Tribunal: TJDFT
Processo: 0732571-31.2021.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-30
Data de publicação: 2022-04-06

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. AUTOGESTÃO. HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL CAPACITADO NA REDE CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. NÃO CONFIGURAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 5o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente ao reembolso integral dos honorários de médico não integrante da rede credenciada, diante da ausência de profissional capacitado disponibilizado pela seguradora. A recorrente alega que sempre houve profissional habilitado na rede credenciada, mas a recorrida optou por realizar a cirurgia com profissional de sua livre escolha, mesmo em se tratando de procedimento eletivo, de modo que não seria devido qualquer reembolso. Aduz ainda que o contrato prevê válidas cláusulas de limitação de reembolso, de modo que, se mantida a obrigação de restituição, ela deve se dar nos limites estabelecidos no contrato. Contrarrazões no ID 31102251. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
II. Não há ilicitude na cláusula que limita o reembolso quando o procedimento é realizado fora da rede credenciada por livre escolha do segurado, uma vez que, sabidamente, os valores negociados entre a seguradora e seus prestadores conveniados são bastante reduzidos face aos pagos de forma particular. Assim, não deve a seguradora responder, a rigor, por risco que não assumiu. Não obstante, se a seguradora não disponibiliza profissional credenciado no tempo e modo que o paciente necessita, não é possível concluir que o pagamento particular foi feito por livre escolha, sobretudo quando se trata de técnica específica e que a ausência de realização do procedimento pode colocar em risco a vida e a saúde do segurado. Confira-se julgado do STJ sobre o tema: "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
III. No caso, a parte ré/recorrente, a despeito de alegar a existência de profissional habilitado em sua rede credenciada, não demonstrou isso nos autos. Portanto, o reembolso deve ser integral, não merecendo reforma a sentença.
IV. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
V. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, conforme art. 55 da Lei 9.099/95.
VI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. AUTOGESTÃO. HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL CAPACITADO NA REDE CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. NÃO CONFIGURAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença proferida pelo Juízo do 5o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ora recorrente ao reembolso integral dos honorários de médico não integrante da rede credenciada, diante da ausência de profissional capacitado disponibilizado pela seguradora. A recorrente alega que sempre houve profissional habilitado na rede credenciada, mas a recorrida optou por realizar a cirurgia com profissional de sua livre escolha, mesmo em se tratando de procedimento eletivo, de modo que não seria devido qualquer reembolso. Aduz ainda que o contrato prevê válidas cláusulas de limitação de reembolso, de modo que, se mantida a obrigação de restituição, ela deve se dar nos limites estabelecidos no contrato. Contrarrazões no ID 31102251. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
II. Não há ilicitude na cláusula que limita o reembolso quando o procedimento é realizado fora da rede credenciada por livre escolha do segurado, uma vez que, sabidamente, os valores negociados entre a seguradora e seus prestadores conveniados são bastante reduzidos face aos pagos de forma particular. Assim, não deve a seguradora responder, a rigor, por risco que não assumiu. Não obstante, se a seguradora não disponibiliza profissional credenciado no tempo e modo que o paciente necessita, não é possível concluir que o pagamento particular foi feito por livre escolha, sobretudo quando se trata de técnica específica e que a ausência de realização do procedimento pode colocar em risco a vida e a saúde do segurado. Confira-se julgado do STJ sobre o tema: "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
III. No caso, a parte ré/recorrente, a despeito de alegar a existência de profissional habilitado em sua rede credenciada, não demonstrou isso nos autos. Portanto, o reembolso deve ser integral, não merecendo reforma a sentença.
IV. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
V. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, conforme art. 55 da Lei 9.099/95.
VI. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.