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
6. Portanto, demonstrada a necessidade da continuidade do tratamento domiciliar (home care), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, correta a sentença que condenou a recorrente ao reembolso das despesas médicos/hospitalares. Além disso, as despesas restaram devidamente demonstradas, já que parte delas emitidas em nome do filho do autor, em razão do autor encontrar-se hospitalizado. Por fim, a recorrente não indicou o valor contratual do reembolso, de modo que deve prevalecer o cálculo apresentado pelo autor.
7. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação.
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ATENDIMENTO DIMICILIAR (HOME CARE). ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 10.372,00 (dez mil trezentos e setenta e dois reais) ao recorrido, como reembolso pelo pagamento de tratamento domiciliar (home care). Em seu recurso alega que a cobertura ao home care não consta no contrato ou no rol da Agência Nacional de Saúde, de forma que a obrigatoriedade de custeio ocasiona a ruptura do equilíbrio econômico-financeiro. Pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 32814497 - pág. 2 e ID 32814498 - pág. 2). Contrarrazões apresentadas (ID 32814502).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
4. Em razão da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do consumidor, em afronta à boa-fé objetiva. Dessa forma, a exclusão do procedimento deve ser expressa e não por meio de negativa geral, para não induzir o beneficiário ao erro e não engessar o avanço tecnológico, essencial para a busca de tratamentos mais eficazes no campo da medicina.
5. O rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
6. Portanto, demonstrada a necessidade da continuidade do tratamento domiciliar (home care), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, correta a sentença que condenou a recorrente ao reembolso das despesas médicos/hospitalares. Além disso, as despesas restaram devidamente demonstradas, já que parte delas emitidas em nome do filho do autor, em razão do autor encontrar-se hospitalizado. Por fim, a recorrente não indicou o valor contratual do reembolso, de modo que deve prevalecer o cálculo apresentado pelo autor.
7. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação.
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.