Tribunal: TJDFT
Processo: 0703255-46.2020.8.07.0003
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703255-46.2020.8.07.0003 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: ELTON GONÇALVES DOS REIS, VIVIANE ROSINA DA SILVA DOS REIS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LISTA DA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Não é possível simetrizar o caso de escolha sabida por profissional de confiança ou notória especialidade no ramo, a despeito da rede credenciada/referenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade/ inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de imediatismo que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade. 2. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que a beneficiária optou livremente por profissional não credenciado, pois a operadora ficou inerte ao argumento de que os autoresapelantes buscaram terapeutas listados na rede credenciada, mas, à míngua de especialistas voltados ao tratamento de paraparesia e bexiga neurogênica, advindos de quadro clínico de mielomeningocele nível lombar baixo e hidrocefalia (CID Q05), resolveram arcar com médicos afora da lista de credenciamento da seguradora. 3. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e não provida. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, asseverando que o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Requer que as publicações sejam feitas em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro, por fim, o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703255-46.2020.8.07.0003 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: ELTON GONÇALVES DOS REIS, VIVIANE ROSINA DA SILVA DOS REIS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LISTA DA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Não é possível simetrizar o caso de escolha sabida por profissional de confiança ou notória especialidade no ramo, a despeito da rede credenciada/referenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade/ inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de imediatismo que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade. 2. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que a beneficiária optou livremente por profissional não credenciado, pois a operadora ficou inerte ao argumento de que os autoresapelantes buscaram terapeutas listados na rede credenciada, mas, à míngua de especialistas voltados ao tratamento de paraparesia e bexiga neurogênica, advindos de quadro clínico de mielomeningocele nível lombar baixo e hidrocefalia (CID Q05), resolveram arcar com médicos afora da lista de credenciamento da seguradora. 3. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e não provida. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, asseverando que o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Requer que as publicações sejam feitas em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro, por fim, o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A024