Tribunal: TJDFT
Processo: 0707296-28.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-03-08

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. URGÊNCIA. RISCO DE VIDA. REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA INDEVIDA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS, PERCENTUAL DO VALOR DA CAUSA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme a Súmula 608, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão.
2. É indevida a realização de Junta Médica em casos de urgência, nos termos do Art. 3o da Resolução Normativa no 424/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS. A realização da Junta e sua conclusão equivale à própria negativa do procedimento. Com efeito, embora a apelante afirme que apenas sugeria a mudança do código, acabou por postergar e recusar o tratamento de urgência prescrito.
3. Na classificação da urgência e do tratamento a ser realizado, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico do paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano.
4. A recusa de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, afronta a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, e ofende a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos artigos 421 e 422, do CC.
5. A fixação dos honorários advocatícios por critérios de equidade somente se mostra possível, nos termos do art. 85, §8o, do CPC, quando (I) o proveito econômico obtido pelo vencedor seja inestimável ou irrisório; ou (II) o valor da causa seja muito baixo, hipóteses que não se coadunam com o caso em questão. Por certo, o valor da causa dado pelo autor na petição inicial equivale aproximadamente ao valor do procedimento médico que a ele fora negado e, por isso, perfeitamente consentânea a utilização do referido valor para fixação dos honorários com base no artigo 85, § 2o, do CPC.
6. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. URGÊNCIA. RISCO DE VIDA. REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA INDEVIDA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS, PERCENTUAL DO VALOR DA CAUSA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme a Súmula 608, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão.
2. É indevida a realização de Junta Médica em casos de urgência, nos termos do Art. 3o da Resolução Normativa no 424/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS. A realização da Junta e sua conclusão equivale à própria negativa do procedimento. Com efeito, embora a apelante afirme que apenas sugeria a mudança do código, acabou por postergar e recusar o tratamento de urgência prescrito.
3. Na classificação da urgência e do tratamento a ser realizado, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico do paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano.
4. A recusa de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, afronta a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, e ofende a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos artigos 421 e 422, do CC.
5. A fixação dos honorários advocatícios por critérios de equidade somente se mostra possível, nos termos do art. 85, §8o, do CPC, quando (I) o proveito econômico obtido pelo vencedor seja inestimável ou irrisório; ou (II) o valor da causa seja muito baixo, hipóteses que não se coadunam com o caso em questão. Por certo, o valor da causa dado pelo autor na petição inicial equivale aproximadamente ao valor do procedimento médico que a ele fora negado e, por isso, perfeitamente consentânea a utilização do referido valor para fixação dos honorários com base no artigo 85, § 2o, do CPC.
6. Recurso não provido.