Tribunal: TJDFT
Processo: 0712726-40.2021.8.07.0007
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-08-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDORA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. TIREOIDECTOMIA TOTAL. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE CONTROVÉRSIA. COBERTURA PARA O MATERIAL INDICADO. HEMOSTÁTICO ABSORVÍVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REQUISITOS LEGAIS NÃO COMPROVADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Trata-se de Apelação que visa a afastar a condenação da operadora do plano de saúde a custear os honorários médicos referentes à cirurgia da Autora (tireoidectomia total com esvaziamento recorrencial bilateral com monitoração contínua dos nervos laríngeos recorrentes) e todo o material solicitado pelo médico assistente, bem como ao reembolso das despesas realizadas com consultas e exames de urgência, no valor de R$ 1.700,00 (mil e setecentos reais).

2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.

3. Inexistindo controvérsia quanto à obrigação de custeio dos honorários médicos, impõe-se a manutenção da r. sentença de procedência, nesse ponto.

4. A Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”.

5. O material “Hemostático Absorvível Starsil 5G”, indicado pelo médico assistente para a realização da cirurgia, não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021, não havendo, também, Nota Técnica do Natjus/CNJ sobre a utilização dele.

6. Ausentes nos autos quaisquer estudos que demonstrem a necessidade e eficácia da utilização do Hemostático Absorvível, “à luz da medicina baseada em evidências”, tampouco “recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros” capazes de enquadrá-lo nas hipóteses definidas no precedente qualificado do c. STJ, como exceções à taxatividade do rol da ANS.

7. Inexistente, portanto, ato ilícito na negativa de cobertura do plano de saúde, no que tange à utilização do Hemostático Absorvível Starsil 5G, indicado pelo médico assistente.

8. O art. 12, VI, da Lei no 9656/98 prevê a possibilidade de reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, sendo pacífica a jurisprudência do c. STJ no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF).

9. No caso, embora as consultas e exames tenham sido realizados às expensas da Autora/Apelada em situação de urgência, demonstrada no laudo médico, não há provas da impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora do plano de saúde, ora Ré/Apelante, requisito indispensável para a caracterização da obrigação de reembolso.

10. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença para afastar a obrigação de custeio do material Hemostático Absorvível Starsil 5G, bem como a determinação de reembolso dos valores despendidos pela Autora/Apelada com a realização de consultas e exames fora da rede credenciada.

11. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDORA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. TIREOIDECTOMIA TOTAL. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE CONTROVÉRSIA. COBERTURA PARA O MATERIAL INDICADO. HEMOSTÁTICO ABSORVÍVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REQUISITOS LEGAIS NÃO COMPROVADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Trata-se de Apelação que visa a afastar a condenação da operadora do plano de saúde a custear os honorários médicos referentes à cirurgia da Autora (tireoidectomia total com esvaziamento recorrencial bilateral com monitoração contínua dos nervos laríngeos recorrentes) e todo o material solicitado pelo médico assistente, bem como ao reembolso das despesas realizadas com consultas e exames de urgência, no valor de R$ 1.700,00 (mil e setecentos reais).

2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.

3. Inexistindo controvérsia quanto à obrigação de custeio dos honorários médicos, impõe-se a manutenção da r. sentença de procedência, nesse ponto.

4. A Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”.

5. O material “Hemostático Absorvível Starsil 5G”, indicado pelo médico assistente para a realização da cirurgia, não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021, não havendo, também, Nota Técnica do Natjus/CNJ sobre a utilização dele.

6. Ausentes nos autos quaisquer estudos que demonstrem a necessidade e eficácia da utilização do Hemostático Absorvível, “à luz da medicina baseada em evidências”, tampouco “recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros” capazes de enquadrá-lo nas hipóteses definidas no precedente qualificado do c. STJ, como exceções à taxatividade do rol da ANS.

7. Inexistente, portanto, ato ilícito na negativa de cobertura do plano de saúde, no que tange à utilização do Hemostático Absorvível Starsil 5G, indicado pelo médico assistente.

8. O art. 12, VI, da Lei no 9656/98 prevê a possibilidade de reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, sendo pacífica a jurisprudência do c. STJ no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF).

9. No caso, embora as consultas e exames tenham sido realizados às expensas da Autora/Apelada em situação de urgência, demonstrada no laudo médico, não há provas da impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora do plano de saúde, ora Ré/Apelante, requisito indispensável para a caracterização da obrigação de reembolso.

10. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença para afastar a obrigação de custeio do material Hemostático Absorvível Starsil 5G, bem como a determinação de reembolso dos valores despendidos pela Autora/Apelada com a realização de consultas e exames fora da rede credenciada.

11. Apelação conhecida e parcialmente provida.