Tribunal: TJDFT
Processo: 0726530-93.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE COM SÍNDROME DE SÉZARY (LINFOMA T CUTÂNEO RARO). MEDICAMENTO PEGASYS ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. USO OFF-LABEL. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES LEGAIS DE COBERTURA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei no 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.

2. Por interpretação a contrario sensu do tema repetitivo no 990 do Superior Tribunal de Justiça, é viável exigir o custeio de tratamento não previsto em contrato firmado com plano de saúde, desde que o medicamento esteja registrado na ANVISA.

3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Precedentes do STJ.

4. Nos termos da jurisprudência majoritária do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. É injustificável a recusa do plano de saúde em custear o tratamento pelo fundamento de não estar na lista de procedimentos mínimos obrigatórios.

5. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento Pegasys, a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação viola o princípio da boa-fé objetiva.

6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em fornecer medicamento essencial ao tratamento da Síndrome de Sézary (linfoma T cutâneo raro), pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da condenação a título de dano moral fixado na sentença é razoável e proporcional ao caso concreto.

7. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE COM SÍNDROME DE SÉZARY (LINFOMA T CUTÂNEO RARO). MEDICAMENTO PEGASYS ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. USO OFF-LABEL. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES LEGAIS DE COBERTURA. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. As normas dos arts. 6o, 196 e 197 da Constituição Federal determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei no 9.656/98 e do Código Civil - em diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) - especialmente no tocante à boa-fé objetiva na celebração dos contratos relacionados à prestação de serviços de saúde.

2. Por interpretação a contrario sensu do tema repetitivo no 990 do Superior Tribunal de Justiça, é viável exigir o custeio de tratamento não previsto em contrato firmado com plano de saúde, desde que o medicamento esteja registrado na ANVISA.

3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Precedentes do STJ.

4. Nos termos da jurisprudência majoritária do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. É injustificável a recusa do plano de saúde em custear o tratamento pelo fundamento de não estar na lista de procedimentos mínimos obrigatórios.

5. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do tratamento médico, com a utilização do medicamento Pegasys, a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação viola o princípio da boa-fé objetiva.

6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em fornecer medicamento essencial ao tratamento da Síndrome de Sézary (linfoma T cutâneo raro), pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, o valor da condenação a título de dano moral fixado na sentença é razoável e proporcional ao caso concreto.

7. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.