Tribunal: TJDFT
Processo: 0754147-80.2021.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE "OVERRULING". RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso da parte ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a manter a autorização de realização das sessões de psicoterapia, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada em R$ 20.000,00, sendo autorizada a exigência semestral de pedido médico, bem como ao reembolso do valor de R$ 280,00, com correção pelo INPC a contar do desembolso (05.10.21) e incidência de juros à razão e 1% ao mês desde a citação.
2. Em suas razões recursais, a ré aduz que a agência reguladora entende que o tratamento de casos como o da recorrida (CID F 41.2) deve ser liberado dentro do número de sessões definidas na Diretriz de Utilização no 108, constante do Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Afirma que, após 6 (seis) meses realizando as sessões, a recorrida atingiu o limite imposto pela RN 465/2021, DUT no 108, que define como obrigatória somente 18 sessões, por ano de contrato. Defende que não há abusividade quanto à limitação do número de sessões àquele garantido pelo regramento da ANS ou mesmo quanto a não cobertura de exames e procedimentos não previstos no mesmo rol. Pugna pelo provimento do recurso para julgar totalmente improcedentes os pedidos autorais e, alternativamente, seja imposto regime de coparticipação ao número de sessões excedentes ao mínimo exigido pela ANS.
3. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. Demais disso, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
5. Impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021).
6. Muito embora o julgamento do REsp 1733013/PR seja divergente do entendimento até então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS, é prematuro afirmar já ter havido a superação do precedente ("overruling") , sobretudo por não se tratar de recurso repetitivo. Nesse sentido: (Acórdão 1371244, 07098586220218070016, Relator: Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico (Acórdão 1265204, 07010564320198070017, Relator: Des. Gilberto Pereira de Oliveira, 3a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020).
8. Nesse contexto, o estabelecimento de número mínimo de sessões de psicoterapia para cobertura obrigatória denota exorbitância do poder normativo e agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor. Precedente no STJ: REsp n. 1951058/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA. Precedente na Turma: Acórdão 1420302, 07178734720218070007, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/5/2022, publicado no DJE: 16/5/2022).
9. Por fim, incabível a aplicação da coparticipação ao tratamento continuado, haja vista a inexistência de previsão contratual disciplinando a hipótese. Não se pode exigir do beneficiário a coparticipação no custeio das sessões quando não há cláusula contratual expressa nesse sentido.
10. Recurso conhecido e improvido.
11. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa (Lei n. 9099/95, Art. 55).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE "OVERRULING". RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso da parte ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a manter a autorização de realização das sessões de psicoterapia, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada em R$ 20.000,00, sendo autorizada a exigência semestral de pedido médico, bem como ao reembolso do valor de R$ 280,00, com correção pelo INPC a contar do desembolso (05.10.21) e incidência de juros à razão e 1% ao mês desde a citação.
2. Em suas razões recursais, a ré aduz que a agência reguladora entende que o tratamento de casos como o da recorrida (CID F 41.2) deve ser liberado dentro do número de sessões definidas na Diretriz de Utilização no 108, constante do Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Afirma que, após 6 (seis) meses realizando as sessões, a recorrida atingiu o limite imposto pela RN 465/2021, DUT no 108, que define como obrigatória somente 18 sessões, por ano de contrato. Defende que não há abusividade quanto à limitação do número de sessões àquele garantido pelo regramento da ANS ou mesmo quanto a não cobertura de exames e procedimentos não previstos no mesmo rol. Pugna pelo provimento do recurso para julgar totalmente improcedentes os pedidos autorais e, alternativamente, seja imposto regime de coparticipação ao número de sessões excedentes ao mínimo exigido pela ANS.
3. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. Demais disso, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
5. Impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021).
6. Muito embora o julgamento do REsp 1733013/PR seja divergente do entendimento até então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS, é prematuro afirmar já ter havido a superação do precedente ("overruling") , sobretudo por não se tratar de recurso repetitivo. Nesse sentido: (Acórdão 1371244, 07098586220218070016, Relator: Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico (Acórdão 1265204, 07010564320198070017, Relator: Des. Gilberto Pereira de Oliveira, 3a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020).
8. Nesse contexto, o estabelecimento de número mínimo de sessões de psicoterapia para cobertura obrigatória denota exorbitância do poder normativo e agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor. Precedente no STJ: REsp n. 1951058/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA. Precedente na Turma: Acórdão 1420302, 07178734720218070007, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/5/2022, publicado no DJE: 16/5/2022).
9. Por fim, incabível a aplicação da coparticipação ao tratamento continuado, haja vista a inexistência de previsão contratual disciplinando a hipótese. Não se pode exigir do beneficiário a coparticipação no custeio das sessões quando não há cláusula contratual expressa nesse sentido.
10. Recurso conhecido e improvido.
11. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa (Lei n. 9099/95, Art. 55).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.