Tribunal: TJDFT
Processo: 0739734-10.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-30
Data de publicação: 2022-12-15

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. OBESIDADE MÓRBIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos de cirurgia de Gastroplastia redutora com by-pass por videolaparoscopia e indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00. 1.1. Apelo da autora propugnando a reforma da sentença para que sejam acolhidos os pedidos iniciais. Argumenta que os laudos, tanto do cirurgião como o nutricional trazem com clareza o tempo que a autora é portadora de obesidade. Acerca do dano moral, assevera que a conduta da parte ré, consistente em negar a cobertura para procedimento preconizado em situação de emergência médica, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde, por tolher o direito da segurada de ter acesso ao adequado tratamento para a sua doença.
2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, e também à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
3. No caso em tela, a apelante é beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão Unimed Norte de Minas. 3.1. Nos termos do art. 2o da Resolução Normativa 162/2007 da ANS, as doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. 3.2. De acordo com o art. 11 da Lei no 9.656/98, é vedada a exclusão de cobertura às doenças preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, sendo a omissão da informação de tais enfermidades pelo beneficiário à época da contratação causa de perda de direito por má-fé (art. 766 do Código Civil) e rescisão unilateral pela operadora do plano assistencial. 3.3. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça firmou, por meio da Súmula 609, o entendimento de que é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado.
4. De acordo com o relatório médico, a autora, nascida em 01/11/1987, possuía: “Peso Atual= 124.4 kg Altura= 1.65 IMC = 45.14 kg/m2, (obesidade mórbida III)”. 4.1. A paciente é portadora de obesidade há anos, e ultimamente a obesidade tornou-se ainda mais grave a despeito dos vários tratamentos realizados. Já possui acompanhamento há mais de 5 (cinco) anos e possui esta obesidade estável conforme laudo do endocrinologista. Submeteu – se a várias dietas hipocalóricas associadas ao uso de antidepressivos, práticas de atividades físicas, os resultados não se submetem. A paciente apresenta comorbidades (Doenças agravadas pela obesidade que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz:), dislipidemia, hiperuricemia, resistência a insulina, esteatose hepática grau III, hipertensão arterial, incontinência urinária de esforço, apneia do sono grau moderada, esofagite de refluxo, gastrite, discopatia degenerativa com protrusão discal em l5 e s1, lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e dos pés estigmatização social.
5. Trata-se, pois, de paciente que convive há mais de 5 anos com IMC superior ao índice de cobertura mínima obrigatória independente de ter ou não comorbidades (40 kg/m2). 5.1. Deve-se observar que a gastroplastia, no caso em concreto, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado e ao tratamento das outras comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, não se afigurando razoável a negativa nos moldes em que formulada. 5.2. Configurada a restrição de obrigação inerente à própria natureza do contrato, que tem por finalidade oferecer aos aderentes do plano os serviços e meios úteis a recuperação da saúde, externa-se tal limitação claramente abusiva e nula de pleno direito, conforme expresso no art. 51, inciso IV e §1o, inciso II, ambos do Código de Defesa do Consumidor. 5.3. Logo, deve ser dado provimento ao pedido de autorização para a realização de cirurgia bariátrica, como tratamento de obesidade mórbida do apelado. 5.4. Portanto, por todo o conjunto probatório, bem como a notícia de autorização da apelada ao custeio da cirurgia, de forma administrativa, a sentença de improvimento deve ser reformada para que se busque a saúde da apelante.
6. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados aos direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação compensatória dessa natureza. 6.1. Releva notar que o mero dissabor, aborrecimento e irritação, por fazer parte do cotidiano, não é capaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Segundo preleciona Sérgio Cavalieri Filho (Programa de Responsabilidade Civil, Malheiros Editores, São Paulo, 4a edição, revista, aumentada e atualizada, 2003, p.99): “Dor, vexame, sofrimento e humilhação são consequência, e não causas. Assim como a febre é o efeito de uma agressão orgânica, dor, vexame e sofrimento só poderão ser considerados dano moral quando tiverem por causa uma agressão à dignidade de alguém.”
7. Percebe-se que nem toda ordem de abalo psíquico ou perturbação emocional é apta a configurar dano moral, porque este não há de se confundir com os percalços, aborrecimentos e alterações momentâneas ou tênues do normal estado psicológico, sob pena de banalizar-se e desvirtuar-se a concepção e finalidade de tão destacado instituto jurídico. 7.1. Cabe ressaltar que a indenização por dano moral exige a coexistência de três pressupostos: a prática de ato ilícito, a ofensa à honra ou à dignidade e o nexo de causalidade entre esses dois elementos (arts. 186 e 927 do Código Civil). 7.2. No presente caso, verifica-se que a negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado foi prontamente remediada pelo deferimento da reportada tutela de urgência vindicada, circunstância que atesta que a autora obteve o tratamento necessário, de forma tempestiva. 7.3. Nesse passo, sobreleva consignar que não há prova suficiente nos autos de que a negativa do plano de saúde tenha acarretado o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízo ao seu estado de saúde, de modo que não há falar em lesão aos direitos da personalidade. 7.4. Diante do exíguo tempo em que o paciente ficou privado do aludido tratamento, ressoa claro que a situação por ele vivenciada não teve aptidão para violar direitos da personalidade. 7.5. Portanto, eventual descumprimento contratual não redeu ensejo à configuração de dano moral passível de indenização pecuniária. 7.6. Destarte, à míngua de configuração de violação a direito extrapatrimonial, não há se falar em reparação de dano moral. Por conseguinte, a sentença de improcedência deve ser mantida neste ponto.
8. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. OBESIDADE MÓRBIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos de cirurgia de Gastroplastia redutora com by-pass por videolaparoscopia e indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00. 1.1. Apelo da autora propugnando a reforma da sentença para que sejam acolhidos os pedidos iniciais. Argumenta que os laudos, tanto do cirurgião como o nutricional trazem com clareza o tempo que a autora é portadora de obesidade. Acerca do dano moral, assevera que a conduta da parte ré, consistente em negar a cobertura para procedimento preconizado em situação de emergência médica, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde, por tolher o direito da segurada de ter acesso ao adequado tratamento para a sua doença.
2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, e também à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
3. No caso em tela, a apelante é beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão Unimed Norte de Minas. 3.1. Nos termos do art. 2o da Resolução Normativa 162/2007 da ANS, as doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. 3.2. De acordo com o art. 11 da Lei no 9.656/98, é vedada a exclusão de cobertura às doenças preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, sendo a omissão da informação de tais enfermidades pelo beneficiário à época da contratação causa de perda de direito por má-fé (art. 766 do Código Civil) e rescisão unilateral pela operadora do plano assistencial. 3.3. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça firmou, por meio da Súmula 609, o entendimento de que é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado.
4. De acordo com o relatório médico, a autora, nascida em 01/11/1987, possuía: “Peso Atual= 124.4 kg Altura= 1.65 IMC = 45.14 kg/m2, (obesidade mórbida III)”. 4.1. A paciente é portadora de obesidade há anos, e ultimamente a obesidade tornou-se ainda mais grave a despeito dos vários tratamentos realizados. Já possui acompanhamento há mais de 5 (cinco) anos e possui esta obesidade estável conforme laudo do endocrinologista. Submeteu – se a várias dietas hipocalóricas associadas ao uso de antidepressivos, práticas de atividades físicas, os resultados não se submetem. A paciente apresenta comorbidades (Doenças agravadas pela obesidade que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz:), dislipidemia, hiperuricemia, resistência a insulina, esteatose hepática grau III, hipertensão arterial, incontinência urinária de esforço, apneia do sono grau moderada, esofagite de refluxo, gastrite, discopatia degenerativa com protrusão discal em l5 e s1, lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e dos pés estigmatização social.
5. Trata-se, pois, de paciente que convive há mais de 5 anos com IMC superior ao índice de cobertura mínima obrigatória independente de ter ou não comorbidades (40 kg/m2). 5.1. Deve-se observar que a gastroplastia, no caso em concreto, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado e ao tratamento das outras comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, não se afigurando razoável a negativa nos moldes em que formulada. 5.2. Configurada a restrição de obrigação inerente à própria natureza do contrato, que tem por finalidade oferecer aos aderentes do plano os serviços e meios úteis a recuperação da saúde, externa-se tal limitação claramente abusiva e nula de pleno direito, conforme expresso no art. 51, inciso IV e §1o, inciso II, ambos do Código de Defesa do Consumidor. 5.3. Logo, deve ser dado provimento ao pedido de autorização para a realização de cirurgia bariátrica, como tratamento de obesidade mórbida do apelado. 5.4. Portanto, por todo o conjunto probatório, bem como a notícia de autorização da apelada ao custeio da cirurgia, de forma administrativa, a sentença de improvimento deve ser reformada para que se busque a saúde da apelante.
6. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados aos direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação compensatória dessa natureza. 6.1. Releva notar que o mero dissabor, aborrecimento e irritação, por fazer parte do cotidiano, não é capaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Segundo preleciona Sérgio Cavalieri Filho (Programa de Responsabilidade Civil, Malheiros Editores, São Paulo, 4a edição, revista, aumentada e atualizada, 2003, p.99): “Dor, vexame, sofrimento e humilhação são consequência, e não causas. Assim como a febre é o efeito de uma agressão orgânica, dor, vexame e sofrimento só poderão ser considerados dano moral quando tiverem por causa uma agressão à dignidade de alguém.”
7. Percebe-se que nem toda ordem de abalo psíquico ou perturbação emocional é apta a configurar dano moral, porque este não há de se confundir com os percalços, aborrecimentos e alterações momentâneas ou tênues do normal estado psicológico, sob pena de banalizar-se e desvirtuar-se a concepção e finalidade de tão destacado instituto jurídico. 7.1. Cabe ressaltar que a indenização por dano moral exige a coexistência de três pressupostos: a prática de ato ilícito, a ofensa à honra ou à dignidade e o nexo de causalidade entre esses dois elementos (arts. 186 e 927 do Código Civil). 7.2. No presente caso, verifica-se que a negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado foi prontamente remediada pelo deferimento da reportada tutela de urgência vindicada, circunstância que atesta que a autora obteve o tratamento necessário, de forma tempestiva. 7.3. Nesse passo, sobreleva consignar que não há prova suficiente nos autos de que a negativa do plano de saúde tenha acarretado o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízo ao seu estado de saúde, de modo que não há falar em lesão aos direitos da personalidade. 7.4. Diante do exíguo tempo em que o paciente ficou privado do aludido tratamento, ressoa claro que a situação por ele vivenciada não teve aptidão para violar direitos da personalidade. 7.5. Portanto, eventual descumprimento contratual não redeu ensejo à configuração de dano moral passível de indenização pecuniária. 7.6. Destarte, à míngua de configuração de violação a direito extrapatrimonial, não há se falar em reparação de dano moral. Por conseguinte, a sentença de improcedência deve ser mantida neste ponto.
8. Apelo parcialmente provido.