Tribunal: TJDFT
Processo: 0707306-90.2022.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-14
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA. REEMBOLSO DO VALOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de valor despendido com procedimentos médicos, bem como a título de reparação por dano moral pela recusa imotivada à cobertura da terapia. Recurso do autor postula a majoração do valor da condenação em reparação por dano moral; recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou os pedidos procedentes, em parte.

2 – Plano de saúde. Tratamento. Delimitação dos eventos autorizados. Rol ANS. O STJ, no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP, firmou o seguinte entendimento acerca da cobertura de procedimentos pelo plano de saúde: “[...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.[...]”

3 – Plano de Saúde. Inadimplemento contratual. Negativa de cobertura. Comprovada a necessidade de tratamento médico a que a parte autora já deu início, ante a recusa de custeio da ré, é devido o pagamento das despesas. Segundo o relatório médico de ID 36123724 o autor foi “submetido a ressecção cirúrgica de tumoração de cólon seguido de quimioterapia. Nos exames de seguimento foi diagnosticado com recidiva tumoral em 03 topografias hepáticas e 01 em peritônio/retroperitônio junto ao diafragma direito.”. Solicitou a cobertura do procedimento denominado radioablação/termoablação de tumores hepáticos (ID 36123724). O réu indeferiu a cobertura sob o argumento de que “a diretriz contempla tumor hepático primário; sem cobertura para metástases de outros tumores” (ID 36123745 – PAG 2). O NATJUS, em nota técnica, consignou, em resumo: que o procedimento pertence ao rol da ANS, porém apenas para casos de tumor hepático primário; não há menção no sítio da ANS para uso da terapia indicada no tratamento de metástases hepáticas secundárias a neoplasias colorretais; que existem terapias substitutivas, como a cirurgia, mas pode apresentar dificuldade técnica e risco de complicações; que a técnica é amplamente aplicada em pacientes com câncer hepatocelular primário e em caso de doença metastática, quando combinado com ressecção cirúrgica pode ser uma boa opção; que embora de baixa qualidade metodológica, há evidências científicas de que o procedimento pode ser realizado no caso do autor e mesmo que não traga uma sobrevida global quando comparada abordagem à ressecção cirúrgica completa, traz melhora de qualidade de vida ao paciente (ID 37848503). Diante desses elementos e considerando que não há informação de expresso indeferimento pela ANS da incorporação do procedimento no rol de terapias, a situação do autor enquadra-se na exceção do julgado paradigma, devendo a operadora de plano de saúde custear o tratamento indicado pelo médico. O autor apresentou o recibo de ID 36123737, no valor de R$ 22.219,46. Devido, pois o ressarcimento do valor.

4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). A indenização por danos morais não se limita as hipóteses de descumprimento da obrigação especifica, mas abrange também a ausência de cobertura financeira. (AgRg no AREsp 337976 / SP, 2013/0147205-3 Relator Ministro MARCO BUZZI). Cabível, pois, a reparação por dano moral.

5 – Danos morais. Valor da indenização. Método bifásico. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (AgInt no REsp 1533342/PR Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada, que corresponde à primeira fase (Acórdão 1360501 – R$ 2.000,00 e Acórdão 1382983 – R$ 5.000,00), apontam para uma média de indenizações na faixa de R$ 3.500,00. Na segunda fase, analisa-se a gravidade do fato e as circunstâncias do caso. O autor foi diagnosticado com câncer, passou por procedimentos cirúrgicos e quimioterapia e posteriormente apresentou recidiva tumoral necessitando realizar diversos procedimentos. A recusa imotivada à cobertura da terapia indicada pelo profissional ao paciente que já se encontrava em tratamento e com quadro clínico delicado, revela uma conduta gravosa, justificando a majoração do valor da reparação de R$ 1.000,00 para R$ 4.000,00, mostrando-se mais adequado às circunstâncias do caso e suficiente para atender às funções preventiva e compensatória da condenação.

6 – Recursos conhecidos. Recurso do réu não provido. Recurso do autor provido em parte. O réu arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55. Lei 9.099/1995).

E

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA. REEMBOLSO DO VALOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de valor despendido com procedimentos médicos, bem como a título de reparação por dano moral pela recusa imotivada à cobertura da terapia. Recurso do autor postula a majoração do valor da condenação em reparação por dano moral; recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou os pedidos procedentes, em parte.

2 – Plano de saúde. Tratamento. Delimitação dos eventos autorizados. Rol ANS. O STJ, no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP, firmou o seguinte entendimento acerca da cobertura de procedimentos pelo plano de saúde: “[...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.[...]”

3 – Plano de Saúde. Inadimplemento contratual. Negativa de cobertura. Comprovada a necessidade de tratamento médico a que a parte autora já deu início, ante a recusa de custeio da ré, é devido o pagamento das despesas. Segundo o relatório médico de ID 36123724 o autor foi “submetido a ressecção cirúrgica de tumoração de cólon seguido de quimioterapia. Nos exames de seguimento foi diagnosticado com recidiva tumoral em 03 topografias hepáticas e 01 em peritônio/retroperitônio junto ao diafragma direito.”. Solicitou a cobertura do procedimento denominado radioablação/termoablação de tumores hepáticos (ID 36123724). O réu indeferiu a cobertura sob o argumento de que “a diretriz contempla tumor hepático primário; sem cobertura para metástases de outros tumores” (ID 36123745 – PAG 2). O NATJUS, em nota técnica, consignou, em resumo: que o procedimento pertence ao rol da ANS, porém apenas para casos de tumor hepático primário; não há menção no sítio da ANS para uso da terapia indicada no tratamento de metástases hepáticas secundárias a neoplasias colorretais; que existem terapias substitutivas, como a cirurgia, mas pode apresentar dificuldade técnica e risco de complicações; que a técnica é amplamente aplicada em pacientes com câncer hepatocelular primário e em caso de doença metastática, quando combinado com ressecção cirúrgica pode ser uma boa opção; que embora de baixa qualidade metodológica, há evidências científicas de que o procedimento pode ser realizado no caso do autor e mesmo que não traga uma sobrevida global quando comparada abordagem à ressecção cirúrgica completa, traz melhora de qualidade de vida ao paciente (ID 37848503). Diante desses elementos e considerando que não há informação de expresso indeferimento pela ANS da incorporação do procedimento no rol de terapias, a situação do autor enquadra-se na exceção do julgado paradigma, devendo a operadora de plano de saúde custear o tratamento indicado pelo médico. O autor apresentou o recibo de ID 36123737, no valor de R$ 22.219,46. Devido, pois o ressarcimento do valor.

4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). A indenização por danos morais não se limita as hipóteses de descumprimento da obrigação especifica, mas abrange também a ausência de cobertura financeira. (AgRg no AREsp 337976 / SP, 2013/0147205-3 Relator Ministro MARCO BUZZI). Cabível, pois, a reparação por dano moral.

5 – Danos morais. Valor da indenização. Método bifásico. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (AgInt no REsp 1533342/PR Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada, que corresponde à primeira fase (Acórdão 1360501 – R$ 2.000,00 e Acórdão 1382983 – R$ 5.000,00), apontam para uma média de indenizações na faixa de R$ 3.500,00. Na segunda fase, analisa-se a gravidade do fato e as circunstâncias do caso. O autor foi diagnosticado com câncer, passou por procedimentos cirúrgicos e quimioterapia e posteriormente apresentou recidiva tumoral necessitando realizar diversos procedimentos. A recusa imotivada à cobertura da terapia indicada pelo profissional ao paciente que já se encontrava em tratamento e com quadro clínico delicado, revela uma conduta gravosa, justificando a majoração do valor da reparação de R$ 1.000,00 para R$ 4.000,00, mostrando-se mais adequado às circunstâncias do caso e suficiente para atender às funções preventiva e compensatória da condenação.

6 – Recursos conhecidos. Recurso do réu não provido. Recurso do autor provido em parte. O réu arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55. Lei 9.099/1995).

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