Tribunal: TJDFT
Processo: 0712282-25.2021.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-18

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA, FONOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO PEDAGÓGICO. LIMITAÇÃO ANUAL. ROL DA ANS. CONTRATO. NULIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL.
I - Quanto à aplicação da cláusula de coparticipação para as consultas que excederem os limites previstos no contrato e na Resolução Normativa no 428/17 da ANS, a apelante-ré inova na apelação, o que é vedado, art. 1.014 do CPC.
II – Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do e. STJ.
III – A limitação de cobertura pela ré das sessões de terapia ocupacional, psicoterapia e fonoterapia prescritas ao autor, criança com quatro anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa, art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC.
IV – O número de sessões anuais fixado pela RN/ANS no 428/17, Anexo II, deve ser considerado como cobertura obrigatória mínima a ser custeada integralmente pela operadora de plano de saúde. Ademais, a referida Resolução foi revogada pela RN/ANS no 465/21, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapia ocupacional para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento.
V – Consoante disposto na r. sentença, o reembolso integral somente ocorrerá na hipótese de não existir profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da apelante-ré, por isso, a alegação recursal de que o reembolso deverá ser realizado de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto não procede.
VI – Apelação conhecida parcialmente e desprovida.

Inteiro teor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOTERAPIA, FONOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO PEDAGÓGICO. LIMITAÇÃO ANUAL. ROL DA ANS. CONTRATO. NULIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL.
I - Quanto à aplicação da cláusula de coparticipação para as consultas que excederem os limites previstos no contrato e na Resolução Normativa no 428/17 da ANS, a apelante-ré inova na apelação, o que é vedado, art. 1.014 do CPC.
II – Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do e. STJ.
III – A limitação de cobertura pela ré das sessões de terapia ocupacional, psicoterapia e fonoterapia prescritas ao autor, criança com quatro anos e portadora do Transtorno do Espectro Autista, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa, art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC.
IV – O número de sessões anuais fixado pela RN/ANS no 428/17, Anexo II, deve ser considerado como cobertura obrigatória mínima a ser custeada integralmente pela operadora de plano de saúde. Ademais, a referida Resolução foi revogada pela RN/ANS no 465/21, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapia ocupacional para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento.
V – Consoante disposto na r. sentença, o reembolso integral somente ocorrerá na hipótese de não existir profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da apelante-ré, por isso, a alegação recursal de que o reembolso deverá ser realizado de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto não procede.
VI – Apelação conhecida parcialmente e desprovida.