Tribunal: TJDFT
Processo: 0707008-23.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-03
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA (CATETERISMO CARDÍACO). RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE N. 465/2021. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. PLANO AMBULATORIAL.PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO. EXCLUDENTES NÃO VERIFICADAS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO.

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da RN n. 465/2021 da ANS é exemplificativo, de modo que os tratamentos e procedimentos ali descritos representam uma cobertura mínima básica e obrigatória a ser cumprida pelos planos de saúde, mas que pode ser ampliada de acordo com as peculiaridades do caso concreto, com o objetivo de preservar a vida humana.

2. Estabelecidas as exclusões de cobertura que estão expressas no contrato e na norma expedida pelo órgão regulador, e não comprovados os requisitos negativos que justificariam a recusa de autorização pelo plano de saúde na categoria ambulatorial, a negativa de cobertura caracteriza a falha na prestação do serviço.

3. Se houve indicação por profissional médico para a realização do exame e não estão presentes quaisquer causas que excluem a cobertura, a recusa foi injustificada, configurando o dano moral, ante a angústia, aflição da alma e sentimento de desamparo em momento de fragilidade de saúde, frustrando as legítimas expectativas do consumidor ao contratar um plano de saúde, sobretudo tratando-se de pessoa idosa (71 anos)

4. Recursos das partes conhecidos, e desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA (CATETERISMO CARDÍACO). RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE N. 465/2021. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. PLANO AMBULATORIAL.PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO. EXCLUDENTES NÃO VERIFICADAS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO.

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da RN n. 465/2021 da ANS é exemplificativo, de modo que os tratamentos e procedimentos ali descritos representam uma cobertura mínima básica e obrigatória a ser cumprida pelos planos de saúde, mas que pode ser ampliada de acordo com as peculiaridades do caso concreto, com o objetivo de preservar a vida humana.

2. Estabelecidas as exclusões de cobertura que estão expressas no contrato e na norma expedida pelo órgão regulador, e não comprovados os requisitos negativos que justificariam a recusa de autorização pelo plano de saúde na categoria ambulatorial, a negativa de cobertura caracteriza a falha na prestação do serviço.

3. Se houve indicação por profissional médico para a realização do exame e não estão presentes quaisquer causas que excluem a cobertura, a recusa foi injustificada, configurando o dano moral, ante a angústia, aflição da alma e sentimento de desamparo em momento de fragilidade de saúde, frustrando as legítimas expectativas do consumidor ao contratar um plano de saúde, sobretudo tratando-se de pessoa idosa (71 anos)

4. Recursos das partes conhecidos, e desprovidos.