Tribunal: TJDFT
Processo: 0711192-48.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2022-06-15
Data de publicação: 2022-07-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COGNIÇÃO SUMÁRIA. LAUDO SUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. .
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico.
3. Apesar disso, as órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porquanto se preserva o equilíbrio que orienta a Lei 9.656/98: por um lado, garante-se a saúde do paciente com um ato menos invasivo; por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora, a qual já arcaria com o procedimento cirúrgico, de todo modo. Precedentes.
4. Segundo o art. 300 do Código de Processo Civil - CPC: “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Trata-se de decisão proferida em cognição sumária, ou seja, antes da fase de instrução e muitas vezes antes da oportunização do contraditório. Assim, não são necessárias provas robustas dos fatos alegados, mas indícios.
5. Na hipótese, a prescrição do tratamento por médico da própria clínica no qual ele será realizado, aparentemente a única que adota o método, é suficiente para o preenchimento do requisito da probabilidade do direito.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COGNIÇÃO SUMÁRIA. LAUDO SUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. .
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico.
3. Apesar disso, as órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porquanto se preserva o equilíbrio que orienta a Lei 9.656/98: por um lado, garante-se a saúde do paciente com um ato menos invasivo; por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora, a qual já arcaria com o procedimento cirúrgico, de todo modo. Precedentes.
4. Segundo o art. 300 do Código de Processo Civil - CPC: “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Trata-se de decisão proferida em cognição sumária, ou seja, antes da fase de instrução e muitas vezes antes da oportunização do contraditório. Assim, não são necessárias provas robustas dos fatos alegados, mas indícios.
5. Na hipótese, a prescrição do tratamento por médico da própria clínica no qual ele será realizado, aparentemente a única que adota o método, é suficiente para o preenchimento do requisito da probabilidade do direito.
6. Recurso conhecido e provido.