Tribunal: TJDFT
Processo: 0706348-86.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-09-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DESVANTAGEM EXAGERADA PARA O CONSUMIDOR. ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. MULTA COMINATÓRIA. APLICABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei no 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos de prestação de serviços de saúde.
2. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. Atualmente, a Resolução Normativa (RN) n. 465/2021 da ANS, alterada pela RN n. 539/2022, prevê em seu anexo II a necessidade de “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento”. Assim, a limitação contratual de sessões anuais é abusiva.
4. De todo modo, ainda que se considerasse a redação da resolução vigente à época do ajuizamento da ação (RN no 428/17), o rol da ANS previa “cobertura obrigatória mínima de 40 sessões, por ano de contrato (...)”. Ou seja, a cobertura autorizada pelo plano de saúde corresponde apenas ao mínimo previsto na norma, o que não exclui a necessidade de eventual ampliação do número de sessões.
5. A redação da norma deve ser analisada sob a perspectiva de que as resoluções de agências reguladoras não têm - em face do seu caráter regulamentar - aptidão de afastar o texto legal ou limitar direitos concedidos de forma irrestrita, principalmente se relacionados a direito fundamental, como a saúde. Tampouco pode o plano de saúde limitar direitos ou restringir a cobertura contratual sem amparo legal.
6. No caso, a beneficiária demonstrou que houve indicação médica fundamentada, por mais de um profissional, para a realização de sessões de terapia ocupacional por tempo indeterminado, sob pena de se comprometer a eficácia do tratamento e o desenvolvimento das faculdades físicas e mentais da menor.
7. Assim, a limitação do número de sessões restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e, portanto, é excessivamente onerosa à consumidora, nos termos do art. 51, inciso IV e §1o, incisos II e III, do CDC. Precedentes.
8. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em autorizar as sessões de terapia essenciais ao tratamento de criança com síndrome de Pitt-Hopkins - desordem de neurodesenvolvimento que afeta diversas áreas (transtorno do espectro autista), pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da condenação a título de dano moral fixado na sentença é razoável e proporcional ao caso concreto.
9. O plano de saúde nunca comprovou o integral cumprimento da decisão que deferiu a tutela de urgência, pois insistiu em emitir guias com número limitado de sessões, em claro desacordo com a ordem judicial. Portanto, a aplicação da multa cominatória - em seu patamar máximo - é medida razoável e proporcional ao caso concreto, especialmente diante da natureza da obrigação imposta, da capacidade financeira da apelante e da gravidade das consequências do descumprimento do comando judicial (risco à saúde de criança com transtorno de desenvolvimento).
10. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DESVANTAGEM EXAGERADA PARA O CONSUMIDOR. ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. MULTA COMINATÓRIA. APLICABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei no 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos de prestação de serviços de saúde.
2. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. Atualmente, a Resolução Normativa (RN) n. 465/2021 da ANS, alterada pela RN n. 539/2022, prevê em seu anexo II a necessidade de “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento”. Assim, a limitação contratual de sessões anuais é abusiva.
4. De todo modo, ainda que se considerasse a redação da resolução vigente à época do ajuizamento da ação (RN no 428/17), o rol da ANS previa “cobertura obrigatória mínima de 40 sessões, por ano de contrato (...)”. Ou seja, a cobertura autorizada pelo plano de saúde corresponde apenas ao mínimo previsto na norma, o que não exclui a necessidade de eventual ampliação do número de sessões.
5. A redação da norma deve ser analisada sob a perspectiva de que as resoluções de agências reguladoras não têm - em face do seu caráter regulamentar - aptidão de afastar o texto legal ou limitar direitos concedidos de forma irrestrita, principalmente se relacionados a direito fundamental, como a saúde. Tampouco pode o plano de saúde limitar direitos ou restringir a cobertura contratual sem amparo legal.
6. No caso, a beneficiária demonstrou que houve indicação médica fundamentada, por mais de um profissional, para a realização de sessões de terapia ocupacional por tempo indeterminado, sob pena de se comprometer a eficácia do tratamento e o desenvolvimento das faculdades físicas e mentais da menor.
7. Assim, a limitação do número de sessões restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e, portanto, é excessivamente onerosa à consumidora, nos termos do art. 51, inciso IV e §1o, incisos II e III, do CDC. Precedentes.
8. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em autorizar as sessões de terapia essenciais ao tratamento de criança com síndrome de Pitt-Hopkins - desordem de neurodesenvolvimento que afeta diversas áreas (transtorno do espectro autista), pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da condenação a título de dano moral fixado na sentença é razoável e proporcional ao caso concreto.
9. O plano de saúde nunca comprovou o integral cumprimento da decisão que deferiu a tutela de urgência, pois insistiu em emitir guias com número limitado de sessões, em claro desacordo com a ordem judicial. Portanto, a aplicação da multa cominatória - em seu patamar máximo - é medida razoável e proporcional ao caso concreto, especialmente diante da natureza da obrigação imposta, da capacidade financeira da apelante e da gravidade das consequências do descumprimento do comando judicial (risco à saúde de criança com transtorno de desenvolvimento).
10. Recurso conhecido e não provido.