Tribunal: TJDFT
Processo: 0706982-19.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-09-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO SUBJETIVO DO USUÁRIO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. ILEGITIMIDADE DA OPERADORA DE AUTOGESTÃO QUE APENAS CELEBROU CONVÊNIO COM A OPERADORA CONTRATADA.
I. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit regularmente prescrito.
II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do consumidor ao tratamento prescrito como essencial para a doença que o acomete.
III. Operadora de autogestão que celebrou convênio com a operadora contratada, para compartilhamento das redes credenciadas, não responde pela negativa de cobertura contratual fora da sua alçada jurídica.
IV. Se a resistência da operadora do plano de assistência à saúde é baseada no contrato e nas normas da ANS e, além disso, é superada judicialmente de maneira a não comprometer o tratamento, não se verifica ofensa a direito da personalidade hábil a respaldar compensação por dano moral.
V. Apelação da primeira Ré parcialmente provida. Apelação da segunda Ré provida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO SUBJETIVO DO USUÁRIO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. ILEGITIMIDADE DA OPERADORA DE AUTOGESTÃO QUE APENAS CELEBROU CONVÊNIO COM A OPERADORA CONTRATADA.
I. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit regularmente prescrito.
II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do consumidor ao tratamento prescrito como essencial para a doença que o acomete.
III. Operadora de autogestão que celebrou convênio com a operadora contratada, para compartilhamento das redes credenciadas, não responde pela negativa de cobertura contratual fora da sua alçada jurídica.
IV. Se a resistência da operadora do plano de assistência à saúde é baseada no contrato e nas normas da ANS e, além disso, é superada judicialmente de maneira a não comprometer o tratamento, não se verifica ofensa a direito da personalidade hábil a respaldar compensação por dano moral.
V. Apelação da primeira Ré parcialmente provida. Apelação da segunda Ré provida.