Tribunal: TJDFT
Processo: 0714984-41.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. NEOPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA. CDC. INAPLICABILIDADE. DOENÇA PREVISTA NO ROL DE COBERTURA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. APELO IMPROVIDO.

Sinopse fática: "Com efeito, constato que a controvérsia jurídica residente nos autos se cinge em aferir a (i)licitude da conduta da requerida, que se recusou a autorizar e custear o procedimento cirúrgico, nos termos em que solicitado pelo médico assistente".

1. Apelação interposta em face de sentença proferida na ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido autoral. 1.1. Neste apelo, a ré requer a reforma da sentença. Sustenta que não possui qualquer obrigação de autorizar procedimentos que utilizam a citada técnica, consoante dispõe o art. 12 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS (RN 465/2021 ANS). Afirma ser indevida a condenação por danos morais por ausência de ato ilícito.
2. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Também, ao caso não se aplicam as disposições da Lei 9.656/98, pois o contrato efetivado entre as partes é anterior à sua vigência.
3. A premissa trazida pela ré é facilmente afastada em simples consulta ao Rol de Procedimentos 465/2021 da ANS em que constam expressamente os procedimentos de prostatavesiculectomia radical laparoscópica e neouretra proximal (cistouretroplastia). 3.1. A negativa de cobertura é completamente injustificada, sendo flagrante o ato ilícito cometido pela ré.
4. No que concerne aos danos morais pleiteados, sabe-se que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a decisão acerca de qual procedimento é o mais adequado ao diagnóstico e ao tratamento da doença da paciente. 4.1. Não se pode negar que a negativa da apelante em realizar a cirurgia pleiteada no presente caso retardou o restabelecimento pleno da saúde do segurado, de modo que lhe causou injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico, o que, por si só, já demonstraria a ocorrência do dano moral. 4.2. Importa ressaltar que a hipótese não retrata simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave. 4.3. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 4.4. Configura-se razoável o valor indenizatório fixado pelo juízo sentenciante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), compensando, assim, os constrangimentos que o beneficiário sofreu diante da negativa de custeio da cirurgia com atraso no tratamento.
5. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. NEOPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA. CDC. INAPLICABILIDADE. DOENÇA PREVISTA NO ROL DE COBERTURA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. APELO IMPROVIDO.

Sinopse fática: "Com efeito, constato que a controvérsia jurídica residente nos autos se cinge em aferir a (i)licitude da conduta da requerida, que se recusou a autorizar e custear o procedimento cirúrgico, nos termos em que solicitado pelo médico assistente".

1. Apelação interposta em face de sentença proferida na ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido autoral. 1.1. Neste apelo, a ré requer a reforma da sentença. Sustenta que não possui qualquer obrigação de autorizar procedimentos que utilizam a citada técnica, consoante dispõe o art. 12 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS (RN 465/2021 ANS). Afirma ser indevida a condenação por danos morais por ausência de ato ilícito.
2. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Também, ao caso não se aplicam as disposições da Lei 9.656/98, pois o contrato efetivado entre as partes é anterior à sua vigência.
3. A premissa trazida pela ré é facilmente afastada em simples consulta ao Rol de Procedimentos 465/2021 da ANS em que constam expressamente os procedimentos de prostatavesiculectomia radical laparoscópica e neouretra proximal (cistouretroplastia). 3.1. A negativa de cobertura é completamente injustificada, sendo flagrante o ato ilícito cometido pela ré.
4. No que concerne aos danos morais pleiteados, sabe-se que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a decisão acerca de qual procedimento é o mais adequado ao diagnóstico e ao tratamento da doença da paciente. 4.1. Não se pode negar que a negativa da apelante em realizar a cirurgia pleiteada no presente caso retardou o restabelecimento pleno da saúde do segurado, de modo que lhe causou injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico, o que, por si só, já demonstraria a ocorrência do dano moral. 4.2. Importa ressaltar que a hipótese não retrata simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave. 4.3. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 4.4. Configura-se razoável o valor indenizatório fixado pelo juízo sentenciante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), compensando, assim, os constrangimentos que o beneficiário sofreu diante da negativa de custeio da cirurgia com atraso no tratamento.
5. Recurso improvido.