Tribunal: TJDFT
Processo: 0733484-92.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-11-30
Data de publicação: 2023-01-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608/STJ. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA MODALIDADE PEDIASUIT. RECOMENDAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA DE TRATAMENTO QUALIFICADO COMO EXPERIMENTAL. PRESCRIÇÃO A QUE FALTA IMPRESCINDÍVEL INDICAÇÃO DE RISCOS E BENEFÍCIOS A CONTRAINDICAR A ADOÇÃO DE TRATAMENTOS COM EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE RECONHECIDA. COBERTURA. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TERAPÊUTICA EXCLUÍDA EM CLÁUSULA ESPECÍFICA, OBJETIVA E CLARA. RECUSA LEGÍTIMA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de serviços de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
2. O art. 10, I, § 1o, da Lei 9.656/98, que disciplina planos e seguros privados de assistência à saúde, admite a exclusão de tratamento experimental da cobertura dos planos de saúde contratados. Idêntica exclusão consta na RN 428/2017 da ANS e no contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes.
3. Caso concreto em que, apesar da gravidade do estado clínico da paciente, ora apelada, não há como obrigar o plano de saúde apelante a custear o tratamento de fisioterapia pelo método de Pediasuit, conquanto prescrito por médico assistente, uma vez que se trata de método experimental e, portanto, sem comprovação científica de eficácia, daí porque nem a lei nem o contrato obrigam seu custeio; além do que também a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça reconhece inexistir abusividade na modulação de cobertura que exclui técnicas não aprovadas pelo Conselho Federal de Medicina.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608/STJ. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA MODALIDADE PEDIASUIT. RECOMENDAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA DE TRATAMENTO QUALIFICADO COMO EXPERIMENTAL. PRESCRIÇÃO A QUE FALTA IMPRESCINDÍVEL INDICAÇÃO DE RISCOS E BENEFÍCIOS A CONTRAINDICAR A ADOÇÃO DE TRATAMENTOS COM EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE RECONHECIDA. COBERTURA. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TERAPÊUTICA EXCLUÍDA EM CLÁUSULA ESPECÍFICA, OBJETIVA E CLARA. RECUSA LEGÍTIMA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de serviços de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
2. O art. 10, I, § 1o, da Lei 9.656/98, que disciplina planos e seguros privados de assistência à saúde, admite a exclusão de tratamento experimental da cobertura dos planos de saúde contratados. Idêntica exclusão consta na RN 428/2017 da ANS e no contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes.
3. Caso concreto em que, apesar da gravidade do estado clínico da paciente, ora apelada, não há como obrigar o plano de saúde apelante a custear o tratamento de fisioterapia pelo método de Pediasuit, conquanto prescrito por médico assistente, uma vez que se trata de método experimental e, portanto, sem comprovação científica de eficácia, daí porque nem a lei nem o contrato obrigam seu custeio; além do que também a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça reconhece inexistir abusividade na modulação de cobertura que exclui técnicas não aprovadas pelo Conselho Federal de Medicina.
4. Recurso conhecido e provido.