Tribunal: TJDFT
Processo: 0729790-81.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-23

Ementa:
APELAÇÕES. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM GIGANTOMASTIA, PTOSE MAMÁRIA E HIPERTROFIA DE PAPILA MAMÁRIA. REFLEXOS NA COLUNA VERTEBRAL. INDICAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA NAS MAMAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO PARA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA DO SERVIÇO CONTRATADO. RECUSA BASEADA NA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO EM ATO NORMATIVO DA ANS. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA NESSE PONTO. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. CONDENAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. APELAÇÕES CONHECIDAS. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Conforme enunciado de súmula n. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Além da legislação consumerista, aplicam-se às relações jurídicas entre beneficiário e operadoras de planos de saúde as disposições da Lei n. 9.656/98 e do Código Civil. Os contratos de plano privado de assistência à saúde também devem ser analisados à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, estabelecido nos artigos 6o e 196 da Constituição Federal.
2. Em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória oferecida, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista.
3. O art. 10-A da Lei n. 9.656/98 e o Parecer Técnico n. 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS não podem servir como respaldo para limitar a obrigatoriedade do custeio da cirurgia reparadora nas mamas, pois a intervenção cirúrgica pode ser imprescindível em outras circunstâncias, quando tem caráter reparador e funcional, ou seja, sem natureza meramente estética.
4. O conjunto probatório do processo demonstra que a autora recebeu diagnósticos de gigantomastia, ptose mamária grau 3 e hipertrofia de papila mamária, o que desencadeou problemas posturais e doenças discais vertebrais, como, por exemplo, hipermobilidade/síndrome de Ehler-danlos e quadro associado de sarcopenia na região de musculatura dorsal. Após avaliação multidisciplinar, recomendou-se realização de cirurgia para correção funcional e reconstrução mamária.
5. É indevida a negativa de cobertura de procedimento considerado como adequado para tratamento das doenças relatadas, as quais, frise-se, estão incluídas entre as patologias abrangidas pelo negócio jurídico de assistência à saúde firmado entre as partes. Por essa razão, à luz da finalidade essencial do contrato, a ré deve ser compelida a fornecer a cirurgia indicada à beneficiária, além de custear as despesas dela decorrentes. Sentença mantida nesse ponto.
6. No que se refere ao dano moral, não foi evidenciado prejuízo decorrente do adiamento da cirurgia plástica ou circunstância especial que pudesse violar atributos da personalidade da autora, com habilidade técnica para sua configuração. Ressalte-se, ainda, que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico decorreu de possível interpretação da legislação de regência, das cláusulas contratuais e de atos editados pela agência reguladora competente (Resolução Normativa n. 465/2021 e Parecer Técnico n. 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019), pautas de discussão na doutrina e jurisprudência. Assim, impõe-se reformar parcialmente a sentença para excluir a condenação referente aos alegados danos morais.
7. A base de cálculo a ser utilizada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar a ordem preferencial (excludente e sucessiva) estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC.
8. Apelações conhecidas. Recurso da autora desprovido. Recurso da ré parcialmente provido para reformar em parte a sentença, excluindo-se a condenação referente ao pagamento de compensação por danos morais. Ônus sucumbenciais redistribuídos.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM GIGANTOMASTIA, PTOSE MAMÁRIA E HIPERTROFIA DE PAPILA MAMÁRIA. REFLEXOS NA COLUNA VERTEBRAL. INDICAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA NAS MAMAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO PARA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA DO SERVIÇO CONTRATADO. RECUSA BASEADA NA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO EM ATO NORMATIVO DA ANS. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA NESSE PONTO. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. CONDENAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. APELAÇÕES CONHECIDAS. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Conforme enunciado de súmula n. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Além da legislação consumerista, aplicam-se às relações jurídicas entre beneficiário e operadoras de planos de saúde as disposições da Lei n. 9.656/98 e do Código Civil. Os contratos de plano privado de assistência à saúde também devem ser analisados à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, estabelecido nos artigos 6o e 196 da Constituição Federal.
2. Em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória oferecida, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista.
3. O art. 10-A da Lei n. 9.656/98 e o Parecer Técnico n. 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS não podem servir como respaldo para limitar a obrigatoriedade do custeio da cirurgia reparadora nas mamas, pois a intervenção cirúrgica pode ser imprescindível em outras circunstâncias, quando tem caráter reparador e funcional, ou seja, sem natureza meramente estética.
4. O conjunto probatório do processo demonstra que a autora recebeu diagnósticos de gigantomastia, ptose mamária grau 3 e hipertrofia de papila mamária, o que desencadeou problemas posturais e doenças discais vertebrais, como, por exemplo, hipermobilidade/síndrome de Ehler-danlos e quadro associado de sarcopenia na região de musculatura dorsal. Após avaliação multidisciplinar, recomendou-se realização de cirurgia para correção funcional e reconstrução mamária.
5. É indevida a negativa de cobertura de procedimento considerado como adequado para tratamento das doenças relatadas, as quais, frise-se, estão incluídas entre as patologias abrangidas pelo negócio jurídico de assistência à saúde firmado entre as partes. Por essa razão, à luz da finalidade essencial do contrato, a ré deve ser compelida a fornecer a cirurgia indicada à beneficiária, além de custear as despesas dela decorrentes. Sentença mantida nesse ponto.
6. No que se refere ao dano moral, não foi evidenciado prejuízo decorrente do adiamento da cirurgia plástica ou circunstância especial que pudesse violar atributos da personalidade da autora, com habilidade técnica para sua configuração. Ressalte-se, ainda, que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico decorreu de possível interpretação da legislação de regência, das cláusulas contratuais e de atos editados pela agência reguladora competente (Resolução Normativa n. 465/2021 e Parecer Técnico n. 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019), pautas de discussão na doutrina e jurisprudência. Assim, impõe-se reformar parcialmente a sentença para excluir a condenação referente aos alegados danos morais.
7. A base de cálculo a ser utilizada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar a ordem preferencial (excludente e sucessiva) estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC.
8. Apelações conhecidas. Recurso da autora desprovido. Recurso da ré parcialmente provido para reformar em parte a sentença, excluindo-se a condenação referente ao pagamento de compensação por danos morais. Ônus sucumbenciais redistribuídos.