Tribunal: TJDFT
Processo: 0738301-68.2021.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-21

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. MEDICAMENTO. NEOPLASIA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. ANS. ROL. DANO MORAL. VALOR. AUMENTO.
1. Em recente julgamento de Embargos de Divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; ( iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. De acordo com o julgado, a cobertura de medicamentos antineoplásicos independe da natureza do rol da ANS, uma vez que “não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6)”.
3. Ademais, a Lei n. 12.880/2013 alterou a Lei n. 9.656/1998, para incluir a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso ambulatorial e domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
4. Portanto, diante da ressalva promovida pelo próprio eg. STJ, bem como da expressa previsão legal, tem-se pela obrigatoriedade do fornecimento de medicamento antineoplásico de que necessita o beneficiário.
5. Conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
6. O valor fixado na r. sentença foi de R$ 3.000,00 (três mil reais), porém, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto, tem-se que o valor pleiteado, de cinco mil reais, revela-se mais razoável e adequado para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
7. Recurso de apelação do Réu conhecido e não provido. Recurso do Autor conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. MEDICAMENTO. NEOPLASIA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. ANS. ROL. DANO MORAL. VALOR. AUMENTO.
1. Em recente julgamento de Embargos de Divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; ( iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. De acordo com o julgado, a cobertura de medicamentos antineoplásicos independe da natureza do rol da ANS, uma vez que “não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6)”.
3. Ademais, a Lei n. 12.880/2013 alterou a Lei n. 9.656/1998, para incluir a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso ambulatorial e domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
4. Portanto, diante da ressalva promovida pelo próprio eg. STJ, bem como da expressa previsão legal, tem-se pela obrigatoriedade do fornecimento de medicamento antineoplásico de que necessita o beneficiário.
5. Conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
6. O valor fixado na r. sentença foi de R$ 3.000,00 (três mil reais), porém, considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto, tem-se que o valor pleiteado, de cinco mil reais, revela-se mais razoável e adequado para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
7. Recurso de apelação do Réu conhecido e não provido. Recurso do Autor conhecido e provido.