Tribunal: TJDFT
Processo: 0740571-02.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-02-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. REJEITADA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. É evidente a pertinência subjetiva dos autores para postularem que o plano de saúde assuma as despesas médicas do de cujus, de modo que, se o pagamento não for assumido pela empresa ré, a dívida recairá sobre o patrimônio dos requerentes, na qualidade de sucessores.
2. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Conforme teor da Súmula n. 608, do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. Diante do interesse público que permeia tais atividades, a liberdade contratual deve ser contextualizada e compreendida no âmbito de diálogo das fontes (Cláudia Lima Marques). Necessário se faz a aplicação simultânea da Lei no 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar - lei especial quanto à matéria - , e do Código de Defesa do Consumidor - lei especial quanto aos sujeitos da relação. Ao se interpretar a Lei 9.656/98 em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor, verifica-se que o plano-referência legal impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, salvo as hipóteses previstas nos incisos do artigo 10 da referida lei. Consequentemente, qualquer norma infralegal ou disposição contratual que a restrinja é abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
4. No que concerne à natureza – taxativa ou exemplificativa – do rol procedimentos previstos na Resolução 428/2017, da ANS, a interpretação que mais privilegia a dignidade da pessoa humana, o direito à saúde e à vida, é de que o aludido rol é meramente exemplificativo. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível para garantir a saúde ou vida do segurado. A ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário a preservação da vida e da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente. Precedentes.
5. O caso não se amolda às hipóteses excepcionais do artigo 85, § 8o, do Código de Processo Civil (CPC), o que impossibilita o arbitramento dos honorários por apreciação equitativa na forma pretendida pelo apelante.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. REJEITADA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. É evidente a pertinência subjetiva dos autores para postularem que o plano de saúde assuma as despesas médicas do de cujus, de modo que, se o pagamento não for assumido pela empresa ré, a dívida recairá sobre o patrimônio dos requerentes, na qualidade de sucessores.
2. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Conforme teor da Súmula n. 608, do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. Diante do interesse público que permeia tais atividades, a liberdade contratual deve ser contextualizada e compreendida no âmbito de diálogo das fontes (Cláudia Lima Marques). Necessário se faz a aplicação simultânea da Lei no 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar - lei especial quanto à matéria - , e do Código de Defesa do Consumidor - lei especial quanto aos sujeitos da relação. Ao se interpretar a Lei 9.656/98 em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor, verifica-se que o plano-referência legal impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, salvo as hipóteses previstas nos incisos do artigo 10 da referida lei. Consequentemente, qualquer norma infralegal ou disposição contratual que a restrinja é abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
4. No que concerne à natureza – taxativa ou exemplificativa – do rol procedimentos previstos na Resolução 428/2017, da ANS, a interpretação que mais privilegia a dignidade da pessoa humana, o direito à saúde e à vida, é de que o aludido rol é meramente exemplificativo. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível para garantir a saúde ou vida do segurado. A ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário a preservação da vida e da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente. Precedentes.
5. O caso não se amolda às hipóteses excepcionais do artigo 85, § 8o, do Código de Processo Civil (CPC), o que impossibilita o arbitramento dos honorários por apreciação equitativa na forma pretendida pelo apelante.
6. Recurso conhecido e não provido.