Tribunal: TJDFT
Processo: 0757669-18.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-11
Data de publicação: 2022-03-23

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR ACRYSOF IQ VIVITY. CATARATA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial para condená-la ao pagamento de R$14.400,00 (quatorze mil reais) a título de danos materiais. O juízo de origem concluiu que havendo recomendação médica para utilização do material no tratamento para catarata de cobertura obrigatória, considerando que a facectomia está no Rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, não havia justificativa para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que, se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, deve também fornecer o respectivo tratamento.
3. Preliminarmente arguiu a ausência do interesse de agir sob o fundamento de que teria autorizado integralmente o procedimento. No mérito a recorrente alega que as lentes intraoculares de Polimetilmetacrilato (PMMA), atenderiam a necessidade básica de corrigir o poder dióptrico do olho após a realização de cirurgia de catarata (facectomia) e poderia se concluir que a utilização de lentes intraoculares confeccionadas com o material dobrável (acrílico ou silicone), assim como as lentes intraoculares multifocais ou para microincisões devem ser consideradas como outra tecnologia, cabendo ao paciente pagar diferença do custo existente entre as lentes PMMA e as demais.
4. Afirma que seria legítima a recusa da seguradora, visto que existiria expressa previsão contratual sobre o tema. Ao final, defende a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.
5. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
6. Contrarrazões apresentadas ID. 32331716.
7. Da preliminar de falta do interesse de agir. A pretensão recorrida está restrita ao pedido de obrigação de fazer para determinar que a recorrente forneça ao recorrido a “Lente Intra Ocular Acrysof Iq Vivity” de modo a possibilitar a realização da cirurgia de “Facoemulsificação com Implante de Lente Intraocular” para correção de catarata. Constata-se que a recorrente não comprovou que teria autorizado o fornecimento do material pretendido, pois autorizou apenas a utilização de Lentes Intraoculares de Polimetilmetacrilato (PMMA). Nesse contexto, a alegada recusa da recorrente em fornecer o material específico denota a utilidade e a necessidade de um provimento jurisdicional, o que fundamenta o interesse de agir do autor/recorrido. Preliminar rejeitada.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
9. Trata-se de pedido de obrigação de fazer para determinar que a recorrente forneça ao recorrido a “Lente Intra Ocular Acrysof Iq Vivity” de modo a possibilitar a realização da cirurgia de “Facoemulsificação com Implante de Lente Intraocular” para correção de catarata.
10. A recorrente defende que não houve negativa quanto à realização do procedimento e que o plano autorizou a colocação de lente de polimetilmetacrilato - PMMA, sem tecnologia adicional relacionada à correção de refração, não sendo objeto de cobertura lentes multifocais ou lentes com tecnologia difrativa e refrativa simultâneas.
11. Entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia para correção visual, bem como das lentes intraoculares indicadas pelo médico especialista, pois conforme teor do relatório constante do ID. 32331022, para melhor recuperação visual do recorrido foi indicada facectomia com implante de lentes intraoculares de foco estendido (Vivity), por proporcionarem maior independência de uso de correção visual com profundidade de foco, inclusive por serem livres de halos. Esse também é o entendimentos das Turmas Recursais: (Acórdão 1283998, 07505801220198070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 17/9/2020, publicado no DJE: 2/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; (Acórdão 1209661, 07141887320198070016, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 17/10/2019, publicado no DJE: 18/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
12. Do contexto fático probatório é possível constatar que não se trata de cirurgia eletiva para correção visual (miopia e astigmatismo), mas de cirurgia de catarata que é o único tratamento para a referida patologia, uma vez que não há medicamento, colírios ou exercícios que façam a catarata desaparecer. Além das jurisprudências colacionadas acima transcrevo trecho do acórdão no 1347294, da 8a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, no qual o relator designado também enfatizou a distinção entre o tratamento eletivo de correção visual e da cirurgia de catarata: “O implante de lente intraocular especial para correção parcial de miopia e de astigmatismo em paciente que já possuía essas insuficiências refratárias quando aderiu ao plano de saúde, não tem cobertura obrigatória. A única hipótese em que há obrigatoriedade de cobertura de lentes intraoculares é no caso de catarata, que não se confunde com o quadro da paciente.”
13. Destaco que a recorrida na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento e material a ser utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade de utilização da “Lente Intra Ocular Acrysof Iq Vivity” a qual seria imprescindível para a melhora do quadro do paciente. Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Destaco alguns precedentes desta 1a Turma Recursal: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.
14. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes dos ID. 32331039/32331043 e ID. 32331049 – Pág. 1⁄2, razão pela qual concluo que a sentença não merece reforma.
15. CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

16. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR ACRYSOF IQ VIVITY. CATARATA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial para condená-la ao pagamento de R$14.400,00 (quatorze mil reais) a título de danos materiais. O juízo de origem concluiu que havendo recomendação médica para utilização do material no tratamento para catarata de cobertura obrigatória, considerando que a facectomia está no Rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, não havia justificativa para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que, se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, deve também fornecer o respectivo tratamento.
3. Preliminarmente arguiu a ausência do interesse de agir sob o fundamento de que teria autorizado integralmente o procedimento. No mérito a recorrente alega que as lentes intraoculares de Polimetilmetacrilato (PMMA), atenderiam a necessidade básica de corrigir o poder dióptrico do olho após a realização de cirurgia de catarata (facectomia) e poderia se concluir que a utilização de lentes intraoculares confeccionadas com o material dobrável (acrílico ou silicone), assim como as lentes intraoculares multifocais ou para microincisões devem ser consideradas como outra tecnologia, cabendo ao paciente pagar diferença do custo existente entre as lentes PMMA e as demais.
4. Afirma que seria legítima a recusa da seguradora, visto que existiria expressa previsão contratual sobre o tema. Ao final, defende a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.
5. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
6. Contrarrazões apresentadas ID. 32331716.
7. Da preliminar de falta do interesse de agir. A pretensão recorrida está restrita ao pedido de obrigação de fazer para determinar que a recorrente forneça ao recorrido a “Lente Intra Ocular Acrysof Iq Vivity” de modo a possibilitar a realização da cirurgia de “Facoemulsificação com Implante de Lente Intraocular” para correção de catarata. Constata-se que a recorrente não comprovou que teria autorizado o fornecimento do material pretendido, pois autorizou apenas a utilização de Lentes Intraoculares de Polimetilmetacrilato (PMMA). Nesse contexto, a alegada recusa da recorrente em fornecer o material específico denota a utilidade e a necessidade de um provimento jurisdicional, o que fundamenta o interesse de agir do autor/recorrido. Preliminar rejeitada.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
9. Trata-se de pedido de obrigação de fazer para determinar que a recorrente forneça ao recorrido a “Lente Intra Ocular Acrysof Iq Vivity” de modo a possibilitar a realização da cirurgia de “Facoemulsificação com Implante de Lente Intraocular” para correção de catarata.
10. A recorrente defende que não houve negativa quanto à realização do procedimento e que o plano autorizou a colocação de lente de polimetilmetacrilato - PMMA, sem tecnologia adicional relacionada à correção de refração, não sendo objeto de cobertura lentes multifocais ou lentes com tecnologia difrativa e refrativa simultâneas.
11. Entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia para correção visual, bem como das lentes intraoculares indicadas pelo médico especialista, pois conforme teor do relatório constante do ID. 32331022, para melhor recuperação visual do recorrido foi indicada facectomia com implante de lentes intraoculares de foco estendido (Vivity), por proporcionarem maior independência de uso de correção visual com profundidade de foco, inclusive por serem livres de halos. Esse também é o entendimentos das Turmas Recursais: (Acórdão 1283998, 07505801220198070016, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 17/9/2020, publicado no DJE: 2/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; (Acórdão 1209661, 07141887320198070016, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 17/10/2019, publicado no DJE: 18/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
12. Do contexto fático probatório é possível constatar que não se trata de cirurgia eletiva para correção visual (miopia e astigmatismo), mas de cirurgia de catarata que é o único tratamento para a referida patologia, uma vez que não há medicamento, colírios ou exercícios que façam a catarata desaparecer. Além das jurisprudências colacionadas acima transcrevo trecho do acórdão no 1347294, da 8a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, no qual o relator designado também enfatizou a distinção entre o tratamento eletivo de correção visual e da cirurgia de catarata: “O implante de lente intraocular especial para correção parcial de miopia e de astigmatismo em paciente que já possuía essas insuficiências refratárias quando aderiu ao plano de saúde, não tem cobertura obrigatória. A única hipótese em que há obrigatoriedade de cobertura de lentes intraoculares é no caso de catarata, que não se confunde com o quadro da paciente.”
13. Destaco que a recorrida na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento e material a ser utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade de utilização da “Lente Intra Ocular Acrysof Iq Vivity” a qual seria imprescindível para a melhora do quadro do paciente. Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Destaco alguns precedentes desta 1a Turma Recursal: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.
14. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes dos ID. 32331039/32331043 e ID. 32331049 – Pág. 1⁄2, razão pela qual concluo que a sentença não merece reforma.
15. CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

16. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.