Tribunal: TJDFT
Processo: 0727006-86.2021.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-03-21
Data de publicação: 2022-03-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE, NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA AUTORIZADA. MÉDICO NÃO CONVENIADO. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a recorrente, vencida, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando o plano de saúde a ressarcir as despesas com a realização de cirurgia, previamente autorizada. A parte recorrente, aduz que a cirurgia foi feita por médico não credenciado, motivo que levou à recusa de pagamento. Pugna pela reforma da sentença e improcedência do pedido autoral.
2. Recurso próprio, tempestivo e com regular preparo (ID 29854398). Contrarrazões apresentadas (ID 29854407).
3. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumido, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. Contudo, por se tratar de contratação anterior à vigência do referido Diploma, incide tão somente o Código de Defesa do Consumidor.
4. No caso em análise, verifico que o paciente teve a indicação de cirurgia denominada rinosseptoplastia, procedimento realizado com profissional de sua escolha, sendo que, a despeito da autorização expedida, o plano recusou-se a arcar com os custos decorrentes do tratamento, razão pela qual a recorrida teve que arcar com os custos respectivos, com posterior solicitação de reembolso.
5. Sem embargo, não pode o Plano de saúde recusar-se a efetuar cobertura de tratamento previamente autorizado, sob o argumento de não ser profissional por ele credenciado, pois o pedido de cirurgia lhe foi submetido, onde constavam os materiais e profissionais envolvidos, além de ter sido requisitado pelo médico da recorrida, não havendo justificativa para a recusa.
6. Destaco que os institutos da boa-fé, da segurança jurídica e da confiabilidade na lei e nas relações dizem respeito a uma espécie de Código Moral, sustentado pelo Direito, que deve reinar entre os polos de uma relação jurídica propriamente dita; dizem respeito à confiança que se estabelece entre as partes, para que os negócios jurídicos possam se sustentar fielmente; falam de um pacto de boa-fé, no qual os participantes possam esperar reciprocidade de lealdade, honradez e justeza; traduzem a confiabilidade num sistema jurídico que garanta direitos e obrigações; enfim, versam sobre premissas éticas ligadas às normas jurídicas.
7.Com efeito, cabe ao Plano de Saúde, antes de autorizar procedimentos, verificar se estão sendo realizados em hospitais e por profissionais credenciados, revelando-se imotivada a recusa de cobertura para procedimentos que autorizou.
8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE, NEGATIVA DE COBERTURA CIRURGIA AUTORIZADA. MÉDICO NÃO CONVENIADO. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a recorrente, vencida, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando o plano de saúde a ressarcir as despesas com a realização de cirurgia, previamente autorizada. A parte recorrente, aduz que a cirurgia foi feita por médico não credenciado, motivo que levou à recusa de pagamento. Pugna pela reforma da sentença e improcedência do pedido autoral.
2. Recurso próprio, tempestivo e com regular preparo (ID 29854398). Contrarrazões apresentadas (ID 29854407).
3. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumido, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. Contudo, por se tratar de contratação anterior à vigência do referido Diploma, incide tão somente o Código de Defesa do Consumidor.
4. No caso em análise, verifico que o paciente teve a indicação de cirurgia denominada rinosseptoplastia, procedimento realizado com profissional de sua escolha, sendo que, a despeito da autorização expedida, o plano recusou-se a arcar com os custos decorrentes do tratamento, razão pela qual a recorrida teve que arcar com os custos respectivos, com posterior solicitação de reembolso.
5. Sem embargo, não pode o Plano de saúde recusar-se a efetuar cobertura de tratamento previamente autorizado, sob o argumento de não ser profissional por ele credenciado, pois o pedido de cirurgia lhe foi submetido, onde constavam os materiais e profissionais envolvidos, além de ter sido requisitado pelo médico da recorrida, não havendo justificativa para a recusa.
6. Destaco que os institutos da boa-fé, da segurança jurídica e da confiabilidade na lei e nas relações dizem respeito a uma espécie de Código Moral, sustentado pelo Direito, que deve reinar entre os polos de uma relação jurídica propriamente dita; dizem respeito à confiança que se estabelece entre as partes, para que os negócios jurídicos possam se sustentar fielmente; falam de um pacto de boa-fé, no qual os participantes possam esperar reciprocidade de lealdade, honradez e justeza; traduzem a confiabilidade num sistema jurídico que garanta direitos e obrigações; enfim, versam sobre premissas éticas ligadas às normas jurídicas.
7.Com efeito, cabe ao Plano de Saúde, antes de autorizar procedimentos, verificar se estão sendo realizados em hospitais e por profissionais credenciados, revelando-se imotivada a recusa de cobertura para procedimentos que autorizou.
8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.