Tribunal: TJDFT
Processo: 0704843-27.2021.8.07.0012
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILEGAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO ADESIVO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Em se tratando de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.o 9656/98, alterada pela Lei n.o 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012).
3. Caracteriza dano moral por ato ilícito contratual, a recusa de cobertura de internação de emergência, porque, com essa conduta, a operadora do plano de saúde aumenta o estado de aflição e angústia do paciente, que já ostentava quadro alterado por conta da sua doença e gravidade.
4. À vista da capacidade econômica de cada uma das partes, bem como dos propósitos preventivo, punitivo e compensatório, majorou-se para R$ 10.000,00 (dez mil reais) o valor da compensação pelos danos morais.
5. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILEGAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO ADESIVO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Em se tratando de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.o 9656/98, alterada pela Lei n.o 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012).
3. Caracteriza dano moral por ato ilícito contratual, a recusa de cobertura de internação de emergência, porque, com essa conduta, a operadora do plano de saúde aumenta o estado de aflição e angústia do paciente, que já ostentava quadro alterado por conta da sua doença e gravidade.
4. À vista da capacidade econômica de cada uma das partes, bem como dos propósitos preventivo, punitivo e compensatório, majorou-se para R$ 10.000,00 (dez mil reais) o valor da compensação pelos danos morais.
5. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.