Tribunal: TJDFT
Processo: 0704316-78.2021.8.07.0011
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2022-04-22
Data de publicação: 2022-05-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROVA PERICIAL. DESNECESSÁRIA. PRELIMINAR REJEITADA. PERDA AUDITIVA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PÓS PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES POR ANO. MENOR EM DESENVOLVIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DA DOENÇA. PRECEDENTE STJ. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido para a) determinar que disponibilize a continuidade do tratamento psicológico do menor, com cobertura mínima obrigatória de 48 sessões, por ano e b) condenar a ré a pagar ao autor a quantia de R$3.000,00 a título de reparação por dano moral. Em suas razões recursais, em preliminar, sustenta a incompetência dos juizados especiais, sob o argumento que necessita a produção de prova complexa. Alega a inaplicabilidade do Código de Defesa do consumidor e a taxatividade do rol da ANS. Por fim, afirma a inexistência de danos morais.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 32693081 e 32693082). Foram apresentadas contrarrazões (ID 32693090).
III. No caso, não se mostra necessária a produção de prova complexa com a finalidade de aferir a continuidade do tratamento com mais sessões psicológicas, uma vez que constam nos autos várias recomendações e pedidos médicos no sentido de não interrupção do tratamento pós-operatório (ID 32693012, 32693014, 32693015, 32693016, 32693017). Ademais, não se verifica alta médica do tratamento. Portanto, a preliminar de incompetência dos Juizados Especiais deve ser rejeitada.
IV. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
V. Sobressai dos autos que o autor apresenta atraso na fala e que foi realizado timpanotomia com colocação de tubo de ventilação bilateral em 11.03.2020, além de adenoidectomia e cauterização de cornetos inferiores. Apresenta processamento auditivo central alterado com solicitação com sessões de psicopedagogia pra auxílio no tratamento pós procedimento, pois apresentada trocas de fonemas na fala e na escrita e alteração de memória auditiva (ID 32693014 e 32693015). Todavia, verifica-se que iniciado o tratamento, o plano de saúde não autorizou a continuidade, sob o argumento de que o limite de sessões por ano de contrato havia ultrapassado (ID 32692402 – pág. 6).
VI. Conforme entendimento do STJ, é reconhecida a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não é possível ao plano de saúde estipular o tipo de tratamento para as doenças incluídas na cobertura securitária, vejamos: (...) A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. (...) (AgInt no AREsp 1916346/RN, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).
VII. No mesmo sentido, portanto, reporta abusiva a limitação do número de sessões por ano para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Até mesmo porque, no caso, cuida-se de menor em pleno desenvolvimento da linguagem e aprendizado, cujo desenvolvimento já se encontra prejudicado em razão do diagnóstico. Precedente (AgInt no AREsp 1951810/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 23/02/2022).
VIII. No que concerne aos danos morais, aludido atuar do plano de saúde configura situação fática de grave desrespeito aos atributos da personalidade da requerente, especialmente em razão da urgente continuidade ao tratamento psicológico e pedagógico, interrompido, o que nitidamente causou intenso abalo e potencial repercussão no desenvolvimento do autor, situação apta à respectiva compensação, e pela estimativa razoavelmente fixada na sentença (CF, art. 5o, V e X c/c CC, art. 186 e art. 944).
IX. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
X. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROVA PERICIAL. DESNECESSÁRIA. PRELIMINAR REJEITADA. PERDA AUDITIVA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PÓS PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES POR ANO. MENOR EM DESENVOLVIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DA DOENÇA. PRECEDENTE STJ. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido para a) determinar que disponibilize a continuidade do tratamento psicológico do menor, com cobertura mínima obrigatória de 48 sessões, por ano e b) condenar a ré a pagar ao autor a quantia de R$3.000,00 a título de reparação por dano moral. Em suas razões recursais, em preliminar, sustenta a incompetência dos juizados especiais, sob o argumento que necessita a produção de prova complexa. Alega a inaplicabilidade do Código de Defesa do consumidor e a taxatividade do rol da ANS. Por fim, afirma a inexistência de danos morais.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 32693081 e 32693082). Foram apresentadas contrarrazões (ID 32693090).
III. No caso, não se mostra necessária a produção de prova complexa com a finalidade de aferir a continuidade do tratamento com mais sessões psicológicas, uma vez que constam nos autos várias recomendações e pedidos médicos no sentido de não interrupção do tratamento pós-operatório (ID 32693012, 32693014, 32693015, 32693016, 32693017). Ademais, não se verifica alta médica do tratamento. Portanto, a preliminar de incompetência dos Juizados Especiais deve ser rejeitada.
IV. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
V. Sobressai dos autos que o autor apresenta atraso na fala e que foi realizado timpanotomia com colocação de tubo de ventilação bilateral em 11.03.2020, além de adenoidectomia e cauterização de cornetos inferiores. Apresenta processamento auditivo central alterado com solicitação com sessões de psicopedagogia pra auxílio no tratamento pós procedimento, pois apresentada trocas de fonemas na fala e na escrita e alteração de memória auditiva (ID 32693014 e 32693015). Todavia, verifica-se que iniciado o tratamento, o plano de saúde não autorizou a continuidade, sob o argumento de que o limite de sessões por ano de contrato havia ultrapassado (ID 32692402 – pág. 6).
VI. Conforme entendimento do STJ, é reconhecida a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não é possível ao plano de saúde estipular o tipo de tratamento para as doenças incluídas na cobertura securitária, vejamos: (...) A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. (...) (AgInt no AREsp 1916346/RN, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).
VII. No mesmo sentido, portanto, reporta abusiva a limitação do número de sessões por ano para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Até mesmo porque, no caso, cuida-se de menor em pleno desenvolvimento da linguagem e aprendizado, cujo desenvolvimento já se encontra prejudicado em razão do diagnóstico. Precedente (AgInt no AREsp 1951810/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 23/02/2022).
VIII. No que concerne aos danos morais, aludido atuar do plano de saúde configura situação fática de grave desrespeito aos atributos da personalidade da requerente, especialmente em razão da urgente continuidade ao tratamento psicológico e pedagógico, interrompido, o que nitidamente causou intenso abalo e potencial repercussão no desenvolvimento do autor, situação apta à respectiva compensação, e pela estimativa razoavelmente fixada na sentença (CF, art. 5o, V e X c/c CC, art. 186 e art. 944).
IX. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
X. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.