Tribunal: TJDFT
Processo: 0714432-94.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSE E CONDROPATIA ARTICULAR OU ARTROSE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO E MEDICAÇÃO. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DAS MEDICAÇÕES. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A NEGATIVA DO FORNECIMENTO. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. ESTIMATIVA RAZOÁVEL. RECURSO IMPROVIDO.
I. A requerente postula a condenação da demandada ao fornecimento do tratamento com uso dos medicamentos “Ácido zoledrônico (Densis 5mg) 100ml” intravenoso em dose única anual e “Synolis 4ml”, dois frascos para aplicação nos joelhos. Sustenta, em síntese, que: a) é beneficiária de plano de saúde mantido pela recorrida, sem carência a cumprir; b) foi diagnosticada com osteoporose e condropatia articular ou artrose, e para controlar a doença e evitar sua progressão necessita de tratamento médico com a utilização dos medicamentos; c) o plano de saúde não autorizou o fornecimento das duas medicações, para uma mediante a justificativa de que não seria indicada (em bula) à articulação indicada, e para outra porque o código não seria compatível com a via de administração; d) em razão da negativa do plano de saúde, o requerente ajuizou a presente ação com vistas à condenação da empresa a autorizar e custear os medicamentos indicados e à reparação por danos morais; e) recurso interposto pela empresa contra a sentença de procedência (condenação da requerida na obrigação de fazer que abrange a autorização e o custeio dos medicamentos e ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$2.000,00), visando à sua reforma integral.
II. Em suas razões recursais, a empresa alega: a) a exclusão contratual de tratamento “off label” (experimental) quanto ao medicamento “Synolis”, uma vez que não há indicação em bula para a sua aplicação no “ombro”; b) que a negativa quanto ao “Densis” ocorreu por se tratar de medicamento de uso ambulatorial, para administração endovenosa, de forma que é inadequada e fora das diretrizes de utilização da ANS a aplicação intra-articular; c) a taxatividade do rol da ANS, com base no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Resp 1.733.013/PR (4a Turma, Min. Luis Felipe Salomão, DJe 20/02/2020).
III. No que se refere ao medicamento “Synolis”, a bula registra que ele é indicado para o tratamento de osteoartrite (OA) sintomática, de forma a reduzir a dor e melhorar a mobilidade após alterações degenerativas nas articulações sinoviais do joelho e anca (id 40199794). No mesmo norte, o relatório médico atesta que a paciente apresenta quadro de condropatia articular ou artrose nos joelhos direito/esquerdo ou bilateral, e indica a utilização do medicamento em dose única anual (id 40199788 – p.2). Ausente, pois, a demonstração de indicação “off label”, uma vez que a bula prescreve tratamento específico para joelhos (problema que acomete a demandante) e não há indicação médica no relatório para tratamento do ombro, conforme alegado pela requerida em contestação e recurso. Diante desse cenário, irreparável a sentença que reconheceu a conduta ilegítima do plano de saúde quanto à negativa de fornecimento do fármaco.
IV. Em relação ao medicamento “Densis”, os relatórios médicos, ao contrário do que alega o recorrente em sede de recurso inominado e contestação, registram a necessidade de utilização do medicamento de maneira intravenosa, em dose única anual, e não há indicação de utilização intra-articular a ir de encontro às orientações contidas nas diretrizes de utilização da ANS (id 40199774 – p. 3 a 5). Efetivamente, não há justificativa plausível para a negativa de fornecimento do medicamento, fato que denota a abusividade e a irregularidade da conduta perpetrada pelo plano de saúde, conforme acertadamente decidido na sentença ora revista.
V. Irrelevante a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS, uma vez que a utilização dos medicamentos indicados não desobedece às diretrizes de utilização estabelecidas pelo órgão, conforme já tratado. Independentemente disso, apenas a título de esclarecimento, foi editada a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que observados os requisitos dispostos no §13 do art. 10 da referida Lei, de forma que não há que se falar em taxatividade do rol.
VI. De outro ângulo, os danos extrapatrimoniais decorrem da relevante afetação jurídica dos atributos (externos e/ou internos) dos direitos gerais da personalidade (Código Civil, arts.12 c/c 186).
VII. Sendo assim, a situação vivenciada pela requerente, em decorrência da falha na prestação do serviço, consistente na negativa de cobertura do plano de saúde dos medicamentos solicitados e, por conseguinte, a impossibilidade de a consumidora ser submetida ao tratamento indicado, indubitavelmente configura fato constitutivo à reparação dos danos extrapatrimoniais, pois comprovada afetação à esfera da integridade moral (psicológica) da personalidade da requerente (Código Civil, art. 12).
VIII. Irretocável o valor da condenação (R$2.000,00), fixado em observância aos critérios de proporcionalidade a reparar os dissabores experimentados, sem proporcionar enriquecimento indevido (ausente ofensa à proibição de excesso). Precedentes: TJDFT, Primeira Turma Recursal, acordão 1407512, DJe 29.3.2022, e Segunda Turma Recursal, acordão 1413624, DJe 19.4.2022
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/1995, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSE E CONDROPATIA ARTICULAR OU ARTROSE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO E MEDICAÇÃO. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DAS MEDICAÇÕES. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A NEGATIVA DO FORNECIMENTO. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. ESTIMATIVA RAZOÁVEL. RECURSO IMPROVIDO.
I. A requerente postula a condenação da demandada ao fornecimento do tratamento com uso dos medicamentos “Ácido zoledrônico (Densis 5mg) 100ml” intravenoso em dose única anual e “Synolis 4ml”, dois frascos para aplicação nos joelhos. Sustenta, em síntese, que: a) é beneficiária de plano de saúde mantido pela recorrida, sem carência a cumprir; b) foi diagnosticada com osteoporose e condropatia articular ou artrose, e para controlar a doença e evitar sua progressão necessita de tratamento médico com a utilização dos medicamentos; c) o plano de saúde não autorizou o fornecimento das duas medicações, para uma mediante a justificativa de que não seria indicada (em bula) à articulação indicada, e para outra porque o código não seria compatível com a via de administração; d) em razão da negativa do plano de saúde, o requerente ajuizou a presente ação com vistas à condenação da empresa a autorizar e custear os medicamentos indicados e à reparação por danos morais; e) recurso interposto pela empresa contra a sentença de procedência (condenação da requerida na obrigação de fazer que abrange a autorização e o custeio dos medicamentos e ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$2.000,00), visando à sua reforma integral.
II. Em suas razões recursais, a empresa alega: a) a exclusão contratual de tratamento “off label” (experimental) quanto ao medicamento “Synolis”, uma vez que não há indicação em bula para a sua aplicação no “ombro”; b) que a negativa quanto ao “Densis” ocorreu por se tratar de medicamento de uso ambulatorial, para administração endovenosa, de forma que é inadequada e fora das diretrizes de utilização da ANS a aplicação intra-articular; c) a taxatividade do rol da ANS, com base no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Resp 1.733.013/PR (4a Turma, Min. Luis Felipe Salomão, DJe 20/02/2020).
III. No que se refere ao medicamento “Synolis”, a bula registra que ele é indicado para o tratamento de osteoartrite (OA) sintomática, de forma a reduzir a dor e melhorar a mobilidade após alterações degenerativas nas articulações sinoviais do joelho e anca (id 40199794). No mesmo norte, o relatório médico atesta que a paciente apresenta quadro de condropatia articular ou artrose nos joelhos direito/esquerdo ou bilateral, e indica a utilização do medicamento em dose única anual (id 40199788 – p.2). Ausente, pois, a demonstração de indicação “off label”, uma vez que a bula prescreve tratamento específico para joelhos (problema que acomete a demandante) e não há indicação médica no relatório para tratamento do ombro, conforme alegado pela requerida em contestação e recurso. Diante desse cenário, irreparável a sentença que reconheceu a conduta ilegítima do plano de saúde quanto à negativa de fornecimento do fármaco.
IV. Em relação ao medicamento “Densis”, os relatórios médicos, ao contrário do que alega o recorrente em sede de recurso inominado e contestação, registram a necessidade de utilização do medicamento de maneira intravenosa, em dose única anual, e não há indicação de utilização intra-articular a ir de encontro às orientações contidas nas diretrizes de utilização da ANS (id 40199774 – p. 3 a 5). Efetivamente, não há justificativa plausível para a negativa de fornecimento do medicamento, fato que denota a abusividade e a irregularidade da conduta perpetrada pelo plano de saúde, conforme acertadamente decidido na sentença ora revista.
V. Irrelevante a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS, uma vez que a utilização dos medicamentos indicados não desobedece às diretrizes de utilização estabelecidas pelo órgão, conforme já tratado. Independentemente disso, apenas a título de esclarecimento, foi editada a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que observados os requisitos dispostos no §13 do art. 10 da referida Lei, de forma que não há que se falar em taxatividade do rol.
VI. De outro ângulo, os danos extrapatrimoniais decorrem da relevante afetação jurídica dos atributos (externos e/ou internos) dos direitos gerais da personalidade (Código Civil, arts.12 c/c 186).
VII. Sendo assim, a situação vivenciada pela requerente, em decorrência da falha na prestação do serviço, consistente na negativa de cobertura do plano de saúde dos medicamentos solicitados e, por conseguinte, a impossibilidade de a consumidora ser submetida ao tratamento indicado, indubitavelmente configura fato constitutivo à reparação dos danos extrapatrimoniais, pois comprovada afetação à esfera da integridade moral (psicológica) da personalidade da requerente (Código Civil, art. 12).
VIII. Irretocável o valor da condenação (R$2.000,00), fixado em observância aos critérios de proporcionalidade a reparar os dissabores experimentados, sem proporcionar enriquecimento indevido (ausente ofensa à proibição de excesso). Precedentes: TJDFT, Primeira Turma Recursal, acordão 1407512, DJe 29.3.2022, e Segunda Turma Recursal, acordão 1413624, DJe 19.4.2022
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/1995, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, art. 55).