Tribunal: TJDFT
Processo: 0701650-55.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-07-22
Data de publicação: 2022-08-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso interposto contra sentença que confirmou a decisão antecipatória da tutela e julgou procedente os pedidos formulados para condenar a ré: I) que forneça o medicamento DAROLUTAMIDA (NUBEGA), no prazo de 48 horas, por tempo indeterminado, até a conclusão do tratamento, nos termos solicitados e especificados nos relatórios médicos. Arbitro, desde já, multa diária, pelo descumprimento desta determinação, no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), por dia de atraso, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); II) ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização pelos danos morais. Em suas razões, o recorrente, em síntese, alega que o medicamento em questão (Darolutamida – Nubeqa), apesar de previsto no rol da ANS não trata a patologia Adenocarcinoma de Próstata (CID 10 C61), conforme sua bula. Sustenta a inexistência da prática de ato ilícito e a consequente ausência de dano moral, subsidiariamente, requer a redução do quantum fixado.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões.
III. O entendimento consolidado no STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, às relações jurídicas entre o beneficiário e plano de saúde de autogestão aplicam-se as disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto aos deveres de lealdade, boa-fé objetiva, informação, a função social contratual e os deveres anexos dos contratantes.
IV. Sobressai dos autos que o autor é portador de Adenocarcinoma de Próstata, CID 10 C61, desde 30/10/2015, além de ser portador de HIV. Extrai-se dos relatórios dos médicos assistentes (ID 36633944; 36633946) do autor que a medicação anteriormente utilizada (Apalutamida), por meio da interação com outra medicação de utilização imprescindível (Darunavir) pelo autor, causou o aumento da carga viral, causando o risco de evolução para AIDS. Além disso, verifica-se dos relatórios que o medicamento indicado Daralutamida tem potencial muito menor de interação medicamentosa e que há baixo arsenal terapêutico disponível no mercado.
V. Apesar do que alega o recorrente, a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. A Resolução Normativa no 428/2017 da ANS estabelece o rol mínimo de procedimentos e eventos a serem cobertos pelos planos de saúde, razão pela qual não pode ser utilizado como justificativa para negativa de custeio e fornecimento do medicamento para tratamento da moléstia que acomete o autor.
VI. Nesse sentido é a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”. (AgInt no REsp 1945455/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021)
VII. Quanto à alegação do recorrente de que a negativa em custear o medicamento está respaldada no fato de que o fármaco não trata a patologia que acomete o recorrido, verifica-se que a ANS editou a Resolução Normativa no 338/2013 disciplinando que consiste tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). Na hipótese, o medicamento em questão possui registro no órgão sanitário, e, ainda que a doença do paciente não conste na bula do medicamento, tal fato em nada afeta o dever da operadora de saúde em fornecer o medicamento, haja vista caber ao profissional que assiste o paciente decidir se a enfermidade que lhe acomete está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual registrado na ANVISA.
VIII. Portanto, a recusa em custear o medicamento cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico assistente, caracteriza conduta abusiva, estando correta a sentença que determinou o custeio do medicamento pelo plano de saúde.
IX. Com efeito, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. (...) (AgInt no AREsp 1916346/RN, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).
X. No que tange à fixação do quantum, devem ser observados a situação do ofendido, o dano e sua extensão, de forma a não ser irrisório, nem ensejar o enriquecimento sem causa, considerando-se, outrossim, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Desse modo, atento às particularidades do caso concreto e à jurisprudência desta Turma Recursal, reduzo o valor fixado para R$ 4 .000,00.
XI. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada apenas para reduzir o quantum indenizatório a título de danos morais para R$ 4.000,00. Sem custas e honorários, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.
XII. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso interposto contra sentença que confirmou a decisão antecipatória da tutela e julgou procedente os pedidos formulados para condenar a ré: I) que forneça o medicamento DAROLUTAMIDA (NUBEGA), no prazo de 48 horas, por tempo indeterminado, até a conclusão do tratamento, nos termos solicitados e especificados nos relatórios médicos. Arbitro, desde já, multa diária, pelo descumprimento desta determinação, no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), por dia de atraso, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); II) ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização pelos danos morais. Em suas razões, o recorrente, em síntese, alega que o medicamento em questão (Darolutamida – Nubeqa), apesar de previsto no rol da ANS não trata a patologia Adenocarcinoma de Próstata (CID 10 C61), conforme sua bula. Sustenta a inexistência da prática de ato ilícito e a consequente ausência de dano moral, subsidiariamente, requer a redução do quantum fixado.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões.
III. O entendimento consolidado no STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, às relações jurídicas entre o beneficiário e plano de saúde de autogestão aplicam-se as disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto aos deveres de lealdade, boa-fé objetiva, informação, a função social contratual e os deveres anexos dos contratantes.
IV. Sobressai dos autos que o autor é portador de Adenocarcinoma de Próstata, CID 10 C61, desde 30/10/2015, além de ser portador de HIV. Extrai-se dos relatórios dos médicos assistentes (ID 36633944; 36633946) do autor que a medicação anteriormente utilizada (Apalutamida), por meio da interação com outra medicação de utilização imprescindível (Darunavir) pelo autor, causou o aumento da carga viral, causando o risco de evolução para AIDS. Além disso, verifica-se dos relatórios que o medicamento indicado Daralutamida tem potencial muito menor de interação medicamentosa e que há baixo arsenal terapêutico disponível no mercado.
V. Apesar do que alega o recorrente, a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. A Resolução Normativa no 428/2017 da ANS estabelece o rol mínimo de procedimentos e eventos a serem cobertos pelos planos de saúde, razão pela qual não pode ser utilizado como justificativa para negativa de custeio e fornecimento do medicamento para tratamento da moléstia que acomete o autor.
VI. Nesse sentido é a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”. (AgInt no REsp 1945455/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021)
VII. Quanto à alegação do recorrente de que a negativa em custear o medicamento está respaldada no fato de que o fármaco não trata a patologia que acomete o recorrido, verifica-se que a ANS editou a Resolução Normativa no 338/2013 disciplinando que consiste tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). Na hipótese, o medicamento em questão possui registro no órgão sanitário, e, ainda que a doença do paciente não conste na bula do medicamento, tal fato em nada afeta o dever da operadora de saúde em fornecer o medicamento, haja vista caber ao profissional que assiste o paciente decidir se a enfermidade que lhe acomete está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual registrado na ANVISA.
VIII. Portanto, a recusa em custear o medicamento cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico assistente, caracteriza conduta abusiva, estando correta a sentença que determinou o custeio do medicamento pelo plano de saúde.
IX. Com efeito, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. (...) (AgInt no AREsp 1916346/RN, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).
X. No que tange à fixação do quantum, devem ser observados a situação do ofendido, o dano e sua extensão, de forma a não ser irrisório, nem ensejar o enriquecimento sem causa, considerando-se, outrossim, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Desse modo, atento às particularidades do caso concreto e à jurisprudência desta Turma Recursal, reduzo o valor fixado para R$ 4 .000,00.
XI. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada apenas para reduzir o quantum indenizatório a título de danos morais para R$ 4.000,00. Sem custas e honorários, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.
XII. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.