Tribunal: TJDFT
Processo: 0733599-79.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-09-02

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM LINFOMA NÃO HODGKIN DE ZONA MARGINAL NODAL, COM DIFERENCIAÇÃO LINFOPLASMOCITÁRIA (CID C83, COM ACOMETIMENTO DE FOSSA NASAL E ADENOPATIAS SUPRA-DIAFRAGMÁTICAS). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MABTHERA(R) (RITUXIMABE) 375MG/M2 EV. PRESCRIÇÃO OFF-LABEL. POSSIBILIDADE. STJ. ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a fornecer o medicamento MABTHERA(R) (RITUXIMABE) 375MG/M2 EV, conforme prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais arbitrada em R$8.000,00 (oito mil reais).
2. O Código de Defesa do Consumidor não incide às relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou a Súmula 469.
3. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
4. É incontroverso nos autos que o autor, atualmente com 90 (noventa) anos, beneficiário de contrato de assistência à saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pela ré, foi diagnosticado com “Linfoma não Hodgkin de Zona Marginal Nodal, com diferenciação Linfoplasmocitária (CID C83, com acometimento de fossa nasal e adenopatias supra-diafragmáticas)”, conforme relatório médico.
5. Referido relatório aponta que, diante da avançada idade do paciente, seria necessário evitar o tratamento imuno-quimioterápico, mas utilizar o Mabthera em monoterapia. Destaca, também, haver diretriz internacional demonstrando que todas as alternativas terapêuticas consideradas adequadas para o tratamento dessa patologia contém o anticorpo monocional Rituximabe, mesmo princípio ativo do Mabthera. Salienta, por fim, que outras drogas quimioterápicas que poderiam ser utilizadas no tratamento teriam perfil de toxidade pior que o tratamento prescrito ao paciente e, além disso, igualmente, não teriam previsão em bula para a utilização contra a patologia que acomete a parte, por se tratar de doença rara.
6. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
7. Não se sustenta a tese recursal no sentido de que, por se tratar de indicação off-label, estaria afastada a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento. Com efeito, é assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
8. A douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
9. Na hipótese, a situação dos autos enquadra-se na exceção de situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. O medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento do autor/apelado possui registro na Anvisa desde o ano de 1998 e não foi expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Observe-se, ainda, que o laudo médico com a prescrição do tratamento à base de Rituximabe foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete o paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento, a despeito da ausência de indicação de uso na bula do medicamento. Não se pode desconsiderar, ademais, que a natureza rara da patologia limita a realização de estudos e a comprovação de efetividade de tratamento com múltiplas evidências clínicas. Por fim, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo NAT-JUS, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco Rituximabe para o tratamento de Linfoma não Hodgkin de Zona Marginal Nodal CID C83, a exemplo das NTs ns. 64935 e 47897, expedidas em 16/2/2022 e 25/9/2021, respectivamente. Assim, verifica-se o acerto da r. sentença ao determinar o financiamento do tratamento pleiteado pela parte autora/apelada.
10. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete o beneficiário, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física.
11. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Sob tal perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto, ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019).
12. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida do paciente, pessoa de idade bastante avançada, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais) não merece redução, porquanto atende ao critério bifásico e se revela moderado.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM LINFOMA NÃO HODGKIN DE ZONA MARGINAL NODAL, COM DIFERENCIAÇÃO LINFOPLASMOCITÁRIA (CID C83, COM ACOMETIMENTO DE FOSSA NASAL E ADENOPATIAS SUPRA-DIAFRAGMÁTICAS). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MABTHERA(R) (RITUXIMABE) 375MG/M2 EV. PRESCRIÇÃO OFF-LABEL. POSSIBILIDADE. STJ. ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a fornecer o medicamento MABTHERA(R) (RITUXIMABE) 375MG/M2 EV, conforme prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais arbitrada em R$8.000,00 (oito mil reais).
2. O Código de Defesa do Consumidor não incide às relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou a Súmula 469.
3. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
4. É incontroverso nos autos que o autor, atualmente com 90 (noventa) anos, beneficiário de contrato de assistência à saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pela ré, foi diagnosticado com “Linfoma não Hodgkin de Zona Marginal Nodal, com diferenciação Linfoplasmocitária (CID C83, com acometimento de fossa nasal e adenopatias supra-diafragmáticas)”, conforme relatório médico.
5. Referido relatório aponta que, diante da avançada idade do paciente, seria necessário evitar o tratamento imuno-quimioterápico, mas utilizar o Mabthera em monoterapia. Destaca, também, haver diretriz internacional demonstrando que todas as alternativas terapêuticas consideradas adequadas para o tratamento dessa patologia contém o anticorpo monocional Rituximabe, mesmo princípio ativo do Mabthera. Salienta, por fim, que outras drogas quimioterápicas que poderiam ser utilizadas no tratamento teriam perfil de toxidade pior que o tratamento prescrito ao paciente e, além disso, igualmente, não teriam previsão em bula para a utilização contra a patologia que acomete a parte, por se tratar de doença rara.
6. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
7. Não se sustenta a tese recursal no sentido de que, por se tratar de indicação off-label, estaria afastada a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento. Com efeito, é assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
8. A douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
9. Na hipótese, a situação dos autos enquadra-se na exceção de situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. O medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento do autor/apelado possui registro na Anvisa desde o ano de 1998 e não foi expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Observe-se, ainda, que o laudo médico com a prescrição do tratamento à base de Rituximabe foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete o paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento, a despeito da ausência de indicação de uso na bula do medicamento. Não se pode desconsiderar, ademais, que a natureza rara da patologia limita a realização de estudos e a comprovação de efetividade de tratamento com múltiplas evidências clínicas. Por fim, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo NAT-JUS, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco Rituximabe para o tratamento de Linfoma não Hodgkin de Zona Marginal Nodal CID C83, a exemplo das NTs ns. 64935 e 47897, expedidas em 16/2/2022 e 25/9/2021, respectivamente. Assim, verifica-se o acerto da r. sentença ao determinar o financiamento do tratamento pleiteado pela parte autora/apelada.
10. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete o beneficiário, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física.
11. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Sob tal perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto, ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019).
12. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida do paciente, pessoa de idade bastante avançada, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais) não merece redução, porquanto atende ao critério bifásico e se revela moderado.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido.