Tribunal: TJDFT
Processo: 0702172-82.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-09-20

Ementa:
CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Consiste o dano moral em lesão intangível, experimentada pelo indivíduo em determinados aspectos da sua personalidade, decorrentes da atuação injusta de outrem, de forma a atingir suas esferas de integridade física, moral ou intelectual.
2. O autor relata que é servidor da AGU e, valendo-se do convênio celebrado entre este órgão e a ré, contratou com a última o plano de saúde denominado ASSEFAZ SAFIRA EMPRESARIAL. Narrou que, nos primeiros meses de 2020, sua filha de 17 anos, dependente em seu plano de saúde, foi submetida a tratamento ortopédico em razão de fortes e incessantes dores nas costas. Posteriormente, ela foi examinada por um cirurgião plástico, o qual constatou a necessidade de procedimento cirúrgico para correção de hipertrofia mamária. Informou que o procedimento não foi autorizado pela recorrente por ausência de cobertura contratual. Em razão da negativa, o recorrido foi obrigado a custear procedimento cirúrgico no valor de R$ 10.370,00 (ID 38496832). Postulou a condenação da ré em R$ 10.370,00, a título de danos materiais, e por danos morais (ID 38496786).
3. A sentença julgou procedentes os pedidos do autor e condenou a ré a pagar a quantia de R$ 10.370,00, a título de reembolso de despesa médica, e R$ 4.000,00, a título de danos morais. A recorrente pugnou pela reforma da sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos do autor (ID 38496836).
4. Compulsando os autos, constata-se que o relatório ortopédico atesta que a filha do autor tem “cervicodorsalgia postural associada a projeção anterior dos ombros, devido a gigantismo mamário bilateral”, bem como consigna que o tratamento ortopédico causou “pouca melhora do quadro doloroso e postural”. Assim, indica “tratamento cirúrgico com mamoplastia bilateral não estético” (ID 38496794). No relatório médico elaborado por cirurgião plástico consta que a paciente tem “dorsalgia, dificuldades com higiene mamário e vestuário devido ao problema”. Desse modo, registra a necessidade de procedimento cirúrgico para correção de hipertrofia mamária (ID 38496795). A recorrente recusou a liberação do procedimento cirúrgico, sob o argumento de que não tem cobertura contratual prevista no regulamento do plano de saúde do autor (ID 38496797).
5. De fato, os relatórios médicos comprovam que o procedimento cirúrgico ao qual a paciente foi submetida não era de caráter estético, uma vez que visava melhorar a qualidade de vida, evitando o comprometimento da saúde, em especial da região lombar. Portanto, a cobertura securitária do plano de saúde é obrigatória para a realizar cirurgia para correção de hipertrofia mamária.
6. Entende-se que não cabe ao recorrente escolher o tipo de tratamento a ser utilizado para a doenças dos segurados, especialmente porque os médicos assistentes verificaram a imprescindibilidade de procedimento cirúrgico para a redução mamária. Ademais, a resolução da ANS é ato normativo que define o rol de caráter exemplificativo e não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde, sendo admitida a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. Portanto, mantém-se a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.370,00, a título de reembolso de despesa médica.
7. Quanto aos danos imateriais, na lição de Sérgio Cavalieri Filho, "dano moral é a lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima" (in Programa de Responsabilidade Civil, 2a Edição, Malheiros Editores, p. 78). No caso, entende-se que o autor não demonstrou que a recusa da ré em realizar o procedimento cirúrgico em sua filha lhe causou injustificado transtorno, sofrimento físico, aflição, abalo psicológico e emocional. Desse modo, não restou comprovada qualquer mácula à dignidade e honra do autor, muito menos que ele tenha sido submetido a situação vexatória ou constrangimento capaz de abalar sua moral, causar dor, vexame, sofrimento ou humilhação que lhe provoque angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Assim, afasta-se a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais.
7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO,
para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da r. sentença.
8. Decisão proferida nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95, servindo a ementa de acórdão.
9. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas processuais nem honorários advocatícios, dada a ausência de recorrente vencido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Consiste o dano moral em lesão intangível, experimentada pelo indivíduo em determinados aspectos da sua personalidade, decorrentes da atuação injusta de outrem, de forma a atingir suas esferas de integridade física, moral ou intelectual.
2. O autor relata que é servidor da AGU e, valendo-se do convênio celebrado entre este órgão e a ré, contratou com a última o plano de saúde denominado ASSEFAZ SAFIRA EMPRESARIAL. Narrou que, nos primeiros meses de 2020, sua filha de 17 anos, dependente em seu plano de saúde, foi submetida a tratamento ortopédico em razão de fortes e incessantes dores nas costas. Posteriormente, ela foi examinada por um cirurgião plástico, o qual constatou a necessidade de procedimento cirúrgico para correção de hipertrofia mamária. Informou que o procedimento não foi autorizado pela recorrente por ausência de cobertura contratual. Em razão da negativa, o recorrido foi obrigado a custear procedimento cirúrgico no valor de R$ 10.370,00 (ID 38496832). Postulou a condenação da ré em R$ 10.370,00, a título de danos materiais, e por danos morais (ID 38496786).
3. A sentença julgou procedentes os pedidos do autor e condenou a ré a pagar a quantia de R$ 10.370,00, a título de reembolso de despesa médica, e R$ 4.000,00, a título de danos morais. A recorrente pugnou pela reforma da sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos do autor (ID 38496836).
4. Compulsando os autos, constata-se que o relatório ortopédico atesta que a filha do autor tem “cervicodorsalgia postural associada a projeção anterior dos ombros, devido a gigantismo mamário bilateral”, bem como consigna que o tratamento ortopédico causou “pouca melhora do quadro doloroso e postural”. Assim, indica “tratamento cirúrgico com mamoplastia bilateral não estético” (ID 38496794). No relatório médico elaborado por cirurgião plástico consta que a paciente tem “dorsalgia, dificuldades com higiene mamário e vestuário devido ao problema”. Desse modo, registra a necessidade de procedimento cirúrgico para correção de hipertrofia mamária (ID 38496795). A recorrente recusou a liberação do procedimento cirúrgico, sob o argumento de que não tem cobertura contratual prevista no regulamento do plano de saúde do autor (ID 38496797).
5. De fato, os relatórios médicos comprovam que o procedimento cirúrgico ao qual a paciente foi submetida não era de caráter estético, uma vez que visava melhorar a qualidade de vida, evitando o comprometimento da saúde, em especial da região lombar. Portanto, a cobertura securitária do plano de saúde é obrigatória para a realizar cirurgia para correção de hipertrofia mamária.
6. Entende-se que não cabe ao recorrente escolher o tipo de tratamento a ser utilizado para a doenças dos segurados, especialmente porque os médicos assistentes verificaram a imprescindibilidade de procedimento cirúrgico para a redução mamária. Ademais, a resolução da ANS é ato normativo que define o rol de caráter exemplificativo e não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde, sendo admitida a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. Portanto, mantém-se a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.370,00, a título de reembolso de despesa médica.
7. Quanto aos danos imateriais, na lição de Sérgio Cavalieri Filho, "dano moral é a lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima" (in Programa de Responsabilidade Civil, 2a Edição, Malheiros Editores, p. 78). No caso, entende-se que o autor não demonstrou que a recusa da ré em realizar o procedimento cirúrgico em sua filha lhe causou injustificado transtorno, sofrimento físico, aflição, abalo psicológico e emocional. Desse modo, não restou comprovada qualquer mácula à dignidade e honra do autor, muito menos que ele tenha sido submetido a situação vexatória ou constrangimento capaz de abalar sua moral, causar dor, vexame, sofrimento ou humilhação que lhe provoque angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Assim, afasta-se a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais.
7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO,
para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da r. sentença.
8. Decisão proferida nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95, servindo a ementa de acórdão.
9. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas processuais nem honorários advocatícios, dada a ausência de recorrente vencido.