Tribunal: TJDFT
Processo: 0724255-43.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-17

Ementa:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE “CESÁRIA DE URGÊNCIA”. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CARACTERIZADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO COMBATIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, “c”, e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou resultar em complicações decorrentes do processo gestacional, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência.

2. Apesar de a agravada ter contratado o plano de saúde após o início de sua gestação, não há informação de que o atendimento de urgência teria decorrido do início do trabalho de parto, ou de que as complicações seriam decorrentes do referido procedimento. Ao contrário, o relatório médico noticiando cefaleia, elevação na pressão arterial, além de diminuição da movimentação fetal, evidencia que as complicações em seu quadro clínico não eram previsíveis e não decorreram do processo natural gestacional, afigurando-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, “a”, da Lei no 9.656/98.

3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE “CESÁRIA DE URGÊNCIA”. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CARACTERIZADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO COMBATIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, “c”, e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou resultar em complicações decorrentes do processo gestacional, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência.

2. Apesar de a agravada ter contratado o plano de saúde após o início de sua gestação, não há informação de que o atendimento de urgência teria decorrido do início do trabalho de parto, ou de que as complicações seriam decorrentes do referido procedimento. Ao contrário, o relatório médico noticiando cefaleia, elevação na pressão arterial, além de diminuição da movimentação fetal, evidencia que as complicações em seu quadro clínico não eram previsíveis e não decorreram do processo natural gestacional, afigurando-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, “a”, da Lei no 9.656/98.

3. Recurso conhecido e desprovido.