Tribunal: TJDFT
Processo: 0706257-78.2021.8.07.0006
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-12
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAL. PLANO DE SAÚDE CASSI. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI N. 9.656/1998. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TRATAMENTO DE CÂNCER. PREVISÃO DE COBERTURA NA TABELA GERAL DE AUXÍLIOS DO PLANO CONTRATADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAl IN RE IPSA. QUANTUM REDUZIDO.
1. A migração para plano de saúde superior após o ajuizamento da demanda não afasta o interesse processual no prosseguimento do processo, porque a nova situação fática tem efeitos prospectivos e não altera o fato gerador da demanda, que gravita em torno do ressarcimento de danos materiais e moral de situação pretérita.
2. Não se aplicam as disposições da Lei n. 9.656/1998 aos contratos anteriores à sua vigência, de acordo com o Tema 123 de Repercussão Geral.
3. Com previsão de cobertura da leucemia pelo plano de saúde e de terapia medicamentosa em oncologia na Tabela Geral de Auxílios, ainda que de forma genérica, mas sem cláusula expressa excludente da cobertura assistencial, não se justifica a negativa de custeio do tratamento proposto pelo médico assistente.
4. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente, no caso de uma doença que é abrangida pelo plano de saúde.
5. A recusa de cobertura do custeio da medicação prescrita para a paciente, após a solicitação administrativa, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço e, ante a frustração e aflição gerados, configura o dano moral.
6. Para a fixação do valor do dano moral, verifica-se a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, razão pela qual reduzo o valor fixado na sentença para R$ 8.000,00 (oito mil reais).
7. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAL. PLANO DE SAÚDE CASSI. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI N. 9.656/1998. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TRATAMENTO DE CÂNCER. PREVISÃO DE COBERTURA NA TABELA GERAL DE AUXÍLIOS DO PLANO CONTRATADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAl IN RE IPSA. QUANTUM REDUZIDO.
1. A migração para plano de saúde superior após o ajuizamento da demanda não afasta o interesse processual no prosseguimento do processo, porque a nova situação fática tem efeitos prospectivos e não altera o fato gerador da demanda, que gravita em torno do ressarcimento de danos materiais e moral de situação pretérita.
2. Não se aplicam as disposições da Lei n. 9.656/1998 aos contratos anteriores à sua vigência, de acordo com o Tema 123 de Repercussão Geral.
3. Com previsão de cobertura da leucemia pelo plano de saúde e de terapia medicamentosa em oncologia na Tabela Geral de Auxílios, ainda que de forma genérica, mas sem cláusula expressa excludente da cobertura assistencial, não se justifica a negativa de custeio do tratamento proposto pelo médico assistente.
4. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente, no caso de uma doença que é abrangida pelo plano de saúde.
5. A recusa de cobertura do custeio da medicação prescrita para a paciente, após a solicitação administrativa, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço e, ante a frustração e aflição gerados, configura o dano moral.
6. Para a fixação do valor do dano moral, verifica-se a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, razão pela qual reduzo o valor fixado na sentença para R$ 8.000,00 (oito mil reais).
7. Recurso conhecido e provido em parte.