Tribunal: TJDFT
Processo: 0719125-97.2021.8.07.0003
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-02-11
Data de publicação: 2022-03-15

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. EXAMES. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. REEMBOLSO.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória ao reembolso de valores despendidos para a realização de exames solicitados durante período de internação da autora. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.

2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Cintilografia de hemácias marcadas. Colonoscopia. A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que são obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde. O Anexo I da Resolução prevê a realização do procedimento Colonoscopia e de Cintilografia para detecção de hemorragia digestória.

3 – Negativa de cobertura. Exame. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. O relatório médico de ID. 30920428 demonstra que a autora ficou internada por 19 dias com hemorragia gastrointestinal e a necessidade da realização de exames complementares de colonoscopia e cintilografia com pesquisa de sangramento digestivo, os quais foram negados por supostamente não estarem no rol de procedimentos da ANS. No entanto, os procedimentos são previstos na Resolução 465 de 24 de fevereiro de 2021, de forma que a negativa injustificada da seguradora de autorizar/custear tratamento devidamente prescrito por profissional de saúde e previsto no rol de procedimentos da ANS caracteriza inadimplemento do contrato, pelo qual deve responder. Ademais, ainda que os procedimentos não estivessem previstos pela resolução citada, o rol de procedimentos obrigatórios previstos tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC).

4 – Ressarcimento de despesas. A autora demonstrou a realização de despesas no valor de R$ 6.850,00 (ID. 30920429 págs. 1 e 2), para custeio dos exames não autorizados pela ré, valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. EXAMES. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. REEMBOLSO.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória ao reembolso de valores despendidos para a realização de exames solicitados durante período de internação da autora. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.

2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Cintilografia de hemácias marcadas. Colonoscopia. A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que são obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde. O Anexo I da Resolução prevê a realização do procedimento Colonoscopia e de Cintilografia para detecção de hemorragia digestória.

3 – Negativa de cobertura. Exame. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. O relatório médico de ID. 30920428 demonstra que a autora ficou internada por 19 dias com hemorragia gastrointestinal e a necessidade da realização de exames complementares de colonoscopia e cintilografia com pesquisa de sangramento digestivo, os quais foram negados por supostamente não estarem no rol de procedimentos da ANS. No entanto, os procedimentos são previstos na Resolução 465 de 24 de fevereiro de 2021, de forma que a negativa injustificada da seguradora de autorizar/custear tratamento devidamente prescrito por profissional de saúde e previsto no rol de procedimentos da ANS caracteriza inadimplemento do contrato, pelo qual deve responder. Ademais, ainda que os procedimentos não estivessem previstos pela resolução citada, o rol de procedimentos obrigatórios previstos tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC).

4 – Ressarcimento de despesas. A autora demonstrou a realização de despesas no valor de R$ 6.850,00 (ID. 30920429 págs. 1 e 2), para custeio dos exames não autorizados pela ré, valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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