Tribunal: TJDFT
Processo: 0721470-42.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-08

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITE DE SESSÕES. INDEVIDA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

1. Apelações contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico, sem limitação de sessões, na frequência recomendada pelo profissional. 1.1. Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2. A autora pede a reforma da sentença para que o plano de saúde também seja compelido a custear os tratamentos relacionados à “musicoterapia, equoterapia e hidroterapia”. 1.3. O plano de saúde, de sua vez, aduz que o tratamento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional possuem cobertura contratual e com limite de sessões, não havendo falar em obrigação de cobertura pela abordagem requerida pela autora, “Método ABA”.

3. No caso, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente, acometido com “Transtorno do Espectro Autista”, exige terapia específica (abordagem ABA - Applied Behaviour Analysis), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 3.1. Comprovada a necessidade do tratamento médico requerido, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita. 3.2. Outrossim, a despeito de o plano de saúde alegar que as terapias indicadas são autorizadas com limite de sessões, certo é que a Resolução da ANS no 469/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista, conforme hipótese dos autos.

4. Particularmente no que se refere ao pedido para que o plano de saúde seja também compelido a custear os tratamentos relacionados à “musicoterapia, equoterapia e hidroterapia”, descabida, na hipótese em análise, a pretensão da autora, haja vista constar nos autos relatório psicológico extenso e detalhado em que tais terapias não foram indicadas.

5. Portanto, correta a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar “a parte requerida a autorizar e dar cobertura ao tratamento médico da autora, referente à Terapia ABA, Fonoaudiologia com o Método ABA e Terapia ocupacional com os métodos ABA e Integração Sensorial de Ayres, na frequência indicada no relatório psicológico”.

6. Apelações não providas.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITE DE SESSÕES. INDEVIDA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

1. Apelações contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico, sem limitação de sessões, na frequência recomendada pelo profissional. 1.1. Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2. A autora pede a reforma da sentença para que o plano de saúde também seja compelido a custear os tratamentos relacionados à “musicoterapia, equoterapia e hidroterapia”. 1.3. O plano de saúde, de sua vez, aduz que o tratamento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional possuem cobertura contratual e com limite de sessões, não havendo falar em obrigação de cobertura pela abordagem requerida pela autora, “Método ABA”.

3. No caso, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente, acometido com “Transtorno do Espectro Autista”, exige terapia específica (abordagem ABA - Applied Behaviour Analysis), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 3.1. Comprovada a necessidade do tratamento médico requerido, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita. 3.2. Outrossim, a despeito de o plano de saúde alegar que as terapias indicadas são autorizadas com limite de sessões, certo é que a Resolução da ANS no 469/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista, conforme hipótese dos autos.

4. Particularmente no que se refere ao pedido para que o plano de saúde seja também compelido a custear os tratamentos relacionados à “musicoterapia, equoterapia e hidroterapia”, descabida, na hipótese em análise, a pretensão da autora, haja vista constar nos autos relatório psicológico extenso e detalhado em que tais terapias não foram indicadas.

5. Portanto, correta a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar “a parte requerida a autorizar e dar cobertura ao tratamento médico da autora, referente à Terapia ABA, Fonoaudiologia com o Método ABA e Terapia ocupacional com os métodos ABA e Integração Sensorial de Ayres, na frequência indicada no relatório psicológico”.

6. Apelações não providas.