Tribunal: TJDFT
Processo: 0711712-08.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-08-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. HEMODIÁLISE. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. ROL TAXATIVO. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. ASTREINTES. EXCLUSÃO.
1. A terapia renal substitutiva (hemodiálise), classificada como de alta complexidade e indicada para casos de insuficiência renal crônica, não está compreendida na assistência obrigatória ao paciente com Cobertura Parcial Temporária (CPT) que omitiu da declaração de saúde doença preexistente.
2. Não sendo caso de cobertura legal nem contratual, decisão judicial em sentido oposto levaria à criação de norma que autoriza qualquer cobertura, desconsiderando recentes decisões jurisprudenciais de defesa do rol taxativo, de observância do pacta sunt servanda.
3. Em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704 e estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
4. É cabível a exclusão da multa pecuniária (astreintes) em qualquer fase do processo, inclusive de ofício, quando demonstrada sua desnecessidade e/ou a não abusividade da decisão da operadora de plano de saúde que negou a autorização para tratamento com base no contrato, nas normas da ANS e nas leis em geral.
5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. HEMODIÁLISE. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. ROL TAXATIVO. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. ASTREINTES. EXCLUSÃO.
1. A terapia renal substitutiva (hemodiálise), classificada como de alta complexidade e indicada para casos de insuficiência renal crônica, não está compreendida na assistência obrigatória ao paciente com Cobertura Parcial Temporária (CPT) que omitiu da declaração de saúde doença preexistente.
2. Não sendo caso de cobertura legal nem contratual, decisão judicial em sentido oposto levaria à criação de norma que autoriza qualquer cobertura, desconsiderando recentes decisões jurisprudenciais de defesa do rol taxativo, de observância do pacta sunt servanda.
3. Em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704 e estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
4. É cabível a exclusão da multa pecuniária (astreintes) em qualquer fase do processo, inclusive de ofício, quando demonstrada sua desnecessidade e/ou a não abusividade da decisão da operadora de plano de saúde que negou a autorização para tratamento com base no contrato, nas normas da ANS e nas leis em geral.
5. Recurso conhecido e provido.