Tribunal: TJDFT
Processo: 0753391-71.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-08-23
Data de publicação: 2022-09-09

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DESERÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de despesas com consultas/sessões em psicopedagogia para tratamento do filho da autora com transtorno de espectro autista. Recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou o pedido procedente, em parte. Agravo interno postula o afastamento da deserção.

2 – Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Reembolso de despesas. Atenção multiprofissional ao portador de transtorno de espectro autista. Psicopedagogo. Na forma do artigo 3o inciso III, alínea “b” da Lei 12.764/2012, são direitos básicos da pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) o acesso aos serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, inclusive atendimento multiprofissional. Dispõe o art. 5o, inciso I da Resolução Normativa 465/2021 ANS (rol de procedimentos de saúde) que “A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional;” O art. 6o §§ 1o e 3o da mesma norma regulamentar consigna que os procedimentos e eventos listados nesta Resolução e em seus anexos podem ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado, de acordo com os critérios de credenciamento, referenciamento ou reembolso, desde que solicitados pelo médico assistente do paciente, e a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado para tratar a enfermidade ou agravo do paciente, cabendo ao profissional a escolha do método ou técnica a ser aplicada. A RN 539/2022 deu nova redação ao § 4o do artigo 6o da RN 465/2021, estabelecendo que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente. As normas de regência conferem ao portador de TEA o direito ao atendimento multiprofissional com vistas à promoção integral de sua saúde. Nesse sentido, a Segunda Seção do STJ não obstante ter formado precedente reconhecendo a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1.889.704/SP, ressalvou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura de terapia multidisciplinar ao paciente com TEA (REsp n. 1.982.627, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 30/06/2022.). No TJDFT: (Acórdão 1417962, 07119695820218070003, Relator: VERA ANDRIGHI; Acórdão 1413028, 07222553820208070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES). Nesse sentido também é o Enunciado 99 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ: “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.” Acerca da técnica, abordagem ou método, o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, que trata da COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, destaca que o Rol da ANS não as descreve, cabendo ao profissional adotar a conduta mais adequada ao caso, citando entre elas “ESDM”, “PECS”, “ABA”, “SON-RISE”. O médico assistente do filho da autora, diagnosticado com TEA, prescreveu o acompanhamento por psicopedagogo (ID 35463084, 35463085). Em face a ausência de profissional referenciado, a autora requereu o reembolso das sessões a que o paciente se submeteu (ID 35463080 – PAG 1-3), porém a operadora indeferiu o ressarcimento sob a alegação de que não havia cobertura para o serviço realizado (ID 35463081). Nesse quadro, mostra-se indevida a recusa da operadora em realizar o reembolso postulado. Ante a ausência de profissional referenciado, é de se concluir que não há limitação no contrato quanto ao valor do reembolso, pelo que deve ser mantido o montante fixado na sentença. Quanto à eventual diferença do valor da condenação depositado em conta corrente pelo réu após a interposição do recurso inominado, poderá ser questionado oportunamente na fase de execução. Sentença mantida. Recurso inominado a que se nega provimento.

3 – Recurso inominado conhecido, mas não provido. O recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/1995).

E

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DESERÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de despesas com consultas/sessões em psicopedagogia para tratamento do filho da autora com transtorno de espectro autista. Recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou o pedido procedente, em parte. Agravo interno postula o afastamento da deserção.

2 – Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Reembolso de despesas. Atenção multiprofissional ao portador de transtorno de espectro autista. Psicopedagogo. Na forma do artigo 3o inciso III, alínea “b” da Lei 12.764/2012, são direitos básicos da pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) o acesso aos serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, inclusive atendimento multiprofissional. Dispõe o art. 5o, inciso I da Resolução Normativa 465/2021 ANS (rol de procedimentos de saúde) que “A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional;” O art. 6o §§ 1o e 3o da mesma norma regulamentar consigna que os procedimentos e eventos listados nesta Resolução e em seus anexos podem ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado, de acordo com os critérios de credenciamento, referenciamento ou reembolso, desde que solicitados pelo médico assistente do paciente, e a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado para tratar a enfermidade ou agravo do paciente, cabendo ao profissional a escolha do método ou técnica a ser aplicada. A RN 539/2022 deu nova redação ao § 4o do artigo 6o da RN 465/2021, estabelecendo que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente. As normas de regência conferem ao portador de TEA o direito ao atendimento multiprofissional com vistas à promoção integral de sua saúde. Nesse sentido, a Segunda Seção do STJ não obstante ter formado precedente reconhecendo a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1.889.704/SP, ressalvou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura de terapia multidisciplinar ao paciente com TEA (REsp n. 1.982.627, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 30/06/2022.). No TJDFT: (Acórdão 1417962, 07119695820218070003, Relator: VERA ANDRIGHI; Acórdão 1413028, 07222553820208070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES). Nesse sentido também é o Enunciado 99 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ: “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.” Acerca da técnica, abordagem ou método, o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, que trata da COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, destaca que o Rol da ANS não as descreve, cabendo ao profissional adotar a conduta mais adequada ao caso, citando entre elas “ESDM”, “PECS”, “ABA”, “SON-RISE”. O médico assistente do filho da autora, diagnosticado com TEA, prescreveu o acompanhamento por psicopedagogo (ID 35463084, 35463085). Em face a ausência de profissional referenciado, a autora requereu o reembolso das sessões a que o paciente se submeteu (ID 35463080 – PAG 1-3), porém a operadora indeferiu o ressarcimento sob a alegação de que não havia cobertura para o serviço realizado (ID 35463081). Nesse quadro, mostra-se indevida a recusa da operadora em realizar o reembolso postulado. Ante a ausência de profissional referenciado, é de se concluir que não há limitação no contrato quanto ao valor do reembolso, pelo que deve ser mantido o montante fixado na sentença. Quanto à eventual diferença do valor da condenação depositado em conta corrente pelo réu após a interposição do recurso inominado, poderá ser questionado oportunamente na fase de execução. Sentença mantida. Recurso inominado a que se nega provimento.

3 – Recurso inominado conhecido, mas não provido. O recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/1995).

E