Tribunal: TJDFT
Processo: 0740112-18.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-11
Data de publicação: 2022-04-01

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de obrigação de fazer a autorização de tratamento cirúrgico da reconstrução da mama pós cirurgia bariátrica. Recurso da parte ré visando a improcedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Cirurgia reparadora. Reconstrução de mama. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à obrigação do plano de saúde de cobrir cirurgia reparadora pós-bariátrica, ainda que a discussão sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, ANS, não esteja pacificada (AgInt no REsp 1949738 / SP, 2021/0224090-2 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) (AgInt no AREsp 1916190 / RJ, 2021/0184871-0 Relator(a) Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO (1140). Em relação à necessidade de intervenção cirúrgica, não se pode desconsiderar que a cirurgia pós-bariátrica necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica prévia, considera-se continuidade desta e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. O relatório médico de ID. 32432304 atesta que a autora apresenta grande dismorfismo corporal, com mamas assimétricas, além de flacidez de pele determinada pela perda ponderal e grande quantidade de cistos mistos e microcalcificações mamárias, onde foi realizada, previamente, exérese de nódulo suspeito de tumor mamário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de fazer a cobertura integral do procedimento indicado (redução de mama).
3 – Danos morais. Esta Turma Recursal já se pronunciou por diversas vezes no sentido de que “a indevida recusa de cobertura integral de cirurgia reparadora não estética prescrita por profissional médico especialista causa angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, afetando o equilíbrio emocional da autora, o que configura o dano moral indenizável”. (Acórdão 1207727, 07019408120198070014, Primeira Turma Recursal, Rel. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Julgado em 10/10/2019, dje 02/12/2019). No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de dano moral, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (AgInt no AREsp 1828487/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/09/2021) (REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019). Cabível, pois, a indenização.
4 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica, há registro de valores entre R$2.000,00 (Acórdão 1295864, 07074628920198070014, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO) e R$5.000,00 (Acórdão 1397454, 07420833820218070016, Relator: DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal), média de R$ 3.500,00, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso, que não indicam peculiaridades que escapem à média para justificar o arbitramento em valor superior, de modo que se reduz a indenização fixada em R$5.000,00 para R$3.500,00. Sentença que se reforma apenas para reduzir o valor da condenação por danos morais.
5 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante o que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

L

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de obrigação de fazer a autorização de tratamento cirúrgico da reconstrução da mama pós cirurgia bariátrica. Recurso da parte ré visando a improcedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Cirurgia reparadora. Reconstrução de mama. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à obrigação do plano de saúde de cobrir cirurgia reparadora pós-bariátrica, ainda que a discussão sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, ANS, não esteja pacificada (AgInt no REsp 1949738 / SP, 2021/0224090-2 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) (AgInt no AREsp 1916190 / RJ, 2021/0184871-0 Relator(a) Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO (1140). Em relação à necessidade de intervenção cirúrgica, não se pode desconsiderar que a cirurgia pós-bariátrica necessária para correção e retirada de excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica prévia, considera-se continuidade desta e não possui finalidade estética, mas reparadora e funcional, sendo injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. O relatório médico de ID. 32432304 atesta que a autora apresenta grande dismorfismo corporal, com mamas assimétricas, além de flacidez de pele determinada pela perda ponderal e grande quantidade de cistos mistos e microcalcificações mamárias, onde foi realizada, previamente, exérese de nódulo suspeito de tumor mamário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de fazer a cobertura integral do procedimento indicado (redução de mama).
3 – Danos morais. Esta Turma Recursal já se pronunciou por diversas vezes no sentido de que “a indevida recusa de cobertura integral de cirurgia reparadora não estética prescrita por profissional médico especialista causa angústia, apreensão, insegurança e sofrimento, afetando o equilíbrio emocional da autora, o que configura o dano moral indenizável”. (Acórdão 1207727, 07019408120198070014, Primeira Turma Recursal, Rel. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Julgado em 10/10/2019, dje 02/12/2019). No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de dano moral, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (AgInt no AREsp 1828487/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/09/2021) (REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019). Cabível, pois, a indenização.
4 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado método bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica, há registro de valores entre R$2.000,00 (Acórdão 1295864, 07074628920198070014, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO) e R$5.000,00 (Acórdão 1397454, 07420833820218070016, Relator: DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal), média de R$ 3.500,00, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso, que não indicam peculiaridades que escapem à média para justificar o arbitramento em valor superior, de modo que se reduz a indenização fixada em R$5.000,00 para R$3.500,00. Sentença que se reforma apenas para reduzir o valor da condenação por danos morais.
5 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante o que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

L