Tribunal: TJDFT
Processo: 0707446-94.2021.8.07.0005
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-24

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. INCIDÊNCIA REFUTADA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. CÂNCER DE OVÁRIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXAME DIAGNÓSTICO. PET-CT DE CORPO TOTAL COM CONTRASTE. LIMITAÇÃO. ROL DE TRATAMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021; PARECER TÉCNICO No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019). NÃO CONTEMPLAÇÃO DO EXAME PARA DIAGNÓSTICO DA PATALOGIA QUE AFETA A ASSOCIADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NORMATIVA. EVENTOS DE SAÚDE. COBERTURA. PRETENSÃO. ILEGITIMIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. EXTENSÃO DA COBERTURA. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 465/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO. ADIANTAMENTO DE DESPESAS. EXAMES. COBERTURA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÕES COMPLETAS. SANEAMENTO. NÃO PROMOVIDO. REEMBOLSO. INVIABILIDADE. QUESTÃO PRELIMINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO DESPROVIDO DO EFEITO. FÓRMULA ADEQUADA. INOBSERVÂNCIA. RECURSO PROVIDO.
1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§ 3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorada a sistemática procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido, notadamente quando destoante do firmado na legislação no sentido de que a materialização do decidido está condicionada ao advento do trânsito em julgado.
2. Conquanto o devido processo legal incorpore como um dos seus atributos o direito à ampla defesa, não compactua com a realização de provas e diligências inaptas a fomentar subsídios úteis à elucidação da matéria controversa, pois o processo destina-se exclusivamente a viabilizar a materialização do direito, e não se transmudar em instrumento para retardar a solução dos litígios originários das relações intersubjetivas ou à demonstração de fatos irrelevantes e incontrovertidos, consubstanciando o indeferimento de medidas inúteis ao desate da lide sob essa moldura expressão do princípio da livre convicção e da autoridade que lhe é resguardada pelo artigo 370 do estatuto processual vigente.
3. Estando o processo devidamente guarnecido dos elementos aptos e suficientes à apreensão dos fatos e não ressoando as provas eventualmente postuladas aptidão a lastrearem o aduzido, mormente diante de controvérsia de cunho eminentemente fático, a resolução antecipada da lide, sem incursão probatória além da prova documental colacionada durante a fase postulatória, se conforma com o devido processo legal, pois não compactua com dilação probatória desguarnecida de utilidade material, tornando inviável o reconhecimento de cerceamento de defesa advindo do julgamento antecipado.
4. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
5. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o uso do fármaco indispensável, segundo a prescrição médica, ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da beneficiária de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, seja em relações civilistas ordinárias, seja sob a eventual incidência das normas consumeristas, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado.
7. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
8. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura do exame indicado para a doença específica de que padece a autora, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa da operadora quanto ao custeio do tratamento medicamentoso fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO) e a subsistência de ato ilícito apto a se transmudar em fato gerador de dano moral proveniente da negativa indevida de cobertura.
9. A realização de exame investigativo requisitado - PET-CT de corpo total com contraste -, ao menos para a hipótese de câncer de ovário, não consta do rol de cobertura obrigatória, estabelecido no Anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 (atualizado pela RN 465/ANS/2021), onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, mais especificamente a DUT/60 (Parecer Técnico no 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019), razão pela qual a negativa apresentada pela operadora em custear e/ou reembolsar os valores despendidos para sua realização mostra-se legítima, porquanto em atenção à extensão do objeto contratado, que, de sua parte, encontra consonância com as normas regulamentares a reger a relação negocial subsistente entre as partes.
10. Inviável se falar em abusividade da negativa de cobertura quando o contratado guardara conformidade com a lei e normatização vigorantes e não houvera falha na informação sobre as condições que regulam as coberturas oferecidas, precipuamente quando as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando a participante do plano dilatar a extensão do acobertado pelo plano que a beneficia, inclusive porque o argumento que viceja, e não se afigura consoante a regulação, no sentido de que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir qualquer tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial.
11. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deva ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, à medida em que, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória, e, destarte, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado.
12. Conquanto parcela do pedido de reembolso refira-se a exame sujeito a cobertura obrigatória, mas defronte a circunstância na qual a negativa de autorização se dera diante da ausência de dados bastantes à aferição da abrangência de cobertura e diante do não suprimento da lacuna informativa alinhada, a negativa operada revelara-se igualmente legítima, razão pela qual, se houvera falha na prestação de informações por parte do laboratório que realizara o exame, não suprindo as informações requestadas pelo operadora para autorização, não pode ser reputada como incursa em ilícito contratual por recusar a cobertura demandada por falta de suprimento do exigido, mormente quando não se está diante de relação típica de consumo em que a cadeia de fornecedores pode ser solidariamente responsabilizada pelo havido
13. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Pedidos julgados improcedentes. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. INCIDÊNCIA REFUTADA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. CÂNCER DE OVÁRIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXAME DIAGNÓSTICO. PET-CT DE CORPO TOTAL COM CONTRASTE. LIMITAÇÃO. ROL DE TRATAMENTOS OBRIGATÓRIOS (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021; PARECER TÉCNICO No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019). NÃO CONTEMPLAÇÃO DO EXAME PARA DIAGNÓSTICO DA PATALOGIA QUE AFETA A ASSOCIADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NORMATIVA. EVENTOS DE SAÚDE. COBERTURA. PRETENSÃO. ILEGITIMIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. EXTENSÃO DA COBERTURA. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 465/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO. ADIANTAMENTO DE DESPESAS. EXAMES. COBERTURA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÕES COMPLETAS. SANEAMENTO. NÃO PROMOVIDO. REEMBOLSO. INVIABILIDADE. QUESTÃO PRELIMINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO DESPROVIDO DO EFEITO. FÓRMULA ADEQUADA. INOBSERVÂNCIA. RECURSO PROVIDO.
1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§ 3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorada a sistemática procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido, notadamente quando destoante do firmado na legislação no sentido de que a materialização do decidido está condicionada ao advento do trânsito em julgado.
2. Conquanto o devido processo legal incorpore como um dos seus atributos o direito à ampla defesa, não compactua com a realização de provas e diligências inaptas a fomentar subsídios úteis à elucidação da matéria controversa, pois o processo destina-se exclusivamente a viabilizar a materialização do direito, e não se transmudar em instrumento para retardar a solução dos litígios originários das relações intersubjetivas ou à demonstração de fatos irrelevantes e incontrovertidos, consubstanciando o indeferimento de medidas inúteis ao desate da lide sob essa moldura expressão do princípio da livre convicção e da autoridade que lhe é resguardada pelo artigo 370 do estatuto processual vigente.
3. Estando o processo devidamente guarnecido dos elementos aptos e suficientes à apreensão dos fatos e não ressoando as provas eventualmente postuladas aptidão a lastrearem o aduzido, mormente diante de controvérsia de cunho eminentemente fático, a resolução antecipada da lide, sem incursão probatória além da prova documental colacionada durante a fase postulatória, se conforma com o devido processo legal, pois não compactua com dilação probatória desguarnecida de utilidade material, tornando inviável o reconhecimento de cerceamento de defesa advindo do julgamento antecipado.
4. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
5. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o uso do fármaco indispensável, segundo a prescrição médica, ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da beneficiária de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, seja em relações civilistas ordinárias, seja sob a eventual incidência das normas consumeristas, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado.
7. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
8. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura do exame indicado para a doença específica de que padece a autora, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa da operadora quanto ao custeio do tratamento medicamentoso fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO) e a subsistência de ato ilícito apto a se transmudar em fato gerador de dano moral proveniente da negativa indevida de cobertura.
9. A realização de exame investigativo requisitado - PET-CT de corpo total com contraste -, ao menos para a hipótese de câncer de ovário, não consta do rol de cobertura obrigatória, estabelecido no Anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 (atualizado pela RN 465/ANS/2021), onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, mais especificamente a DUT/60 (Parecer Técnico no 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019), razão pela qual a negativa apresentada pela operadora em custear e/ou reembolsar os valores despendidos para sua realização mostra-se legítima, porquanto em atenção à extensão do objeto contratado, que, de sua parte, encontra consonância com as normas regulamentares a reger a relação negocial subsistente entre as partes.
10. Inviável se falar em abusividade da negativa de cobertura quando o contratado guardara conformidade com a lei e normatização vigorantes e não houvera falha na informação sobre as condições que regulam as coberturas oferecidas, precipuamente quando as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando a participante do plano dilatar a extensão do acobertado pelo plano que a beneficia, inclusive porque o argumento que viceja, e não se afigura consoante a regulação, no sentido de que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir qualquer tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial.
11. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deva ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, à medida em que, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória, e, destarte, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado.
12. Conquanto parcela do pedido de reembolso refira-se a exame sujeito a cobertura obrigatória, mas defronte a circunstância na qual a negativa de autorização se dera diante da ausência de dados bastantes à aferição da abrangência de cobertura e diante do não suprimento da lacuna informativa alinhada, a negativa operada revelara-se igualmente legítima, razão pela qual, se houvera falha na prestação de informações por parte do laboratório que realizara o exame, não suprindo as informações requestadas pelo operadora para autorização, não pode ser reputada como incursa em ilícito contratual por recusar a cobertura demandada por falta de suprimento do exigido, mormente quando não se está diante de relação típica de consumo em que a cadeia de fornecedores pode ser solidariamente responsabilizada pelo havido
13. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Pedidos julgados improcedentes. Unânime.