Tribunal: TJDFT
Processo: 0701199-92.2020.8.07.0018
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-11
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REPARADORA DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR. NÃO ESTÉTICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. PRELIMINARES. ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM. INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINARES REJEITADAS.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos Recursos.
2. O Distrito Federal, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para: “(i) determinar a cobertura, pelo plano de assistência médico-hospitalar prestado pela Polícia Militar do Distrito Federal, do procedimento cirúrgico cod.: 30602262 X 2 – Reconstrução da mama com utilização de prótese e/ou expansor; e (ii) ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, em valor a ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde a data desta sentença e acrescido de juros de mora a partir do evento danoso (negativa administrativa do procedimento ocorrida em 18/09/2019 – ID 76460033, fl. 09) pela remuneração da caderneta de poupança, na forma do art. 1o-F da Lei no 9.494/97 com a redação dada pela Lei no 11.960/09. (RE 870947 SE, MIN. LUIZ FUX).”
3. Preliminarmente alega ilegitimidade ativa, pois a recorrida é apenas dependente do policial militar junto ao plano de saúde da corporação. Aduz também a incompetência do Juizado Especial para julgar o caso, tendo em vista a necessidade de perícia. No mérito esclarece que os Planos de Saúde não estão obrigados a atender cirurgias estéticas. A mamoplastia para correção de hipertrofia mamária (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e eventos de Saúde. A cirurgia não é urgente, eletiva e desnecessária, acarretando prejuízo para o plano de saúde e demais associados. Requer ainda, caso seja mantida a condenação que o valor da multa seja reduzido para R$ 300,00 até o limite de R$ 1000,00. Postula, por fim, por não haver nenhum ato ilícito, a exclusão dos danos morais, e caso seja mantido que o valor seja reduzido para valores análogos aos fixados pela Corte, ou seja, entre R$ 3.000,00 e R$ 5.000.00. Requer a reforma da sentença.
4. A recorrida não apresentou contrarrazões, ID 31910063.
5. Preliminar de Ilegitimidade Ativa. A recorrida é dependente do Policial Militar e beneficiária do Plano de Saúde mantido pela Corporação, portanto, tem legitimidade para interpor ação. Preliminar Rejeitada.
6. Preliminar de incompetência absoluta dos Juizados Especiais em razão da complexidade da matéria. Preliminar de complexidade da causa em razão da necessidade de perícia. O juiz é o destinatário das provas, não tendo obrigação pela produção de todos os meios postulados pelas partes. No que se refere à preliminar de imprescindibilidade da realização de prova pericial, a presente ação não possui complexidade capaz de inviabilizar a análise da questão discutida nos autos. As provas documentais juntadas são suficientes para a resolução do impasse, não havendo, portanto, necessidade de prova pericial. Preliminar Rejeitada.
7. A assistência médico-hospitalar ao militar e seus dependentes será prestada por intermédio de organizações do serviço de saúde da respectiva corporação, com recursos consignados em seu orçamento. Sendo editada a Lei 7.269/1985, que instituiu o Estatuto dos Policiais Militares do Distrito Federal.
8. A recorrida é dependente de Policial Militar, documento ID 31825070, e a lei que regula os direitos dos militares é a de número 10.486/2002, que em seu artigo 32, prevê: "A assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes será prestada por intermédio de organizações do serviço de saúde da respectiva Corporação, com recursos consignados em seu orçamento, conforme dispuser em regulamento próprio a ser baixado pelo Governo do Distrito Federal". Tal regulamento, editado pelo Distrito Federal (Lei 7.269/85), dispõe, em seu Art. 50, que: "a assistência médico-hospitalar para si e seus dependentes, assim entendida como o conjunto de atividades relacionadas com a prevenção, conservação ou recuperação da saúde, abrangendo serviços profissionais médicos, farmacêuticos e odontológicos, bem como fornecimento, aplicação de meios e os cuidados e demais atos médicos e paramédicos necessários”.
9. O Relatório Médico, ID 31825071, encaminha a recorrida para reparação plástica pós-bariátrica, esclarece que foi realizado by pass gástrico em 14/09/2011, com perda de peso de 44kg e está em estabilidade. Devido à perda muito grande de peso está com muito excesso de pele que vem acarretando umidade e, poderá acarretar danos a cirurgia e a saúde da recorrida. Reparação pós bariátrica se faz necessária para dar continuidade ao tratamento. Comprovada a indicação médica da necessidade de cirurgia reparadora para corrigir deformidades originadas de cirurgia bariátrica (retirada de excesso de pele, reconstrução da mama com prótese e/ou expansor), mostra-se obrigatória a cobertura do plano de saúde, por se tratar de procedimento cirúrgico com finalidade reparadora, necessário e complementar à cirurgia bariátrica. Não se trata, deveras, de procedimento essencialmente estético, como alega o recorrente.
10. Portanto, necessitando de assistência médico-hospitalar, a organização de saúde da corporação deve atender a recorrida. E, comprovando a recorrida a necessidade do procedimento cirúrgico pleiteado (ID 31825071), ele deve ser custeado pela corporação.
11. Em caso semelhante, a jurisprudência de turma recursal assim se posicionou: "A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de anterior cirurgia bariátrica, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
12. Esta Turma Recursal já se pronunciou no sentido de que "a indevida recusa de cobertura integral de cirurgia reparadora não estética prescrita por profissional médico especialista causa angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, afetando o equilíbrio emocional da autora, o que configura o dano moral indenizável". (Acórdão 1207727, 07019408120198070014, Primeira Turma Recursal, Rel. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Julgado em 10/10/2019, dje 02/12/2019). No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de dano moral, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
13. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a situação da ofendida, o dano e a sua extensão, o nexo de causalidade e a capacidade econômica das partes, com o escopo de se tornar efetiva a reparação, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, afigura-se adequado o valor do dano moral fixado.
14. O Juízo de origem, para fixar o valores do dano moral, observa as provas produzidas no curso da instrução, as circunstâncias e nuances do caso em exame. Assim, a justificativa deve ser aplicada segundo as peculiaridades do fato e provas. Entretanto, obedecendo aos critérios estabelecidos nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, entendo que se faz necessária a redução da indenização por danos morais para o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), por ser suficiente para compensar os danos aos direitos da personalidade experimentados e evitar o enriquecimento ilícito da recorrida.
15. CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO para reformar a sentença e reduzir o dano moral para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mantidos os seus demais termos da sentença.
16. Custas, isenção legal. Sem condenação em honorários advocatícios, tendo em vista não haver recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REPARADORA DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR. NÃO ESTÉTICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. PRELIMINARES. ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM. INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINARES REJEITADAS.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos Recursos.
2. O Distrito Federal, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para: “(i) determinar a cobertura, pelo plano de assistência médico-hospitalar prestado pela Polícia Militar do Distrito Federal, do procedimento cirúrgico cod.: 30602262 X 2 – Reconstrução da mama com utilização de prótese e/ou expansor; e (ii) ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, em valor a ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde a data desta sentença e acrescido de juros de mora a partir do evento danoso (negativa administrativa do procedimento ocorrida em 18/09/2019 – ID 76460033, fl. 09) pela remuneração da caderneta de poupança, na forma do art. 1o-F da Lei no 9.494/97 com a redação dada pela Lei no 11.960/09. (RE 870947 SE, MIN. LUIZ FUX).”
3. Preliminarmente alega ilegitimidade ativa, pois a recorrida é apenas dependente do policial militar junto ao plano de saúde da corporação. Aduz também a incompetência do Juizado Especial para julgar o caso, tendo em vista a necessidade de perícia. No mérito esclarece que os Planos de Saúde não estão obrigados a atender cirurgias estéticas. A mamoplastia para correção de hipertrofia mamária (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e eventos de Saúde. A cirurgia não é urgente, eletiva e desnecessária, acarretando prejuízo para o plano de saúde e demais associados. Requer ainda, caso seja mantida a condenação que o valor da multa seja reduzido para R$ 300,00 até o limite de R$ 1000,00. Postula, por fim, por não haver nenhum ato ilícito, a exclusão dos danos morais, e caso seja mantido que o valor seja reduzido para valores análogos aos fixados pela Corte, ou seja, entre R$ 3.000,00 e R$ 5.000.00. Requer a reforma da sentença.
4. A recorrida não apresentou contrarrazões, ID 31910063.
5. Preliminar de Ilegitimidade Ativa. A recorrida é dependente do Policial Militar e beneficiária do Plano de Saúde mantido pela Corporação, portanto, tem legitimidade para interpor ação. Preliminar Rejeitada.
6. Preliminar de incompetência absoluta dos Juizados Especiais em razão da complexidade da matéria. Preliminar de complexidade da causa em razão da necessidade de perícia. O juiz é o destinatário das provas, não tendo obrigação pela produção de todos os meios postulados pelas partes. No que se refere à preliminar de imprescindibilidade da realização de prova pericial, a presente ação não possui complexidade capaz de inviabilizar a análise da questão discutida nos autos. As provas documentais juntadas são suficientes para a resolução do impasse, não havendo, portanto, necessidade de prova pericial. Preliminar Rejeitada.
7. A assistência médico-hospitalar ao militar e seus dependentes será prestada por intermédio de organizações do serviço de saúde da respectiva corporação, com recursos consignados em seu orçamento. Sendo editada a Lei 7.269/1985, que instituiu o Estatuto dos Policiais Militares do Distrito Federal.
8. A recorrida é dependente de Policial Militar, documento ID 31825070, e a lei que regula os direitos dos militares é a de número 10.486/2002, que em seu artigo 32, prevê: "A assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes será prestada por intermédio de organizações do serviço de saúde da respectiva Corporação, com recursos consignados em seu orçamento, conforme dispuser em regulamento próprio a ser baixado pelo Governo do Distrito Federal". Tal regulamento, editado pelo Distrito Federal (Lei 7.269/85), dispõe, em seu Art. 50, que: "a assistência médico-hospitalar para si e seus dependentes, assim entendida como o conjunto de atividades relacionadas com a prevenção, conservação ou recuperação da saúde, abrangendo serviços profissionais médicos, farmacêuticos e odontológicos, bem como fornecimento, aplicação de meios e os cuidados e demais atos médicos e paramédicos necessários”.
9. O Relatório Médico, ID 31825071, encaminha a recorrida para reparação plástica pós-bariátrica, esclarece que foi realizado by pass gástrico em 14/09/2011, com perda de peso de 44kg e está em estabilidade. Devido à perda muito grande de peso está com muito excesso de pele que vem acarretando umidade e, poderá acarretar danos a cirurgia e a saúde da recorrida. Reparação pós bariátrica se faz necessária para dar continuidade ao tratamento. Comprovada a indicação médica da necessidade de cirurgia reparadora para corrigir deformidades originadas de cirurgia bariátrica (retirada de excesso de pele, reconstrução da mama com prótese e/ou expansor), mostra-se obrigatória a cobertura do plano de saúde, por se tratar de procedimento cirúrgico com finalidade reparadora, necessário e complementar à cirurgia bariátrica. Não se trata, deveras, de procedimento essencialmente estético, como alega o recorrente.
10. Portanto, necessitando de assistência médico-hospitalar, a organização de saúde da corporação deve atender a recorrida. E, comprovando a recorrida a necessidade do procedimento cirúrgico pleiteado (ID 31825071), ele deve ser custeado pela corporação.
11. Em caso semelhante, a jurisprudência de turma recursal assim se posicionou: "A cirurgia reparadora, pós-bariátrica, necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de anterior cirurgia bariátrica, considera-se continuidade desta, e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. (Acórdão n.1124174, 07064266720188070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 14/09/2018, Publicado no DJE: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
12. Esta Turma Recursal já se pronunciou no sentido de que "a indevida recusa de cobertura integral de cirurgia reparadora não estética prescrita por profissional médico especialista causa angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, afetando o equilíbrio emocional da autora, o que configura o dano moral indenizável". (Acórdão 1207727, 07019408120198070014, Primeira Turma Recursal, Rel. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Julgado em 10/10/2019, dje 02/12/2019). No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de dano moral, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI).
13. Em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a situação da ofendida, o dano e a sua extensão, o nexo de causalidade e a capacidade econômica das partes, com o escopo de se tornar efetiva a reparação, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, afigura-se adequado o valor do dano moral fixado.
14. O Juízo de origem, para fixar o valores do dano moral, observa as provas produzidas no curso da instrução, as circunstâncias e nuances do caso em exame. Assim, a justificativa deve ser aplicada segundo as peculiaridades do fato e provas. Entretanto, obedecendo aos critérios estabelecidos nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, entendo que se faz necessária a redução da indenização por danos morais para o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), por ser suficiente para compensar os danos aos direitos da personalidade experimentados e evitar o enriquecimento ilícito da recorrida.
15. CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO para reformar a sentença e reduzir o dano moral para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mantidos os seus demais termos da sentença.
16. Custas, isenção legal. Sem condenação em honorários advocatícios, tendo em vista não haver recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.