Tribunal: TJDFT
Processo: 0713033-12.2021.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-06-03

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DISPONIBILIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE COMO INERENTE AO DIREITO À VIDA. COBERTURA DEVIDA. CUSTEIO. RECUSA INJUSTA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL. DANO MORAL AFETANDO A BENEFICIÁRIA. QUALIFICAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. DANOS MORAIS REFLEXOS. FAMILIAR. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EFEITOS IMPASSÍVEIS DE REFLEXOS MORAIS. CARÊNCIA DE AÇÃO. ILEGITIMIDADE ATIVA. AFERIÇÃO IN STATUS ASSERTIONIS. ARGUIÇÃO. AUSÊNCIA DE LASTRO. AFERIÇÃO ALUSIVA AO MÉRITO. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA RATEADOS.
1. A legitimidade ad causam, enquanto condição da ação, deve ser aferida à luz dos fatos alegados na petição inicial, ou seja, in status assertionis, sob pena de ofensa à concepção abstrata do direito de ação que é adotada pelo sistema jurídico, pois, segundo se compreende, o direito de ação não está vinculado à prova ou subsistência do direito material postulado, constituindo direito autônomo e abstrato, resultando que as condições da ação, dentre elas a legitimidade das partes, não se subordinam ou confundem com o mérito do direito evocado, devendo ser apreendidas diante das assertivas deduzidas na inicial pelo postulante e da pertinência subjetiva dos acionados quanto aos fatos e pretensões deduzidas.
2. O legislador processual, na expressão do dogma constitucional da inafastabilidade da jurisdição, encampara a teoria eclética da ação, assim é que o direito público de ação não se amalgama com a previsão material do direito invocado nem seu exercício tem como pressuposto a aferição da subsistência de suporte material apto a aparelhar o pedido, daí porque, afigurando-se o instrumento processual adequado para obtenção da tutela pretendida, útil e necessário à perseguição e alcance da prestação e guardando as partes pertinência subjetiva com a pretensão, as condições da ação e os pressupostos processuais necessários à deflagração da relação processual restam aperfeiçoados, inclusive porque, acaso o processo ingresse numa cognição mais aprofundada para então alcançar a constatação de eventual ou superveniente carência da ação sob o prisma da ilegitimidade, o tema passa a ser matéria para o exame do mérito, a gerar hipótese, se for o caso, de rejeição do pedido autoral.
3. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
4. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o tratamento com médico especialista, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. A indevida recusa de tratamento prescrito por profissional médico do qual necessitara a segurada por ter sido acometida por grave enfermidade e não possuir a operadora profissional médico especialista em sua rede credenciada, a despeito de o tratamento inscrever-se como de cobertura obrigatória a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o fomento do tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
6. O dano moral, afetando os atributos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque se destina a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado uma compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
7. A mensuração da compensação pecuniária a ser deferida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa ao vitimado.
8. Conquanto evoluído o entendimento jurisprudencial no sentido de também proteger os direitos de personalidade daqueles que são indiretamente afetados pelo sofrimento íntimo da vítima imediata do evento, em razão da proximidade e vínculo afetivo, admitindo a compensação pecuniária por danos morais reflexos causados pela severidade dos resultados experimentados pelo ofendido que transbordam sua individualidade, não se divisa sofrimento apto a macular os direitos da personalidade dos parentes próximos de beneficiária de plano de saúde que tivera intercorrências nas coberturas do tratamento do qual necessitara, nomeadamente porque os reflexos oblíquos que sofreram derivaram mais do mal que afligira a parente próxima, e nas dos aborrecimentos provocados pela postura da operadora do plano de saúde que acobertava a enferma.
9. O parcial acolhimento da pretensão formulada, resultando em êxito e decaimento desiguais, enseja a caracterização da sucumbência recíproca, porém desproporcional, emergindo da inferência a necessidade de as verbas sucumbenciais serem rateadas de forma a serem conformadas ao preceituado pelo legislador processual, restando vedada a compensação (CPC, Artigos 85, § 14, e 86).
10. Apelação conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DISPONIBILIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE COMO INERENTE AO DIREITO À VIDA. COBERTURA DEVIDA. CUSTEIO. RECUSA INJUSTA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL. DANO MORAL AFETANDO A BENEFICIÁRIA. QUALIFICAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. DANOS MORAIS REFLEXOS. FAMILIAR. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EFEITOS IMPASSÍVEIS DE REFLEXOS MORAIS. CARÊNCIA DE AÇÃO. ILEGITIMIDADE ATIVA. AFERIÇÃO IN STATUS ASSERTIONIS. ARGUIÇÃO. AUSÊNCIA DE LASTRO. AFERIÇÃO ALUSIVA AO MÉRITO. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA RATEADOS.
1. A legitimidade ad causam, enquanto condição da ação, deve ser aferida à luz dos fatos alegados na petição inicial, ou seja, in status assertionis, sob pena de ofensa à concepção abstrata do direito de ação que é adotada pelo sistema jurídico, pois, segundo se compreende, o direito de ação não está vinculado à prova ou subsistência do direito material postulado, constituindo direito autônomo e abstrato, resultando que as condições da ação, dentre elas a legitimidade das partes, não se subordinam ou confundem com o mérito do direito evocado, devendo ser apreendidas diante das assertivas deduzidas na inicial pelo postulante e da pertinência subjetiva dos acionados quanto aos fatos e pretensões deduzidas.
2. O legislador processual, na expressão do dogma constitucional da inafastabilidade da jurisdição, encampara a teoria eclética da ação, assim é que o direito público de ação não se amalgama com a previsão material do direito invocado nem seu exercício tem como pressuposto a aferição da subsistência de suporte material apto a aparelhar o pedido, daí porque, afigurando-se o instrumento processual adequado para obtenção da tutela pretendida, útil e necessário à perseguição e alcance da prestação e guardando as partes pertinência subjetiva com a pretensão, as condições da ação e os pressupostos processuais necessários à deflagração da relação processual restam aperfeiçoados, inclusive porque, acaso o processo ingresse numa cognição mais aprofundada para então alcançar a constatação de eventual ou superveniente carência da ação sob o prisma da ilegitimidade, o tema passa a ser matéria para o exame do mérito, a gerar hipótese, se for o caso, de rejeição do pedido autoral.
3. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
4. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o tratamento com médico especialista, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. A indevida recusa de tratamento prescrito por profissional médico do qual necessitara a segurada por ter sido acometida por grave enfermidade e não possuir a operadora profissional médico especialista em sua rede credenciada, a despeito de o tratamento inscrever-se como de cobertura obrigatória a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o fomento do tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
6. O dano moral, afetando os atributos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque se destina a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado uma compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
7. A mensuração da compensação pecuniária a ser deferida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa ao vitimado.
8. Conquanto evoluído o entendimento jurisprudencial no sentido de também proteger os direitos de personalidade daqueles que são indiretamente afetados pelo sofrimento íntimo da vítima imediata do evento, em razão da proximidade e vínculo afetivo, admitindo a compensação pecuniária por danos morais reflexos causados pela severidade dos resultados experimentados pelo ofendido que transbordam sua individualidade, não se divisa sofrimento apto a macular os direitos da personalidade dos parentes próximos de beneficiária de plano de saúde que tivera intercorrências nas coberturas do tratamento do qual necessitara, nomeadamente porque os reflexos oblíquos que sofreram derivaram mais do mal que afligira a parente próxima, e nas dos aborrecimentos provocados pela postura da operadora do plano de saúde que acobertava a enferma.
9. O parcial acolhimento da pretensão formulada, resultando em êxito e decaimento desiguais, enseja a caracterização da sucumbência recíproca, porém desproporcional, emergindo da inferência a necessidade de as verbas sucumbenciais serem rateadas de forma a serem conformadas ao preceituado pelo legislador processual, restando vedada a compensação (CPC, Artigos 85, § 14, e 86).
10. Apelação conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada. Unânime.