Tribunal: TJDFT
Processo: 0704475-91.2021.8.07.0020
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-03-03

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO ‘OFF-LABEL’ INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS.
1. A saúde é direito fundamental, previsto nos arts. 6o e 196 da Constituição Federal – CF. Está intimamente relacionada ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana (arts. 5o, caput, e 1o, III).
2. No âmbito infraconstitucional, as operadoras de planos de saúde, por oferecerem serviço de relevância pública no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor. Já as pessoas físicas, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. Diante do interesse público que permeia tais atividades, a liberdade contratual deve ser contextualizada e compreendida no âmbito do diálogo das fontes (Cláudia Lima Marques). Necessário se faz a aplicação simultânea da Lei n° 9.656/98, que regulamento a prestação de serviços de saúde suplementar – lei especial quanto à matéria -, e do Código de Defesa do Consumidor – lei especial quanto aos sujeitos da relação.
4. A par de conceituar o significado do uso off-label de medicamentos, a Resolução 465/2021, da ANS, em análise sistemática, permite o seu uso. Registre-se, especificamente, o disposto no art. 24, o qual obriga às operadoras de plano de saúde à cobertura de medicamentos e produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta, como ocorre no caso. Ademais, o art. 35-F da Lei no 9.656/98 dispõe: “a assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes, o que deve nortear a elaboração dos contratos e a prestação dos serviços de saúde”.
5. Tais disposições devem ser interpretadas sob a influência dos preceitos constitucionais que prezam pelo direito à saúde, à vida e dignidade da pessoal humana. Na mesma direção, estabelece o Código de Defesa do Consumidor que a dignidade, saúde e melhoria da qualidade de vida dos consumidores são diretrizes da Política Nacional das Relações de Consumo.
6. A recusa do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, é indevida: não compete a operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente que é profissional habilitado para tanto.
7. A experiência indica que, tanto no campo da prevenção como da cura de doenças diversas, há maciça e proveitosa utilização de medicamentos reposicionados (off-label). Não há como desconsiderar que a cura ou a chance de sobrevida com dignidade do paciente depende diretamente da utilização de drogas indicadas para outras moléstias dadas às especificidades e as multiplicidades de doenças graves.
8. O entendimento majoritário deste Tribunal é no sentido de que os planos de saúde não podem restringir o tratamento - inclusive experimentais - de enfermidades cobertas pelo plano. A recusa do plano de saúde, quanto à cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, é indevida: não compete a operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente que é profissional habilitado para tanto.
9. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691 / SP, Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).”
10. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima.
11. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO ‘OFF-LABEL’ INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS.
1. A saúde é direito fundamental, previsto nos arts. 6o e 196 da Constituição Federal – CF. Está intimamente relacionada ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana (arts. 5o, caput, e 1o, III).
2. No âmbito infraconstitucional, as operadoras de planos de saúde, por oferecerem serviço de relevância pública no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor. Já as pessoas físicas, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
3. Diante do interesse público que permeia tais atividades, a liberdade contratual deve ser contextualizada e compreendida no âmbito do diálogo das fontes (Cláudia Lima Marques). Necessário se faz a aplicação simultânea da Lei n° 9.656/98, que regulamento a prestação de serviços de saúde suplementar – lei especial quanto à matéria -, e do Código de Defesa do Consumidor – lei especial quanto aos sujeitos da relação.
4. A par de conceituar o significado do uso off-label de medicamentos, a Resolução 465/2021, da ANS, em análise sistemática, permite o seu uso. Registre-se, especificamente, o disposto no art. 24, o qual obriga às operadoras de plano de saúde à cobertura de medicamentos e produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta, como ocorre no caso. Ademais, o art. 35-F da Lei no 9.656/98 dispõe: “a assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes, o que deve nortear a elaboração dos contratos e a prestação dos serviços de saúde”.
5. Tais disposições devem ser interpretadas sob a influência dos preceitos constitucionais que prezam pelo direito à saúde, à vida e dignidade da pessoal humana. Na mesma direção, estabelece o Código de Defesa do Consumidor que a dignidade, saúde e melhoria da qualidade de vida dos consumidores são diretrizes da Política Nacional das Relações de Consumo.
6. A recusa do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, é indevida: não compete a operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente que é profissional habilitado para tanto.
7. A experiência indica que, tanto no campo da prevenção como da cura de doenças diversas, há maciça e proveitosa utilização de medicamentos reposicionados (off-label). Não há como desconsiderar que a cura ou a chance de sobrevida com dignidade do paciente depende diretamente da utilização de drogas indicadas para outras moléstias dadas às especificidades e as multiplicidades de doenças graves.
8. O entendimento majoritário deste Tribunal é no sentido de que os planos de saúde não podem restringir o tratamento - inclusive experimentais - de enfermidades cobertas pelo plano. A recusa do plano de saúde, quanto à cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, é indevida: não compete a operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente que é profissional habilitado para tanto.
9. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691 / SP, Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).”
10. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima.
11. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.