Tribunal: TJDFT
Processo: 0718705-19.2022.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-09-16
Data de publicação: 2022-10-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1/995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de reembolso de valores pagos a título de honorários médicos em razão de contrato de seguro saúde. Recurso do autor visando à reforma da sentença de improcedência dos pedidos.

2 – Contrato de seguro saúde. Negativa de reembolso. Na forma do art. 12, inciso II, alínea “c” da Lei 9.656/1998, a cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação quando incluir internação hospitalar, está garantida como exigência mínima do contrato de seguro saúde. Os documentos juntados ao processo demonstram que o autor celebrou contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e ou hospitalar com a ré (ID. 38122853). Os relatórios médicos, fichas de internação, guia de solicitação de prorrogação de internação ou complementação de tratamento e outros documentos juntados nos IDs. 38122836 e seguintes demonstram que o autor é portador de fibrilação atrial e flutter atrial refratário à medicação com taquicardiomiopatia e foi submetido a tratamento cirúrgico de Estudo Eletrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência. Os procedimentos médicos foram autorizados pela seguradora, a qual se negou, contudo, a autorizar o reembolso das despesas com honorários médicos, à justificativa de “reembolso não previsto no contrato” (ID. 38122840). Note-se que conforme cláusulas 2.1 e 2.3 do contrato de seguro (ID. 38122853), as despesas com honorários médicos em razão dos procedimentos cirúrgicos estão englobadas pelo contrato de seguro saúde, assim como o próprio procedimento em si que foi efetivamente autorizado, de forma que resta demonstrado que a seguradora se obrigou contratualmente a promover o reembolso das despesas.

3 – Apresentação de documentos. Reembolso negado. A sentença do juízo a quo justifica a negativa de reembolso dos honorários médicos em razão da ausência de apresentação, por parte do autor, dos documentos adequada para apreciação do pedido. Os documentos juntados ao processo demonstram que o autor dispunha dos documentos e do relatório discriminado com as despesas com honorários médicos e a função exercida por cada profissional (ID. 38122837 - Pág. 2), bem como que a ré se limitou a justificar a negativa de autorização de reembolso em razão de “despesa não prevista na cláusula de cobertura de seguro”, e não na ausência de apresentação de documentos pelo autor.

4 – Médico não credenciado. Livre escolha. Não há demonstração de que a ré dispunha de médico referenciado ou credenciado junto à seguradora para que fosse realizado o procedimento cirúrgico que o autor necessitava, de forma que não é possível concluir que o pagamento realizado a título de honorários médicos decorreu de livre escolha. O réu tampouco impugna a informação trazida pelo autor ou demonstra a disponibilização de profissional credenciado, de forma que é cabível a condenação de reembolso das despesas tidas com honorários médicos. Precedentes (Acórdão 1410541, 07325713120218070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 30/3/2022). Cabível, portanto, o reembolso dos valores pagos. Sentença que se reforma para o fim de julgar procedentes os pedidos iniciais e condenar o réu a reembolsar o autor o valor de R$29.500,00, o qual deve ser acrescido de correção monetária desde o pagamento, acrescido de juros de mora desde a citação.

5 – Recurso conhecido e provido. Sem custas processuais e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

L

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1/995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de reembolso de valores pagos a título de honorários médicos em razão de contrato de seguro saúde. Recurso do autor visando à reforma da sentença de improcedência dos pedidos.

2 – Contrato de seguro saúde. Negativa de reembolso. Na forma do art. 12, inciso II, alínea “c” da Lei 9.656/1998, a cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação quando incluir internação hospitalar, está garantida como exigência mínima do contrato de seguro saúde. Os documentos juntados ao processo demonstram que o autor celebrou contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e ou hospitalar com a ré (ID. 38122853). Os relatórios médicos, fichas de internação, guia de solicitação de prorrogação de internação ou complementação de tratamento e outros documentos juntados nos IDs. 38122836 e seguintes demonstram que o autor é portador de fibrilação atrial e flutter atrial refratário à medicação com taquicardiomiopatia e foi submetido a tratamento cirúrgico de Estudo Eletrofisiológico e ablação por cateter de radiofrequência. Os procedimentos médicos foram autorizados pela seguradora, a qual se negou, contudo, a autorizar o reembolso das despesas com honorários médicos, à justificativa de “reembolso não previsto no contrato” (ID. 38122840). Note-se que conforme cláusulas 2.1 e 2.3 do contrato de seguro (ID. 38122853), as despesas com honorários médicos em razão dos procedimentos cirúrgicos estão englobadas pelo contrato de seguro saúde, assim como o próprio procedimento em si que foi efetivamente autorizado, de forma que resta demonstrado que a seguradora se obrigou contratualmente a promover o reembolso das despesas.

3 – Apresentação de documentos. Reembolso negado. A sentença do juízo a quo justifica a negativa de reembolso dos honorários médicos em razão da ausência de apresentação, por parte do autor, dos documentos adequada para apreciação do pedido. Os documentos juntados ao processo demonstram que o autor dispunha dos documentos e do relatório discriminado com as despesas com honorários médicos e a função exercida por cada profissional (ID. 38122837 - Pág. 2), bem como que a ré se limitou a justificar a negativa de autorização de reembolso em razão de “despesa não prevista na cláusula de cobertura de seguro”, e não na ausência de apresentação de documentos pelo autor.

4 – Médico não credenciado. Livre escolha. Não há demonstração de que a ré dispunha de médico referenciado ou credenciado junto à seguradora para que fosse realizado o procedimento cirúrgico que o autor necessitava, de forma que não é possível concluir que o pagamento realizado a título de honorários médicos decorreu de livre escolha. O réu tampouco impugna a informação trazida pelo autor ou demonstra a disponibilização de profissional credenciado, de forma que é cabível a condenação de reembolso das despesas tidas com honorários médicos. Precedentes (Acórdão 1410541, 07325713120218070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 30/3/2022). Cabível, portanto, o reembolso dos valores pagos. Sentença que se reforma para o fim de julgar procedentes os pedidos iniciais e condenar o réu a reembolsar o autor o valor de R$29.500,00, o qual deve ser acrescido de correção monetária desde o pagamento, acrescido de juros de mora desde a citação.

5 – Recurso conhecido e provido. Sem custas processuais e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

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