Tribunal: TJDFT
Processo: 0703219-79.2022.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-09-12

Ementa:
APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ESTIMATIVA PELO CUSTEIO DE MEDICAMENTO. OPERADORA DE SEGURO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM NINTEDANIBE (OFEV). PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO CONFORME BULA. REGISTRO NA ANVISA. ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. PREVISÃO NO ROL TAXATIVO DA ANS. STJ. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL TAMBÉM DEMONSTRADA. IMPRESCINDIBILIDADE E EMERGÊNCIA VERIFICADAS. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. IMPOSSIBILIDADE. TEMA N. 1076 DO C. STJ. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA PARA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO PATRONO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico pretendido pela parte com a demanda. Se o autor pleiteou o fornecimento do medicamento Ofev para uso contínuo, sendo pautado o valor da ação no custo anual da aquisição dos medicamentos, indicado em R$247.800,00 (duzentos e quarenta e sete mil e oitocentos reais), não merece amparo a pretensão de que o valor da causa seja retificado para a importância equivalente a 12 (doze) mensalidades do seguro saúde contratado pela parte apelada. Impugnação ao valor da causa rejeitada.
2. O Código de Defesa do Consumidor incide às relações jurídicas firmadas entre seguro de saúde e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou o Verbete Sumular n. 469.
3. Incontroverso que o autor, que possui 81 (anos) anos de idade, é beneficiário do seguro de saúde – Bradesco Saúde, válido até 9/2022. Segundo o relatório médico de ID 37718549, o autor foi diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática de “progressão acelerada”, que “compromete o paciente de forma progressiva, tolhendo todas as atividades de sua vida”, em razão da “falta de ar”. O referido documento informa, ainda, que o medicamento Nintedanibe (OFEV) é o mais indicado para o tratamento de que necessita o autor.
4. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. A referida Resolução incluiu na cobertura obrigatória dos contratos de referência em planos de saúde, especificamente no Anexo II, o “esilato de Nintedanibe”, de nome comercial OFEV.
5. A privação do medicamento enseja sério sofrimento físico e perigo de vida, conforme relatório médico. Desse modo, o tratamento com o referido medicamento revela-se de emergência, a atrair a incidência do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
6. Conclui-se, assim, que a cobertura para medicamentos antineoplásicos, a exemplo daquele indicado ao beneficiário, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de contrato de assistência à saúde.
7. A douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
8. Na hipótese, a situação dos autos também se enquadra na situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. O medicamento solicitado pelo autor possui registro na ANVISA, com indicação, na atualidade, para o tratamento pleiteado (fibrose pulmonar). Conforme o relatório médico, não existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS. Observe-se, ainda, que o laudo médico com a prescrição do tratamento à base de Nintedanibe foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete o paciente (ID 37718549), o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento, além de indicação de uso na bula do medicamento. Pontue-se, por pertinente, que a apelante não logrou impugnar expressamente o referido documento. Não se pode desconsiderar, ademais, que a natureza grave e de rápida piora da patologia limita a realização de estudos e a comprovação de efetividade de tratamento com múltiplas evidências clínicas. Segundo afirmou o médico assistente, o medicamento é o único eficiente para conter a evolução da doença.
9. Com relação ao valor da verba honorária, o art. 85, § 2o, do CPC, dispõe que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez por cento (10%) e o máximo de vinte por cento (20%) sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. O critério da equidade, conforme previsto no art. 85, § 8o, do CPC, tem aplicação apenas nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo.
10. Diante da existência de uma das bases de cálculo previstas no art. 85, § 2o, do CPC, qual seja, o valor da causa, indicado em R$247.800,00 (duzentos e quarenta e sete mil e oitocentos reais), os honorários advocatícios não devem ser fixados com base na apreciação equitativa, e sim nos parâmetros definidos no art. 85, § 2o, do CPC.
11. Recurso do réu conhecido e desprovido. Recurso interposto pelo patrono do autor conhecido e provido para, reformando-se parcialmente a sentença, fixar os honorários advocatícios de sucumbência devidos pelo réu em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ESTIMATIVA PELO CUSTEIO DE MEDICAMENTO. OPERADORA DE SEGURO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM NINTEDANIBE (OFEV). PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO CONFORME BULA. REGISTRO NA ANVISA. ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. PREVISÃO NO ROL TAXATIVO DA ANS. STJ. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL TAMBÉM DEMONSTRADA. IMPRESCINDIBILIDADE E EMERGÊNCIA VERIFICADAS. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. IMPOSSIBILIDADE. TEMA N. 1076 DO C. STJ. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA PARA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO PATRONO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico pretendido pela parte com a demanda. Se o autor pleiteou o fornecimento do medicamento Ofev para uso contínuo, sendo pautado o valor da ação no custo anual da aquisição dos medicamentos, indicado em R$247.800,00 (duzentos e quarenta e sete mil e oitocentos reais), não merece amparo a pretensão de que o valor da causa seja retificado para a importância equivalente a 12 (doze) mensalidades do seguro saúde contratado pela parte apelada. Impugnação ao valor da causa rejeitada.
2. O Código de Defesa do Consumidor incide às relações jurídicas firmadas entre seguro de saúde e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou o Verbete Sumular n. 469.
3. Incontroverso que o autor, que possui 81 (anos) anos de idade, é beneficiário do seguro de saúde – Bradesco Saúde, válido até 9/2022. Segundo o relatório médico de ID 37718549, o autor foi diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática de “progressão acelerada”, que “compromete o paciente de forma progressiva, tolhendo todas as atividades de sua vida”, em razão da “falta de ar”. O referido documento informa, ainda, que o medicamento Nintedanibe (OFEV) é o mais indicado para o tratamento de que necessita o autor.
4. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. A referida Resolução incluiu na cobertura obrigatória dos contratos de referência em planos de saúde, especificamente no Anexo II, o “esilato de Nintedanibe”, de nome comercial OFEV.
5. A privação do medicamento enseja sério sofrimento físico e perigo de vida, conforme relatório médico. Desse modo, o tratamento com o referido medicamento revela-se de emergência, a atrair a incidência do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
6. Conclui-se, assim, que a cobertura para medicamentos antineoplásicos, a exemplo daquele indicado ao beneficiário, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de contrato de assistência à saúde.
7. A douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
8. Na hipótese, a situação dos autos também se enquadra na situação excepcional e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. O medicamento solicitado pelo autor possui registro na ANVISA, com indicação, na atualidade, para o tratamento pleiteado (fibrose pulmonar). Conforme o relatório médico, não existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS. Observe-se, ainda, que o laudo médico com a prescrição do tratamento à base de Nintedanibe foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete o paciente (ID 37718549), o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento, além de indicação de uso na bula do medicamento. Pontue-se, por pertinente, que a apelante não logrou impugnar expressamente o referido documento. Não se pode desconsiderar, ademais, que a natureza grave e de rápida piora da patologia limita a realização de estudos e a comprovação de efetividade de tratamento com múltiplas evidências clínicas. Segundo afirmou o médico assistente, o medicamento é o único eficiente para conter a evolução da doença.
9. Com relação ao valor da verba honorária, o art. 85, § 2o, do CPC, dispõe que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez por cento (10%) e o máximo de vinte por cento (20%) sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. O critério da equidade, conforme previsto no art. 85, § 8o, do CPC, tem aplicação apenas nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo.
10. Diante da existência de uma das bases de cálculo previstas no art. 85, § 2o, do CPC, qual seja, o valor da causa, indicado em R$247.800,00 (duzentos e quarenta e sete mil e oitocentos reais), os honorários advocatícios não devem ser fixados com base na apreciação equitativa, e sim nos parâmetros definidos no art. 85, § 2o, do CPC.
11. Recurso do réu conhecido e desprovido. Recurso interposto pelo patrono do autor conhecido e provido para, reformando-se parcialmente a sentença, fixar os honorários advocatícios de sucumbência devidos pelo réu em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC. Honorários majorados.