Tribunal: TJDFT
Processo: 0719538-37.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-10-14
Data de publicação: 2022-10-27

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA VISUAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. PRELIMINARES REJEITADAS RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial para condená-la a reembolsar ao autor/recorrido o valor de R$28.000,00 (vinte e oito mil reais). O juízo de origem destacou que o recorrido portador de “glaucoma avançado em ambos os olhos e catarata madura em olho direito” foi submetido a intervenções cirúrgicas de facoemulsificação com implante de lente intraocular, contudo a recorrente não cobriu financeiramente o procedimento que totalizou R$28.000,00 (vinte e oito mil reais), sob o fundamento de que a cirurgia não estaria no Rol da ANS. Concluiu que a recorrente não comprovou a existência de outro procedimento eficaz, seguro e efetivo incorporado ao referido Rol, razão pela qual o tratamento indicado se mostrou indispensável para a saúde do recorrido.

3. Inicialmente a recorrente suscita a incompetência dos juizados especiais ante a eventual necessidade de prova pericial. No mérito, defende que o procedimento pleiteado não estaria no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS, por isso não seria de cobertura obrigatória.

4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

5. Contrarrazões apresentadas ID.39392040. O recorrido suscitou preliminar de ausência de dialeticidade recursal. No mérito rebate as razões recursais e roga pela manutenção da sentença.

6. Das Preliminares. Necessidade de produção de prova pericial. Ao contrário do alegado pela recorrente, inexiste complexidade da causa e não há necessidade de realização de perícia para a resolução da controvérsia. É de se rejeitar a preliminar de incompetência deste Juízo para processar e julgar o presente feito, face à necessidade de realização de perícia, suscitada pela recorrente, tendo em vista que a perícia far-se-á imprescindível no âmbito dos Juizados Especiais Cíveis somente quando, após esgotados todos os meios de provas possíveis, depender a elucidação da controvérsia posta desse tipo de prova, o que não se presta ao caso vertente, diante da possibilidade da produção do conjunto probatório para o esclarecimento dos fatos.

7. Preliminar de ofensa à dialeticidade recursal. O recurso inominado interposto não se mostra inepto, uma vez que é clara a pretensão buscada pela recorrente no âmbito desta instância jurisdicional, bem como o ponto da sentença contra o qual ela se insurge. Preliminares rejeitadas.

8. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor de serviços.

9. Trata-se de pedido ressarcimento financeiro decorrente da realização da cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular mediante o material iStent para tratamento de glaucoma minimamente invasivo. A recorrente negou cobertura sob o fundamento de que o procedimento não constaria no Rol da ANS. Contudo, ante a necessidade do tratamento, o recorrido, em 01/09/2021, realizou a cirurgia e arcou com os custos, motivo pelo qual pede reembolso.

10. Da análise detida dos autos, em especial dos relatórios médicos constantes dos ID. 39391374/39391375, concluo que a cirurgia solicitada/realizada pode “reduzir com eficácia a pressão intraocular, um dos fatores de risco mais importantes do glaucoma, com internação (Day Clinic) para melhor controle dos níveis pressórios arteriais e intraoculares no pré e pós operatórios imediatos.” Ainda atento aos laudos do médico assistente do recorrido, observo que a indicação do referido procedimento tem, também, por objetivo aproveitar a mesma incisão de cirurgia de catarata, com menor variação pressórica intra ocular durante e após a cirurgia – ID. 39391376, de forma a otimizar o tratamento e gerar menos riscos ao recorrido.

11. Na hipótese, entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia para correção visual, pois o recorrente, na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra ocular combinada com implante do material iStent, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente, inclusive por ser portador de glaucoma CID H40. Evidencio, assim, o caráter abusivo da negativa de cobertura do procedimento. No mesmo sentido é o entendimento desta 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal: Acórdão 1418049, 07542161520218070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 22/4/2022, publicado no DJE: 17/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.

12. Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS deve ser ponderado pelo magistrado com as peculiaridades do caso concreto, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento. Senão vejamos: “3. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4. A Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu antigo entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Contudo, trata-se de posicionamento recente, se comparado à consolidação histórica da linha anterior. Ademais, no próprio julgamento do REsp 1.733.013/PR, a Quarta Turma ressaltou que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto. Acórdão 1430154, 07440203120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 29/6/2022.”

13. Corroboro, ainda, com o entendimento do juízo de origem quando destacou que a recorrente não comprovou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, deixando de comprovar a presença de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, CPC), notadamente porque o tratamento médico indicado mostrou-se indispensável à saúde do segurado.

14. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes do ID. 39391384, valor que não foi impugnado pela recorrente.

15. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINARES REJEITADAS. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos.

16. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA VISUAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. PRELIMINARES REJEITADAS RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial para condená-la a reembolsar ao autor/recorrido o valor de R$28.000,00 (vinte e oito mil reais). O juízo de origem destacou que o recorrido portador de “glaucoma avançado em ambos os olhos e catarata madura em olho direito” foi submetido a intervenções cirúrgicas de facoemulsificação com implante de lente intraocular, contudo a recorrente não cobriu financeiramente o procedimento que totalizou R$28.000,00 (vinte e oito mil reais), sob o fundamento de que a cirurgia não estaria no Rol da ANS. Concluiu que a recorrente não comprovou a existência de outro procedimento eficaz, seguro e efetivo incorporado ao referido Rol, razão pela qual o tratamento indicado se mostrou indispensável para a saúde do recorrido.

3. Inicialmente a recorrente suscita a incompetência dos juizados especiais ante a eventual necessidade de prova pericial. No mérito, defende que o procedimento pleiteado não estaria no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS, por isso não seria de cobertura obrigatória.

4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

5. Contrarrazões apresentadas ID.39392040. O recorrido suscitou preliminar de ausência de dialeticidade recursal. No mérito rebate as razões recursais e roga pela manutenção da sentença.

6. Das Preliminares. Necessidade de produção de prova pericial. Ao contrário do alegado pela recorrente, inexiste complexidade da causa e não há necessidade de realização de perícia para a resolução da controvérsia. É de se rejeitar a preliminar de incompetência deste Juízo para processar e julgar o presente feito, face à necessidade de realização de perícia, suscitada pela recorrente, tendo em vista que a perícia far-se-á imprescindível no âmbito dos Juizados Especiais Cíveis somente quando, após esgotados todos os meios de provas possíveis, depender a elucidação da controvérsia posta desse tipo de prova, o que não se presta ao caso vertente, diante da possibilidade da produção do conjunto probatório para o esclarecimento dos fatos.

7. Preliminar de ofensa à dialeticidade recursal. O recurso inominado interposto não se mostra inepto, uma vez que é clara a pretensão buscada pela recorrente no âmbito desta instância jurisdicional, bem como o ponto da sentença contra o qual ela se insurge. Preliminares rejeitadas.

8. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor de serviços.

9. Trata-se de pedido ressarcimento financeiro decorrente da realização da cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular mediante o material iStent para tratamento de glaucoma minimamente invasivo. A recorrente negou cobertura sob o fundamento de que o procedimento não constaria no Rol da ANS. Contudo, ante a necessidade do tratamento, o recorrido, em 01/09/2021, realizou a cirurgia e arcou com os custos, motivo pelo qual pede reembolso.

10. Da análise detida dos autos, em especial dos relatórios médicos constantes dos ID. 39391374/39391375, concluo que a cirurgia solicitada/realizada pode “reduzir com eficácia a pressão intraocular, um dos fatores de risco mais importantes do glaucoma, com internação (Day Clinic) para melhor controle dos níveis pressórios arteriais e intraoculares no pré e pós operatórios imediatos.” Ainda atento aos laudos do médico assistente do recorrido, observo que a indicação do referido procedimento tem, também, por objetivo aproveitar a mesma incisão de cirurgia de catarata, com menor variação pressórica intra ocular durante e após a cirurgia – ID. 39391376, de forma a otimizar o tratamento e gerar menos riscos ao recorrido.

11. Na hipótese, entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia para correção visual, pois o recorrente, na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra ocular combinada com implante do material iStent, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente, inclusive por ser portador de glaucoma CID H40. Evidencio, assim, o caráter abusivo da negativa de cobertura do procedimento. No mesmo sentido é o entendimento desta 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal: Acórdão 1418049, 07542161520218070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 22/4/2022, publicado no DJE: 17/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.

12. Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS deve ser ponderado pelo magistrado com as peculiaridades do caso concreto, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento. Senão vejamos: “3. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4. A Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu antigo entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Contudo, trata-se de posicionamento recente, se comparado à consolidação histórica da linha anterior. Ademais, no próprio julgamento do REsp 1.733.013/PR, a Quarta Turma ressaltou que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto. Acórdão 1430154, 07440203120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 29/6/2022.”

13. Corroboro, ainda, com o entendimento do juízo de origem quando destacou que a recorrente não comprovou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, deixando de comprovar a presença de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, CPC), notadamente porque o tratamento médico indicado mostrou-se indispensável à saúde do segurado.

14. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes do ID. 39391384, valor que não foi impugnado pela recorrente.

15. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINARES REJEITADAS. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos.

16. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.