Tribunal: TJDFT
Processo: 0714248-08.2021.8.07.0006
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-07-22
Data de publicação: 2022-08-22

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. PRAZO. DANO MATERIAL E MORAL. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento da importância de R$ 22.177,33 (vinte e dois mil, cento e setenta e sete reais e trinta e três centavos), a título de danos materiais, bem como ao pagamento da importância de R$4.000,00 (quatro mil reais), a título de compensação por danos morais. O juízo de origem concluiu que os casos de emergência médica são exceções ao prazo de carência fixados nos contratos de plano de saúde.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que a negativa de atendimento, em razão do não cumprimento do período de carência, foi fixado em plena observância às exigências legais pertinentes. Defende, por isso, que não seria justificável a responsabilização da recorrente pelo não fornecimento do atendimento requerido, tampouco pela condenação em danos materiais. Sustenta que o atendimento de urgência/emergência seria limitado às primeiras 12 horas, de modo que o atendimento integral só seria coberto após o cumprimento da carência. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, reduzir o valor arbitrado a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas ID. 36113274.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
5. A indevida negativa de cobertura de assistência médica emergencial caracteriza falha na prestação de serviços do plano de saúde, conforme os termos do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98, e da jurisprudência pátria, desconsiderando eventual estipulação de carência superior a 24 horas para tais hipóteses.
6. Na hipótese o recorrido teve pancreatite aguda e hérnia umbilical, respectivamente, CID K85 e K42, tendo como relatório médico de 19/10/2021, ao ID 36113104, “dor abdominal difusa que migrou para fid hoje pela manhã, com náuseas, sem vômitos, febre, diarreia ou hiporexia”, tendo o exame realizado (TC de abdome) indicado que os “achados sugerem a hipótese de processo inflamatório agudo do apêndice”, razão pela qual a conduta adotada foi a de “internação para realização de apendicectomia VLP, sendo uma cirurgia de urgência, não podendo esperar para ser realizada eletivamente”.
7. Desse modo, entendo que é cabível o ressarcimento das despesas relativas ao procedimento realizado ID. 36113213, pois restou demonstrado nos autos o caráter emergencial do procedimento médico sob exame, conforme documentação de ID. 36113104. Nesse contexto, caracteriza-se como ilícita a conduta recorrente ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde do recorrido, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
8. Ademais, a cláusula contratual que limita a cobertura das despesas hospitalares emergenciais às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, afigura-se abusiva, já que institui obrigação perversa, injusta, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, motivo pela qual concluo que ela é nula de pleno direito, mesmo que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, a (art. 51, inciso IV do CDC). Precedentes - (Acórdão 1291532, 07575372920198070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 23/10/2020)
9. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedentes - (Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020.)
10. DO DANO MORAL. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto. Assim, a justiça deve ser aplicada segundo as peculiaridades do caso, principalmente quando se analisa eventual condenação por dano extrapatrimonial.
11. Desse modo, obedecendo aos critérios estabelecidos nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade entendo que o valor fixado de R$4.000,00 (quatro mil e quinhentos reais) é suficiente para compensar os danos aos direitos da personalidade por ele experimentados e evitar o enriquecimento ilícito da parte.
12. Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. PRAZO. DANO MATERIAL E MORAL. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento da importância de R$ 22.177,33 (vinte e dois mil, cento e setenta e sete reais e trinta e três centavos), a título de danos materiais, bem como ao pagamento da importância de R$4.000,00 (quatro mil reais), a título de compensação por danos morais. O juízo de origem concluiu que os casos de emergência médica são exceções ao prazo de carência fixados nos contratos de plano de saúde.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que a negativa de atendimento, em razão do não cumprimento do período de carência, foi fixado em plena observância às exigências legais pertinentes. Defende, por isso, que não seria justificável a responsabilização da recorrente pelo não fornecimento do atendimento requerido, tampouco pela condenação em danos materiais. Sustenta que o atendimento de urgência/emergência seria limitado às primeiras 12 horas, de modo que o atendimento integral só seria coberto após o cumprimento da carência. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, reduzir o valor arbitrado a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas ID. 36113274.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
5. A indevida negativa de cobertura de assistência médica emergencial caracteriza falha na prestação de serviços do plano de saúde, conforme os termos do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98, e da jurisprudência pátria, desconsiderando eventual estipulação de carência superior a 24 horas para tais hipóteses.
6. Na hipótese o recorrido teve pancreatite aguda e hérnia umbilical, respectivamente, CID K85 e K42, tendo como relatório médico de 19/10/2021, ao ID 36113104, “dor abdominal difusa que migrou para fid hoje pela manhã, com náuseas, sem vômitos, febre, diarreia ou hiporexia”, tendo o exame realizado (TC de abdome) indicado que os “achados sugerem a hipótese de processo inflamatório agudo do apêndice”, razão pela qual a conduta adotada foi a de “internação para realização de apendicectomia VLP, sendo uma cirurgia de urgência, não podendo esperar para ser realizada eletivamente”.
7. Desse modo, entendo que é cabível o ressarcimento das despesas relativas ao procedimento realizado ID. 36113213, pois restou demonstrado nos autos o caráter emergencial do procedimento médico sob exame, conforme documentação de ID. 36113104. Nesse contexto, caracteriza-se como ilícita a conduta recorrente ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde do recorrido, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
8. Ademais, a cláusula contratual que limita a cobertura das despesas hospitalares emergenciais às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, afigura-se abusiva, já que institui obrigação perversa, injusta, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, motivo pela qual concluo que ela é nula de pleno direito, mesmo que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, a (art. 51, inciso IV do CDC). Precedentes - (Acórdão 1291532, 07575372920198070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 23/10/2020)
9. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedentes - (Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020.)
10. DO DANO MORAL. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto. Assim, a justiça deve ser aplicada segundo as peculiaridades do caso, principalmente quando se analisa eventual condenação por dano extrapatrimonial.
11. Desse modo, obedecendo aos critérios estabelecidos nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade entendo que o valor fixado de R$4.000,00 (quatro mil e quinhentos reais) é suficiente para compensar os danos aos direitos da personalidade por ele experimentados e evitar o enriquecimento ilícito da parte.
12. Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.