Tribunal: TJDFT
Processo: 0732478-16.2021.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-18
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA 1076 DO STJ.

I – O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula 608 do eg. STJ, e por ter sido celebrado em 1969 e a beneficiária não ter optado pela migração para outro plano, também não se aplica a Lei 9.656/98, RE 948.634 julgado sob o rito da repercussão geral (Tema 123), por isso a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código Civil, observados os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

II – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo Médico como necessário ao paciente, conforme o seu quadro clínico.

III – A Tabela Geral de Auxílios do plano de saúde Cassi Família I prevê cobertura para o tratamento de doenças relacionadas à aorta, inclusive com implante de prótese intravascular, portanto é indevida a recusa de autorização do procedimento de Troca Valvar Aórtica Transcateter - TAVI, especialmente em razão do alto risco cirúrgico apontado pelo Médico assistente da autora, que possui mais de 82 anos de idade e é portadora de outras comorbidades.

IV – O valor elevado do proveito econômico obtido pela autora não autoriza a fixação de honorários advocatícios sucumbenciais de forma equitativa, Tema 1076 do eg. STJ.

V – Apelação da ré desprovida. Apelação da autora provida.

Inteiro teor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA 1076 DO STJ.

I – O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula 608 do eg. STJ, e por ter sido celebrado em 1969 e a beneficiária não ter optado pela migração para outro plano, também não se aplica a Lei 9.656/98, RE 948.634 julgado sob o rito da repercussão geral (Tema 123), por isso a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código Civil, observados os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

II – O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo Médico como necessário ao paciente, conforme o seu quadro clínico.

III – A Tabela Geral de Auxílios do plano de saúde Cassi Família I prevê cobertura para o tratamento de doenças relacionadas à aorta, inclusive com implante de prótese intravascular, portanto é indevida a recusa de autorização do procedimento de Troca Valvar Aórtica Transcateter - TAVI, especialmente em razão do alto risco cirúrgico apontado pelo Médico assistente da autora, que possui mais de 82 anos de idade e é portadora de outras comorbidades.

IV – O valor elevado do proveito econômico obtido pela autora não autoriza a fixação de honorários advocatícios sucumbenciais de forma equitativa, Tema 1076 do eg. STJ.

V – Apelação da ré desprovida. Apelação da autora provida.