Tribunal: TJDFT
Processo: 0726330-86.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-03-08

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. ILEGITIMIDADE. CIRURGIA BUCOMAXIFACIAL. ANS. ROL. 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. QUANTUM. PRELIMINAR REJEITADA. PREQUESTIONAMENTO.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no 9.656/98, que criou um microssistema com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de planos e seguros privados de assistência à saúde. Nesse sentido, a súmula 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o Complexo Unimed do Brasil e suas cooperativas integrantes possuem responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médicos e hospitalares.
3. As ações e serviços de saúde são consideradas de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado (CF, art. 197).
4. Os planos de saúde ficam submetidos a observância dos ditames constitucionais e da legislação regulamentar, cujo regime de proteção deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja a promoção e a preservação da vida e da saúde.
5. Atento a essas diretrizes, a ANS, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000).
6. A Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
7. A aludida Resolução Normativa estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais listados nos anexos encontram-se cobertos pela segmentação hospitalar, excluindo-os, via de consequência, da segmentação odontológica.
8. O c. STJ entende que a recusa injustificada à realização de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa.
9. No Colendo STJ, após alguma hesitação, predomina o entendimento de que o prequestionamento possa ser implícito, tendo em vista que consiste na apresentação e na solução, pelo tribunal de origem, das questões jurídicas que envolvam a norma positiva tida por violada, inexistindo a exigência de sua expressa referência no acórdão impugnado.
10. Negou-se provimento às apelações.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. ILEGITIMIDADE. CIRURGIA BUCOMAXIFACIAL. ANS. ROL. 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. QUANTUM. PRELIMINAR REJEITADA. PREQUESTIONAMENTO.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no 9.656/98, que criou um microssistema com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de planos e seguros privados de assistência à saúde. Nesse sentido, a súmula 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o Complexo Unimed do Brasil e suas cooperativas integrantes possuem responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médicos e hospitalares.
3. As ações e serviços de saúde são consideradas de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado (CF, art. 197).
4. Os planos de saúde ficam submetidos a observância dos ditames constitucionais e da legislação regulamentar, cujo regime de proteção deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja a promoção e a preservação da vida e da saúde.
5. Atento a essas diretrizes, a ANS, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000).
6. A Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
7. A aludida Resolução Normativa estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais listados nos anexos encontram-se cobertos pela segmentação hospitalar, excluindo-os, via de consequência, da segmentação odontológica.
8. O c. STJ entende que a recusa injustificada à realização de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa.
9. No Colendo STJ, após alguma hesitação, predomina o entendimento de que o prequestionamento possa ser implícito, tendo em vista que consiste na apresentação e na solução, pelo tribunal de origem, das questões jurídicas que envolvam a norma positiva tida por violada, inexistindo a exigência de sua expressa referência no acórdão impugnado.
10. Negou-se provimento às apelações.