Tribunal: TJDFT
Processo: 0718622-64.2021.8.07.0007
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. 24 HORAS. ARTIGOS 12, V, “C” E 35-C, I, II, DA LEI N. 9.656/98. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da Súmula n. 608 do STJ “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A aplicação do CDC, contudo, não ilide a aplicação da Lei Especial, desde que compatível com o estatuto consumerista.
2. Conforme o disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98, o prazo carência para cobertura de procedimentos de urgência e emergência (art. 35-C, da mesma Lei) é de 24 horas. Inclusive, o STJ já sumulou entendimento de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação” (Súmula 597).
3. Nos termos do artigo 35-E, IV, da Lei n. 9.656/98, “é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente”. Outrossim, em sendo estipulada limitação, o Superior Tribunal de Justiça, fixou que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302).
4. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar internação em UTI, em caráter de urgência, indicada por médico assistente e necessária ao pronto restabelecimento do paciente, sobretudo em se tratando de paciente com 83 anos de idade e histórico de doença grave, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento do segurado, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
5. Para afixação do valor do dano moral, deve-se considerar a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. 24 HORAS. ARTIGOS 12, V, “C” E 35-C, I, II, DA LEI N. 9.656/98. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da Súmula n. 608 do STJ “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A aplicação do CDC, contudo, não ilide a aplicação da Lei Especial, desde que compatível com o estatuto consumerista.
2. Conforme o disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98, o prazo carência para cobertura de procedimentos de urgência e emergência (art. 35-C, da mesma Lei) é de 24 horas. Inclusive, o STJ já sumulou entendimento de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação” (Súmula 597).
3. Nos termos do artigo 35-E, IV, da Lei n. 9.656/98, “é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente”. Outrossim, em sendo estipulada limitação, o Superior Tribunal de Justiça, fixou que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302).
4. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar internação em UTI, em caráter de urgência, indicada por médico assistente e necessária ao pronto restabelecimento do paciente, sobretudo em se tratando de paciente com 83 anos de idade e histórico de doença grave, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento do segurado, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
5. Para afixação do valor do dano moral, deve-se considerar a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
6. Recurso conhecido e desprovido.