Tribunal: TJDFT
Processo: 0711260-11.2021.8.07.0007
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-07-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESSARCIMENTO E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO RECEITADO. EXIGÊNCIA DE EXPLICAÇOES ADICIONAIS. ILEGALIDADE. CONDUÇÃO DO TRATAMENTO. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE PET-CT BASEADA NO NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DUT. CONDUTA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DESPROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 12, I, “b” da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento ambulatorial os ““serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
3. Assim, não cabe à operadora de plano de saúde realizar o controle técnico e científico dos diagnósticos e prescrições realizados pelo médico assistente. A análise da solicitação deve se limitar ao confronto entre a requisição e os termos do contrato, observados os direitos legais, infralegais e constitucionais do beneficiário.
4. Segundo o art. 249 do Código Civil (CC), “se o fato puder ser executado por terceiro, será livre ao credor mandá-lo executar à custa do devedor, havendo recusa ou mora deste, sem prejuízo da indenização cabível. Parágrafo único. Em caso de urgência, pode o credor, independentemente de autorização judicial, executar ou mandar executar o fato, sendo depois ressarcido”.
5. Na hipótese, é devido o ressarcimento da primeira sessão quimioterápica, custeada pelo paciente, em razão do inadimplemento da obrigação de autorizar o procedimento por parte da operadora. Ainda, é devida a autorização das sessões subsequentes.
6. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
7. A Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu antigo entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Contudo, trata-se de posicionamento recente, se comparado à consolidação histórica da linha anterior. Ademais, no próprio julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma ressaltou que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto.
8. Assim, é injustificável a recusa do plano de saúde em custear o exame pelo fundamento de não preencher os critérios das diretrizes de utilização (DUT). Na hipótese, o beneficiário comprovou a necessidade do PET-CT, por meio de laudo médico.
9. O limite da relação de preços praticados pela operadora aplica-se ao reembolso ao beneficiário nos casos em que ele não pôde usufruir os serviços credenciados por motivo de urgência ou emergência. O dispositivo em questão não disciplina as consequências da negativa ilícita de praticar obrigação de fazer inerente ao contrato, caso em que é devido o ressarcimento integral.
10. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em autorizar tratamento de neoplasia e exame necessário ao seu diagnóstico, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, embora se trate de patologia grave e a apelante tenha elevada capacidade financeira, o valor da condenação a título de compensação por dano moral fixado na sentença é desproporcional, porquanto o segundo tratamento recomendado pelos médicos foi realizado.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESSARCIMENTO E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO RECEITADO. EXIGÊNCIA DE EXPLICAÇOES ADICIONAIS. ILEGALIDADE. CONDUÇÃO DO TRATAMENTO. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE PET-CT BASEADA NO NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DUT. CONDUTA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DESPROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 12, I, “b” da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento ambulatorial os ““serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
3. Assim, não cabe à operadora de plano de saúde realizar o controle técnico e científico dos diagnósticos e prescrições realizados pelo médico assistente. A análise da solicitação deve se limitar ao confronto entre a requisição e os termos do contrato, observados os direitos legais, infralegais e constitucionais do beneficiário.
4. Segundo o art. 249 do Código Civil (CC), “se o fato puder ser executado por terceiro, será livre ao credor mandá-lo executar à custa do devedor, havendo recusa ou mora deste, sem prejuízo da indenização cabível. Parágrafo único. Em caso de urgência, pode o credor, independentemente de autorização judicial, executar ou mandar executar o fato, sendo depois ressarcido”.
5. Na hipótese, é devido o ressarcimento da primeira sessão quimioterápica, custeada pelo paciente, em razão do inadimplemento da obrigação de autorizar o procedimento por parte da operadora. Ainda, é devida a autorização das sessões subsequentes.
6. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
7. A Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu antigo entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Contudo, trata-se de posicionamento recente, se comparado à consolidação histórica da linha anterior. Ademais, no próprio julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma ressaltou que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto.
8. Assim, é injustificável a recusa do plano de saúde em custear o exame pelo fundamento de não preencher os critérios das diretrizes de utilização (DUT). Na hipótese, o beneficiário comprovou a necessidade do PET-CT, por meio de laudo médico.
9. O limite da relação de preços praticados pela operadora aplica-se ao reembolso ao beneficiário nos casos em que ele não pôde usufruir os serviços credenciados por motivo de urgência ou emergência. O dispositivo em questão não disciplina as consequências da negativa ilícita de praticar obrigação de fazer inerente ao contrato, caso em que é devido o ressarcimento integral.
10. É cabível a compensação por danos morais pela recusa em autorizar tratamento de neoplasia e exame necessário ao seu diagnóstico, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. Na hipótese, embora se trate de patologia grave e a apelante tenha elevada capacidade financeira, o valor da condenação a título de compensação por dano moral fixado na sentença é desproporcional, porquanto o segundo tratamento recomendado pelos médicos foi realizado.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.