Tribunal: TJDFT
Processo: 0709585-19.2021.8.07.0005
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-04-28
Data de publicação: 2022-05-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA VIGENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. INTERNAÇÃO. CABIMENTO. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR.
1. A questão decidida nos mesmos termos pleiteados pela parte apelante não pode ser conhecida por ausência de interesse recursal.
2. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/98, art. 35-G e Súmula no 608 do STJ).
3. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar a cirurgia e a internação solicitada pelo médico assistente.
4. É ônus probatório do plano/seguro de saúde afastar a declaração de urgência/emergência do médico assistente (CPC, art. 373, II).
5. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula no 302 do STJ. Precedentes.
6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA VIGENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. INTERNAÇÃO. CABIMENTO. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR.
1. A questão decidida nos mesmos termos pleiteados pela parte apelante não pode ser conhecida por ausência de interesse recursal.
2. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/98, art. 35-G e Súmula no 608 do STJ).
3. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar a cirurgia e a internação solicitada pelo médico assistente.
4. É ônus probatório do plano/seguro de saúde afastar a declaração de urgência/emergência do médico assistente (CPC, art. 373, II).
5. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula no 302 do STJ. Precedentes.
6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.