Tribunal: TJDFT
Processo: 0703484-18.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-03-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703484-18.2021.8.07.0020 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: FLAVIA DE JESUS OLIVEIRA RECORRIDO: JOSE ANTÔNIO DE OLIVEIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAÇÃO COM REGISTRO NA ANVISA. NEOPLASIA MALIGNA. ADENOCARCINOMA INVASIVO EM FRAGMENTOS DE PARÊNQUIMA PULMONAR. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 428/2021 – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Às operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. 2. O tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 3. Havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 4. O rol de procedimentos obrigatórios regulamentado pela ANS à luz do art. 10 da Lei 9.656/98 (Resolução 428/2017, vigente à época dos fatos) não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). 5. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral. 6. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido. 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando, em ligeira síntese, que a turma julgadora, ao condenar-lhe a custear tratamento não previsto no rol da ANS, deixou de observar que a negativa de cobertura observou os limites traçados contratualmente. Argumenta, também, que o Superior Tribunal de Justiça teria modificado o seu entendimento anterior, passando a afirmar a conclusão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde seria taxativo; b) artigo 186 do Código Civil, argumentado ter agido em consonância com as normas contratuais, razão pela qual não violou direito da parte recorrida. Ao final, pede que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334 e EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 (ID. 31751360 - Pág. 13). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, quanto à suposta violação dos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, e encontra controvérsia no âmbito do STJ, o que reforça a conveniência da submissão do recurso à apreciação daquela Corte Superior. A propósito, confiram-se os seguintes excertos jurisprudenciais: “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 18/6/2021). "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde." (AgInt no REsp 1876830/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 08/10/2021). Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703484-18.2021.8.07.0020 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: FLAVIA DE JESUS OLIVEIRA RECORRIDO: JOSE ANTÔNIO DE OLIVEIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAÇÃO COM REGISTRO NA ANVISA. NEOPLASIA MALIGNA. ADENOCARCINOMA INVASIVO EM FRAGMENTOS DE PARÊNQUIMA PULMONAR. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 428/2021 – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Às operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. 2. O tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 3. Havendo prescrição do profissional médico acerca da adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 4. O rol de procedimentos obrigatórios regulamentado pela ANS à luz do art. 10 da Lei 9.656/98 (Resolução 428/2017, vigente à época dos fatos) não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). 5. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral. 6. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido. 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando, em ligeira síntese, que a turma julgadora, ao condenar-lhe a custear tratamento não previsto no rol da ANS, deixou de observar que a negativa de cobertura observou os limites traçados contratualmente. Argumenta, também, que o Superior Tribunal de Justiça teria modificado o seu entendimento anterior, passando a afirmar a conclusão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde seria taxativo; b) artigo 186 do Código Civil, argumentado ter agido em consonância com as normas contratuais, razão pela qual não violou direito da parte recorrida. Ao final, pede que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334 e EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 (ID. 31751360 - Pág. 13). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, quanto à suposta violação dos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, e encontra controvérsia no âmbito do STJ, o que reforça a conveniência da submissão do recurso à apreciação daquela Corte Superior. A propósito, confiram-se os seguintes excertos jurisprudenciais: “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 18/6/2021). "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde." (AgInt no REsp 1876830/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 08/10/2021). Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029