Tribunal: TJDFT
Processo: 0704381-06.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2022-08-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704381-06.2021.8.07.0001 REPRESENTANTE LEGAL: ITACIR RABAIOLLI JUNIOR, RAFAELA XAVIER ROCHA RECORRENTE: L. R. RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA AUTORAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. CRITÉRIO EQUITATIVO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO OCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. ASSIMETRIA CRANIANA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA No 608 DO STJ. ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98. ART. 20, §1o, VII, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 482/2017 DA ANS. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL DO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. 1. O interesse recursal está intimamente associado à utilidade da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional e, por esse motivo, deve demonstrar que o provimento pretendido será capaz de lhe proporcionar uma melhora em sua situação fática. 2. Ainda que a parte autora não tenha sido sucumbente na primeira instância, seu patrono possui interesse recursal em relação ao critério fixado para os honorários de sucumbência, uma vez que este está diretamente ligado ao valor que receberá a título de honorários. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608/STJ). 4. O art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, assim como o art. 20, §1o, VII, da Resolução Normativa no 482/2017, permitem a exclusão de cobertura ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). 5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 6. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação da autora julgada prejudicada. A parte recorrente alega violação aos artigos 85, §8o, 489, §1o, incisos I, II, III, IV e VI, 1.022, parágrafo único, inciso II, todos do Código de Processo Civil, 421, 422, 423, todos do Código Civil, 35-C e 35-F, ambos da Lei 9.656/98, sustentando negativa de prestação jurisdicional. Assevera, também, que uma matéria que envolve entendimento técnico e de medicina não deve ser tratada como se fosse exclusivamente de direito. Afirma, no caso da plagiocefalia posicional, que se a lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis à cirurgia, com muito mais razão devem custear a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente ao procedimento médico invasivo. Ressalta que é abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão, de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de uma situação considerada dentre as previstas no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. Pontua que as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. Articula que cabe ao médico a prerrogativa de eleger os tratamentos adequados para o paciente. Ressalta que rol da ANS é meramente exemplificativo e que a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional. Nesses aspectos, aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Aduz, por fim, que o acórdão combatido inverteu os ônus sucumbenciais, porém não se manifestou acerca da base de cálculo para os honorários advocatícios. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior a da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 35-C e 35-F, ambos da Lei 9.656/98 e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, as teses sustentadas pela parte recorrente, demais de prequestionadas, encerram discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704381-06.2021.8.07.0001 REPRESENTANTE LEGAL: ITACIR RABAIOLLI JUNIOR, RAFAELA XAVIER ROCHA RECORRENTE: L. R. RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA AUTORAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. CRITÉRIO EQUITATIVO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO OCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. ASSIMETRIA CRANIANA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA No 608 DO STJ. ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98. ART. 20, §1o, VII, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 482/2017 DA ANS. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL DO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. 1. O interesse recursal está intimamente associado à utilidade da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional e, por esse motivo, deve demonstrar que o provimento pretendido será capaz de lhe proporcionar uma melhora em sua situação fática. 2. Ainda que a parte autora não tenha sido sucumbente na primeira instância, seu patrono possui interesse recursal em relação ao critério fixado para os honorários de sucumbência, uma vez que este está diretamente ligado ao valor que receberá a título de honorários. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608/STJ). 4. O art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, assim como o art. 20, §1o, VII, da Resolução Normativa no 482/2017, permitem a exclusão de cobertura ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). 5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 6. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação da autora julgada prejudicada. A parte recorrente alega violação aos artigos 85, §8o, 489, §1o, incisos I, II, III, IV e VI, 1.022, parágrafo único, inciso II, todos do Código de Processo Civil, 421, 422, 423, todos do Código Civil, 35-C e 35-F, ambos da Lei 9.656/98, sustentando negativa de prestação jurisdicional. Assevera, também, que uma matéria que envolve entendimento técnico e de medicina não deve ser tratada como se fosse exclusivamente de direito. Afirma, no caso da plagiocefalia posicional, que se a lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis à cirurgia, com muito mais razão devem custear a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente ao procedimento médico invasivo. Ressalta que é abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão, de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de uma situação considerada dentre as previstas no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. Pontua que as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. Articula que cabe ao médico a prerrogativa de eleger os tratamentos adequados para o paciente. Ressalta que rol da ANS é meramente exemplificativo e que a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional. Nesses aspectos, aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Aduz, por fim, que o acórdão combatido inverteu os ônus sucumbenciais, porém não se manifestou acerca da base de cálculo para os honorários advocatícios. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. De início, cumpre ressaltar que o acórdão impugnado foi publicado em data anterior a da publicação da emenda constitucional 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 35-C e 35-F, ambos da Lei 9.656/98 e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, as teses sustentadas pela parte recorrente, demais de prequestionadas, encerram discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028