Tribunal: TJDFT
Processo: 0714981-29.2021.8.07.0020
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-06-06
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. TRATAMENTO NECESSÁRIO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 14.900,00 (quatorze mil e novecentos reais) à recorrida. Afirma, em suma, ausência de cobertura do tratamento com órtese craniana.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (Id. 34171128 a Id. 34171132). Contrarrazões apresentadas (Id. 34171140).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. No caso, a filha da recorrida foi diagnosticada com Braquiocefalia e Plagiocefalia Posicional (assimetrias no crânio), com indicação de uso integral (23horas/dia) de órtese confeccionada sob medida que deve ser ajustada periodicamente no intuito de moldar o crescimento craniano (ld. 34170189). Diante a negativa do plano de pagar o tratamento, a recorrida optou por arcar com os custos, sendo necessário o ajuizamento da presente ação para restituição da quantia.
5. Conforme relatório do neurocirurgião a situação da paciente “quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior, com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais”. Afirma ainda que “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores” (Id. 34170189 - Pág. 2)
6. A exclusão do fornecimento de próteses, órteses e materiais especiais, não ligados ao ato cirúrgico, prevista no regulamento do plano de saúde em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. Precedente: Acórdão 1397984, 07098841120218070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 3/2/2022, publicado no DJE: 8/3/2022.
7. Ademais, o rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
8. Portanto, demonstrada a necessidade do tratamento de órtese craniana (Id 34170189), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde da paciente, correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas médicas.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Custas recolhidas. Condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL MÍNIMO DE COBERTURA DA ANS. TRATAMENTO NECESSÁRIO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la ao pagamento da quantia de R$ 14.900,00 (quatorze mil e novecentos reais) à recorrida. Afirma, em suma, ausência de cobertura do tratamento com órtese craniana.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (Id. 34171128 a Id. 34171132). Contrarrazões apresentadas (Id. 34171140).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. No caso, a filha da recorrida foi diagnosticada com Braquiocefalia e Plagiocefalia Posicional (assimetrias no crânio), com indicação de uso integral (23horas/dia) de órtese confeccionada sob medida que deve ser ajustada periodicamente no intuito de moldar o crescimento craniano (ld. 34170189). Diante a negativa do plano de pagar o tratamento, a recorrida optou por arcar com os custos, sendo necessário o ajuizamento da presente ação para restituição da quantia.
5. Conforme relatório do neurocirurgião a situação da paciente “quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior, com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais”. Afirma ainda que “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores” (Id. 34170189 - Pág. 2)
6. A exclusão do fornecimento de próteses, órteses e materiais especiais, não ligados ao ato cirúrgico, prevista no regulamento do plano de saúde em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. Precedente: Acórdão 1397984, 07098841120218070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 3/2/2022, publicado no DJE: 8/3/2022.
7. Ademais, o rol de procedimentos previstos pela ANS é um indicativo mínimo de cobertura, que não exaure todos os tratamentos que devem ser assegurados. Assim, se houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
8. Portanto, demonstrada a necessidade do tratamento de órtese craniana (Id 34170189), de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde da paciente, correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas médicas.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Custas recolhidas. Condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.