Tribunal: TJDFT
Processo: 0738801-40.2021.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO DE DOENÇA. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO. ABUSIVIDADE. DECISÃO REFORMADA.
1. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.
2. Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
3. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.
4. Agravo de instrumento desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO DE DOENÇA. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO. ABUSIVIDADE. DECISÃO REFORMADA.
1. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.
2. Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
3. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.
4. Agravo de instrumento desprovido.