Tribunal: TJDFT
Processo: 0706536-21.2022.8.07.0009
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-12-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM HIDROCEFALIA, MIELOMENINGOCELE, MICROCEFALIA E LESÃO CEREBRAL. TRATAMENTO. FISIOTERAPIA INTENSIVA COM MÉTODO THERASUIT, TERAPIA OCUPACIONAL COM PROFISSIONAL COM FORMAÇÃO DE BOBATH, HIDROTERAPIA, COM HALLIWICK, WST, MÉTODO BAD RAGAZ, WATSU. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO ABUSIVIDADE. PRECEDENTES STJ E TJDFT. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. O pacto celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, mostrando-se cabível o exame do contrato de plano privado de assistência à saúde à luz dos princípios que regem a relação de consumo, sem prejuízo da legislação específica aplicável, consoante disciplina da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. A orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça, já considerando o julgamento dos EREsps no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP pela Segunda Seção daquela Corte Especial, é no sentido de ser reconhecida a ausência de obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem o tratamento pelo método PediaSuit (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). Não estando os procedimentos com as técnicas requeridas pela autora (therasuit, hidroterapia e Bobath) previstos no rol da ANS e não evidenciado o enquadramento nas exceções especificadas pelo Superior Tribunal de Justiça, não se pode obrigar o plano de saúde a custeá-los. A recente Lei n° 14.454, de 21/09/2022, corrobora as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça, ao estabelecer que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Se não é possível imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, incabível sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM HIDROCEFALIA, MIELOMENINGOCELE, MICROCEFALIA E LESÃO CEREBRAL. TRATAMENTO. FISIOTERAPIA INTENSIVA COM MÉTODO THERASUIT, TERAPIA OCUPACIONAL COM PROFISSIONAL COM FORMAÇÃO DE BOBATH, HIDROTERAPIA, COM HALLIWICK, WST, MÉTODO BAD RAGAZ, WATSU. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO ABUSIVIDADE. PRECEDENTES STJ E TJDFT. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. O pacto celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, mostrando-se cabível o exame do contrato de plano privado de assistência à saúde à luz dos princípios que regem a relação de consumo, sem prejuízo da legislação específica aplicável, consoante disciplina da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. A orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça, já considerando o julgamento dos EREsps no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP pela Segunda Seção daquela Corte Especial, é no sentido de ser reconhecida a ausência de obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem o tratamento pelo método PediaSuit (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). Não estando os procedimentos com as técnicas requeridas pela autora (therasuit, hidroterapia e Bobath) previstos no rol da ANS e não evidenciado o enquadramento nas exceções especificadas pelo Superior Tribunal de Justiça, não se pode obrigar o plano de saúde a custeá-los. A recente Lei n° 14.454, de 21/09/2022, corrobora as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça, ao estabelecer que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Se não é possível imputar à seguradora/operadora conduta ilícita ou abusiva, incabível sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.