Tribunal: TJDFT
Processo: 0711179-80.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-05
Data de publicação: 2022-05-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE CONSTITUÍDAS SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ROL EXEMPLICAFICATIVO DA ANS. MÁQUINA “THORATEC CENTRIMAG”. RISCO DE VIDA DO PACIENTE. DANO MORAL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

1. Inexiste cerceamento de defesa no indeferimento do pedido de envio de Ofício à Agência Nacional de Saúde -ANS para se manifestar sobre documentos públicos com livre acesso. Outrossim, o juiz, como destinatário da prova, deve indeferir a produção de provas inúteis ou desnecessárias ao deslinde da controvérsia, conforme preceitua o artigo 370, do CPC.

2. Às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

3. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional.

4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.

5. A negativa injustificada da Seguradora em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento do segurado, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando, assim, o dano moral.

6. Para a fixação do valor do dano moral, deve-se considerar as circunstâncias do caso e a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum reduzido.

7. Recurso conhecido e provido, em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE CONSTITUÍDAS SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ROL EXEMPLICAFICATIVO DA ANS. MÁQUINA “THORATEC CENTRIMAG”. RISCO DE VIDA DO PACIENTE. DANO MORAL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

1. Inexiste cerceamento de defesa no indeferimento do pedido de envio de Ofício à Agência Nacional de Saúde -ANS para se manifestar sobre documentos públicos com livre acesso. Outrossim, o juiz, como destinatário da prova, deve indeferir a produção de provas inúteis ou desnecessárias ao deslinde da controvérsia, conforme preceitua o artigo 370, do CPC.

2. Às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

3. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional.

4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.

5. A negativa injustificada da Seguradora em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento do segurado, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando, assim, o dano moral.

6. Para a fixação do valor do dano moral, deve-se considerar as circunstâncias do caso e a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum reduzido.

7. Recurso conhecido e provido, em parte.